Alergiczny nieżyt nosa – najczęściej diagnozowana choroba alergiczna w Polsce

Spis treści

1. Alergiczny nieżyt nosa (ANN) – rodzaje i objawy
2. Mechanizm powstawania alergicznego nieżytu nosa (ANN)
3. Przyczyny alergicznego nieżytu nosa (ANN)
4. Diagnostyka alergicznego nieżytu nosa (ANN)
5. Lokalny alergiczny nieżyt nosa (LANN)
6. Leczenie alergicznego nieżytu nosa (ANN)

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) jest najczęściej diagnozowaną chorobą alergiczną w Polsce – zgodnie z danymi ostatnich opublikowanych badań populacyjnych w Polsce, alergiczny nieżyt nosa (ANN) rozpoznano u ok. 30% dorosłych respondentów. W związku z różnymi metodami diagnostycznymi, a także sezonowością ANN, nie jest łatwo określić jednoznacznie częstość występowania tej choroby. Prawdopodobieństwo jej rozpoznania zwiększa się wraz z wiekiem pacjentów i ulega stabilizacji w grupie młodych dorosłych. Niewątpliwie  warunki geograficzne i zmiany klimatu mają wpływ na powszechność występowania ANN. Wzrost występowania alergicznego nieżytu nosa (ANN) wiąże się również ze zmianami stylu życia, zwiększonym narażeniem na alergeny i czynniki drażniące, zanieczyszczeniem środowiska, zmianą diety, zmniejszeniem częstości zakażeń oraz zwiększeniem narażenia na stres. Jak wynika z badań projektu ECAP – Epidemiologia chorób alergicznych w Polsce, realizowanego w Zakładzie Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych, Alergologii i Immunologii WUM, blisko 40% Polaków ma alergię, a u 25% z nich rozpoznaje się alergiczny nieżyt nosa.

Alergiczny nieżyt nosa (ANN) – rodzaje i objawy

Najbardziej typowymi objawami alergicznego nieżytu nosa (ANN) są kichanie, wodnisty katar, świąd i blokada nosa, które wynikają z obrzęku błony śluzowej i jej przekrwienia. Duża grupa pacjentów prezentuje także objawy alergicznego zapalenia spojówek, kaszel, świąd podniebienia i uczucie zatkania uszu. Alergiczny nieżyt nosa klasyfikuje się ze względu na długość trwania objawów i częstość ich występowania.

• Okresowy alergiczny nieżyt nosa (ANN) definiuje się jako objawy trwające krócej niż cztery dni w tygodniu w okresie nie dłuższym niż cztery kolejne tygodnie.
• Przewlekły alergiczny nieżyt nosa (ANN) charakteryzuje się obecnością objawów choroby trwających dłużej niż 4 dni w tygodniu przez co najmniej miesiąc.

Objawy przewlekłego alergicznego nieżytu nosa (ANN):

• niedrożność nosa,
• wyciek z nosa, kichanie,
• wyciek zanosowy,
• ból nad zatokami przynosowymi,
• ból głowy,
• utrata węchu,
• utrata smaku,
• zatykanie uszu,
• niedosłuch.

Mechanizm powstawania alergicznego nieżytu nosa (ANN)

Patomechanizm alergicznego nieżytu nosa jest związany z degranulacją komórek tucznych, zależną od wytworzenia przeciwciał klasy IgE w przebiegu ekspozycji na konkretny alergen. Wśród mediatorów tej reakcji wyróżniamy między innymi: histaminę, tryptazę, leukotrieny, prostaglandyny, bradykininy oraz czynnik aktywujący płytki – PAF (platelet activating factor). Uwolnienie mediatorów reakcji zapalnej prowadzi do wystąpienia objawów  reakcji natychmiastowej, w której  objawami  są: kichanie, wodnisty katar, swędzenie i często blokada nosa. U znaczącej części chorujących na alergiczny nieżyt nosa (ANN) dochodzi do wystąpienia reakcji fazy późnej, która charakteryzuje się stanem zapalnym z towarzyszącym naciekiem eozynofilowym. Podstawowym mediatorem odgrywającym znaczącą rolę w wystąpieniu tej fazy jest czynnik aktywujący płytki (PAF). U tych chorych podstawowymi objawami są przewlekła blokada nosa i zmniejszenie jego drożności na skutek obrzęku, a także nadreaktywność błony śluzowej nosa i osłabienie zdolności odczuwania zapachów.

Patomechanizm alergicznego nieżytu nosa:

Poprzez komórki APC alergen jest prezentowany limfocytom Th2. Powoduje to uwolnienie IL-4, która stymuluje limfocyty B do tworzenia IgE. W procesie tym wydzielane są mediatory, które  mobilizują  migrację komórek błony śluzowej i warstwy podśluzowej. Zwiększona produkcja IgE i ich połączenie z komórkami tucznymi i alergenem powoduje gwałtowne uwalnianie obecnych w pęcherzykach mastocytów mediatorów. Najważniejszym z mediatorem jest histamina. Histamina łączy się z receptorem H1 i jest odpowiedzialna za pojawienie się w czasie 1–3 min objawów takich jak: świąd, kichanie, surowicza wydzielina nosowa. Równocześnie rozpoczyna się synteza mediatorów wydzielanych przez komórki tuczne (między innymi: PAF, prostaglandyny i leukotrieny). Część z nich jest odpowiedzialna za wystąpienie obrzęku błony śluzowej nosa. Blokada przewodów nosowych pojawia się 10–15 min od początku ekspozycji na alergen. W kolejnych etapach alergicznego zapalenia dochodzi do syntezy i uwalniania przez komórki tuczne, limfocyty Th2, bazofile i komórki nabłonka cytokin (IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13), PAF, leukotrienu B4, GM-CSF, chemokiny CCL5- RANTES, odpowiedzialnych za podtrzymanie procesu zapalnego i wpływających również na rekrutację eozynofilów odpowiedzialnych za późną fazę reakcji alergicznej. Wydzielane przez eozynofile toksyczne białka MBP i ECP niszczą komórki nabłonka, błonę podstawną oraz zakończenia nerwowe odpowiedzialne za napięcie i stan ścian naczyń krwionośnych. W następstwie ich uszkodzenia dochodzi do przesięku i zwiększonego zastoju w naczyniach błony śluzowej nosa. Ten proces objawia się obrzękiem błony śluzowej nosa, co powoduje blokadę przewodów nosowych. Procesom tym towarzyszy nadreaktywność błony śluzowej i utrata powonienia.

Przyczyny alergicznego nieżytu nosa (ANN)

Najczęstszymi alergenami związanymi z wystąpieniem alergicznego nieżytu nosa (ANN) są roztocza (główna przyczyna całorocznego ANN), pyłki (główna przyczyna sezonowego ANN), wydzieliny i wydaliny zwierząt (takich jak koty, psy, konie, myszy czy szczury), grzyby, a także alergeny związane z ekspozycją zawodową – np. mąka, lateks, pył drzewny. Istotne są także czynniki pogarszające i zaostrzające reakcję alergiczną: dym, zimne powietrze lub substancje drażniące (np. formaldehyd czy amoniak).

Niestety istnieją liczne dowody wskazujące na współwystępowanie chorób związanych z zapaleniem błony śluzowej układu oddechowego, między innymi alergicznego nieżytu nosa (ANN) i astmy. W polskim badaniu ECAP potwierdzono, że ANN jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju nadwrażliwości dolnych dróg oddechowych. Ze względu na tę zależność, diagnozowanie i skuteczne leczenie ANN silnie wpływa na prewencję rozwoju astmy oskrzelowej.

Alergiczny nieżyt nosa negatywnie wpływa na jakość życia osób cierpiących na tę chorobę. Jest to związane nie tylko z dokuczliwymi objawami, ale także z pogorszeniem jakości snu, kondycji psychicznej i fizycznej, a także efektywności wykonywanej pracy, także zdolności zapamiętywania. Szacuje się, że pogorszenie jakości życia związane z alergicznym nieżytem nosa (ANN) może prowadzić nawet do wystąpienia objawów depresyjnych (20,6–38,7% pacjentów).

Najczęstsze powikłania towarzyszące przewlekłemu alergicznemu nieżytowi nosa (ANN) to:

• zapalenie ucha środkowego,
• astma,
• zapalenie zatok przynosowych.

Udowodniono, że efektywne leczenie alergicznego nieżytu nosa (ANN) znacząco poprawia jakość życia poprzez zmniejszenie odczuwania dokuczliwych objawów.

Diagnostyka alergicznego nieżytu nosa (ANN)

Podstawowym narzędziem diagnostyki alergologicznej jest dokładnie zebrany wywiad.

Wartościowym i ogólnie dostępnym badaniem, które w połączeniu z wywiadem w prosty sposób może zróżnicować alergiczny nieżyt nosa (ANN) i zweryfikować alergiczny charakter objawów od innych rodzajów nieżytu nosa jest oznaczenie stężenia sIgE dla konkretnego alergenu w surowicy pacjenta. 

Innym badaniem potwierdzającym alergiczny charakter schorzenia są punktowe testy skórne.

Metody diagnostyczne stosowane w rozpoznaniu nieżytów nosa:

• wywiad,
• badania laryngologiczne,
• testy skórne,
• poziom całkowity przeciwciał IgE w surowicy,
• poziom swoistych przeciwciał IgE – sIgE w surowicy,
• obiektywne metody oceny drożności nosa,
• cytologia błony śluzowej nosa,
• ocena czynności aparatu śluzowo-rzęskowego,
• diagnostyka obrazowa zatok przynosowych (RTG, CT),
• konsultacja pulmonologiczna.

Lokalny alergiczny nieżyt nosa (LANN)

Inną postacią alergicznego nieżytu nosa jest lokalny alergiczny nieżyt nosa.

Lokalny alergiczny nieżyt nosa (LANN, local allergic rhinitis) jest jednostką kliniczną charakteryzującą się objawami sugerującymi alergiczny nieżyt nosa wywołanymi reakcją alergiczną w błonie śluzowej nosa i brakiem atopii ogólnoustrojowej ocenianej przez standardowe testy diagnostyczne (skórny test punktowy z alergenem lub oznaczanie IgE w surowicy krwi). Przyczyny są tożsame jak w alergicznym nieżycie nosa. Lokalny alergiczny nieżyt nosa rozpoznaje się u blisko 25% chorych ze zdiagnozowanym nieżytem nosa. Zdefiniowany jest nawet profil pacjenta – jest to kobieta w wieku 32 lat, mieszkanka dużej aglomeracji miejskiej, niepaląca papierosów, która prezentuje objawy zapalenia błony śluzowej nosa w stopniu od umiarkowanego do ciężkiego utrzymujące się wiele lat i często związane z chorobami towarzyszącymi, takimi jak zapalenie spojówek i astma, z wywiadem rodzinnym wskazującym na atopię.

Miejscowe alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa (LANN) jest fenotypem klinicznym nieżytu nosa charakteryzującym się obecnością objawów nosowych alergicznego nieżytu nosa (ANN) u nieatopowych  pacjentów z ujemnym testem skórnym, niewykrywalną  sIgE  w surowicy przeciwko alergenom wziewnym, ale z dodatnim donosowym testem prowokacji z alergenem i dobrą odpowiedzią na  immunoterapię  alergenową. Uważa się, że objawy lokalnego alergicznego nieżytu nosa (LANN) powstają w wyniku odpowiedzi alergicznej zlokalizowanej w błonie śluzowej nosa, wykazującej zapalenie nosa typu 2, w tym obecność nosowej sIgE.

Trudność diagnostyczna różnicowania tego typu schorzenia w grupie nieżytów nosa polega na tym, że ma ono miejscowy charakter reakcji i w związku z tym przy wywiadzie klinicznym potwierdzającym alergię, testy skórne i sIgE w surowicy krwi są ujemne.

Chorzy  z lokalnym alergicznym nieżytem nosa (LANN) i alergicznym nieżytem nosa (ANN) mają wiele wspólnych cech demograficznych i klinicznych. Swędzenie nosa i wodnisty wyciek z nosa są najczęstszymi objawami LANN, a głównym czynnikiem wywołującym są alergeny roztoczy kurzu domowego. Chociaż  lokalny alergiczny nieżyt nosa (LANN) występuje częściej u młodych dorosłych, w wielu badaniach wykazano jego występowanie u dzieci i osób starszych. W porównaniu z chorymi z niealergicznym nieżytem nosa (NNN) osoby z LANN są znacznie  młodsze, z wywiadem  rodzinnym wskazującym na atopię oraz cięższe objawy.

Podobieństwa kliniczne między lokalnym alergicznym nieżytem nosa (LANN) i alergicznym nieżytem nosa (ANN):

• najczęstsze objawy kliniczne: świąd nosa, wodnisty nieżyt nosa i kichanie,
• związek z zapaleniem spojówek,
• towarzyszenie objawów z dolnych dróg oddechowych,
• przeważnie występowanie objawów umiarkowanych do ciężkich,
• nie tylko u dorosłych: u 36% badanych lokalny alergiczny nieżyt nosa (LANN) rozwija się w dzieciństwie,
• tendencja do pogarszania się z czasie.

Cechy różniące lokalny alergiczny nieżyt nosa (LANN) od alergicznego nieżytu nosa (ANN):

• młodszy wiek chorego,
• chory niepalący,
• częściej występuje u kobiet,
• pozytywny wywiad rodzinny w kierunku atopii,
• cięższe objawy.

Dane dostępnycgh badań wskazały na kilka głównych alergenów wyzwalających symptomy u większości chorych z lokalnym alergicznym nieżytem nosa (LANN). Należą do nich alergeny roztoczy kurzu domowego, alergeny pyłku traw i drzew oliwnych oraz pleśni. Niewiele natomiast wiadomo jakie znaczenie mają inne, rzadsze alergeny. Roztocza D. pteronyssinus zostały zidentyfikowane jako główne źródło alergenów indukujących reakcję  alergiczną nosa zarówno u młodych dorosłych, jak i starszych chorych z ANN i LANN. Warto zauważyć, że reaktywność alergiczna na zarodniki Alternaria alternata występuje częściej u chorych z LANN, podczas gdy alergia na alergeny pyłków roślin i alergeny zwierzęce jest bardziej typowa dla osób z ANN.

Biorąc pod uwagę kliniczno-immunologiczne podobieństwa między alergicznym nieżytem nosa (ANN) i lokalnym alergicznym nieżytem nosa (LANN), uzasadnione jest zastosowanie takich samych schematów terapeutycznych w obu grupach chorych.

Leczenie alergicznego nieżytu nosa (ANN)

Kompleksowe leczenie lokalnego alergicznego nieżytu nosa (LANN), podobnie jak alergicznego nieżytu nosa (ANN), obejmuje edukację, unikanie alergenów, leczenie farmakologiczne z donosowymi glikokortykosteroidami, doustnymi i donosowymi lekami przeciwhistaminowymi oraz immunoterapią alergenową. Leczenie powinno się rozpoczynać od próby eliminacji alergenu z otoczenia chorego lub przynajmniej zmniejszenia ekspozycji na alergen. W lokalnym alergicznym nieżycie nosa (LANN) wywołanym przez alergeny pyłków roślin jest to trudne z uwagi na łatwe rozprzestrzenianie się nośników alergenu, jakimi są ziarna pyłku roślin wiatropylnych czy zarodniki grzybów. Pomocne w  planowaniu i kontroli efektów terapii lokalnego alergicznego nieżytu nosa (LANN) są aplikacje na  urządzenia mobilne z informacjami o aktualnym i prognozowanym stężeniu pyłków roślin i zarodników  umożliwiające rejestrację objawów chorobowych (skala VAS).

Zaleca się, aby leczenie alergicznego nieżytu nosa (ANN) rozpocząć na 10–14 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów chorobowych (przed  przewidywaną  ekspozycją na uczulający alergen) i kontynuować przez cały okres ekspozycji (nawet wiele miesięcy). Należy zatem dążyć do planowania terminów wizyt chorych w okresie bezobjawowym, poprzedzającym sezon występowania objawów.

Podstawą leczenia lokalnego alergicznego nieżytu nosa (LANN) powinny być donosowe  glikokortykosteroidy (GKSdn) oraz donosowe i doustne leki przeciwhistaminowe II generacji pozbawione działania sedatywnego. Wybierając GKSdn należy pamiętać, że najmniejszą biodostępność wykazują furoinian mometazonu oraz propionian i furoinian flutykazonu. Na podstawie analizy dostępnych publikacji opracowano indeks terapeutyczny dla GKSdn stosowanych w alergicznym nieżycie nosa (ANN), będący parametrem opisującym stosunek skuteczności do działań niepożądanych (wpływających na bezpieczeństwo). Według tej analizy do najskuteczniejszych preparatów należy mometazon, który jest również najbezpieczniejszym preparatem w tej grupie. Indeks terapeutyczny dla mometazonu wynosi 7 i jest najwyższy spośród obecnie dostępnych GKSdn. Autorzy metaanalizy uznali, że stosowanie mometazonu w leczeniu objawów alergicznego nieżytu nosa (ANN) łączy się z najwyższą skutecznością przy jednocześnie najniższym ryzyku wystąpienia działań ubocznych. Dodatkowym argumentem za wyborem mometazonu w terapii lokalnego alergicznego nieżytu nosa (LANN) jest wysoki stopień depozycji w jamach nosa związany ze zjawiskiem tiksotropii (zależność lepkości cieczy od działania sił ścinających).

Zastosowanie immunoterapii alergenowej zmniejsza znacznie ryzyko rozwoju astmy u dzieci chorych na różne postacie alergicznego nieżytu nosa (ANN) oraz hamuje rozwój nowych uczuleń. W kilku  badaniach  wykazano skuteczność immunoterapii alergenowej również u chorych z lokalnym alergicznym nieżytem nosa (LANN), wywołanym zarówno przez alergeny roztoczy kurzu domowego, jak i alergeny pyłków roślin.

Piśmiennictwo

1. Jurkiewicz D. Przewlekły alergiczny nieżyt nosa. Przewodnik Lekarza, 2003:24-37
2. Rapiejko P, Emeryk A: Lokalny alergiczny nieżyt nosa, Alergoprofil, 2019, Vol. 15, Nr 3, 3-2.
3. Rondon C, Campo P, Salas M et al. Efficacy and safety of D.  pteronyssinus  immunotherapy  in  local  allergic  rhinitis: a double-blind placebo-controlled clinical trial. Allergy 2016,71: 1057-1061.                    
4. Schäfer T, Schnoor M, Wagenmann M et al. Therapeutic Index (TIX) for intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis. Rhinology 2011; 49(3): 272-280.                                                               
5. Rapiejko P, Sosnowski TR, Sova J, Jurkiewicz D. Deposition of intranasal glucocorticoids – preliminary study. Otolaryngol Pol 2015; 69(6).                                                                                                     
6. Bożek A, Kołodziejczyk K, Jarząb J. Efficacy and safety of birch pollen immunotherapy for local allergic rhinitis. Ann Allergy  Asthma  Immunol  2018;  120(1).