Legionelloza – ciężkie, atypowe zapalenie płuc

Spis treści

1. Czym jest Legionella pneumophila?
2. Jak i kiedy dochodzi do zakażenia bakteriami z rodzaju Legionella?
3. Jakie schorzenia wywołuje Legionella?
4. Legionelloza – czynniki ryzyka
5. Diagnostyka legionellozy
6. Leczenie legionellozy
7. Nadzór epidemiologiczny
8. Zapobieganie zakażeniom Legionella pneumophila

Ostatnie dni przynoszą niepokojące informacje na temat szerzenia się na Podkarpaciu niebezpiecznej choroby zakaźnej wywołanej przez bakterię Legionella pneumophila. Rośnie liczba osób hospitalizowanych, są też przypadki śmiertelne. Co wiemy na temat bakterii należących do gatunku Legionella pneumophila?  Jak dochodzi do zakażenia i które objawy powinny nas zaniepokoić?  Na czym polega diagnostyka choroby legionistów? Jakie postępowanie ogranicza prawdopodobieństwo zakażenia?  Znajomość odpowiedzi na te i inne pytania może być pomocna w podjęciu działań profilaktycznych oraz uniknięciu groźnych dla zdrowia następstw w przypadku zaistnienia infekcji.

Czym jest Legionella pneumophila?

Bakterie należące do rodzaju Legionella występują powszechnie zarówno w naturalnych zbiornikach wodnych,  jak i w sztucznych ujęciach wody takich jak wodociągi, klimatyzacja, baseny, prysznice, jacuzzi czy fontanny. Sprzyja im środowisko wilgotne, wysokie temperatury (optymalnie 25-45°C, giną dopiero w temperaturze > 60°C), osady zawierające sole wapnia i magnezu, wysokie stężenie ameb i glonów. Drobnoustroje mogą przeżywać i rozwijać się w biofilmach formowanych w instalacjach wodnych. Tworzenie biofilmów jest szczególnie niebezpieczne, ponieważ w takiej formacji bakterie są bardziej odporne na zmiany temperatury i środki dezynfekcyjne. Pałeczki Legionella  są obligatoryjnymi tlenowcami i mają wysokie wymagania odżywcze – nie rosną na rutynowo stosowanych podłożach bakteriologicznych. Problemem jest również ich bardzo słabe wybarwianie odczynnikami powszechnie wykorzystywanymi w laboratoriach mikrobiologicznych. Legionella są pasożytami wewnątrzkomórkowymi i mają zdolność do namnażania się w makrofagach płucnych, co ma wpływ na patogenezę choroby i indukowanie głównie odpowiedzi komórkowej organizmu. W środowisku zewnętrznym bakterie mogą namnażać się w wolno żyjących amebach.

Jak i kiedy dochodzi do zakażenia bakteriami z rodzaju Legionella?

Sporadyczne i epidemiczne zachorowania na legionellozę (legionelozę) występują na całym świecie. Główną przyczyną zakażenia u ludzi jest ekspozycja na skażone aerozole w trakcie korzystania z natrysków, hydromasaży, nawilżaczy powietrza czy klimatyzacji. Mikrokropelki wody są nośnikiem bakterii, które dzięki nim przedostają się do układu oddechowego. Najwięcej zakażeń odnotowuje się w miesiącach letnich i jesienią. Legionelloza nie przenosi się z człowieka z człowieka, źródłem zakażenie nie są dla nas również zwierzęta.

Jakie schorzenia wywołuje Legionella?

Zakażenie Legionella pneumophila może być bezobjawowe lub może być przyczyną infekcji układu oddechowego w postaci choroby legionistów, lub gorączki Pontiac.

Choroba legionistów swoją nazwę zawdzięcza epidemii ciężkiego zapalenia płuc wśród uczestników kongresu Legionów Amerykańskich w Filadelfii w 1976 roku. Zachorowało wówczas 186 osób, 34 osoby zmarły. Po kilku miesiącach ustalono, że przyczyną infekcji była nieznana wcześniej bakteria, którą nazwano Legionella pneumophila, a do zakażenia doszło na skutek wdychania skażonego aerozolu z hotelowej klimatyzacji.

Gorączka Pontiac jest łagodną postacią zakażenia Legionella pneumophila, a nazwa choroby pochodzi od nazwy miasta Pontiac w stanie Michigan w USA, gdzie w 1968r bakteria była odpowiedzialna za grypopodobną samoograniczającą się chorobę wśród pracowników Departamentu Zdrowia.

Legionelloza – czynniki ryzyka

Ryzyko zachorowania na legionellozę w populacji ogólnej jest niewielkie i wynosi poniżej 5%. Mężczyźni chorują trzy razy częściej niż kobiety.

Zachorowaniu sprzyja:

• hospitalizacja,
• wiek powyżej 40 lat,
• cukrzyca,
• alkoholizm,
• palenie papierosów,
• przewlekła choroba serca,
• choroby płuc,
• choroby nerek,
• choroby onkologiczne,
• upośledzenie odporności.

Diagnostyka legionellozy

Rozpoznanie legionellozy na podstawie objawów klinicznych nie jest możliwe, ponieważ podobne symptomy mogą być wywołane przez inne drobnoustroje.

Identyfikacja patogenu odpowiedzialnego za zapalenie płuc wymaga diagnostyki laboratoryjnej. Ze względu na ograniczenia rutynowych metod mikrobiologicznych w wykrywaniu wymagających specjalnych warunków pałeczek Legionella, należy wykonać badania ukierunkowane. Zlecanie tego typu testów ma miejsce zazwyczaj z przyczyn epidemiologicznych lub w przypadku zapalenia płuc o ciężkim przebiegu, w szczególności, gdy wykluczono inne czynniki i stwierdzono brak odpowiedzi na leczenie. Szybkie rozpoznanie Legionella pneumophila ma istotny wpływ na podjęcie i sukces terapii, opóźnienia mogą być przyczyną groźnych następstw.

Diagnostyka w kierunku Legionella pneumophila:

• Wykrywanie antygenu w moczu – wykrywanie rozpuszczalnych antygenów charakterystycznych dla Legionella pneumophila w próbce moczu jest badaniem o wysokiej czułości i swoistości. Jest to najczęściej stosowana metoda w praktyce klinicznej. Zgodnie z rekomendacjami postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego, w przypadku zapalenia płuc o ciężkim przebiegu, w szczególności, gdy w wywiadzie stwierdzono brak odpowiedzi na leczenia antybiotykami beta-laktamowymi, zalecane jest wykonanie właśnie takiego oznaczenia. Wyniki dodatnie pojawiają się 1-3 dni od pojawienia objawów i mogą utrzymywać się nawet do roku. Na wynik nie ma wpływu antybiotykoterapia.

• Badanie genetyczne (Real Time PCR) – umożliwia wykrycie materiału genetycznego Legionella pneumophila. Próbką do badania jest BAL, plwocina, płyn opłucnowy lub wycinek z biopsji. Testy mogą być ukierunkowane na Legionella lub wykrywanie drobnoustroju może być składową testu typu „multipleks” wykrywającego materiał różnych gatunków drobnoustrojów odpowiedzialnych za zapalenie płuc. Metody molekularne cechuje wysoka swoistość i czułość.

• Hodowla –  próbką do badania jest BAL, plwocina, płyn opłucnowy, wycinek z biopsji. Mimo że jest to najbardziej wiarygodna metoda potwierdzenia etiologii zakażenia, hodowla nie jest rutynowo stosowana w diagnostyce klinicznej, ponieważ wymaga specjalnych pożywek i trwa 10-12 dni.

• Badania serologiczne – w krwi pacjenta oznaczane są przeciwciała w klasach IgA, IgM, IgG. Swoiste przeciwciała przeciwko antygenom Legionella pneumophila stają się wykrywalne od 7 dnia po zakażeniu, najwyższe stężenie osiągają w 3-4 tygodniu. Należy wykonać dwa testy w odstępie 10-14 dni. O wyniku dodatnim świadczy czterokrotny wzrost miana przeciwciał lub ich  diagnostycznie znamienny poziom.

Leczenie legionellozy

Gorączka Pontiac jest z reguły chorobą samoograniczającą się i nie wymaga specjalnej terapii.

Skuteczność leczenia choroby legionistów zależna jest od jak najwcześniejszego rozpoznania i szybkiego włączenia odpowiednich leków – konieczne jest podanie antybiotyków. Dzięki właściwemu postępowaniu legionelloza może być całkowicie uleczalna. Pierwsze efekty terapii są widoczne już po 3-5 dniach, po 2-3 tygodniach może dojść do całkowitego wyleczenia. Osoby z grupy ryzyka, u których doszło do niewydolności oddechowej, narażone są na powikłania, które przedłużają terapię i mogą doprowadzić do trwałych ubytków na zdrowiu lub do zgonu.

Nadzór epidemiologiczny

W Polsce istnieje obowiązek zgłaszania przypadków zakażenia Legionella zgodnie z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA ZDROWIA z dnia 24 czerwca 2020 r. w sprawie zgłaszania wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych u ludzi.

Zgłoszeniu podlega:

• izolacja pałeczek z rodzaju Legionella spp. z wydzieliny drzewa oskrzelowego lub miejsca, które w warunkach prawidłowych jest jałowe,
• wykrycie kwasu nukleinowego Legionella spp. w materiale klinicznym,
• wykrycie antygenu Legionella pneumophila w moczu,
• wykazanie znamiennej dynamiki poziomu swoistych przeciwciał przeciw pałeczkom z rodzaju Legionella pneumophila lub wykrycie ich na poziomie diagnostycznie znamiennym.

Zapobieganie zakażeniom Legionella pneumophila

Regularna kontrola wody pod względem mikrobiologicznym oraz zwalczanie Legionella są najbardziej skutecznymi metodami zapobiegania zakażeniom.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2017 r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi dopuszczalne normy zanieczyszczenia Legionella sp. wynoszą:

• <100 komórek bakterii w 100 ml wody – w próbkach wody ciepłej pobranych w szpitalach i innych podmiotach leczniczych wykonujących stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne oraz w budynkach zamieszkania zbiorowego i w budynkach użyteczności publicznej, w których w trakcie ich użytkowania wytwarzany jest aerozol wodno-powietrzny,

• <50 komórek bakterii w 100 ml wody – dotyczy szpitali i innych podmiotów leczniczych wykonujących stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, w których przebywają pacjenci o obniżonej odporności, w tym objęci leczeniem immunosupresyjnym.

Kontrolę czystości mikrobiologicznej wody wykonuje się:

• 2 razy w roku – dotyczy szpitali i innych podmiotów leczniczych wykonujących stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.

• 1 raz w roku – dotyczy budynków zamieszkania zbiorowego oraz użyteczności publicznej (np. hotele, akademiki, SPA, baseny itp.). Jeżeli w kolejnych badaniach w odstępach rocznych nie stwierdzono przekroczenia normy, badanie wykonuje się po 3 latach.

Przekroczenie norm mikrobiologicznych świadczy o skażeniu instalacji i wymaga wdrożenia procedur naprawczych odpowiednich dla ustalonego stopnia skażenia. Postępowanie może obejmować: przegląd instalacji, czasowe wyłączenie z użytkowania, czyszczenie, dezynfekcję, wzmożone kontrole mikrobiologiczne również po osiągnięciu parametrów zgodnych z rozporządzeniem.

Piśmiennictwo

1. Patric R. Murray, K.S. Rozenthal, M.A.Pfaller –  Mikrobiologia wyd.VI Wrocław 2011
2. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego pod redakcją:Prof. dr hab. n. med. Walerii Hryniewicz, Dr hab. n. med. Piotra Albrechta, Prof. dr hab. n. med. Andrzeja Radzikowskiego; Wydawnictwo MZ w ramach programu „Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011-2015”; 2016
3. ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA ZDROWIA z dnia 24 czerwca 2020 r. w sprawie zgłaszania wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych u ludzi.
4. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 7 grudnia 2017 r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi
5. https://legionella.pl/choroba-legionistow/ 
6. https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-bakteryjne/162560,legionellozy