Dyslipidemia zwykle nie powoduje żadnych objawów, chociaż bardzo wysoki poziom triglicerydów może powodować parestezje, duszność i dezorientację. Wysokie stężenie lipidów w surowicy krwi może prowadzić do rozwoju poważnych chorób naczyniowych. Jak więc rozpoznać i leczyć dyslipidemię? W tym artykule przyjrzymy się bliżej symptomom, które mogą wskazywać na zaburzenia lipidowe oraz omówimy metody diagnostyczne.
Spis treści:
- Objawy dyslipidemii – do czego mogą prowadzić zaburzenia lipidowe?
- Dyslipidemia – jakie badania wykonać?
- Dyslipidemia, a lipoproteiny
- Jaką rolę odgrywają triglicerydy w przebiegu dyslipidemii?
- Co wchodzi w skład cholesterolu nie-HDL?
- Dyslipidemia – leczenie i profilaktyka
Objawy dyslipidemii – do czego mogą prowadzić zaburzenia lipidowe?
Zaburzenia lipidowe mogą prowadzić do objawowych schorzeń, takich jak:
- Choroby naczyniowe (choroba wieńcowa, udar, choroba tętnic obwodowych);
- Ostre zapalenie trzustki – może być spowodowane wysokim poziomem triglicerydów (> 500 mg/dl [> 5,65 mmol/l]);
- Hepatosplenomegalia – może być spowodowana bardzo wysokim poziomem triglicerydów.
Objawy u pacjentów z ciężką dyslipidemią mogą obejmować zlokalizowane złogi lipidów (ksantoma) lub inne zmiany spowodowane wysokim stężeniem lipidów w surowicy lub nagromadzeniem lipidów.
Wysoki poziom cholesterolu LDL często powoduje żółtaki ścięgniste na ścięgnach Achillesa, łokciach i kolanach oraz nad stawami śródręczno-paliczkowymi.
Poważne podwyższenie triglicerydów może powodować żółte wykwity na tułowiu, plecach, łokciach, pośladkach, kolanach, dłoniach i stopach. Objawy ciężkiej hipertriglicerydemii (> 2000 mg/dl [> 22,6 mmol/l]) to kremowobiały wygląd tętnic i żył siatkówki (lipemia siatkówki).
Dyslipidemia – jakie badania wykonać?
Lipidogram to określenie obejmujące stężenie:
- cholesterolu całkowitego (TC – total cholesterol),
- cholesterolu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości (LDL-C – low-density lipoprotein cholesterol),
- cholesterolu frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL-C – high-density lipoprotein cholesterol),
- lipoprotein nie-HDL,
- triglicerydów (TG – triglycerides).
W mechanizmie powstawania blaszki miażdżycowej istotną rolę odgrywają lipoproteiny frakcji LDL, które przechodzą przez barierę śródbłonka naczyń tętniczych. Następnie, po przekształceniu do formy utlenionej (oxLDL) łączą się z receptorami na makrofagach i aktywują szlaki komórkowe, które prowadzą do lokalnej reakcji zapalnej w obrębie ściany naczynia. Taka reakcja zapalna w kolejnych etapach doprowadza do powstania, rozwoju, a ostatecznie – rozerwania blaszki miażdżycowej. Klinicznie manifestuje się to jako ostry zespół wieńcowy. Cząstki LDL są zbudowane – oprócz cholesterolu, jego estrów i fosfolipidów – z apolipoprotein, spośród których szczególne znaczenie ma apoB. Stężenia LDL-C, apoB oraz lipoprotein nie-HDL są ze sobą silnie skorelowane.
W praktyce klinicznej to poziom cholesterolu LDL uznaje się za parametr odzwierciedlający ryzyko sercowo-naczyniowe.
Dyslipidemia, a lipoproteiny
Również lipoproteina (a) jest modyfikacją cząsteczki LDL, która w krążeniu ulega „opłaszczeniu” przez produkowane w wątrobie białko ostrej fazy-apo(a). Istnieje wiele odmian białka apo(a), wynikających zarówno z polimorfizmu genu jak i posttranslacyjnej modyfikacji białka i jego struktury. Dlatego uwarunkowana genetycznie zdolność syntezy apo(a) decyduje o poziomie Lp(a) we krwi (poziom ten nie ulega istotnym zmianom podczas terapii lekami obniżającymi poziom lipidów).
Lipoproteiny frakcji LDL zawierające apolipoproteinę apo(a), czyli – Lp(a) szczególnie istotnie zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe. Dzieje się tak z uwagi na podobieństwo budowy apo(a) do plazminogenu (konkuruje z nim o miejsce wiązania się na przyściennym zakrzepie włóknikowym, nie dochodzi od ufiksowania plazminogenu w miejscu wytworzenia przyściennego zakrzepu i do powstania plazminy, która powinna rozpuścić skrzep). To antyfibynolityczne działanie apo(a) oprócz modyfikacji LDL dodatkowo przyczynia się do powikłań zakrzepowych o silnym proaterogennym działaniu promującym proliferację mięśni gładkich ścian naczyń i ich patologiczny remodeling.
Pomiar stężenia Lp(a) należy wykonać przynajmniej raz w życiu u każdej dorosłej osoby. Wartość Lp(a) powyżej 180 mg/dl niesie za sobą duże ryzyko sercowo-naczyniowe (10-krotnie większe niż standardowe), podobnie jak obecność heterozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej.
Jaką rolę odgrywają triglicerydy w przebiegu dyslipidemii?
Triglicerydy również biorą udział w patogenezie blaszki miażdżycowej, jednak nie są czynnikiem niezależnym. Spadek ryzyka sercowo-naczyniowego po obniżeniu ich stężenia jest skorelowany ze spadkiem stężenia cząstek zawierających apoB. A zatem nie z samym spadkiem stężenia triglicerydów. U pacjentów z umiarkowanie i/lub istotnie podwyższonym stężeniem trójglicerydów oraz ze współwystępowaniem chorób kardiometabolicznych, takich jak: cukrzyca, otyłość, zespół metaboliczny, ocena cholesterolu LDL jest niewystarczająca. W tych grupach pacjentów należy wziąć pod uwagę ryzyko sercowo-naczyniowe wynikające z występowania innych aterogennych lipoprotein oraz trójglicerydów. Dlatego też oznaczenie cholesterolu nie-HDL jest tak ważnym elementem diagnostyki.
>> Więcej informacji na temat triglicerydów znajdziesz w artykule: Profil lipidowy – część 1: Triglicerydy – Centrum Wiedzy ALAB laboratoria
Wcześniej aterogenną dyslipidemię definiowano poprzez podwyższone stężenie trójglicerydów w surowicy krwi lub obniżenie stężenia cholesterolu HDL. Jednakże w ostatnim czasie dowiedziono, że stężenie cholesterolu nie-HDL jest lepszym predyktorem chorób sercowo-naczyniowych (jest też ściślej związane z występowaniem zespołu metabolicznego). Istotna jest również możliwość oceny stężenia cholesterolu nie-HDL nie na czczo, dlatego parametr ten wydaje się być optymalny dla zdefiniowania aterogennej dyslipidemii.
Co wchodzi w skład cholesterolu nie-HDL?
Stężenie cholesterolu nie-HDL odzwierciedla zawartość w osoczu wszystkich lipoprotein zawierających apolipoproteinę B: LDL, VLDL, IDL, chylomikronów, remnantów chylomikronów i remnantów VLDL oraz lipoproteiny (a). Uczestniczą one w inicjacji aterogenezy, rozwoju i destabilizacji blaszek miażdżycowych. Należy też podkreślić, że stężenie trójglicerydów w istotny sposób przekłada się na stężenie cholesterolu nie-HDL.
>> Przeczytaj też: Cholesterol nie-HDL – kiedy, jak i dlaczego zbadać jego poziom?
Lipoproteiny frakcji HDL stanowią czynnik ochronny – ich udział w procesie odwróconego transportu cholesterolu z makrofagów w ścianach tętnic sprawia, że wzrost stężenia tych cząstek odwrotnie koreluje z ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Podwyższony poziom cholesterolu HDL – przyczyny
Podwyższony poziom cholesterolu HDL zwykle koreluje ze zmniejszonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Jednak wysoki poziom cholesterolu HDL spowodowany niektórymi chorobami genetycznymi może nie chronić przed chorobami układu krążenia. Dzieję się tak z powodu towarzyszących zaburzeń lipidowych i metabolicznych.
Głównymi przyczynami podwyższonego poziomu cholesterolu HDL są:
- Pojedyncze lub wielokrotne mutacje genetyczne skutkujące nadprodukcją lub zmniejszonym klirensem cholesterolu HDL.
Do wtórnych przyczyn wysokiego poziomu cholesterolu HDL należą:
- Zaburzenie używania alkoholu bez marskości wątroby,
- Nadczynność tarczycy,
- Pierwotna marskość żółciowa,
- Leki (np. kortykosteroidy, insulina, fenytoina, estrogeny).
Dorośli powinni być poddawani badaniom przesiewowym (lipidogram) od momentu ukończenia 18. roku życia.
Nie ma ustalonego wieku, w którym należy przerwać badania przesiewowe. Dowody potwierdzają jednak, że pacjenci po 80. roku życia powinni poddawać się badaniom.
Dyslipidemia – leczenie i profilaktyka
Podstawowym elementem postępowania w dyslipidemiach jest przyporządkowanie pacjenta do określonej grupy ryzyka – małego, umiarkowanego, dużego lub bardzo dużego. W przypadku osób zdrowych ryzyko jest rutynowo wyliczane na podstawie powszechnie dostępnej skali SCORE. Uwzględnia się w niej wiek, palenie tytoniu, stężenie triglicerydów oraz skurczowe ciśnienie tętnicze. Skala pozwala określić ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w perspektywie 10 lat.
Ryzyko sercowo-naczyniowe, szczególnie jeśli zostało wyliczone na podstawie skali SCORE, ma charakter orientacyjny. Istnieje wiele czynników, które mogą je modyfikować, np.:
- przedwczesna choroba układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie rodzinnym,
- leczenie z powodu zakażenia HIV,
- otyłość centralna,
- stres psychospołeczny.
Z tego powodu każdy pacjent z dyslipidemią wymaga indywidualnego podejścia. Wyniki badań obrazowych mogą podnieść klasyfikację ryzyka nawet u osób z początkowo niskim lub średnim ryzykiem. USG tętnic szyjnych lub udowych pokazuje obecność zmian miażdżycowych oraz wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych.
Początkowe leczenie dyslipidemii wymaga zmiany stylu życia. Pacjenci powinni stosować dietę, która uwzględnia spożycie warzyw, owoców i produktów pełnoziarnistych w ramach odpowiedniego zapotrzebowania kalorycznego. Ponadto dorośli powinni uczestniczyć w umiarkowanej lub intensywnej aerobowej aktywności fizycznej (3 do 4 razy w tygodniu przez co najmniej 40 minut). Wpływa to z różną intensywnością na poszczególne parametry lipidowe – stężenie triglicerydów, cholesterolu LDL, cholesterolu HDL oraz lipoprotein o dużej zawartości TG.
>> Dowiedz się: Prawidłowy poziom kwasów omega-3 a prawidłowy lipidogram – Centrum Wiedzy ALAB laboratoria
Leczeniem farmakologicznym pierwszego rzutu w przypadku dyslipidemii są statyny. Hamują one reduktazę 3-hydroksy-3metyloglutarylo-koenzymu A (HMG-CoA).
Jak wykorzystuje się statyny w leczeniu dyslipidemii?
Statyny to substancje, które skutecznie obniżają stężenie cholesterolu LDL (w umiarkowanych dawkach – o ok. 30%, w dużych dawkach – o ok. 50%). Ich korzystny wpływ na ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych został udowodniony w wielu badaniach klinicznych. Przy leczeniu statyną należy zwrócić uwagę na:
- potencjalne ryzyko działań niepożądanych (uszkodzenie wątroby, miopatia, w ograniczonym zakresie również zwiększone ryzyko udaru krwotocznego). Jednak należy podkreślić, że działania niepożądane w czasie stosowania statyn występują rzadko.
- interakcje farmakologiczne – szczególnie dotyczy to połączeń między statynami oraz lekami metabolizowanymi przez cytochrom P450. Inhibitory tego cytochromu, takie jak leki przeciwgrzybicze z grupy azoli, klarytromycyna, inhibitory proteazy HIV, werapamil, amiodaron, cyklosporyna, zmniejszają metabolizm statyny i w ten sposób zwiększają ryzyko rabdomiolizy.
Przed rozpoczęciem leczenia statyną powinno się oznaczyć stężenie kinazy kreatynowej – CK oraz aminotransferaz – AST i ALT. W kolejnych etapach, gdy terapia statyną nie jest wystarczająca, dołącza się ezetymib. Jeżeli nie udało się osiągnąć sukcesu terapeutycznego przy połączeniu statyna + ezetymib, stosuje się inhibitory konwertazy proproteinowej subtylizyny/keksyny typu 9 – alirokumab albo ewolokumab. Istnieją również leki dodatkowe, które można wykorzystać w ramach leczenia pomocniczego lub alternatywnego.
Odpowiednie postępowanie w przypadku dyslipidemii stanowi kluczowy element prewencji niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Rosnąca liczba badań wskazuje, że w działaniach prewencyjnych należy koncentrować się na coraz młodszych osobach.
Piśmiennictwo
- M. Kowara, M.Grabowski: Dyslipidemia – rozpoznać i okiełznać ważny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, Kardiologia po dyplomie 2021.
- A. Januszewicz, A Prejbisz, P.Dobrowolski, M.Kabat: Vademekum diagnostyki i leczenia nadciśnienia tętniczego orza zaburzeń lipidowych, Medycyna Praktyczna, Kraków 2023
- R.M.Murray, D.Granner, V.Rodwell: Biochemia Harpera, PZWL, Warszawa 2016.
- P. Dobrowolski, A.Prejbisz: Poza cholesterol LDL – stężenie cholesterolu nie-HDL jako wykładnik aterogennej dyslipidemii, zespołu metabolicznego i ryzyka sercowo-naczyniowego, Choroby Kardometaboliczne 2023.
