Krótko o metodach szacowania filtracji kłębuszkowej u osób dorosłych

Jednym z podstawowych parametrów służących do diagnostyki czynności kłębuszków nerkowych jest GFR (glomerular filtration rate) – wskaźnik przesączania kłębuszkowego. Przesączanie kłębuszkowe jest najlepszym ogólnym wskaźnikiem czynności nerek w zdrowiu i chorobie. Prawidłowy wskaźnik przesączania kłębuszkowego (GFR) u młodej dorosłej osoby wynosi około 125 mL/min/1,73m². Za punkt odcięcia oznaczający kliniczne istotne zmniejszenie GFR przyjmuje się wartość < 60 mL/min/1,73m².

Należy pamiętać, iż wiele czynników ma wpływ na wskaźnik przesączania kłębuszkowego (GFR):

1. Zwiększenie przepływu krwi lub osocza przez naczynia doprowadzające kłębuszka nerkowego powoduje zwiększenie GFR np.: w ciągu 1 trymestru ciąży wartość GFR wzrasta o około 20-30% i utrzymuje się na tym poziomie przez cały okres trwania ciąży. W niedokrwistościach ciężkich i zagrażających życiu wielkość przepływu krwi nie odpowiada wielkości przepływu osocza.
2. Długotrwale wyprostowana pozycja ciała powoduje ortostatyczny spadek perfuzji nerek, co prowadzi do spadku GFR.
3. Wzrost ciśnienia krwi w tętniczce doprowadzającej kłębuszka nerkowego zwiększa ciśnienie przesączania i GFR.
4. Przesączanie kłębuszkowe obniża się wraz z wiekiem, co jest spowodowane zmniejszeniem aktywności ruchowej.
5. Wzrost stężenia białek osocza (hiperproteinemia) powoduje zmniejszenie GFR na skutek wzrostu ciśnienia onkotycznego.

W praktyce klinicznej nie oznacza się GFR, lecz szacuje jako eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate) za pomocą wzorów wykorzystujących stężenie endogennego markera filtracji kłębuszkowej, którym w Polskich laboratoriach najczęściej jest kreatynina oraz podstawowych danych o pacjencie takich jak wiek, płeć, rasa.

Szacowanie wielkości przesączania kłębuszkowego eGFR jest obecnie podstawowym badaniem laboratoryjnym, zlecanym w kierunku diagnostyki upośledzenia funkcji wydalniczej nerek i służy jako badanie pomocnicze do diagnostyki i klasyfikacji przewlekłej choroby nerek (PChN). Wielkość przesączania kłębuszkowego wykazuje zależność z masą czynnego miąższu nerkowego i liczbą funkcjonujących nefronów, dlatego stanowi podstawę klasyfikacji PChN.

Należy pamiętać, że oznaczenie szacunkowego wskaźnika przesączania kłębuszkowego (eGFR) jest o tyle istotne, że izolowany wzrost stężenia kreatyniny w surowicy występuje dopiero przy spadku GFR do około 70 – 75 mL/min/1,73 m². Drugim markerem służącym do oceny filtracji kłębuszkowej jest cystatyna C, która produkowana jest przez wszystkie komórki jądrzaste i uwalniana jest do surowicy w niezmiennych ilościach. Cystatyna C jest swobodnie filtrowana w kłębuszkach nerkowych i w 99% jest wchłaniana i katabolizowana przez komórki nabłonka nerkowego. Wzrost stężenia tego markera powyżej zakresu referencyjnego jest obserwowany przy niewielkim obniżeniu GFR. Oprócz interpretacji samego stężenia cystatyny C należy interpretować także wartość eGFR szacowaną przy użyciu stężenia cystatyny C. Wzrost stężenia cystatyny C w surowicy, występuje przy spadku GFR do około 90 mL/min/1,73 m2.

Medyczne laboratoria diagnostyczne wykonując oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy lub cystatyny C mają obowiązek podania wartości eGFR. W Tabeli nr 1 przedstawiono charakterystykę najczęściej stosowanych wzorów do szacowanie eGFR, u osób dorosłych.

IDMS – isotope dilution mass spektrometry

SCysC – stężenie cystayny w surowicy krwi (mg/L)

SCr – stężenie kreatyniny w surowicy krwi (md/dL – gdy stężenie kreatyniny wyrażone jest w jednostkach układu SI tj. μmol/L wartość tę należy podzielić przez współczynnik przeliczeniowy 88,4).
Stężenie kreatyniny wyraża się:

• mg/dl z dokładnością do 2 miejsc po przecinku.’
• µmol/l w postaci liczb całkowitych.

Alb – stężenie albuminy w surowicy krwi (g/dL)

BUN – stężenie azotu mocznikowego w surowicy krwi (mg/dL)

Wiek – w latach

Masa ciała – w kilogramach

Wytyczne podają następujący algorytm postępowania przy użyciu oznaczania stężenia kreatyniny, cystatyny C oraz wzorów służących do oceny filtracji kłębuszkowej obliczanych na ich podstawie:

1. Wstępnie należy oznaczyć stężenie kreatyniny w surowicy, oraz oszacować przy użyciu stężenia kreatyniny eGFR.
2. Przy interpretacji należy uwzględnić sytuacje kliniczne, w których oszacowanie eGFR przy użycie stężenia kreatyniny nie jest wystarczająco dokładne.
3. W przypadkach wątpliwych lub gdy oszacowanie eGFR przy użyciu stężenia kreatyniny nie jest wystarczająco dokładne, zaleca się wykonanie dodatkowych badań potwierdzających (oznaczenie stężenia cystatyny C lub oznaczenie klirensu nerkowego endogennej kreatyniny).
4. U osób dorosłych z wartością eGFR oszacowaną przy użyciu stężenia kreatyniny w przedziale 45-59 mL/min/1,73 m², przy braku współistnienia innych wskaźników uszkodzenia nerek trzeba oznaczyć stężenie cystatyny C w surowicy.
   • Jeżeli wynik eGFR szacowany przy użyciu stężenia cystatyny lub cystatyny i kreatyniny jest < 60 mL/min/1,73 m² to diagnoza PChN jest potwierdzona.
   • Jeżeli wynik eGFR szacowany przy użyciu stężenia cystatyny lub cystatyny i kreatyniny jest ≥ 60 mL/min/1,73 m² to diagnoza PChN jest niepotwierdzona.

Przeczytaj też: Laboratoryjne badania nerek

Piśmiennictwo

1. F. Kokot, E. Franek, Interna Szczeklika 2014 r. Podręcznik chorób wewnętrznych; 1415 – 1416.
2. Angielski A, Rogulski J. Biochemia kliniczna. Wyd. III, PZWL, Warszawa 1991; 663-670.
3. Nancy A. Brunzel. Diagnostyka laboratoryjna. Tom 1 red. wyd. pol. Halina Kemona, Maria Mantur Elsevier Urban & Partner, Wrocław, 2010; 91-96.
4. M. Nowicki. Metody wykrywania i oceny postępu przewlekłej choroby nerek. Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 3, 137–141.
5. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease; 37-62. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
6. Dembińska-Kieć A, Naskalski JW. Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej. Podręcznik dla studentów medycyny. wyd. III, Elsevier Urban&Partner, Wrocław, 2009; 656-671.
7. Solnica B. Diagnostyka laboratoryjna. wyd. III, PZWL, Warszawa, 2013; 103-114.
8. K. Sztefko. Badania laboratoryjne u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Nadciśnienie tętnicze rok 2009, tom 13, nr 2; 120-129.
9. Inker LA, Levey AS. Estimating GFR using the chronic kidney disease epidemiology collaboration (CKD-EPI) 2009 creatinine equation: the time for change is now. Nephrol. Dial. Transplant. 2013; 28: 1390–1396.
10. Delanaye P, Pottel H, Botev R. hould we abandon the use of the MDRD equation in favour of the CKD-EPI equation? Nephrol. Dial. Transplant. 2013; 28: 1396–1403.
11. Hallan SI, Gansevoort RT. Moderator’s view: estimating glomerular filtration rate — the past, present and future. Nephrol. Dial. Transplant. 2013; 28: 1404–1406.