Tularemia – objawy, diagnostyka i leczenie

Tularemia to choroba ludzi i zwierząt, która bywa określana również jako „królicza gorączka”, „choroba zajęcy” lub „choroba straganiarzy”. Wywołuje ją bakteria Francisella tularensis, która wzięła swoją nazwę od hrabstwa Tulare w USA, gdzie w 1911 roku po raz pierwszy wyizolowano czynnik etiologiczny choroby, oraz od nazwiska Edwarda Francisa, który w 1919 roku wyizolował tę bakterię u chorych w trakcie epidemii „gorączki jelenich much”, jak choroba jest nazywana w USA. F. tularensis jest bakterią, która może być wykorzystywana jako broń biologiczna, ponieważ do wywołania zakażenia drogą wziewną wystarczy bardzo mała liczba bakterii (10-15).  

Spis treści:

1. Czym jest tularemia? 
2. Tularemia – przyczyny i jak się przenosi? 
3. Tularemia – objawy kliniczne 
4. Rozpoznanie tularemii 
   • Rozpoznanie tularemii – diagnostyka serologiczna, uproszczona interpretacja wyników
   • Rozpoznanie tularemii – inne metody diagnostyczne  
5. Tularemia – leczenie. Czy możliwe jest całkowite wyleczenie tularemii?  
6. Tularemia – profilaktyka zachorowania  
   • Tularemia – profilaktyka zachorowania – szczepionka  
7. Francisella tularensis jako broń biologiczna 
8. Tuleramia – podsumowanie  

Czym jest tularemia? 

Tularemia jest chorobą występującą głównie na półkuli północnej – nie notuje się zachorowań w Afryce czy Ameryce Południowej.  

Rezerwuarem bakterii są małe ssaki, zarówno dzikie jak i domowe (króliki, zające, szczury wodne, wiewiórki); rzadziej większe zwierzęta (bobry).  

Wektorem bakterii są stawonogi (głównie kleszcze), dlatego jest to jedna z chorób odkleszczowych. W Skandynawii notowano również przypadki przenoszenia bakterii przez komary.  

Tularemia jest chorobą rzadką. Rocznie w całej Europie odnotowuje się ok. 600 przypadków zachorowań, najwięcej w Skandynawii (ponad 200 w Szwecji, blisko 100 w Finlandii, 60 w Norwegii).  

W Polsce notuje się ok. 30-40 przypadków rocznie. Wydaje się jednak, iż są to dane niedoszacowane. Szczyt zachorowań przypada na: 

• czerwiec-wrzesień – wiąże się to ze zwiększoną aktywnością kleszczy  
• listopad- luty – sezon polowań. 

>> Dowiedz się, jak przebiega: Diagnostyka boreliozy – kiedy i jakie badania?  

Tularemia – przyczyny i jak się przenosi? 

Francisella tularensis to tlenowa, Gram-ujemna bakteria wewnątrzkomórkowa, która dzieli się na trzy typy: 

• F. tularensis subsp. tularensis  – typ A – występuje w Ameryce Północnej, jest najbardziej zaraźliwym typem bakterii, który cechuje się najwyższą śmiertelnością (5-15%); 
• F. tularensis subsp. holarctica  – typ B – występuje na półkuli północnej, w tym w Polsce. Cechuje go mniejsza zaraźliwość i często samoograniczający się przebieg choroby; 
• F. tularensis subsp. mediasiatica – występuje w Azji Centralnej, zaraźliwość jest podobna jak typu B. 

Drogi przenoszenia bakterii są różne: 

• bezpośredni kontakt z zakażonym zwierzęciem – bakterie wnikają do organizmu człowieka przez skórę, błony śluzowe i spojówki. Taka droga zakażenia często występuje u dzieci po kontakcie ze zwierzętami futerkowymi (króliki). Zmiany spowodowane chorobą lokalizują się wówczas w miejscu, gdzie dziecko przytula zwierzątko (w okolicy szyi, ust czy policzka). Inne osoby narażone na tę drogę zakażenia to myśliwi oraz osoby zajmujące się oprawianiem zwierząt; 
• kontakt z kleszczem lub komarem;  
• spożycie zanieczyszczonej wody lub żywności; 
• droga wziewna – kontakt z kurzem zanieczyszczonym odchodami chorych zwierząt. Na takie zakażenie narażeni są rolnicy, którzy pracują w pomieszczeniach ze zmagazynowanym zbożem czy sianem, w którym mogą znajdować się odchody zakażonych gryzoni.  

Na zakażenie tularemią narażony jest również personel laboratoriów pracujący z pobranym do analiz materiałem.  

Nie odnotowano transmisji zakażenia pomiędzy ludźmi.  

Tularemia – objawy kliniczne 

Okres wylęgania choroby to 1-21 dni, średnio 3-5 dni od kontaktu z patogenem. Początek choroby jest nagły i cechuje się objawami grypopodobnymi. Następnie w miejscu kontaktu z patogenem pojawia się owrzodzenie, z powiększeniem węzłów chłonnych w obszarze związanym z miejscem wniknięcia bakterii.   

Obraz kliniczny choroby: 

• gorączka o nagłym początku, dreszcze, bóle głowy, bóle mięśni, stawów;  
• owrzodzenie, miejscowe powiększenie węzłów chłonnych – postać wrzodziejąco-węzłowa;  
• powiększenie węzłów chłonnych bez owrzodzenia – postać węzłowa. 

Postać wrzodziejąco-węzłowa i węzłowa to wynik ukłucia kleszcza lub komara. 

Pozostałe objawy i postaci kliniczne choroby związane są z miejscem wniknięcia patogenu: 

• zapalenie jamy ustnej i gardła, powiększenie węzłów chłonnych szyi – postać anginowa;  
• zapalenie spojówek, powiększenie węzłów chłonnych przedusznych – postać oczno-węzłowa;  
• zapalenie płuc o gwałtownym przebiegu – postać płucna, związana z drogą wziewną wnikania batkerii, wiąże się ze znaczną śmiertelnością;  
• biegunka – może być łagodna, ale obserwuje się również ciężki przebieg, z martwicą jelit włącznie – postać żołądkowo-jelitowa. 

Literatura opisywała również postać durową tularemii. Obecnie jest to określenie o znaczeniu historycznym. Wynika to z faktu, że nie udawało się wówczas ustalić dokładnej drogi zakażenia. Bardzo rzadko tularemia może atakować serce, powodując zapalenie wsierdzia lub wątrobę, powodując zapalenie tego narządu.  

Rozpoznanie tularemii 

Ocenia się, iż liczba przypadków tuleramii w Polsce jest niedoszacowana, ponieważ rozpoznanie choroby może nie być łatwe. Jej nieswoiste, grypopodobne objawy można interpretować jako infekcję spowodowaną zupełnie innymi patogenami niż Francisella tularensis. Szczególnie jeśli nie zostaną skojarzone z ukłuciem kleszcza lub kontaktem ze zwierzęciem.  

W przypadku infekcji często na początku zachorowania wykonuje się morfologię krwi. Niestety jej obraz w przebiegu tularemii nie jest charakterystyczny. Leukocyty (krwinki białe) są w normie lub nieznacznie podwyższone, limfocyty – nieznacznie obniżone. Poza tym w badaniu nie notuje się odchyleń od wartości referencyjnych. Podwyższone jest CRP – wynosi ok. 50 mg/l. Jednak jego wartości nie są tak wysokie jak można się spodziewać w przypadku infekcji bakteryjnej. 

>> Znajdź więcej informacji: Kleszczowe zapalenie mózgu – objawy, diagnostyka, profilaktyka  

Rozpoznanie tularemii – diagnostyka serologiczna, uproszczona interpretacja wyników 

W celu potwierdzenia rozpoznania wykonuje się badania serologiczne. Należy jednak pamiętać o tw. okienku serologicznym. Oznacza to, że przeciwciała pojawiają się dopiero po około 2 tygodniach od momentu zakażenia. W przypadku tuleremii przeciwciała IgA, IgM, IgG pojawiają się w jednym czasie. Dlatego izolowana obecność przeciwciał IgM nie świadczy o świeżej infekcji, tak jak ma to miejsce w przypadku wielu innych chorób infekcyjnych. W diagnostyce powinno się wykonywać wszystkie trzy klasy przeciwciał równocześnie. U pacjenta, u którego podejrzewa się zachorowanie pierwszorazowe dodatnie miano przeciwciał świadczy o chorobie, a wynik wskazujący na czterokrotne podwyższenie miana przeciwciał, lub miano >159 pozwala na potwierdzenie tularemii.  

Niektóre laboratoria podając wyniki wskazują punkty odcięcia. Wynik powyżej takiego punktu odcięcia potwierdza zakażenie.  

Rozpoznanie tularemii – inne metody diagnostyczne  

Tularemia jest infekcją bakteryjną, jednak w rutynowym postępowaniu w przypadku tej choroby nie zaleca się posiewów mikrobiologicznych. Dlaczego? Może to narażać diagnostów laboratoryjnych na zakażenie drogą wziewną, które jest groźne w skutkach.  

W rozpoznaniu tularemii bywa również stosowana diagnostyka molekularna metodą PCR, która jest metodą wysoce specyficzną. Materiałem do badania są bioptaty – wycinki ze zmian lub zeskrobiny ze zmian owrzodzeniowych. Materiał genetyczny bakterii w zmianach skórnych utrzymuje się długo i jest możliwy do wykrycia nawet wówczas, gdy pacjent przebył już antybiotykoterapię.  

Tularemia – leczenie. Czy możliwe jest całkowite wyleczenie tularemii?  

Wytyczne dotyczące leczenia tularemii rekomendują określone antybiotyki. Leki, które przyjmuje się w zastrzykach przez okres 10-14 dni to: 

• gentamycyna – domięśniowo lub dożylnie,  
• streptomocyna – domięśniowo.  

Pacjenci, którzy nie wymagają hospitalizacji mogą przyjmować antybiotyki doustnie, są to: 

• ciprofloksacyna przez 10-14 dni, może być również podawana dożylnie,  
• doksycyklina przez 14-21 dni, również może być podawana dożylnie.  

Tularemia jest chorobą, która u przeważającej większości pacjentów jest w pełni wyleczalna, chociaż pacjent może odczuwać objawy przez kilka tygodni, nawet pomimo właściwego leczenia. Śmiertelność związana jest z zakażeniem bakterią typu A. Czynniki, które pogarszają rokowanie pacjenta to choroby współistniejące, uszkodzenie nerek, zbyt późne rozpoznanie choroby.  

Tularemia – profilaktyka zachorowania  

Bakteria Francisella tularensis jest wrażliwa: 

• na wysoką temperaturę – 10 minut w 58 stopniach Celsujusza wystarczy, aby bakteria zginęła; 
• promienie słoneczne – w pełnym słońcu ginie już po 30 minutach, w rozproszonym świetle po 3 dniach; 
• środki dezynfekcyjne.  

W profilaktyce choroby ważne jest, aby unikać kontaktu z potencjalnie zakażonymi zwierzętami. Należy uczulić dzieci, aby nie brały na ręce królików, nie przytulały ich do twarzy, a po każdym kontakcie ze zwierzęciem należy dokładnie umyć ręce.  

Nie zaleca się spożywania nieprzegotowanej wody (w wodzie o temperaturze 4-6 stopni Celsujsza bakteria może przetrwać nawet 4 miesiące) oraz żywności, która nie jest poddana obróbce termicznej. Należy również stosować profilaktykę przeciwko kleszczom.

>> Więcej o tym, jak chronić się przed kleszczami dowiesz się w artykule: Sezon na kleszcze  

O koniecznych środkach ostrożności powinny pamiętać również osoby, które pracują z mięsem upolowanych zwierząt. Bakteria może przetrwać 3-4 tygodnie w tkankach zwierzęcych. W miejscach, gdzie można zarazić się tularemią drogą oddechową powinno się nosić maseczki. 

Tularemia – profilaktyka zachorowania – szczepionka  

Szczepienie ochronne przeciwko tularemii nie jest szeroko rozpowszechnione w Europie. Służy do ochrony osób, które zawodowo są narażone na kontakt z bakterią, np. pracownicy laboratoriów.  

Francisella tularensis jako broń biologiczna  

Bakterię F. tularensis cechuje wysoka zjadliwość. Do wywołania infekcji wystarczy 10-15 komórek bakteryjnych, a dawka śmiertelna bakterii na typu A wynosi 100 CFU. Dlatego po laseczce wąglika i jadu kiełbasianego występuje na trzecim miejscu wśród czynników biologicznych, które mogą być wykorzystane jako broń biologiczna. Historycy oceniają, że epidemie tularemii w czasie II wojny światowej mogły być wynikiem działań celowych.  

Tuleramia – podsumowanie  

Tularemia to rzadko spotykana choroba zakaźna, która w Polsce przenosi się przez ukłucie kleszcza lub kontakt z mięsem zakażonych zwierząt. Celowany wywiad odgrywa istorną rolę w prawidłowym rozpoznaniu choroby. Dlatego w przypadku wystąpienia owrzodzeń należy zawsze zgłosić lekarzowi fakt pokłucia przez kleszcza czy kontakt ze zwierzętami. Niestety owrzodzenie w tularemii nie jest charakterystyczne. Z tego powodu osoby, które zgłaszają się do lekarza rodzinnego ze zmianami skórnymi w pierwszym rzędzie w ramach leczenia otrzymują antybiotyki, które stosuje się w takich przypadkach. Niepowodzenie tej terapii, owrzodzenia, powiększone miejscowo węzły chłonne i wywiad to wskazówki, aby skierować rozpoznanie w kierunku tularemii.  

Bibliografia: 

1. Zińczuk A. Tularemia – epidemiologia, obraz kliniczny, leczenie, wykład konferencja „Choroby odkleszczowe” 18.04.2024. 
2. Kılıç S. Bakış B., A General Overview of Francisella tularensis and the Epidemiology of Tularemia in Turkey, Environmental Science, Medicine, 2011.  
3. https://medycynatropikalna.pl/choroba/tularemia  
4. http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx