Troponiny sercowe – marker w diagnostyce i ocenie ryzyka ostrych zespołów wieńcowych

Spis treści

1. Co to są troponiny sercowe?
2. Rola troponin sercowych jako wskaźników uszkodzenia miokardium (markery sercowe)
3. Ocena dynamiki zmian stężenia troponin sercowych w czasie
4. Troponiny sercowe (cTn) konwencjonalne i o wysokiej czułości (hs – high sensitive)
5. Wzrost stężenia troponin nie tylko w zawale
6. Dodatkowe informacje o troponinach sercowych

Według danych Institute for Health Metrics and Evaluation na chorobę niedokrwienną serca chorowało w 2017 r. w Polsce 1,6 mln osób (4,2% populacji). Choroba niedokrwienna serca dzieli się na ostre zespoły wieńcowe i przewlekłą chorobę niedokrwienną serca¹.

Do ostrych zespołów wieńcowych (OZW, ACS – acute coronary syndrome) zaliczamy zarówno niestabilną dławicę (UA – unstable angina), jak i zawał mięśnia sercowego (MI – myocardial infarction). Niestabilną dławicę definiuje się jako niedokrwienie mięśnia sercowego w spoczynku lub przy minimalnym wysiłku, w którym nie występuje martwica kardiomiocytów (komórek mięśnia sercowego). Zawał mięśnia sercowego (MI) definiujemy jako martwicę kardiomiocytów w sytuacji klinicznej odpowiadającej ostremu niedokrwieniu mięśnia sercowego.

Głównym objawem u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego jest ból
w klatce piersiowej. Na podstawie wyniku elektrokardiogramu (EKG) możemy wyróżnić dwie grupy pacjentów:

• z ostrym bólem w klatce piersiowej i przetrwałym uniesieniem odcinka ST,
• z ostrym bólem w klatce piersiowej, lecz bez przetrwałego uniesienia odcinka ST.

Od 2000 roku, kiedy to opublikowano dokument Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Amerykańskiego Kolegium Kardiologów o redefinicji zawału mięśnia sercowego, markery laboratoryjne, izoformy troponin T lub I są uważane za tzw. złoty standard w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. Dokument ten zdefiniował zawał jako kliniczną sytuację, w której stężenie troponin sercowych w surowicy krwi przekracza poziom 99-tego percentyla zakresu wyznaczonego dla zdrowej populacji².

Co to są troponiny sercowe?

Troponiny sercowe a właściwie to ich izoformy cTnI i cTnT są biomarkerami, które od 23 lat znajdują uznanie, jako kryterium biochemiczne i mają zastosowanie w diagnostyce i stratyfikacji ryzyka u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi.

Troponiny to białka, których funkcją jest regulacja skurczu kardiomiocytów. Obie izoformy troponin wykazują identyczną swoistość narządową, a także charakteryzują się wysoką czułością diagnostyczną i powinny być traktowane jako równocenne parametry wskazujące na uszkodzenie kardiomiocytów. Markery te są najbardziej preferowanymi i rekomendowanymi biomarkerami do zdefiniowania uszkodzenia mięśnia sercowego, są jednym z elementów diagnostycznych służących do rozpoznania zawału mięśnia sercowego oraz różnicowania między zawałem mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI) a niestabilną dławicą piersiową (UA)³.

Wzrost stężenia troponin sercowych (cTn) jest zawsze związany z uszkodzeniem komórek mięśnia sercowego, jednak nie wyjaśnia mechanizmów leżących u podłoża tego procesu. Rozważa się wiele mechanizmów odpowiedzialnych za uwalnianie białek strukturalnych z miokardium. Należą do nich, poza procesem martwicy komórek, apoptoza, czyli zaprogramowana śmierć komórki, uwalnianie produktów degradacji troponin sercowych, wzrost przepuszczalności błon komórkowych oraz tworzenie i uwalnianie pęcherzyków błonowych (mikrocząsteczek) zawierających białka wewnątrzkomórkowe².

Rola troponin sercowych jako wskaźników uszkodzenia miokardium (markery sercowe)

Wskaźnik ryzyka, inaczej mówiąc marker, charakteryzuje się tym, że nie ma wpływu na procesy patofizjologiczne choroby, a jedynie wskazuje na zagrożenie i/lub stopień jej zaawansowania. Do takich wskaźników należą troponiny sercowe, które pozwalają:

• oszacować zagrożenie wystąpienia zawału mięśnia sercowego,
• nie mają związku z przyczyną powstania choroby,
• są wskaźnikiem uszkodzenia (dysfunkcji) mięśnia sercowego.

Należy podkreślić, że troponiny sercowe nie są markerami zawału mięśnia sercowego, troponiny są wskaźnikami uszkodzenia (martwicy) komórek miokardium.

Ocena dynamiki zmian stężenia troponin sercowych w czasie

Ocena zmian stężenia troponin sercowych w czasie (za pomocą seryjnych oznaczeń) jest niezbędna w różnicowaniu między ostrym a przewlekłym uszkodzeniem komórek miokardium. Istotne znaczenie ma wielkość zmiany w stosunku do wartości początkowych. Na ostre uszkodzenie wskazuje nowo wykryte zmieniające się (wzrastające i/lub spadające) stężenie troponin sercowych (cTn), z co najmniej jedną wartością powyżej URL na poziomie 99 centyla. Na przewlekłe uszkodzenie komórek mięśnia sercowego wskazuje stale zwiększone stężenie troponin sercowych bez cech znamiennego przyrostu³.

Troponiny sercowe (cTn) konwencjonalne i o wysokiej czułości (hs – high sensitive)

W diagnostyce laboratoryjnej dostępne są 2 rodzaje testów troponinowych. Konwencjonalne, gdzie wyniki podaję się w µg/L i o wysokiej czułości – wyniki podaje się w ng/L. Czułość analityczna testów tropinowych o wysokiej czułości jest wyższa w porównaniu do testów konwencjonalnych i wynosi od 1 do 5 ng/L, przy czułości analitycznej testów konwencjonalnych na poziomie 0,010 µg/L. Testy konwencjonalne charakteryzuje zbyt późne narastanie stężeń troponin sercowych (cTnI i cTnT) w rozwijającym się zawale mięśnia sercowego, a co za tym idzie, zbyt niska czułość diagnostyczna dla jego rozpoznania w momencie przyjęcia do szpitala. Dlatego też rozwinięto tę metodykę i wprowadzono testy troponinowe o wysokiej czułości (hs cTn).

Obecnie do rutynowego stosowania w praktyce klinicznej zaleca się metody o dużej czułości wykrywania cTn (hs-cTn)⁴. W 2015 roku pojawiły się wytyczne European Society of Cardiology, które uporządkowały wybór najlepszej strategii postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST, przy zastosowaniu testów o wysokiej czułości. Wprowadzenie nowych algorytmów 0h/3h i 0h/1h (godziny pobrania próbek krwi po przyjęciu na SOR) przy użyciu hs-cTn znacząco skróciło postępowanie diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. Skutkuje to podjęciem szybszej decyzji co do dalszego postępowania z pacjentem. Ponieważ testy troponinowe nie są wystandaryzowane, wartości uzyskane jedną metodą nie mogą być bezpośrednio porównywane z wartościami uzyskanymi inną metodą.

Warto zwrócić uwagę na fakt, że u kobiet obserwuje się istotnie mniejsze wartości troponin sercowych niż u mężczyzn. Dlatego dla testów o dużej czułości wykrywania cTn zaleca się wartości URL na poziomie 99. centyla zróżnicowane w zależności od płci⁵.

Troponiny sercowe o wysokiej czułości mają szczególnie dużą wartość jako markery o ujemnej wartości predykcyjnej, czyli służące do wykluczeniu choroby. To powoduje, że w celu wykluczania ostrego uszkodzenia mięśnia sercowego, a także zawału mięśnia sercowego zaleca się strategie oparte albo na stwierdzeniu bardzo małego stężenia hs-cTn w momencie początkowej oceny, albo na braku jakichkolwiek zmian i utrzymywaniu się prawidłowego stężenia hs-cTn w ciągu 1–2 godzin od początkowej oceny⁴.

Wzrost stężenia troponin nie tylko w zawale

Uszkodzenie komórek mięśnia sercowego może wystąpić w stanach poza zawałem mięśnia sercowego i może dotyczyć chorób związanych z mięśniem sercowym, jak i chorób o charakterze ogólnoustrojowym.

Podwyższone stężenia troponin sercowych u pacjentów w wielu innych niż zawał mięśnia sercowego sytuacjach klinicznych jest sygnałem wysokiego ryzyka niekorzystnych zdarzeń sercowych. W odróżnieniu od ostrej niedokrwiennej martwicy mięśnia sercowego w chorobach tych z reguły nie występuje istotna dynamika wzrostu stężenia troponin sercowych.

Dodatkowe informacje o troponinach sercowych

Wszystkie testy laboratoryjne, w tym testy do oznaczania troponin sercowych (cTn), charakteryzują się pewnymi problemami analitycznymi, które są przyczyną wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych, ale w przypadku testów służących do oznaczenia troponin sercowych nie zdarza się to często, zaledwie < 0,5% przypadków^4,5.

Dlatego należy pamiętać, że:

• Hemoliza (rozpad krwinek w warunkach in vitro) istotnie obniża stężenie troponin sercowych, co skutkuje ryzykiem otrzymania wyników fałszywie ujemnych, a podwyższa stężenie cTnI, co skutkuje ryzykiem otrzymania wyników fałszywie dodatnich.
• Możliwości uzyskania wyników fałszywie dodatnich występuję w przypadku obecności tzw. analitycznych czynników interferujących tj. przeciwciał heterofilnych, czynnika reumatoidalnego RF czy autoprzeciwciał.
• Czas oczekiwania na wynik hs-cTn nie powinien przekraczać 1 godziny.
• Wynik powinien być wyrażony w liczbach całkowitych, jednostki ng/L lub pg/mL.
• Optymalna dla wysoce czułych testów troponinowych precyzja (CV) na poziomie 99-percentyla powinna wynosić ≤ 10%.

Opracowano na podstawie:

1. https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/badania-i-dane/zdrowe-dane/raporty/nfz-o-zdrowiu-choroba-niedokrwienna-serca.
2. Sitkiewicz D, Stępińska J, Solnica B et al., Markery biochemiczne w świetle uniwersalnej definicji zawału mięśnia sercowego. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej. 2012 • Volume 48 • Number 3 • 353-358
3. Czwarta uniwersalna definicja zawału serca (2018), Kardiologia Polska 2018; 76, 10: 1383–1415; DOI: 10.5603/KP.2018.0203
4. Wytyczne ESC 2020 dotyczące postępowania u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Grupa robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania u osób z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Data publikacji na portalu: 2020-12-28
5. M Krintus. Troponiny sercowe oznaczane testami o wysokiej czułości: aspekty analityczne i kliniczne. Diagn Lab 2015; 51(4): 315-320