Testy oddechowe w diagnostyce chorób układu pokarmowego

Spis treści

1. Testy oddechowe – na czym polegają?
2. Testy oddechowe w diagnostyce SIBO/IMO – używane substraty, który wybrać?
3. Testy oddechowe – jak się prawidłowo przygotować?
4. Testy oddechowe – dieta przed badaniem
5. Testy oddechowe – sposób przeprowadzenia badania
6. Testy oddechowe – interpretacja wyników
7. Testy oddechowe – u kogo można przeprowadzić?
8. Testy nietolerancji laktozy, fruktozy, i sorbitolu a diagnostyka SIBO

Testy oddechowe w diagnostyce chorób układu pokarmowego czasem budzą zdziwienie u pacjentów. Dlaczego zaburzenia funkcjonowania jelit bada się za pomocą analizy wydychanego powietrza i jak interpretować wyniki?

Testy oddechowe – na czym polegają?

Testy oddechowe są rekomendowane do diagnozowania zaburzeń SIBO – zespołu rozrostu bakteryjnego w jelicie cienkim oraz IMO – Intestinal Methanogen Overgrowth, rozrostu metanogenów w jelicie cienkim zgodnie z ustaleniami opublikowanymi w North American Breath Testing Consensus. Dokument stwierdza, iż uzgodnione dawki laktulozy, glukozy, fruktozy i laktozy podawane pacjentom w czasie badania, wynoszące odpowiednio 10,75,25 i 25 g, pozostają najmniej inwazyjną alternatywą w diagnostyce SIBO. Ustala również zasady interpretacji wyników tych badań oraz zasady ich przeprowadzania.

Jak to się dzieje, że można badać zaburzenia mikrobioty, analizując wydychane powietrze?

Zasada testu oddechowego opiera się na fakcie, iż drobnoustroje (w tym wypadku bakterie lub archeony) pobierają określone substraty (glukoza, laktuloza, fruktoza) i metabolizują je do wodoru lub metanu. W następnym etapie wyprodukowane w nadmiarze gazy przedostają się do krwiobiegu, a stamtąd do płuc, skąd są usuwane z wydychanym powietrzem. Oznaczenie stężenia wodoru i metanu w wydychanym przez płuca powietrzu jest informacją, czy w organizmie pacjenta obecne są drobnoustroje odpowiedzialne za rozwój SIBO lub IMO.

Testy oddechowe w diagnostyce SIBO/IMO – używane substraty, który wybrać?

Do rozpoznawania SIBO oraz IMO w testach oddechowych używa się glukozy lub laktulozy. W aktualnych wytycznych żaden z substratów nie jest preferowany, należy jednak brać pod uwagę, iż są to dwie różne substancje, które mają również różny status oraz różne przeciwwskazania.

Glukoza jest monosacharydem (cukrem prostym), który całkowicie wchłania się w początkowych odcinkach przewodu pokarmowego, czyli w jelicie cienkim. Nie dociera do dalszych odcinków jelita, dlatego teoretycznie może dawać fałszywie ujemne wyniki w przypadku występowania SIBO w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego. Glukoza jest przeciwwskazana u pacjentów z cukrzycą i insulinoopornością oraz u osób z glikemią poposiłkową.  

Laktuloza natomiast jest syntetycznym dwucukrem, składającym się z fruktozy i galaktozy. Nie wchłania się w ogóle w jelicie cienkim i niezmienionej postaci dociera do jelita grubego, gdzie jest rozkładana do dwutlenku węgla i kwasów organicznych. Dlatego istnieje teoretyczna przewaga laktulozy w diagnostyce SIBO zlokalizowanym w dalszych odcinkach jelita cienkiego. Należy również pamiętać, iż laktuloza ma status leku, którego zażycie jest przeciwwskazane w przypadku nietolerancji laktozy (genetycznie uwarunkowanej) oraz galaktozemii – dziedzicznej nietolerancji galaktozy.

Jak wspomniano wyżej, obecnie nie ma wytycznych kiedy używać glukozy, a kiedy laktulozy. Przewagą drugiego substratu jest fakt, iż jest testem wodorowo-metanowym, natomiast jej użycie może być problematyczne u pacjentów po operacjach w obrębie przewodu pokarmowego, np. po gastrektomii, cholecystektomii czy usunięciu fragmentu jelita. U tych osób mamy do czynienia z przyspieszonym pasażem jelitowym, a – jak wskazują badania – test z laktulozą nie jest odpowiedni do wykrywania SIBO w stanach przyspieszonego pasażu.

Testy oddechowe – jak się prawidłowo przygotować?

Aby test oddechowy mógł być prawidłowo przeprowadzony i odpowiednio zinterpretowany, pacjent musi się do niego odpowiednio przygotować.

Względnym przeciwwskazaniem do wykonania testu oddechowego są:

• antybiotykoterapia w ciągu ostatnich czterech tygodni,
• kolonoskopia w ciągu ostatnich czterech tygodni,
• diagnostyka RTG przewodu pokarmowego z kontrastem w ciągu ostatnich czterech tygodni.

Przygotowanie do badania obejmuje (na podstawie North American Breath Testing Consensus):

• cztery tygodnie przed badaniem pacjent nie powinien zażywać antybiotyków,
• tydzień przed badaniem – jeśli jest to dobrze przez pacjenta tolerowane – powinny być odstawione środki pobudzające perystaltykę przewodu pokarmowego (Iberogast, metoklopramid, Prokit) i leki przeczyszczające (zwłaszcza laktuloza),
• dzień przed badaniem należy odstawić przyjmowane witaminy, suplementy diety, zioła, adaptogeny;
• należy powstrzymać się od palenia tytoniu i żucia gumy 12 godzin przed rozpoczęciem testu oddechowego. Również bierne palenie może mieć wpływ na wynik badania,
• w dniu badania pacjent powinien unikać aktywności fizycznej,
• w dniu badania nie należy używać kleju do protez.

Badanie wykonuje się na czczo, po 12-16 godzinach od ostatniego posiłku. Nie należy przyjmować żadnych posiłków również w dniu wykonywania testu oddechowego, nie wolno również pić słodzonych napojów lub napojów typu light. Jedynym dozwolonym płynem jest niewielka ilość wody.

Jeśli pacjent przyjmuje inhibitory pompy protonowej, nie ma potrzeby odstawiania ich przed badaniem. Obecnie nie ma wystarczających danych pozwalających na rekomendowanie odstawienia lub kontynuacji przyjmowania probiotyków i prebiotyków przed badaniem. Niektórzy autorzy zalecają ich odstawienie „na wszelki wypadek”.

Testy oddechowe – dieta przed badaniem

Przed testem oddechowym należy również zaniechać spożywania niektórych pokarmów. Ogólnie należy unikać produktów zawierających węglowodany, pokarmów bogatych w błonnik oraz tzw.  „wzdymających” na 24-48 godzin przed rozpoczęciem testu oddechowego.

Czego unikać w praktyce:

1. produkty bogate w błonnik – pieczywo pełnoziarniste, płatki i otręby o wysokiej zawartości błonnika, babka płesznik, babka lancetowata,
2. warzywa – ze względu na zawartość błonnika oraz potencjał do wytwarzania „gazów”: fasola, kapusta, por, cebula, ziemniaki, marchew, brokuły, kalafior, brukselka,
3. owoce – gruszki, jabłka,daktyle, owoce pestkowe – mirabelki, morele, nektarynki, brzoskwinie, wiśnie, śliwki. Nie należy również spożywać soków owocowych oraz koktajli,
4. orzechy, pestki, nasiona – ciecierzyca, soczewica, dynia, słonecznik, itp.,
5. produkty mleczne.

Co wolno jeść:

1. mięso – kurczak, indyk, cielęcina, wieprzowina,
2. ryby,
3. jaja,
4. przyprawy – sól, pieprz,
5. oliwa z oliwek,
6. biały ryż.

Potrawy odpowiednie przed badaniem to np. rosół z kurczaka, ryba lub kurczak przygotowany na parze z białym ryżem.

Testy oddechowe – sposób przeprowadzenia badania

Każde laboratorium dostarcza pacjentowi instrukcję obsługi testu oddechowego oraz szczegółowe wskazówki, jak przeprowadzić badanie. Test wodorowo-metanowy z laktulozą w ALAB laboratoria przeprowadza się w następujący sposób:

1. Zawartość pojemnika z laktulozą należy rozpuścić w 300 ml ciepłej wody, aż do uzyskania jednorodnego roztworu. Roztwór można przygotować poprzedniego dnia i przechować w lodówce do momentu użycia.
2. Schemat przeprowadzenia testu oddechowego.

Probówkę z nr 1 pobieramy na czczo i przed wypiciem przygotowanego roztworu laktulozy. Po pobraniu materiału probówkę opisaną imieniem i nazwiskiem pacjenta, datą, godziną pobrania próbki oraz numerem próbki – wkładamy do kartonika.

Następnie wypijamy przygotowany roztwór laktulozy i pobieramy materiał (w zależności od rodzaju testu) do pozostałych czterech lub dziewięciu probówek w odstępach czasu podanych w instrukcji – co 15 lub 20 minut. Każdą probówkę należy opisać w taki sam sposób jak probówkę numer 1 i włożyć do kartonika oraz wpisać wymagane dane do załączonego protokołu testu oddechowego. Napełnione probówki należy odnieść do laboratorium jak najszybciej – najlepiej w tym samym dniu.

Testy oddechowe – interpretacja wyników

Zgodnie z North American Breath Testing Consensus podejrzenie wyniku pozytywnego pod kątem SIBO występuje, gdy notuje się:

• izolowany wzrost produkcji wodoru o 20 ppm w stosunku do najniższej wartości w badaniu, 
• lub izolowany wzrost produkcji metanu o 12 ppm w stosunku do najniższej wartości poprzedniej w badaniu, 
• lub wzrost produkcji zarówno wodoru, jak i metanu o 15 ppm w stosunku do poprzedniej wartości w badaniu, po zsumowaniu wyników obydwu gazów. 

Interpretacja wyników w teście z glukozą – wzrost produkcji wodoru lub metanu, lub obydwu (suma) o 12 ppm w stosunku do najniższej wartości w badaniu.

Testy oddechowe – u kogo można przeprowadzić?

Testy oddechowe są bezpieczne i nieinwazyjne. Można je przeprowadzać u dzieci oraz u kobiet w ciąży. W przypadku dzieci należy mieć pewność, iż będzie ono potrafiło wykonywać polecenia i oddychać w taki sposób, aby napełniać probówki powietrzem. Należy również wziąć pod uwagę fakt wagi małego pacjenta, aby można było modyfikować dawkę substratu.

Testy oddechowe z glukozą nie mogą być przeprowadzane u pacjentów z cukrzycą, insulinoopornością oraz hiperglikemią poposiłkową. Test oddechowy z laktulozą jest przeciwwskazany u pacjentów z genetycznie uwarunkowaną nietolerancją laktozy oraz galaktozemią.

Testy nietolerancji laktozy, fruktozy, i sorbitolu a diagnostyka SIBO

Testy służące wykrywaniu nietolerancji laktozy, fruktozy oraz sorbitolu również są testami oddechowymi. Substratem do tych testów są odpowiednie węglowodany, a ich zasada jest taka sama, jak testu oddechowego wykrywającego SIBO. Może się zdarzyć, iż u danego pacjenta istnieje potrzeba wykonania również badania w kierunku nietolerancji laktozy czy fruktozy. Należy wówczas pamiętać, aby pomiędzy tymi testami zachować odstęp co najmniej 2 dni. Ponadto North American Consensus rekomenduje, aby przed wykonaniem testu nietolerancji laktozy lub fruktozy wykluczyć u pacjenta obecność SIBO. Testy nietolerancji tych węglowodanów mogą być bowiem fałszywie dodatnie u pacjentów z SIBO.

Piśmiennictwo

1. Rezaie A, Buresi M, Lembo A, Lin H, McCallum R, Rao S, Schmulson M, Valdovinos M, Zakko S, Pimentel M. Hydrogen and Methane-Based Breath Testing in Gastrointestinal Disorders: The North American Consensus. Am J Gastroenterol. 2017 May;112(5):775-784. doi: 10.1038/ajg.2017.46. Epub 2017 Mar 21. PMID: 28323273; PMCID: PMC5418558.
2. Positive Glucose Breath Test in Patients with Hysterectomy, Gastrectomy and Cholecystectomy. Dae Bum Kim, Vhang-Nyol Pail, Yeon Ji Kim, Ji Min Lee, Kyong-Hwa Jun, Woo Chul Chung, Kang-Moon Lee, Jin-Mo Yang, and Myung-Gyu Choi. Gut and Liver., Vol 11, No 2, March 2017, pp. 237-242.
3. Ghoshal UC. How to interpret hydrogen breath tests. J Neurogastroenterol Motil. 2011 Jul;17(3):312-7. doi: 10.5056/jnm.2011.17.3.312. Epub 2011 Jul 14. PMID: 21860825; PMCID: PMC3155069.
4. Bures J, Cyrany J, Kohoutova D, Förstl M, Rejchrt S, Kvetina J, Vorisek V, Kopacova M. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World J Gastroenterol. 2010 Jun 28;16(24):2978-90. doi: 10.3748/wjg.v16.i24.2978. PMID: 20572300; PMCID: PMC2890937.
5. Takakura W, Pimentel M. Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Irritable Bowel Syndrome – An Update. Front Psychiatry. 2020 Jul 10;11:664. doi: 10.3389/fpsyt.2020.00664. PMID: 32754068; PMCID: PMC7366247.
6. Radkowska-Szpunar H., Żywienie, diagnostyka i leczenie SIBO, PZWL, Warszawa 2023
7. https://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=498