Spis treści
- Szkarlatyna – czym jest i jak się rozprzestrzenia?
- Szkarlatyna (płonica) – objawy
- Szkarlatyna (płonica) – powikłania
- Szkarlatyna (płonica) – diagnostyka
Paciorkowce β-hemolizujące grupy A (GAS – group A Streptococcus), do których należą Gramm(+) ziarniaki Streptococcus pyogenes, mogą być przyczyną wielu chorób infekcyjnych. W większości przypadków są to stosunkowo łagodnie przebiegające choroby nieinwazyjne, do których zalicza się m.in. szkarlatynę, ale również anginę czy powierzchowne zakażenia skóry (liszajec). Rzadziej bakterie te mogą rozprzestrzeniać się w głębiej położonych tkankach, prowadząc do inwazyjnych chorób o ciężkim przebiegu i niepewnym rokowaniu, np. do martwiczego zapalenie powięzi czy zespołu paciorkowcowego wstrząsu toksycznego (STSS – streptococcal toxic shock syndrome).
Szkarlatyna (płonica) była znaczącą przyczyną zachorowalności i umieralności dzieci w XIX wieku i na początku XX. Obecnie powyższe wskaźniki epidemiologiczne radykalnie się obniżyły, jednak po okresie, gdy szkarlatynę uważano za stosunkowo rzadką chorobę, zaobserwowano ponowny nagły wzrost zapadalności na tę chorobę. Okazuje się niestety, że szkarlatyna wraz z jej potencjalnymi następstwami nadal jest poważnym problemem zdrowotnym.
Szkarlatyna – czym jest i jak się rozprzestrzenia?
Szkarlatyna (płonica) jest szczególną postacią zakażenia szczepami S. pyogenes, które wytwarzają ponad 40 egzotoksyn. Toksyny te odgrywają ważną rolę w rozprzestrzenianiu się zakażenia w tkankach, mają również działanie ogólne. Szkarlatyna jest wynikiem ogólnoustrojowej reakcji organizmu na pierwszy kontakt z określonym typem toksyny erytrogennej. Po zachorowaniu powstają swoiste przeciwciała, które nie zapobiegają ponownym zakażeniom paciorkowcowym, natomiast neutralizują toksynę, zapobiegając w ten sposób powtórnemu wystąpieniu wysypki (osutki) płoniczej w przebiegu następnych zakażeń wywołanych przez szczepy S.pyogenes. Ponieważ na świecie występują 3 rodzaje egzotoksyny erytrogennej, obecnie w dobie powszechnych podróży, dużej mobilności populacyjnej potencjalnie możliwe jest 3-krotne zachorowanie na szkarlatynę.
Rezerwuarem S.pyogenes jest wyłącznie człowiek. Do zachorowania dochodzi w miesiącach jesienno-zimowych, najczęściej u dzieci w wieku 5-15 lat, ale zakażenia dotyczą coraz częściej dorosłych. Wdrożenie skutecznej antybiotykoterapii skraca zakaźność do 24 godzin.
Bardzo rozpowszechnione jest bezobjawowe nosicielstwo na migdałkach (ok. 20% populacji). Oprócz nosicieli źródłem zakażenia mogą też być niewłaściwie leczeni albo w ogóle nieleczeni chorzy na paciorkowcowe zapalenie migdałków podniebiennych, którzy mogą zakażać przez kilka tygodni.
Okres wylęgania szkarlatyny (płonicy) jest zwykle krótki i zależy od źródła (intensywności) oraz wrót zakażenia (najczęściej są to migdałki podniebienne, niekiedy rany na skórze, rzadko płonica może być następstwem zatrucia pokarmowego). W klasycznej postaci z anginą wynosi on 2- 5 dni.
Szkarlatyna (płonica) – objawy
Nasilenie objawów klinicznych jest zróżnicowane i zależy od rodzaju toksyny. Klasycznie choroba zaczyna się ostro, w pełnym zdrowiu, wymiotami (nie zawsze), dreszczami, gwałtownym wzrostem gorączki (nawet do 40 stopni u dzieci), mogą wystąpić również bóle brzucha i biegunka. Dzieci sprawiają wrażenie bardzo chorych. W przypadkach z anginą pacjenci skarżą się na silny ból gardła, któremu towarzyszy bolesne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, przednich.
Charakterystyczna dla szkarlatyny (płonicy) jest bardzo drobna, czerwona, plamkowa lub plamkowo-grudkowa osutka (wysypka). Pojawia się dość szybko: w ciągu 12-36 godzin (czasem po 3 dniach) od początku choroby i jest dość charakterystyczna. Na początku pojawia się na tułowiu (w okolicach szyi i obojczyków) i rozszerza się na pozostałe części ciała w ciągu kilku dni, czasami dużo szybciej (w ciągu kilku godzin). Wykwity na skórze mają wielkość łepka od szpilki.
Najintensywniejsza i najłatwiejsza do zauważenia wysypka pojawia się na bocznych powierzchniach tułowia, w okolicach pach, okolicy łonowej, na wewnętrznych powierzchniach ud i ramion oraz w zgięciach kończyn – tam też mogą wystąpić charakterystyczne czerwone linie, określane jako objaw Pastii. Na twarzy widoczny jest rumień z wyjątkiem okolicy ust i nosa (tzw. trójkąt Fiłatowa), gdzie skóra jest blada. Wysypka może się zlewać, a skóra sprawia wrażenie szorstkiej, osutce może towarzyszyć świąd. Typowymi cechami wysypki są: blednięcie podczas ucisku, później złuszczanie się.
Po upływie około tygodnia można zaobserwować płatowe złuszczanie naskórka widoczne na dłoniach, stopach, twarzy i małżowinach. Objaw ten – wbrew powszechnej opinii – nie jest patognomoniczny dla płonicy i w przypadku wczesnego włączenia terapii może w ogóle się nie pojawić.
Szkarlatynie (płonicy) nie zawsze musi towarzyszyć zakażenie gardła i migdałków, ale szczególne znaczenie dla rozpoznania choroby ma wygląd języka. Początkowo jest on pokryty nalotem, który zmniejsza się stopniowo od 2 dnia choroby, odsłaniając obrzęknięte brodawki, co daje charakterystyczny obraz „malinowego” języka. Na błonach śluzowych jamy ustnej może także wystąpić osutka w postaci czerwonych lub krwotocznych plamek (na podniebieniu miękkim i łukach podniebiennych), która zlewając się, daje obraz szkarłatnego gardła. W przypadkach przebiegających z anginą migdałki podniebienne są intensywnie zaczerwienione i obrzęknięte (od 2. dnia choroby mogą być widoczne zmiany wysiękowe).
W przebiegu szkarlatyny może dojść do uogólnionej limfadenopatii spowodowanej działaniem toksyny erytrogennej. W postaci toksycznej, w ostrym okresie choroby mogą wystąpić cechy uszkodzenia wątroby, mięśnia sercowego i nerek. W postaci septycznej może dojść do utworzenia ropni węzłów chłonnych, ropni okołomigdałkowych, zapalenia ucha środkowego i zatok obocznych nosa. Bardzo ważne jest również wczesne wykrycie objawów paciorkowcowego zespołu wstrząsu septycznego (STSS).
Szkarlatyna (płonica) – powikłania
Następstwem szkarlatyny mogą być popaciorkowcowe ostre zapalenie nerek i rzadko obecnie występująca gorączka reumatyczna.
Szkarlatyna (płonica) – diagnostyka
Szkarlatynę rozpoznaje się na podstawie kryteriów klinicznych oraz mikrobiologicznego potwierdzenia zakażenia paciorkowcami z grupy A.
Wdrażanie antybiotykoterapii empirycznie, wyłącznie na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego, okazało się w świetle dostępnych badań niewystarczające. Bardzo ważnym elementem diagnostycznym są badania posiewu wymazów z gardła. Nie ma konieczności wykonywania każdorazowo antybiogramu ze względu na ciągle jeszcze pełną wrażliwość paciorkowca na penicylinę.
Antybiogram należy wykonać wtedy, gdy w wywiadzie stwierdzono nadwrażliwości na penicyliny lub reakcję nadwrażliwości typu I dotyczącą jakiegokolwiek antybiotyku β-laktamowego w celu weryfikacji wrażliwości na makrolidy. Do diagnostyki wykorzystywane są również testy oparte na immunochromatograficznej metodzie detekcji antygenu polisacharydowego (Strep A). Jego niewątpliwą zaletą jest szybki czas odczytu (w ciągu kilku minut), co umożliwia podjęcie decyzji terapeutycznej w trakcie trwania wizyty w gabinecie lekarskim.
Testy serologiczne, takie jak test antystreptolizynowy (ASO) czy detekcja przeciwciał przeciwko DNAzie B, są nieprzydatne w ostrej fazie choroby (przeciwciała przeciwko streptolizynie i DNAzie pojawiają się nie wcześniej niż po 2 tygodniach od początku infekcji), mają za to znaczenie w diagnostyce różnicowej potencjalnych powikłań infekcji streptokokowych, szczególnie nieropnych.
Szkarlatynę należy różnicować z zespołem szkarlatynopodobnym w przebiegu infekcji Staphylococcus aureus (decyduje wynik posiewu), wysypkowymi infekcjami wirusowymi, odczynami polekowymi i chorobą Kawasakiego.
