Orbitopatia jest najczęstszą pozatarczycową manifestacją nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Graves-Basedowa. Co ciekawe, pierwsze opisy łączące wytrzeszcz oczu z funkcją tarczycy można znaleźć w chińskich i greckich tekstach pochodzących ze starożytności. Co dziś wiemy o orbitopatii? Jakie są jej przyczyny, jak się ją leczy i diagnozuje? Zapraszamy do przeczytania artykułu!
Spis treści:
- Orbitopatia tarczycowa – historia choroby
- Orbitopatia tarczycowa, inaczej wytrzeszcz oczu – czym jest?
- Jakie są przyczyny wytrzeszczu oczu?
- Objawy orbitopatii tarczycowej – jaki jest przebieg choroby?
- Diagnostyka orbitopatii tarczycowej – endokrynolog i okulista
- Leczenie orbitopatii. Czy wytrzeszcz oczu jest uleczalny?
- Orbitopatia tarczycowa – podsumowanie
Orbitopatia tarczycowa – historia choroby
W roku 1835 Robert James Graves opisał przypadki pacjentów z wolem tarczycy, zaburzeniami rytmu serca i współistniejącą orbitopatią, dzięki czemu jego nazwisko stało się symbolem nadczynności tarczycy spowodowanej procesem autoimmunizacyjnym i związanym z nią wytrzeszczem gałek ocznych.
W roku 1840 Karl Adolph von Basedow po raz pierwszy opisał jednostkę chorobową objawiającą się tzw. triadą mersemburską, czyli wytrzeszczem oczu, powiększeniem tarczycy i tachykardią. Dlatego współcześnie mówimy o chorobie Graves-Basedowa.
Orbitopatia tarczycowa, inaczej wytrzeszcz oczu – czym jest?
Termin wytrzeszcz oczu (łac. exophthalmus) jest często używany zamiennie z określeniem orbitopatii tarczycowej, jednak nie są to dokładnie te same zagadnienia medyczne. Wytrzeszcz oka to wysunięcie gałki ocznej poza brzeg oczodołu ponad uznawaną dla danej populacji normę, jest pojęciem szerszym i może mieć różne przyczyny.
Orbitopatia tarczycowa natomiast jest wytrzeszczem spowodowanym określoną przyczyną, którą jest autoimmunizacyjne zapaleniem tkanek miękkich oczodołu (mięśni, tkanki łącznej, tkanki tłuszczowej). Inna jej nazwa to oftalmopatia (oftalmopatia tarczycowa) lub wytrzeszcz złośliwy.
Oftalmopatia częściej dotyka kobiet niż mężczyzn, jednak to u mężczyzn ma cięższy przebieg.
>> Sprawdź: Choroby tarczycy i ich diagnostyka – jakie badania wykonać?
Jakie są przyczyny wytrzeszczu oczu?
Wytrzeszcz gałek ocznych może mieć różne przyczyny. Ich różnicowanie rozpoczyna się od stwierdzenia, czy wytrzeszcz jest jednostronny, czy obustronny.
Jednostronny wytrzeszcz oka – przyczyny
Wytrzeszcz jednego oka może być spowodowany przez:
- tętniaka tętniczo-żylnego;
- zakrzepicę zatoki jamistej (przebiega z gorączką, obrzękiem i podbiegnięciami krwawymi spojówek);
- zapalenie tkanki podskórnej oczodołu (bakteryjne, grzybicze), ostre zapalenie zatok przynosowych, zapalenie okostnej oczodołu (również może wystąpić gorączka, ale bez obrzęku i krwawych wybroczyn na spojówkach);
- nowotwory pierwotne (np. glejak nerwu wzrokowego, oponiak) lub przerzuty (rak piersi, rak płuc, rak prostaty).
Wytrzeszcz obustronny – przyczyny
Najczęstszą przyczyną obustronnego wytrzeszczu oczu są autoimmunologiczne choroby tarczycy. Powstające w ich przebiegu nacieki zapalne powodują zapalenie tkanek miękkich oczodołu i mięśni zewnątrzgałkowych, do skutkuje efektem „wypychania” oka poza granicę oczodołu.
Za 90% przypadków obustronnego wytrzeszczu odpowiada choroba Gravesa-Basedowa, w 5% przyczyną jest choroba Hashimoto.
Pozostałe przypadki spowodowane są problemami pozatarczycowymi. Może to być zakrzepica zatoki jamistej, guzy przysadki, zaburzenia budowy oczodołów.
Orbitopatia tarczycowa – czynniki ryzyka
Czynnikiem, który w istotny sposób predysponuje do wystąpienia orbitopatii tarczycowej, ma związek z jej natężeniem i słabszą odpowiedzią na leczenie, jest palenie papierosów. Pacjenci z autoimmunologicznymi chorobami tarczycy powinni bezwzględnie przestrzegać zakazu używania tytoniu, zarówno papierosów tradycyjnych, jak i elektronicznych.
Objawy orbitopatii tarczycowej – jaki jest przebieg choroby?
U 95% pacjentów stwierdza się zmiany łagodne powiek, które zmieniają wygląd chorego, jednak nie są groźne dla wzroku i ustępują w wyniku leczenia nadczynności tarczycy.
Do łagodnych objawów zaliczamy:
- objaw Dalrymple’a – brzeg górnej powieki zlokalizowany jest powyżej górnego rąbka rogówki, odsłaniając twardówkę. Nadaje to pacjentowi charakterystyczny przerażony wygląd;
- objaw Graafego – przy spoglądaniu w dół ruch powiek górnych jest opóźniony w stosunku do ruchu gałek ocznych. To opóźnienie powoduje odsłonięcie rąbka twardówki na rogówkę;
- objaw Kochera – przy spoglądaniu w górę ruch powiek dolnych jest opóźniony w stosunku do ruchu gałek ocznych, co odsłania dolny rąbek twardówki;
- objaw Stellwaga – polegający na rzadkim mruganiu;
- objaw Jelinka – nadmierna pigmentacja powiek.
Symptomem towarzyszącym może być łzawienie oczu.
U około 25% chorych objawy oczne stają się uciążliwe i długotrwałe. Pojawia się:
- pieczenie oczu;
- przekrwienie i obrzęk spojówek;
- ból gałek ocznych;
- podwójne widzenie;
- ograniczenie ruchomości gałek ocznych (najczęściej gdy chory patrzy w górę);
- zez zbieżny wynikający z przymusowego ustawienia gałek ocznych.
Łagodniejszy obraz kliniczny choroby stwierdza się u osób młodszych oraz u kobiet. Orbitopatia zagrażająca utratą wzroku występuje u pacjentów powyżej 50 r.ż. Objawy pojawiają się najczęściej w stanie nadczynności tarczycy, rzadziej w niedoczynności lub w eutyreozie (stanie wyrównanej czynności tarczycy).
>> Dowiedz się, czym jest: Niedoczynność tarczycy
Niekorzystne rokowniczo jest również zbyt wysokie stężenie przeciwciał przeciwko receptorowi TSH – TRAb > 10 j.m/ml.
Diagnostyka orbitopatii tarczycowej – endokrynolog i okulista
W rozpoznawaniu orbitopatii tarczycowej ma znaczenie obraz kliniczny, wywiad w kierunku chorób tarczycy oraz badanie pacjenta.
Z badań laboratoryjnych oznacza się poziom przeciwciał przeciwko receptorowi TSA – TRAb oraz poziom hormonów tarczycy i TSH, aby sprawdzić czynność tarczycy. Wykonuje się również USG tarczycy.
Jeśli badania potwierdzą, iż mamy do czynienia z wytrzeszczem gałek ocznych spowodowanym chorobą tarczycy, pacjent może zostać poddany dalszym badaniom, zwłaszcza w przypadku umiarkowanego i ciężkiego przebiegu. Ocena aktywności zmian ocznych może wymagać tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego. Konieczna będzie również konsultacja okulistyczna z badaniem okulistycznym, w którym lekarz oceni:
- ostrość wzroku,
- pole widzenia,
- ustawienie i ruchomość gałek ocznych,
- ustawienie powiek,
- dno oka.
Leczenie orbitopatii. Czy wytrzeszcz oczu jest uleczalny?
Łagodna postać choroby w pierwszej kolejności wymaga ustabilizowania czynności tarczycy, zaleca się również suplementację selenu w dawce 200 μg/dobę. Aby suplementacja była efektywna i bezpieczna należy kontrolować poziom selenu we krwi.
Leczenie obejmuje również zalecenia:
- nawilżania rogówki z użyciem sztucznych łez;
- sypianie z głową uniesioną wyżej;
- dbanie o dostateczną wilgotność powietrza pomieszczeń, w których przebywa i śpi pacjent;
- bezwzględny zakaz używania tytoniu.
W postaciach umiarkowanej i ciężkiej leczenie zależy od stopnia nasilenia zmian i obejmuje:
- podawanie glikokortykosteroidów;
- radioterapię, leczenie jodem promieniotwórczym;
- leczenie operacyjne.
Praktyka wskazuje, iż najskuteczniejszym postępowaniem jest skojarzenie 2-3 metod leczenia.
Do samoistnych remisji (ustąpienia lub wycofania się choroby) dochodzi u 30% pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa.
Choroba ustępuje u ok. 50% dorosłych pod wpływem leczenia tyreostatycznego, u pozostałych osób obserwuje się nawrót stanu wytrzeszczu. Nawrotów doznaje 15% osób leczonych jodem promieniotwórczym i 10 % po operacji tarczycy.
Orbitopatia tarczycowa – podsumowanie
Orbitopatia lub oftalmopatia tarczycowa to wytrzeszcz oczu spowodowany autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy. U przeważającej części pacjentów (90%) pojawia się w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa, ale ok. 5% związanych jest z chorobą Hashimoto. W profilaktyce i leczeniu tego stanu kluczowe jest utrzymanie tarczycy w stanie eutyreozy (stabilizacji czynnościowej), stosowanie się do zaleceń endokrynologa i okulisty oraz bezwzględny zakaz używania tytoniu.
Źródła:
- Wielka Interna, Endokrynologia, pod redakcją Wojciecha Zgliczyńskiego. Medical Tribune Polska, Warszawa 2020. Wydanie II.
- Bahn RS. Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med. 2010 Feb 25;362(8):726-38. doi: 10.1056/NEJMra0905750. PMID: 20181974; PMCID: PMC3902010.
- Douglas Collins, Algorytmy interpretacji objawów klinicznych, Medipage, Warszawa, 2010
- Kościuszko M., Rozprawa doktorska Ocena przydatności klinicznej oznaczania interleukin 17 i 23 we krwi pacjentów z chorobą Gravesa i współistniejącą orbitopatią, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, 2019 rok. Adres publikacji w Repozytorium URL [https://ppm.edu.pl/info/phd/UMB2fa93714c4b244a1b8398e4e2858f0a8/]
- https://www.mp.pl/pacjent/okulistyka/chorobyoczu/chorobyoczodolu/129133,orbitopatia-tarczycowa
