Spis treści
- Czym jest gronkowiec złocisty?
- Szczepy MRSA vs szczepy MSSA
- Zakażenia gronkowcem złocistym – epidemiologia
- Wybrane postacie zakażenia skóry wywołane przez gronkowca złocistego
- Diagnostyka gronkowcowych zakażeń skórnych
- Leczenie
Gronkowce są jednymi z najczęstszych bakteryjnych patogenów człowieka odpowiadających za wiele chorób oraz za kolonizację skóry i błon śluzowych. Najważniejszym spośród nich jest gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus), który może być przyczyną zarówno miejscowych zakażeń skórnych, jak i zagrażających życiu zakażeń uogólnionych. Szacuje się, że gronkowcem złocistym jest stale lub przejściowo skolonizowane 20–70% populacji zdrowych osób. Odsetek osób skolonizowanych opornymi szczepami Staphylococcus aureus MRSA wynosi 10–25%.
Czym jest gronkowiec złocisty?
Gronkowce złociste są ziarniakami Gram-dodatnimi, należącymi do rodziny Staphylococcaceae. Ich nazwa nawiązuje do układania się komórek bakterii w charakterystyczne grona. Drobnoustroje nie wytwarzają przetrwalników, mogą na swojej powierzchni mieć polisacharydową otoczkę. Gronkowce mają zdolność tworzenia biofilmu, którego powstanie utrudnia dostęp antybiotyków do komórek bakterii.
Gronkowce charakteryzują się posiadaniem wielu czynników zjadliwości, które odpowiadają za wystąpienie objawów chorobowych. Do czynników zjadliwości Staphylococcus aureus należą:
- czynniki odpowiedzialne za wiązanie komórek gronkowców do komórek gospodarza – białko A, białka wiążące fibrynogen, koagulaza, „clumping factor”,
- czynniki hamujące fagocytozę lub oddziałujące na swoistą odpowiedź immunologiczną – cytokiny, białka o charakterze superantygenów (enterotoksyny, toksyna zespołu wstrząsu toksycznego TSST-1, eksfoliatyny),
- czynniki umożliwiające penetrację tkanek i międzykomórkowe rozprzestrzenianie – lipaza, proteinaza, hialuronidaza, fibrynolizyna.
Szczepy MRSA vs szczepy MSSA
Gronkowce złociste dzielone są na dwie grupy ze względu na ich wrażliwość na leki ß-laktamowe: szczepy MSSA (ang. methicillin-sensitive Staphylococcus aureus) wrażliwe na metycylinę i szczepy MRSA (ang. meticillin-resistant Staphylococcus aureus) oporne na metycylinę. Informacja o zaklasyfikowaniu Staphylococcus aureus do jednej z w/w grup jest niezwykle istotna ze względu na powszechność stosowania ß-laktamów (największa i najczęściej stosowana grupa antybiotyków) zarówno w szpitalach, jak i w placówkach pozaszpitalnych. Wykrycie mechanizmu oporności typu MRSA oznacza oporność szczepu na wszystkie leki ß-laktamowe (penicyliny, cefalosporyny, monobaktamy i karbapenemy oraz ich połączenia z inhibitorami) z wyjątkiem cefalosporyn 5 generacji, na które mogą być wrażliwe. Szczepy MSSA są na ß-laktamy wrażliwe.
Zakażenia gronkowcem złocistym – epidemiologia
Gronkowce złociste występują powszechnie zarówno w środowisku, jak i na skórze i błonach śluzowych zdrowych ludzi. Najczęściej nosicielstwo obserwuje się w obrębie przedsionka nosa (30%), w okolicy krocza (20%), w dołach pachowych (10%) i w przestrzeniach międzypalcowych (5%). W przypadku pacjentów z atopowym zapaleniem skóry kolonizacja dotyczy 90% osób. Osoby skolonizowane są bardziej narażone na wystąpienie zakażenia niż osoby nieskolonizowane.
Do zakażenia dochodzi najczęściej poprzez kontakt bezpośredni z osobą chorą lub nosicielem, skażone przedmioty, drogą kropelkową (rzadko).
Grupy ryzyka zakażeń gronkowcowych
- osoby z przerwaną ciągłością tkanek
- pacjenci z ciałami obcymi
- pacjenci po zabiegach operacyjnych
- pacjenci z chorobami współistniejącymi
Postacie kliniczne zakażeń wywoływanych przez gronkowca złocistego
Zakażenia Staphylococcus aureus mogą występować jako infekcje pojedyncze lub mogą prowadzić do powstania ogniska epidemicznego.
Postacie kliniczne:
- zakażenia skóry i tkanek podskórnych,
- zapalenie spojówek,
- zakażenia układu oddechowego (zapalenia zatok obocznych nosa, zapalenie ucha środkowego, zapalenie oskrzeli, płuc),
- posocznica,
- bakteriemia i zapalenie wsierdzia,
- wstrząs septyczny,
- ostre pierwotne zapalenie kości i stawów,
- zakażenia układu nerwowego,
- zakażenia układu moczowego,
- zakażenia pokarmowe (zatrucia).
Wybrane postacie zakażenia skóry wywołane przez gronkowca złocistego
- Zapalenie mieszków włosowych
Zapalenie mieszków włosowych rozpoczyna się od pojawienia ropnych pęcherzyków u ujścia mieszków włosowych. Zmiany rozszerzają się na całe mieszki i otoczenie. Mają one najczęściej postać rozsianą i są zlokalizowane na owłosionej skórze głowy, twarzy, w dołach pachowych, pachwinach, na pośladkach oraz podudziach. Zmianom może towarzyszyć świąd. Po kilku dniach pojawiają się strupy, po których odpadnięciu z reguły nie pozostają blizny.
- Czyrak/czyraczność/czyrak gromadny
Czyraki są ropnym zapaleniem okołomieszkowym z wytworzeniem czopa martwiczego. Czyrak gromadny powstaje na skutek zlewania kilku pojedynczych zmian. Zmiany najczęściej pojawiają się na karku, twarzy, w dołach pachowych, na pośladkach, ramionach, podudziach oraz w przedsionkach nosa i w kanałach słuchowych zewnętrznych. Infekcji towarzyszy ból, czasami powiększenie węzłów i gorączka. Zmiany w górnej części twarzy (warga górna, oczodół, skroń) mogą prowadzić do zagrażającego życiu zakażenia zatok jamistych i opon mózgowych. Czyraczność (liczne nawracające czyraki) najczęściej dotyczy osób z chorobami ogólnoustrojowymi lub innymi dermatozami. Część zmian ulega samoistnemu zagojeniu, pozostawiając niewielkie blizny.
- Liszajec pęcherzowy
Liszajec charakteryzuje się wystąpieniem na skórze całego ciała zmian w postaci pęcherzy wypełnionych treścią ropną. Nie towarzyszą temu objawy ogólne. Infekcja dotyka głównie najmłodsze dzieci, rzadziej występuje u dorosłych. Choroba często dotyka dzieci z atopowym zapaleniem skóry.
- Zapalenie pęcherzowe i złuszczające noworodków (ang.SSSS staphylococcal scalded skin syndrom)
Infekcja, znana również pod nazwą gronkowcowego zespołu oparzonej skóry, jest rozległym zapaleniem skóry o ciężkim przebiegu. Charakterystycznymi objawami w przebiegu choroby są duże pęcherze i „spływanie” naskórka pod wpływem ucisku (objaw Nikolsk’ego). Zmiany zazwyczaj pokrywają całą skórę i towarzyszy im gorączka. Za patogenezę choroby odpowiadają eksfoliatyny gronkowcowe. Choroba najczęściej dotyka noworodki w pierwszych trzech miesiącach życia.
- Ropnie mnogie pach
Ropnie mnogie pach są chorobą przebiegającą pod postacią głębokich guzów zapalnych ze skłonnością do rozmiękania oraz tworzenia blizn i przetok. Zmiany umiejscowione są w pachach, pachwinach, okolicy odbytu i narządów płciowych, towarzyszy im ból, często bardzo nasilony. Infekcja zazwyczaj trwa kilka miesięcy. Choroba ma tendencję do nawrotów. Wystąpieniu objawów chorobowych sprzyjają nadmierne pocenie i maceracja naskórka.
- Zespół wstrząsu toksycznego
Zespół wstrząsu toksycznego jest zagrażającą życiu wieloukładową infekcją z zajęciem skóry, spowodowaną zatruciem organizmu toksyną. Przyczyną wystąpienia wstrząsu mogą być toksynotwórcze szczepy paciorkowców z grupy A i toksynotwórcze szczepy gronkowca złocistego. W przypadku Staphylococcus aureus za infekcję odpowiedzialna jest toksyna TSST-1 (ang. toxic shock syndrome toxin-1). Wystąpieniu wstrząsu o etiologii gronkowcowej sprzyja stosowanie tamponów dopochwowych (wstrząs menstrualny) oraz infekcje o etiologii Staphylococcus aureus (skórne, okołoporodowe, pooperacyjne). Objawami wstrząsu toksycznego są bardzo wysoka gorączka, spadek ciśnienia tętniczego, wysypka ulegająca złuszczeniu po 1-2 tygodniach. Mogą wystąpić również biegunka, wymioty, bóle mięśniowe, upośledzenie funkcji wątroby i nerek. Infekcja może rozwinąć się u osób skolonizowanych szczepami toksynotwórczymi (bez objawów zakażenia).
Diagnostyka gronkowcowych zakażeń skórnych
Potwierdzeniem etiologii zakażenia skórnego wywołanego przez gronkowce złociste jest dodatni wynik badania mikrobiologicznego. Podstawową metodą badania jest posiew materiału pobranego od pacjenta.
Materiałem do badania, w zależności od zmian, są:
- zapalenie mieszków włosowych – wymazy ze zmian skórnych, ropa,
- czyraki – ropa z martwiczego czopa, wymaz ze zmian skórnych,
- liszajec pęcherzowy – płyn z pęcherzyków, wymaz ze zmian skórnych,
- SSSS – wymaz z prawdopodobnego ogniska zakażenia (nos, spojówki, pępek),
- ropnie mnogie pach – wydzieliny, aspiraty, wymazy z ropni,
- zespół wstrząsu toksycznego – krew, wymazy z wielu miejsc (prawdopodobnych wrót infekcji – nosa, gardła, ucha, dróg rodnych, płynu mózgowo-rdzeniowego, skóry).
Z materiału pobranego od pacjenta wykonywane są posiewy na pożywki bakteriologiczne celem wykrycia i izolacji Staphylococcus aureus. Końcowym etapem badania mikrobiologicznego jest wykonanie oznaczenia lekowrażliwości (antybiogramu), którego elementem jest również test na wykrywanie mechanizmu oporności typu MRSA.
>>> Przeczytaj też: Badanie mikrobiologiczne – czym jest i dlaczego warto je wykonać?
Leczenie
W leczeniu zakażeń skórnych wywołanych przez gronkowce złociste najczęściej stosowane są antybiotyki miejscowe w postaci kremów, maści, roztworów i aerozoli. W przypadku rozległych zmian, oprócz leków miejscowych, zaleca się podawanie antybiotyków o działaniu ogólnym (doustnych lub dożylnych). Wykrycie zakażenia szczepem Staphylococcus aureus MRSA wyklucza stosowanie leków ß-laktamowych (wyjątek cefalosporyny 5 generacji), ale należy pamiętać o tym, że gronkowce mogą być też oporne na inne grupy antybiotyków, dlatego dobranie odpowiedniego leku powinno opierać się na wyniku antybiogramu.
Terapia zakażeń skórnych może wymagać również interwencji chirurgicznej (np. czyraki zlokalizowane na twarzy, przewlekłe ropnie mnogie pach) lub hospitalizacji (np. zapalenie pęcherzowe i złuszczające noworodków, zespół wstrząsu toksycznego).
Piśmiennictwo
- dr n. med. Monika Wanke-Rytt „Czy nosicielstwo MRSA w nosie należy leczyć? Jak postąpić z pacjentem przyjmowanym na zabieg chirurgiczny?” https://www.mp.pl/pytania/pediatria/chapter/B25.QA.37.13.10. (dostęp 10.03.2024 r.)
- mgr K.Bojarska „Bakteryjne zakażenia skóry i tkanki podskórnej. Jednostki chorobowe vs kierunek badań”; Nowa Klinika Vol 18 No 4 2011
- Małgorzata Szterling-Jaworowska, Bożena Chodynicka „Zakażenia gronkowcowe skóry”; Zakażenia Tom 10 (2) 2010
- Monika Różewicka-Czabańska, Romuald Maleszka Ratajczak-Stefańska „Choroby skóry wywołane przez gronkowce i paciorkowce”; Zakażenia Tom 10 (5) 2010
