Spis treści
- Czym jest dystrofia mięśniowa Duchenne’a?
- Jakie są objawy dystrofii mięśniowej Duchenne’a?
- Jakie są kryteria dystrofii mięśniowej Duchenne’a?
- Do jakich powikłań prowadzi dystrofia mięśniowa Duchenne’a?
- Czy istnieją skuteczne metody leczenia dystrofii mięśniowej Duchenne’a?
- Podsumowanie
„Choroby rzadkie”, wbrew swojej nazwie, sumarycznie stanowią sporą, zróżnicowaną grupę schorzeń, a co za tym idzie objawiającą się i ujawniającą w bardzo szerokich ramach. W powszechnej wiadomości strzępki podstawowych informacji obejmują niewiele z nich, a łącząc ten fakt z podanymi wyżej, łatwo można dojść do wniosku, że droga od wystąpienia pierwszych uchwytnych objawów do postawienia rozpoznania bywa długa. Jedną z rzadko występujących, ciężkich chorób rzadkich jest dystrofia mięśniowa Duchenne’a, której zarys przedstawiamy w poniższym artykule.
Czym jest dystrofia mięśniowa Duchenne’a?
Powyższe pojęcie oznacza ciężką, postępującą chorobę wyniszczającą mięśnie, która jest spowodowana mutacjami w genie kodującym dystrofinę, która jest dużym białkiem szkieletu komórkowego (tzw. cytoszkieletu) ułatwiającym interakcje między samym szkieletem, błoną komórkową i macierzą zewnątrzkomórkową. Jest ona kluczową częścią kompleksu dystrofina-glikoproteina, który odgrywa ważną rolę jako jednostka strukturalna mięśni. W konsekwencji w przebiegu choroby brakuje zarówno dystrofiny, jak i całego kompleksu, co prowadzi do nadmiernej łamliwości i przepuszczalności błon komórkowych, rozregulowania homeostazy wapnia i uszkodzeń całych komórek. W miarę starzenia się zdolność regeneracyjna mięśni ulega wyczerpaniu, a tkanka łączna i tłuszczowa stopniowo zastępuje włókna mięśniowe. Gen dla dystrofiny znajduje się na chromosomie X (czyli tym, który najczęściej wiążemy z rozwojem płci), a choroba najczęściej jest dziedziczona jako cecha recesywna, jednakże około 30% przypadków wynika z nowych mutacji. Częstość występowania dystrofii mięśniowej Duchenne’a wynosi mniej niż 10 przypadków na 100 000 mężczyzn (u kobiet choroba występuje niezwykle rzadko) i wydaje się taka sama w poszczególnych regionach świata.
Jakie są objawy dystrofii mięśniowej Duchenne’a?
Jak w przypadku większości chorób także i w tym przypadku kluczowe jest odpowiednio wczesne rozpoznanie. Rozwój dziecka w ciągu pierwszych kilku lat życia jest zwykle normalny, a kamienie milowe (czyli osiągnięcia rozwojowe, takie jak np. siadanie, samodzielne stanie, chwyt pęsetowy, mówienie wyrazów, prostych zdań itp.) przychodzą z niewielkim opóźnieniem, choć niejednokrotnie rozwój psychoruchowy odbywa się w normalnym tempie. Przyrosty masy ciała i wzrostu są jednak wolniejsze, co prowadzi do relatywnie niższej wysokości ciała. Na etapie niemowlęcym może występować łagodne obniżenie napięcia mięśniowego, a początkowym objawem może być słaba kontrola ruchów głowy, która w tej grupie wiekowej jest proporcjonalnie o wiele cięższa w stosunku do reszty ciała niż u starszych dzieci i dorosłych. Pacjenci z reguły nie wykazują cech dysmorfii, czyli uchwytnych nieprawidłowości w budowie twarzy i reszty ciała. Najczęściej kojarzone z tą chorobą objawy, czyli osłabienie i trudności w poruszaniu się, zwykle występują po raz pierwszy między 2. a 3. rokiem życia; przybierają one postać chodzenia na palcach, trudności z bieganiem, „wspinania się” po własnym ciele przy wstawaniu, wchodzeniem po schodach rękoma i nogami, a także częstymi upadkami. Osłabienie siły mięśniowej jest bardziej zaznaczone w obrębie mięśni położonych bliżej środka ciała.
Jakie są kryteria dystrofii mięśniowej Duchenne’a?
Z uwagi na fakt, iż jest to choroba genetyczna, to jej potwierdzenie wymaga wykonania specjalnych testów; spośród dostępnych metod ilościowych obecnie najpowszechniej stosowaną jest MLPA, która pozwala na wykrycie większości przypadków. Gdy objawy silnie sugerują chorobę, a powyższy test daje wynik ujemny, są wykonywane bardziej specjalistyczne badania, takie jak mikromacierze CGH, a w specjalistycznych ośrodkach także sekwencjonowanie NGS. Taka właśnie kolejność poszczególnych metod oznaczeń jest rekomendowana przez większość towarzystw naukowych, a bierze się to stąd, że po pierwsze najczęstszym defektem molekularnym jest brak jednego lub większej liczby fragmentów DNA w genie dystrofiny i do jego zidentyfikowania w zupełności wystarczy MLPA, po drugie jest to najtańsze z wymienionych badań. Mikromacierze CGH i sekwencjonowanie NGS są metodami bardzo drogimi. Przed wystąpieniem objawów klinicznych (niekiedy już u noworodków) niejednokrotnie obserwuje się podwyższone stężenia kinazy kreatynowej, od 10 do 20 razy ponad górną granicę normy – nie jest to jednak metoda zalecana jako wstępne badanie przesiewowe.
Do jakich powikłań prowadzi dystrofia mięśniowa Duchenne’a?
Jedną z głównych przyczyn śmiertelności tej grupy chorych są powikłania ze strony układu oddechowego; z uwagi na postępującą dysfunkcję mięśni oddechowych i tym samym upośledzoną wentylację z czasem dochodzi do niedodmy, zapaleń płuc i niewydolności oddechowej. Kolejną dużą grupę stanowią powikłania sercowo-naczyniowe pod postacią kardiomiopatii, klinicznej niewydolności serca i zaburzeń rytmu. Z uwagi na fakt, że zdecydowana większość pacjentów jest leczona doustnymi glikokortykosteroidami, może pojawić się szeroki wachlarz powikłań o różnym nasileniu; najgroźniejszym jest osteoporoza, która objawia się niskoenergetycznymi złamaniami kręgów lub kości długich. Istotnym wyzwaniem pozostaje postępująca niepełnosprawność, a także zaburzenia zdrowia psychicznego pod postacią depresji i/lub lęku.
Czy istnieją skuteczne metody leczenia dystrofii mięśniowej Duchenne’a?
Niestety, obecnie nie istnieją leki, które odwracałyby szereg konsekwencji mutacji w genie dystrofiny, choć nauka nie jest tu na straconej pozycji – w trakcie badań pozostaje golodirsen, lek genetyczny będący brakującym elementem uszkodzonego genu, który – według dotychczasowych badań – spowalnia przebieg choroby, a podobny, eteplirsen, zyskał dopuszczenie do obrotu przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków. Wytyczne towarzystw naukowych, opierając się o najlepsze dane literaturowe, rekomendują stosowanie systemowych glikokortykosteroidów u pacjentów w wieku czterech lat i starszych, co wiąże się z poprawą czynności płuc, opóźnionym rozwojem skoliozy, zmniejsza częstość występowania i postęp kardiomiopatii oraz zmniejsza śmiertelność. W celu ochrony mięśnia sercowego włączane są leki o udowodnionym działaniu w tym zakresie, tzw. inhibitory ACEI (znane z leczenia nadciśnienia tętniczego), co może spowolnić postęp kardiomiopatii i zapobiec wystąpieniu niewydolności serca. Należy suplementować wapń i witaminę D, aby zapobiec osteoporozie wtórnej do przewlekłego stosowania sterydów. Wszystkim pacjentom wytyczne zalecają wykonywanie łagodnego stopnia ćwiczeń, aby uniknąć zaniku spowodowanych brakiem stymulacji. Zalecane jest połączenie ćwiczeń na basenie i rekreacyjnych. Aktywność należy zmniejszyć w przypadku stwierdzenia mioglobinurii lub znacznego bólu mięśni.
Podsumowanie
Dystrofia mięśniowa Duchenne’a jest rzadko występującą, ciężką chorobą przewlekłą, której subtelne objawy mogą pojawiać się już od wczesnego dzieciństwa. W przypadku jej podejrzenia warto skonsultować się ze specjalistą pediatrą lub neurologiem dziecięcym, który pokieruje pacjenta do odpowiedniego ośrodka. Wielospecjalistyczna opieka w dużej mierze niweluje postęp choroby, a duże nadzieje są wiązane z coraz szerzej testowanymi lekami genetycznymi, które obecnie wprawdzie nie zatrzymują, jednak spowalniają rozwój dystrofii.
Piśmiennictwo
