Z doktorem Piotrem Dąbrowieckim, specjalistą chorób wewnętrznych i alergologiem rozmawia Martyna Lewandowska, product manager ds. alergologii ALAB laboratoria.
Zapraszamy do wysłuchania, lub – jeśli ktoś woli – przeczytania całej rozmowy.
- Czym jest alergia i jak często występuje alergia wziewna?
- Katar, kichanie, łzawienie to klasyczne objawy alergii wziewnej na pyłki. Jakie mogą być inne – mniej oczywiste – objawy alergii wziewnej?
- Czy pyłki wywołujące alergią wziewną mogą nasilać już istniejące zmiany skórne?
- Objawy alergii wziewnej mogą przypominać przeziębienie. Jak nie pomylić przeziębienia i alergii? Czym różni się przeziębienie od alergii?
- Jeszcze przeziębienie czy już alergia? Częsty problem u dzieci.
- Co warto wiedzieć o reakcjach krzyżowych w alergii wziewnej?
- Znaczenie diagnostyki alergii, w tym diagnostyki alergii z krwi.
- Swoista immunoterapia – czy to skuteczny sposób na uwolnienie się od alergii na pyłki? Jak przebiega odczulanie?
- Profilaktyka objawów w alergii to unikanie alergenu. Jak skutecznie chronić się przed pyłkami?
- Czy są ograniczenia wiekowe dotyczące diagnostyki alergii wziewnej z krwi? Czy testy alergiczne można wykonywać u małych dzieci? Od jakiego wieku warto wykonywać testy z krwi?
Martyna Lewandowska: Szanowni państwo, sezon na pyłki w pełni, zaprosiliśmy pana doktora, aby porozmawiać o alergii wziewnej, a dokładniej o tym, jak radzić sobie z alergią na pyłki. Panie doktorze, czym jest alergia i jak często występuje, szczególnie alergia wziewna?
Dr Piotr Dąbrowiecki: Istotą alergii jest nadmierna, nieprawidłowa reakcja układu odpornościowego pacjenta na cząstki alergenowe, które u osób zdrowych nie wywołują żadnej reakcji lub choroby, natomiast u pacjentów z alergią czy z atopią, wywołują reakcje swoiste w obrębie oka, nosa, skóry czy też przewodu pokarmowego. Jeśli chodzi o statystykę, problem – zgodnie z badaniami pana profesora Samolińskiego – ma ponad 40% społeczeństwa, natomiast swoistą reakcję na dany alergen, na przykład na pyłek brzozy w kwietniu, ma około 30% społeczeństwa, więc jest to często występujący problem. Na szczęście wiemy jak go diagnozować i wiemy jak leczyć.
ML: Katar, kichanie, łzawienie to klasyczne objawy alergii. Jakie mogą być mniej oczywiste objawy?
Dr PD: Pacjenci wiedzą, że jeżeli mają katar, kichanie to może to być związane z alergią, ale już kaszel nie do końca się im z alergią kojarzy. A to są puzzle, to co wpada do nosa, wpada również do płuc. Czyli jeżeli alergen drażni nam oko i nos, to nasze płuca też są podrażnione, kwestią czasu jest, jak szybko te płuca zareagują. Jeżeli mamy kaszel po wyjściu z domu w piękną pogodę – jest piękne słońce, duży wiatr, duże stężenie pyłków – to możemy myśleć, że to jest reakcja alergiczna, a nie brak czapki czy niedopowiednie do pogody ubranie.
Inne nieoczywiste reakcje to reakcje skórne. Oczywiście, jeżeli skóra swędzi, to kojarzymy to z alergią, natomiast wielu pacjentów uważa, że nos, oko i skóra są bardzo daleko od siebie. Niestety nie jest to prawdą, ponieważ pyłek – podobnie jak podrażnia nos i oczy – podrażnia również skórę, szczególnie w miejscach odsłoniętych, na twarzy, szyi i na dłoniach. Jeśli założymy krótkie spodnie lub krótką spódnicę w tych nieosłoniętych miejscach może dojść do podrażnienia skóry.
Idąc dalej, nietypowymi objawami mogą być również świąd gardła, podniebienia, obrzęk gardła, czasami trudności w oddychaniu, symptomy pomiędzy objawami anafilaksji a astmy. W czasie oddychania pyłek gromadzi się w jamie ustnej i deponowany jest w gardle, dlatego może dochodzić do jego podrażnienia, dając objawy bólu gardła, świądu, dyskomfortu w gardle. To nie musi być angina, szczególnie jeśli przebiega bez gorączki, pacjent czuje się dobrze, a objawy nasilają się po wyjściu na świeże powietrze.
ML: Wracając jeszcze do zmian atopowych, czy pyłki mogą również nasilać już istniejące zmiany skórne?
Dr PD: Zdecydowanie tak. Jeżeli pacjent już choruje na alergiczny nieżyt nosa czy atopowe zapalenie skóry to kontakt z alergenem może powodować nasilenie objawów. Często widzimy to u pacjentów uczulonych na pyłek brzozy, którzy przez połowę roku czują się w miarę komfortowo, a kiedy wychodzą na świeże powietrze w kwietniu i na początku maja, kiedy brzoza pyli i w powietrzu jest dużo pyłków, to dochodzi do zaostrzenia zmian zarówno ze strony górnych dróg oddechowych, jak i ze strony skóry. Co więcej, może wystąpić reakcja krzyżowa, czyli po spożyciu niektórych pokarmów, szczególnie w sezonie pylenia, pacjent może reagować świądem warg, języka, dyskomfortem przy przełykaniu, czy też objawami stricte gastrologicznymi. Może dojść również do zaostrzenia astmy i do wstrząsu anafilaktycznego.
ML: Panie doktorze o alergię krzyżową jeszcze zapytam, ale chciałabym przez chwilę pozostać przy objawach alergii i przeziębienia. Jak ich ze sobą nie pomylić?
Dr PD: Początek jest dosyć podobny. Przeziębienie, czyli choroba przeziębieniowa, jest infekcją wirusową, dlatego katar, kichanie, objawy ze strony górnych dróg oddechowych są bardzo typowe. Występuje świąd gardła i ból gardła, ale z reguły towarzyszy im wyższa temperatura, pacjent ogólnie źle się czuje. Natomiast w przypadku alergii, jak przebywamy w domu, schowani przed pyłkami, czujemy się w miarę komfortowo. Może nas trochę swędzieć nos, czy łzawić oczy. Natomiast w momencie wyjścia z domu i ekspozycji na dużą ilość pyłków, dochodzi do gwałtownego nasilenia objawów, kataru, kichania, łzawienia. Mogą się pojawić objawy sezonowej astmy i kaszel. Kaszel może również występować w infekcji wirusowej, czyli w przeziębieniu, jednak z reguły pacjent ma wówczas zdecydowanie gorsze samopoczucie, występują objawy paragrypowe, bóle mięśniowe, ból głowy, stan podgorączkowy lub gorączka. W badaniach laboratoryjnych z reguły podnosi się poziom białek ostrej fazy, na przykład poziom CRP.
Natomiast w momencie, kiedy mamy reakcję alergiczną, objawy nasilają się po ekspozycji na alergen, natomiast gdy wracamy do domu, weźmiemy kąpiel i zmyjemy z siebie pyłki, wypłuczemy gardło, nos i oczy, odczuwamy ulgę. Co więcej, w przypadku reakcji alergicznej dość szybko uzyskamy poprawę po zażyciu leków antyalergicznych. Antyhistaminowe leki OTC dostępne w aptece, tabletki, syropy, krople do oka i do nosa, w momencie zastosowania dość szybko przyniosą nam poprawę. Takiej poprawy nie będzie w przypadku infekcji, czyli choroby przeziębieniowej. To mniej więcej różni te dwie jednostki chorobowe.
ML: Myślę, że to rozróżnienie jest trudne w przypadku małych dzieci, gdy przeziębienie i katar przedłużają się, i rodzic zaczyna się zastanawiać czy to nadal przeziębienie, czy już alergia.
Dr PD: Zdecydowanie często rodzice zgłaszają się z takim problemem do nas, do alergologów. Kierowani najczęściej przez lekarzy pediatrów, którym rodzice w wywiadzie zgłaszają, że dziecko bardzo często choruje, te objawy pojawiają się co miesiąc lub co dwa tygodnie i nasilają, często podkreślany jest kontakt ze żłobkiem czy z przedszkolem oraz brak reakcji na zastosowane antybiotyki. Takie objawy, przebiegające u dziecka bez gorączki, każą nam się zastanowić czy to przypadkiem nie jest alergia.
Wykonując diagnostykę laboratoryjną w postaci badania swoistych przeciwciał przeciwko danym alergenom, czy diagnostykę naskórkową, w postaci testów prick, lokalizujemy konkretny alergen. Często są to roztocza kurzu domowego, bywają również pyłki drzew, traw, chwastów. Odpowiednio zastosowane leczenie powoduje, że te dzieci przynajmniej o połowę mniej chorują, a to już dla rodziców jest wielki benefit.
ML: Panie doktorze, wróćmy jeszcze do alergii krzyżowej. Proszę nam o niej krótko opowiedzieć.
Dr PD: Alergia krzyżowa, czyli tzw. zespół pyłkowo-pokarmowy, występuje najczęściej u osób, które mają alergię pyłkową. Na przykład pacjent uczulony na pyłek brzozy, odczuwający w kwietniu objawy w postaci kataru, kichania, łzawienia, zaczyna odczuwać objawy po spożyciu jabłka. Swędzenie gardła, podniebienia, obrzęk warg, trudności w oddychaniu, czasami może się pojawić katar – jest reakcja na cząstkę jabłka, która jest praktycznie identyczna z cząstką, która występuje w pyłku brzozy.
W pyłku brzozy jest cząstka bet v1, czyli taki komponent alergenowy, który praktycznie pod względem chemicznym jest identyczny z mal d 1, cząstką występującą w jabłku, dlatego po zjedzeniu jabłka może dochodzić do nasilenia objawów. Cząstka bet v1 jest tożsama z różnymi innymi cząstkami alergenowymi, czyli komponentami, które występują w różnych pokarmach, na przykład w gruszce, brzoskwini, moreli, również w selerze, soi, marchewce, orzechach (orzech ziemny, orzech laskowy). Taka reakcja krzyżowa występuje u mniej więcej 30% osób, które mają alergię pyłkową. Czyli jest to często występujący problem, co trzecia osoba uczulona na pyłek brzozy ma ten problem.
ML: Tak, to jest bardzo istotne. Warto tutaj zaznaczyć, że mówimy o surowych warzywach i owocach.
Dr PD: Zdecydowanie tak, ta reakcja występuje w przypadku większości pokarmów, jeżeli on jest surowy, nieprzetworzony. Czyli jeżeli upieczemy jabłuszko, jeżeli mamy kompot z gruszki, lub mamy ciasto zawierające przetworzone owoce to możemy czuć się bezpieczni.
ML: Panie doktorze, przejdźmy do diagnostyki. Alergia krzyżowa pokazuje nam, że diagnostyka jest niezwykle istotna.
Dr PD: Tak, aby postawić rozpoznanie, musimy znaleźć alergen i to jest domeną alergologii, którą się zajmuję. Alergia jest obecnie bardzo modna i często bywa tak, jeżeli tylko ktoś ma katar, kichanie i łzawienie to uważa, że to jest alergia, nie infekcja. A może być i alergia, i infekcja, bo te dwie choroby się nie wykluczają. Aby mieć pewność, że objawy, które teraz – na przykład w kwietniu lub maju – występują, są objawami alergii na brzozę czy topolę, musimy wykonać testy.
Mamy kilka rodzajów testów, standardem jest wykonanie testów naskórkowych, czyli testów prick, na które nakładamy alergen – na przedramię – i nakłuwamy jałowym lancetem. Czekamy 15 minut i tam, gdzie powstaje bąbel pokrzywkowy, świadczy to o obecności swoistych przeciwciał w skórze. Oznacza to, że ten pacjent jest nadwrażliwy na dany alergen.
Metodą bardzo podobną jest metoda badania swoistych przeciwciał we krwi. Krążące we krwi przeciwciała reagują na alergen, z którym się spotkamy, na przykład wychodząc w maju na spacer. Jeśli jesteśmy uczuleni np. na trawy, we krwi możemy stwierdzić miano przeciwciał swoistych przeciwko pyłkowi trawy, co potwierdza nam tę reakcję alergiczną.
Zdarza się, że pacjent ma objawy, a w testach nie wychodzą wyniki pozytywne. Testy zarówno z krwi, jak i testy naskórkowe pokazują, że ten pacjent nie jest uczulony. Rzadko się tak zdarza, ale bywa i oznacza to tak zwany miejscowy alergiczny nieżyt nosa. Przeciwciała są zawieszone w błonie śluzowej narządu efektorowego, czyli na przykład nosa czy oka. Możemy to potwierdzić tylko testami prowokacyjnymi, które też, jako alergolodzy, wykonujemy.
ML: Wracając do diagnostyki z krwi, właśnie w alergii krzyżowej jest ona szczególnie pomocna, aby ustalić faktyczną cząstkę uczulającą i potem odczulić pacjenta. Dzięki niej mamy świadomość, które białko nas uczula, jakich reakcji możemy się spodziewać, dać pacjentowi wskazówki dietetyczne, prawda?
Dr PD: Zdecydowanie tak. W przypadku, kiedy pacjent ma objawy nie tylko ze strony oka czy nosa, ale również zespół pyłkowo-pokarmowy, czyli reakcje krzyżowe, ważne jest, żeby wykonać diagnostykę molekularną. Czyli taką, która pozwoli nam oszacować, jaka jest prawdziwa reaktywność organizmu na dany ekstrakt. Należy pamiętać, że to, co badamy w testach prick, to jest badanie tylko na ekstrakt alergenowy, natomiast w przypadku diagnostyki komponentowej z krwi badamy reakcję na poszczególne komponenty danego alergenu. Może być ich kilka, trzy, cztery czy nawet pięć. Wiedząc, na który komponent pacjent jest uczulony – czy też na wszystkie, bo tak też się zdarza – możemy zaplanować skuteczność immunoterapii. W zależności od tego, czy dany alergen lub komponenta dobrze poddaje się immunoterapii, czy nie, możemy liczyć na bardzo dobre lub słabe jej efekty.
Podobnie jest z zaplanowaniem diety. Kiedy pacjent ma nadwrażliwość na dużą ilość rzeczy, w tym na komponenty, które są anafilaktogenne, zupełnie inaczej planujemy dietę tego pacjenta. Wówczas musi on naprawdę ściśle jej przestrzegać, nieprzestrzeganie diety może się bowiem zakończyć wstrząsem anafilaktycznym. Czyli diagnostyka z krwi, badająca swoiste przeciwciała, oraz diagnostyka molekularna odkrywa nam zdecydowanie więcej informacji o pacjencie i jego alergii. Dzięki temu jesteśmy w stanie przewidzieć nie tylko to, jak pacjent zareaguje na pyłek, gdy wyjdzie na dwór, ale również na pokarm, który zje. Możemy też ocenić skuteczność immunoterapii, albo rokowanie – czy poddawać pacjenta immunoterapii czy też nie, znamy odpowiedź na pytanie dlaczego.
Immunoterapia swoista jest metodą bardzo skuteczną, 90% pacjentów, których poddajemy immunoterapii, czyli odczulaniu, uzyskuje trwały efekt zmniejszenia objawów lub kompletne ich ustąpienie. Jednak 10% nie uzyskuje poprawy i to jest prawdopodobnie te 10%, gdzie występuje komponenta, która daje nam dodatni wynik testu, ale kompletnie nie przekłada się na skuteczność immunoterapii. Swoista monoterapia, kolokwialnie pacjenci kojarzą to z odczulaniem, polega na tym, że podajemy wzrastające miano alergenu żeby uzyskać tolerancję immunologiczną. Nikt nie rodzi się już uczulony, nabywamy tę alergię i możemy oduczyć organizm pacjenta nadwrażliwego reagowania. Poprzez podawanie wzrastających dawek alergenu, czy w formie iniekcji, czy w formie kropel, czy w formie tabletek pod język, dochodzi do uspokojenia układu immunologicznego. Pacjent, który w kwietniu reagował na brzozę, w kolejnym roku nie reaguje albo ma nieznaczne objawy, albo zamiast czterech leków bierze jeden.
Procedura odczulania kontynuowana jest przez lata, nie jest to jednorazowa procedura. Odczulanie trwa 3 do 5 lat. Tak długo, jak długo się pacjent uczulał, tak przez podobnie długi okres jego układ immunologiczny musi być bodźcowany małą dawką alergenu. Gdybyśmy dali za dużo, doszłoby do wstrząsu, więc to jest tak wyskalowane, żeby układ immunologiczny powoli się przyzwyczaił i żeby nie było nadmiernych reakcji nadwrażliwości. Sztuką jest, żeby pomóc pacjentowi nie szkodząc mu i na tym właśnie polega immunoterapia.
Od momentu podania pierwszej dawki kontynuujemy ją przez 3 do 5 lat. Trzy lata to minimum, żeby uzyskać trwały efekt immunologiczny, pomóc pacjentowi i zmniejszyć objawy. Obserwuje się, jak ustępuje łzawienie oczu, katar, blokada nosa, drapanie w gardle czy też objawy astmy sezonowej. Jednak pojawia się też zjawisko prewencji, czyli przerywamy odczulanie na przykład po pięciu latach, a przez kolejne lata, często 5-8-10 lat, pacjent jest bezobjawowy. Czyli jest to metoda zarówno leczenia, jak i profilaktyki alergii.
Jedyną przyczynową metodą leczenia zespołów alergicznych jest właśnie immunoterapia. Zaczynamy ją w momencie, kiedy pacjent kończy piąty rok życia, a górny limit wieku nie jest określony. W naszej klinice na jady owadów są odczulani pacjenci, którzy mają 80 lat. Musimy pamiętać, że alergia może wystąpić bez względu na wiek.
ML: To prawda panie doktorze. A profilaktyka, czyli unikanie alergenu – jak skutecznie chronić się przed pyłkami?
Dr PD: To nie jest łatwe, dlatego, że nie da się zamknąć szczelnej kopule, jak na stacji kosmicznej, więc musimy jakoś z tymi pyłkami żyć. Wychodząc na dwór, widzimy, a właściwie nie widzimy, ale czujemy ich obecność. Więc na pewno, jeżeli wiemy, że jesteśmy alergikami, powinniśmy na dwa tygodnie przed rozpoczęciem sezonu pylenia wziąć leki antyhistaminowe. To jest minimum.
Kiedy czujemy, że pylenie się zaczęło, w kalendarzu pylenia mamy istotne miano pyłków, zaczynają się pojawiać pewne objawy, gdy wychodzimy, dokładamy kolejne leki do oka, do nosa. Poza tym stosujemy również profilaktykę niefarmakologiczną, czyli nie wietrzymy naszego domu czy mieszkania o godzinie 12, kiedy jest duża emisja pyłków, tylko wcześnie rano lub późno wieczorem. Przychodząc do domu, zmieniamy ubranie, najlepiej wziąć kąpiel zmyć pyłek, który osadził się na naszej skórze. Skóra jest tłusta, przyklejają się dp niej pyłki, śluzówka oka jest wilgotna i również przyklejają się pyłki. Nos permanentnie filtruje powietrze, którym oddychamy, tam jest masę pyłków, więc trzeba wypłukać oko, wypłukać nos, wypłukać gardło, zastosować profilaktycznie leki antyhistaminowe, które wyciszą objawy.
Najlepszą formą profilaktyki jest odczulanie, czyli zmiana reakcji immunologicznej organizmu, żeby organizm „nie szalał” w momencie, kiedy pyłek się pojawia. Nietypową reakcję alergicznę zmieniany na rekację typową, czyli tolerancję, a jedyna terapia, która wiedzie do tego celu, to jest właśnie immunoterapia, czyli odczulanie.
Czyli zaczynamy od diagnostyki, ustalenia tego białka, które jest faktycznym źródłem uczulenia. Wtedy przechodzimy do swoistej monoterapii.
ML: Proszę nam jeszcze powiedzieć, od jakiego wieku możemy wykonać diagnostykę z krwi?
Dr PD: Diagnostykę laboratoryjną alergii możemy wykonać w momencie, kiedy pacjent ma objawy. Nie jest prawdą, że musimy czekać do jakiegoś mitycznego wieku, aż dziecko skończy 3-5 lat. Regularnie wykonujemy badania, kierowanych do nas przed pediatrę niemowląt, z nadwrażliwością na białka mleka krowiego, czy pierwsze pokarmy, które podajemy dziecku. Kieruję wtedy mamę z dzieckiem na wykonanie testów z krwi – to są swoiste IgE. Mama przynosi wynik badania i albo dziecko jest nadwrażliwe, albo nie. Oczywiście ujemne testy nie wykluczają alergii, musimy zawsze o tym dobrze pamiętać. Czułość i swoistość w każdej z metod diagnostyki alergii jest na określonym poziomie, więc – pomimo ujemnego wyniku testu – może to być alergia, szczególnie u małego pacjenta, o czym świadczą objawy. Natomiast jeżeli objawy są typowe dla alergii i diagnostyka alergologiczna to potwierdza, to mamy wszystkie fakty, które są nam niezbędne, żeby optymalnie leczyć to dziecko czy osobę dorosłą.
Tak naprawdę nie ma dolnej ani nie ma górnej granicy wykonania testów z krwi u pacjenta, u którego podejrzewam, że jego objawy skórne, objawy ze strony przewodu pokarmowego czy ze strony dróg oddechowych są wywołane alergenem. Zawsze wykonam taką diagnostykę, jeżeli będę podejrzewał, że u podstawy dolegliwości leży alergen. Często wykonuję jeden test, jeżeli on wychodzi ujemny, robię kolejny test. Jeśli zaczynam od testów z krwi, kolejnym testem jest test naskórkowy. Jeżeli zaczynam od testu naskórkowego, kolejnym testem jest test z krwi. Jeżeli te dwa testy wychodzą ujemnie, oznacza to, iż praktycznie mamy 90% szansy, że rzeczywiście pacjent nie jest alergikiem. Ale te 10% to jest właśnie ten moment bardzo szczególny, kiedy pacjent ma objawy, ja jako alergolog je widzę. Wtedy często zlecam prowokację, która w połowie przypadków wychodzi dodatnia, jak m.in. w przypadku alergii wziewnej testy naśluzówkowe.
