Niedobór hormonów tarczycy u kobiet w ciąży. Tarczyca w ciąży – pod specjalnym nadzorem cz.2

Spis treści

1. Postacie niedoborów hormonów tarczycy u kobiet w ciąży
2. Grupy ryzyka niedoboru hormonów tarczycy w ciąży
3. Uproszczona interpretacja wyników badań tarczycy w ciąży
   • Algorytm postępowania w diagnostyce niedoboru hormonów tarczycy u kobiet w ciąży

Postacie niedoborów hormonów tarczycy u kobiet w ciąży

Tarczyca kobiety ciężarnej – zwłaszcza w I trymestrze ciąży – musi sprostać zwiększonemu zapotrzebowaniu na hormony tarczycy. Z jednej strony rośnie zapotrzebowanie mamy, z drugiej strony, do 12 t.c.,  jedynym źródłem tych hormonów dla płodu jest jej organizm. Dlatego z okresem ciąży mogą wiązać się niedobory stężenia tyroksyny i trójjodotyroniny. Mogą to być:

• subkliniczna niedoczynność tarczycy – podwyższone stężenie TSH i prawidłowe fT4,
• jawna niedoczynność tarczycy – podwyższone stężenie TSH z obniżonym fT4, lub stężenie TSH > 10 z prawidłowym fT4,
• izolowana hipotyroksynemia – prawidłowe stężenie TSH i obniżone fT4.

Grupy ryzyka niedoboru hormonów tarczycy w ciąży

Niedobór hormonów tarczycy w czasie ciąży może powodować nieprawidłowy rozwój dziecka, dlatego kobiety w tym stanie powinny być objęte opieką diagnostyczną. W Polsce istnieje wymóg zbadania poziomu TSH u kobiety ciężarnej pomiędzy 4-8. t.c. lub – jeśli nie było to możliwe – w czasie pierwszej wizyty u położnika. Badaniem powinny być objęte wszystkie kobiety, ale szczególną uwagę zwraca się na pacjentki wysokiego ryzyka niedoborów. Są to:

• osoby z chorobami tarczycy w wywiadzie,
• osoby, u których występują choroby tarczycy w rodzinie,
• wiek > 30 lat,
• wysokie BMI – wskaźnik masy ciała,
• niepowodzenia ciąży w wywiadzie (poronienia, niepłodność),
• przebyty poród przedwczesny,
• pacjentki z chorobami autoimmunologicznymi – np. cukrzyca t. 1,
• obecność przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej – antyTPO,
• objawy choroby tarczycy w wywiadzie i/lub badaniu podmiotowym – np. wole tarczycowe.

Uproszczona interpretacja wyników badań tarczycy w ciąży

Badania laboratoryjne tarczycy u kobiety w ciąży obejmują:

• oznaczenie poziomu TSH,
• oznaczenie poziomu fT4,
• oznaczenie poziomu przeciwciał antyTPO i TRAb.

U kobiet ciężarnych nie oznacza się hormonu fT3, ponieważ jako hormon, który nie przechodzi przez łożysko, nie ma znaczenia dla rozwoju płodu.

Algorytm postępowania w diagnostyce niedoboru hormonów tarczycy u kobiet w ciąży

1. Oznaczenie TSH, fT4, przeciwciała antyTPO i TRAb

• stężenia hormonów mieszczą się w granicach wartości referencyjnych dla kobiet w ciąży, brak przeciwciał – eutyreoza, czyli prawidłowa czynność tarczycy.

2. Oznaczenie TSH, fT4, przeciwciała antyTPO i TRAb

• poziom TSH jest niski lub nieoznaczalny, niskie jest również stężenie fT4, brak przeciwciał  – wtórna niedoczynność tarczycy
• poziom TSH jest niski lub nieoznaczalny, stężenie fT4 jest prawidłowe, brak przeciwciał – subkliniczna nadczynność tarczycy – związana z fizjologicznymi zmianami TSH w I trymestrze ciąży, które wyrównują się w następnych okresach. Subkliniczna nadczynność tarczycy nie jest wskazaniem do podawania leków hormonalnych (więcej na ten temat w artykule na temat funkcjonowania tarczycy u kobiet w ciąży)
• poziom TSH jest niski lub nieoznaczalny, stężenie fT4 jest wysokie, brak przeciwciał – nadczynność tarczycy, podejrzenie wola guzkowego toksycznego
• poziom TSH jest niski lub nieoznaczalny, stężenie fT4 jest wysokie, obecne przeciwciała – nadczynność tarczycy spowodowana chorobą autoimmunizacyjną (Graves-Basedowa).

3. Oznaczenie TSH, fT4, przeciwciała antyTPO i TRAb

• poziom TSH jest wysoki z prawidłowym poziomem fT4, brak przeciwciał – subkliniczna niedoczynność tarczycy,
• poziom TSH jest wysoki, podwyższony poziom fT4, brak przeciwciał – wtórna nadczynność tarczycy,
• poziom TSH jest wysoki, obniżony poziom fT4, brak przeciwciał – niedoczynność tarczycy,
• poziom TSH jest wysoki, obniżony poziom fT4, obecność przeciwciał antyTPO – niedoczynność tarczycy spowodowana chorobą autoimmunizacyjną – choroba Hashimoto.

Ciąża to okres wielu zmian hormonalnych w organizmie kobiety. Zmieniają się zakresy stężeń hormonów płciowych, zaczynają być wydzielane nowe hormony, np. gonadotropina kosmówkowa produkowana w łożysku. Układ endokrynny jest systemem sprzężonym, co oznacza, iż te zmiany pociągają za sobą modyfikacje funkcjonowania innych gruczołów dokrewnych, w tym tarczycy. Dlatego interpretacja wyników badań hormonów tarczycy może być utrudniona i powinna być dokonywana w połączeniu z informacją o tym, iż pacjentka jest w ciąży oraz jaki jest wiek ciąży.

Piśmiennictwo:

• Woodworth & Schuler. Thyroid Testing Algorithms in Pregnancy. American Association of Clinical Chemistry. 2018 Aug 01.
• Korevaar, T., Medici, M., Visser, T. et al. Thyroid disease in pregnancy: new insights in diagnosis and clinical management. Nat Rev Endocrinol 13, 610–622 (2017). https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.93