Adenomioza: przyczyny choroby, jej wpływ na płodność i możliwości leczenia

Adenomioza jest chorobą charakteryzującą się obecnością tkanki endometrium wewnątrz mięśniówki macicy. U jednej na trzy pacjentki z adenomiozą, choroba przebiega bezobjawowo. U pozostałych mogą wystąpić obfite krwawienia miesięczne, bóle miednicy oraz niepłodność. Objawy te znacząco wpływają na jakość życia kobiet.

Spis treści:

1. Co to jest adenomioza?
   • Czym różni się adenomioza od endometriozy?
2. Adenomioza – przyczyny rozwoju przypadłości
3. Jak często występuje adenomioza i jakie są jej objawy?
4. Jak przebiega diagnostyka adenomiozy?
5. Wpływ adenomiozy na płodność
6. Leczenie adenomiozy

Od wielu lat adenomioza pozostaje rozpoznaniem histopatologicznym, stawianym po histerektomii u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. W ciągu ostatniej dekady, dzięki postępom w technikach diagnostyki obrazowej, adenomioza stała się również chorobą rozpoznawaną u młodych kobiet w wieku rozrodczym. Nadal brakuje jednak wspólnej definicji i klasyfikacji. Pomimo udoskonalenia narzędzi diagnostycznych, świadomość choroby nadal pozostaje niska.

Co to jest adenomioza?

Adenomioza to schorzenie ginekologiczne, w którym tkanka endometrium (błona śluzowa macicy), wrasta w mięśniówkę macicy (myometrium) znajdującą się tuż pod nią. W normalnych warunkach endometrium powinno zajmować wewnętrzną warstwę macicy, jednak w przypadku adenomiozy dochodzi do nieprawidłowego przenikania tej tkanki w głąb mięśnia macicy.

Czym różni się adenomioza od endometriozy?

Adenomioza i endometrioza to dwa różne schorzenia ginekologiczne charakteryzujące się nieprawidłowym wzrostem tkanki endometrium, jednak różnią się one lokalizacją tej tkanki. W adenomiozie tkanka endometrium wrasta w mięśniówkę macicy, co prowadzi do jej powiększenia. Natomiast w endometriozie tkanka endometrium występuje poza macicą, implantując się na różnych narządach w obrębie miednicy, takich jak jajniki, jajowody, jelita czy pęcherz moczowy.

>> To może Cię zainteresować: Endometrioza – objawy, diagnoza, leczenie i życie z chorobą

Adenomioza – przyczyny rozwoju przypadłości

Chociaż z histologicznego punktu widzenia adenomioza jest dobrze opisana, jej etiologia pozostaje niepewna. Naukowcy przedstawili kilka teorii, które starają się wyjaśnić, jak dochodzi do tego schorzenia:

• Inwazja tkanki endometrium: Najbardziej akceptowana teoria mówi, że adenomioza powstaje na skutek przerwania granicy między najgłębszą warstwą endometrium a mięśniówką macicy. To przerwanie prowadzi do nieprawidłowego przenikania tkanki endometrium do mięśnia macicy. W efekcie dochodzi do tworzenia nowych naczyń krwionośnych (angiogenezy) oraz przerostu i rozrostu mięśniówki macicy.
• Metaplazja komórek macierzystych: Alternatywna teoria sugeruje mechanizm embriologiczny. Według niej pluripotencjalne komórki macierzyste Müllera mogą ulegać nieprawidłowemu różnicowaniu (dojrzewaniu), co prowadzi do obecności tkanki endometrium w miejscach, gdzie nie powinna się znajdować. Dowody na tę teorię obejmują zmienioną ekspresję specyficznych markerów genetycznych oraz przypadki obecności tkanki endometrium u kobiet z zespołem Rokitansky’ego-Küster-Hausera (agenezja Müllera).
• Stany zapalne: Hipoteza ta zakłada, że głównym mechanizmem inwazji myometrium jest uszkodzenie tkanek i ich naprawa. Chroniczne skurcze mięśnia macicy powodują ciągłe mikrourazy wywołujące stan zapalny, który z kolei promuje lokalne zwiększenie produkcji estrogenu, co prowadzi do hipertrofii endometrium, a w rezultacie do błędnego koła autoimmunizacji.
• Inne, mniej popularne teorie, proponują zmiany w szlakach drenażu limfatycznego oraz przemieszczenie komórek macierzystych ze szpiku kostnego jako możliwe wyjaśnienia dla obecności ektopowej tkanki endometrium.

Każda z tych teorii przyczynia się do zrozumienia adenomiozy, ale żadna z nich nie wyjaśnia w pełni mechanizmu powstawania tej choroby, ponieważ fenotypy są zróżnicowane i nie do końca zdefiniowane.

Jak często występuje adenomioza i jakie są jej objawy?

Epidemiologia adenomiozy jest niejasna z powodu wcześniejszego niedoszacowania i niedodiagnozowania. Szacunkowa częstość występowania waha się od 20% do 35%. Choroba jest klasycznie opisywana u kobiet przed menopauzą, wieloródek w wieku 30-40 lat, ponieważ to właśnie te pacjentki są najczęściej poddawane zabiegom histerektomii z diagnostyką histopatologiczną.

U pacjentek objawowych najczęściej występują:

• obfite i bolesne miesiączki, które często są na tyle uciążliwe, że znacznie obniżają jakość życia kobiet,
• przewlekły ból w obrębie miednicy, który może być odczuwany zarówno podczas menstruacji, jak i w międzyczasie,
• dyspareunia (ból podczas stosunku płciowego),
• powiększenie macicy, co może powodować uczucie ciśnienia lub pełności w podbrzuszu,
• trudności z zajściem w ciążę czy poronienia.

Dzięki lepszym metodom diagnostycznym, takim jak ultrasonografia i MRI, wykrywa się ją coraz częściej u młodszych kobiet, pacjentek z niepłodnością, z bólami lub nieprawidłowymi krwawieniami miesięcznymi. Adenomioza jest ściśle związana z obfitymi miesiączkami, ma wysoką częstość występowania u pacjentek z endometriozą (20%-80%) oraz u tych poddawanych technologiom wspomaganego rozrodu (20%-25%). Jedna trzecia pacjentek jest bezobjawowa.

Jak przebiega diagnostyka adenomiozy?

Diagnostyka adenomiozy obejmuje badania histologiczne oraz techniki obrazowania:

• Badania histopatologiczne: Złotym standardem do ostatecznej diagnozy adenomiozy jest badanie histologiczne próbek po histerektomii (usunięciu macicy).
• Metody diagnostyki obrazowej: Ultrasonografia przezpochwowa stosowana z wyboru jako szeroko dostępna, tania, czuła oraz specyficzna metoda diagnostyczna. W przypadkach wątpliwych wykonuje się rezonans magnetyczny. Wykonuje się go w późnej fazie proliferacyjnej lub sekrecyjnej cyklu (dni 7-28).

>> Sprawdź też: Badanie histopatologiczne – co to jest, co wykrywa i kiedy się je przeprowadza?

Wpływ adenomiozy na płodność

Adenomioza, wcześniej uważana za chorobę typową dla wieloródek, coraz częściej powiązywana jest z niepłodnością i niepowodzeniami reprodukcyjnymi. W ostatnich badaniach stwierdzono, że adenomioza występuje u 24,4% kobiet w wieku powyżej 40 lat i u 22% kobiet poniżej 40 lat z problemami niepłodności. Odsetek ten wzrasta do 38,2% u kobiet z nawracającymi poronieniami i do 34,7% u kobiet z wcześniejszymi niepowodzeniami w procedurach wspomaganego rozrodu.

Adenomioza wpływa na płodność poprzez:

• Zmiany strukturalne macicy: Adenomioza powoduje powiększenie i zniekształcenie macicy, co może utrudniać implantację zarodka oraz rozwój ciąży. Zmiany te mogą prowadzić do problemów z zagnieżdżeniem się zarodka oraz zwiększonego ryzyka poronień.
• Nieprawidłowy transport jajowodowo-maciczny: Także wynikający ze zniekształcenia anatomicznego jamy macicy, powoduje zaburzenia perystaltyki macicy i transportu plemników.
• Zaburzenia hormonalne: Adenomioza wiąże się z nieprawidłowościami hormonalnymi, które wpływają na cykl menstruacyjny i regularność owulacji.
• Molekularne zmiany w endometrium: Zmiany w szlakach hormonów płciowych, zwiększone markery zapalne, stres oksydacyjny, zmniejszona ekspresja markerów implantacji, brak ekspresji cząsteczek adhezji. Mechanizmy te utrudniają implantację zarodka na poziomie komórkowym.

Leczenie adenomiozy

Leczenie adenomiozy zależy od nasilenia objawów, wieku pacjentki oraz jej planów dotyczących macierzyństwa. Oto najczęściej stosowane metody leczenia:

• Leczenie farmakologiczne:
  • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ): Skuteczne w łagodzeniu bólu menstruacyjnego oraz tłumieniu procesu zapalnego mogącemu powodować dalszą progresję choroby.
  • Terapia hormonalna (zmniejszająca poziom estrogenów a tym samym proliferację endometrium): doustne tabletki antykoncepcyjne, levonorgestrelowy system wewnątrzmaciczny, GnRHa (analogi gonadoliberyny, stosowane przed procedurami wspomaganego rozrodu, aby zwiększyć szanse na ciążę).
• Leczenie chirurgiczne:
  • Ablacja endometrium: Zabieg polegający na zniszczeniu błony śluzowej macicy mający na celu pomóc w łagodzeniu objawów adenomiozy, jednak nie jest on odpowiedni dla kobiet planujących ciążę.
  • Embolizacja tętnic macicznych: Zmniejsza przepływ krwi do macicy, indukując martwicę i zmniejszenie rozmiaru macicy. Istnieje jednak ryzyko niepłodności, w związku z czym nie jest polecany dla kobiet planujących ciążę.
  • Histerektomia: Usunięcie macicy jest skutecznym rozwiązaniem dla kobiet z ciężką adenomiozą, które nie planują już dzieci. Jest to ostateczna metoda leczenia, która eliminuje wszystkie objawy.
  • Adenomiektomia: Usunięcie ognisk adenomiozy z mięśnia macicy. Niestety mogą prowadzić do nawrotu choroby i komplikacji w przyszłych ciążach.
• Nowe leki i terapie:
  • Progestageny: Takie jak octan noretysteronu (NETA), danazol dopochwowy, dienogest (DNG) – mają działanie przeciwzapalne i antyproliferacyjne, zmniejszają krwawienie i ból.
  • Modulatory receptorów progesteronowych, inhibitory aromatazy, kwas walproinowy i terapia przeciwpłytkowa: Obecnie w fazie badań, w przyszłości mogą stać się nowymi opcjami leczenia.

Adenomioza jest schorzeniem, które może znacząco wpływać na jakość życia kobiet, powodując ból, obfite krwawienia menstruacyjne i problemy z płodnością. Chociaż dokładna przyczyna adenomiozy nie jest w pełni zrozumiana, istnieją skuteczne metody leczenia, które mogą pomóc w łagodzeniu objawów, poprawie jakości życia oraz powiększeniu rodziny. Wybór odpowiedniego leczenia zależy od indywidualnych potrzeb pacjentki, jej wieku oraz planów dotyczących macierzyństwa. Współpraca z doświadczonym ginekologiem jest kluczowa dla opracowania skutecznego planu leczenia.

>> To może Cię zainteresować: Badania laboratoryjne w diagnostyce niepłodności

Bibliografia

1. Schrager S, Yogendran L, Marquez CM, Sadowski EA. Adenomyosis: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2022 Jan 1;105(1):33-38.
2. Gunther R, Walker C. Adenomyosis. [Updated 2023 Jun 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539868/ (dostęp: 06.06.2024).
3. Moawad G, Fruscalzo A, Youssef Y, Kheil M, Tawil T, Nehme J, Pirtea P, Guani B, Afaneh H, Ayoubi JM, Feki A. Adenomyosis: An Updated Review on Diagnosis and Classification. J Clin Med. 2023 Jul 21;12(14):4828.
4. Vannuccini S, Petraglia F. Recent advances in understanding and managing adenomyosis. F1000Res. 2019 Mar 13;8:F1000 Faculty Rev-283.