Wczesne wykrywanie endometriozy

Spis treści

1. Budowa macicy, czym jest endometrium, budowa endometrium
2. Endometrioza – co to za choroba? Przyczyny, częstość występowania
3. Objawy endometriozy
4. Diagnostyka endometriozy. Możliwość wczesnego wykrycia endometriozy – test EndomKIT
5. Jak przebiega badanie (test EndomKIT)?
6. Rozpoznanie i uproszczona interpretacja wyników testu na endometriozę
7. Dla kogo przeznaczony jest test na endometriozę?
8. Test EndomKIT a przyjmowane leczenie hormonalne
9. Leczenie endometriozy

Budowa macicy, czym jest endometrium, budowa endometrium

Endometrioza to choroba opisana po raz pierwszy w roku 1860, czyli 164 lata temu (!), a mimo tego wiemy o niej bardzo mało.

Definicja choroby zakłada, iż jest to stan charakteryzujący się obecnością komórek błony śluzowej trzonu macicy – endometrium – poza samą jamą macicy.

Ściana macicy to trzy warstwy:

• perimetrium – otrzewna, nazywana w przypadku macicy omaciczem, czyli najbardziej zewnętrzna warstwa błony surowiczej;
• myometrium – mięśniówka macicy, najgrubsza warstwa ściany macicy zbudowana z włókien mięśni gładkich, umożliwiająca czynność skurczową macicy, kluczową w czasie porodu;
• endometrium – błona śluzowa wyścielająca macicę od wewnątrz, złuszczająca się w czasie każdej miesiączki. Prawidłowe endometrium to możliwość zagnieżdżenia się zapłodnionej komórki jajowej i prawidłowy rozwój płodu w czasie ciąży. Grubość ściany endometrium zależy od wieku kobiety (do 0,5 mm u niemiesiączkujących dziewczynek, do 8 mm u kobiet po menopauzie stosujących hormonalną terapię zastępczą) oraz od fazy cyklu (7-9 mm w pierwszej fazie, do 15 mm w drugiej fazie cyklu).

Samo endometrium to komórki nabłonka, tkanki łącznej, naczynia krwionośne, komórki nerwowe i odpornościowe. Bardzo ważnym jego elementem są gruczoły, wykazujące aktywność wydzielniczą. Zmiany hormonalne zachodzące w czasie cyklu miesiączkowego, które kobieta może obserwować na przestrzeni cyklu, łącznie z miesiączką (czyli złuszczaniem się błony śluzowej macicy) w dużej mierze zachodzą właśnie w endometrium macicy.

Endometrioza – co to za choroba? Przyczyny, częstość występowania

Endometrioza to choroba polegająca na tym, iż komórki błony śluzowej macicy (komórki endometrium) pojawiają się poza tym narządem. Są to również komórki wykazujące, zależną od estrogenów, aktywność wydzielniczą. Reagują na zmiany hormonalne dokładnie w taki sam sposób jak komórki w jamie macicy. Następstwem tego procesu jest przewlekła reakcja zapalna, dochodzi do wewnętrznych krwawień, tworzenia się blizn, zrostów i rozwoju bolesnych zmian. 

Przyczyny choroby nie są niestety znane, wśród czynników wpływających na jej powstanie wymienia się uwarunkowania genetyczne (u kobiet, których krewne pierwszego stopnia chorują na endometriozę, prawdopodobieństwo rozwoju choroby jest 3-10 razy większe), środowiskowe, epigenetyczne. Rozważane są również uwarunkowania autoimmunologiczne, alergiczne, nieprawidłowości w metabolizmie estrogenów. Na powstanie choroby mają również wpływ wady w budowie narządów płciowych, które utrudniają odpływ krwi miesiączkowej na zewnątrz, przebyte urazy i operacje w obrębie jamy brzusznej, zakażenia. Obserwuje się, że endometriozie sprzyjają również krótkie (krótsze niż 27 dni) cykle miesięczne oraz bezdzietność. Poznanie przyczyny endometriozy na pewno przyczyni się do lepszego jej zrozumienia, a dzięki temu powiększy możliwości terapeutyczne.

Częstość występowania choroby szacuje się na 6-10% kobiet w wieku rozrodczym. Jest jedną z częstszych przyczyn hospitalizacji na oddziałach ginekologicznych i – po mięśniakach – drugą co do częstości przyczyną usuwania macicy.

Objawy endometriozy

Komórki ektopowe (czyli komórki endometrium, które umiejscawiają się poza jamą macicy) mogą tworzyć nacieki w różnych miejscach jamy brzusznej. Mogą tworzyć torbiele endometrialne, mogą również naciekać przegrodę odbytniczo-pochwową, powierzchnię jajników, ściany miednicy mniejszej, więzadła krzyżowo-maciczne. Inną lokalizacją nacieków jest jelito grube, zajęty może być pęcherz moczowy.

Endometrioza może przebiegać bezobjawowo i bywa rozpoznawana przypadkowo, np. podczas zabiegów w jamie brzusznej. Często objawem tego schorzenia jest niepłodność, bardzo często występuje ból w miednicy mniejszej. Do odczuwanych symptomów mogą również należeć: bolesne miesiączkowanie, bolesność w czasie stosunku, bóle w czasie oddawania moczu lub stolca, bóle w okolicy kości krzyżowej, bóle brzucha, biegunki, wzdęcia, zaparcia, objawy ze strony układu moczowego (częstomocz, nagłe parcie na mocz).

Niektóre pacjentki odczuwają umiarkowane bóle, inne odczuwają bóle tak silne, że zakłóca to codzienne funkcjonowanie. Nasilenie bólu nie odzwierciedla stopnia choroby i rozległości nacieków. Niezależnie od nasilenia tego objawu, zawsze w przypadku jego występowania należy rozważać endometriozę, zwłaszcza w przypadku, gdy pacjentka zaczyna skarżyć się na bolesne (do tej pory niewystępujące) miesiączkowanie.

Diagnostyka endometriozy. Możliwość wczesnego wykrycia endometriozy – test EndomKIT

Postępowanie diagnostyczne na dziś jest bardzo wydłużone. Szacuje się, iż postawienie diagnozy trwa średnio 8 lat (7-12 lat). Jest to częściowo związane z faktem, iż złotym standardem w rozpoznawaniu choroby jest dzisiaj badanie histologiczne z materiału pobranego podczas laparoskopii, czyli procedury, która wymaga postępowania szpitalnego i jest badaniem inwazyjnym, dlatego nie każda pacjentka może ją przejść.

Zanim pacjentka zostanie przyjęta do szpitala, często ma wykonywaną diagnostykę obrazową, np. USG, rezonans magnetyczny czy tomografię komputerową.

Standardem w postępowaniu diagnostycznym jest oczywiście badanie lekarskie (wywiad oraz badanie przedmiotowe.

Niestety diagnostyka laboratoryjna nie miała do tej pory zastosowania w ścieżce rutynowego rozpoznawania schorzenia. W niektórych przypadkach wykonywano oznaczenie stężenia CA-125, markera antygenowego, którego stężenie jest zwiększone w cięższych przypadkach tej choroby. Niestety nie sprawdzał się w początkowym stadium choroby, jego czułość nie przekraczała 30%.

Okazuje się jednak, iż wykorzystanie tego markera w połączeniu z oznaczeniem innego parametru (BDNF, neutroficznego czynnika pochodzenia mózgowego) oraz specjalnego algorytmu diagnostycznego, w którym wykorzystuje się dane z wywiadu, umożliwia wczesne postawienie diagnozy.

• BDNF – neutroficzny czynnik pochodzenia mózgowego – odznacza się wysoką ekspresją m.in. w macicy, jego stężenie zwiększa się u kobiet z endometriozą i pomaga w identyfikacji stadium I i II tej choroby.
• CA-125 – marker wykorzystywany w monitorowaniu leczenia raka jajnika i endometrium – znajduje tutaj zastosowanie jako wskaźnik III i IV stadium choroby oraz monitorujący skuteczność leczenia.

>>> Przeczytaj też: Czym są markery nowotworowe i jakich dostarczają informacji?

Jak przebiega badanie (test EndomKIT)?

Badanie polega na pobraniu krwi żylnej i oznaczeniu – z jednego pobrania – stężenia C1-125 oraz BDNF. Następnie wyniki ilościowe tych dwóch oznaczeń oraz dane z wywiadu są analizowane przy pomocy specjalnego oprogramowania, które po przeanalizowaniu wszystkich zmiennych wskazuje wynik negatywny lub pozytywny.

Jakie dane z wywiadu są istotne dla przeprowadzenie testu na endometriozę:

• czy pacjentka przeszła w przeszłości operację (laparoskopię, inny zabieg chirurgiczny) w celu wykrycia endometriozy;
• czy bolesne miesiączki są obecnie jednym z wielu odczuwanych objawów, czy jedynym odczuwanym objawem endometriozy;
• w jakim wieku pacjentka po raz pierwszy odczuła ból po stosunku, jeśli taki ból był odczuwany;
• w jakim wieku u pacjentki zdiagnozowano torbiele jajnika, jeśli taka diagnoza miała miejsce;
• w jakim wieku pacjentka zaczęła regularnie stosować leki przeciwbólowe;
• jak pacjentka ocenia natężenie ból podczas ostatniego cyklu – brak, łagodny, umiarkowany, ciężki.

Połączenie informacji z wyżej przedstawionych trzech elementów układa się w wynik, który w badaniu walidacyjnym wykazuje specyficzność 100%, czułość 46%.

Rozpoznanie i uproszczona interpretacja wyników testu na endometriozę

Wynika badania w postaci raportu musi być interpretowany przez lekarza prowadzącego. Jeśli jednak wynik jest pozytywny, oznacza to, iż prawdopodobieństwo występowania u danej pacjentki endometriozy jest bardzo duże (bliskie 100%), czyli u danej pacjentki schorzenie występuje.

Natomiast jeśli wynik jest negatywny, możliwe są dwa scenariusze. Jeśli powodem wykonywania testu była niepłodność, to taki wynik wyklucza endometriozę w 85%, czyli przyczyna niepłodności leży gdzie indziej. Natomiast jeśli powodem skierowania na test był przewlekły ból w obrębie miednicy, wynik negatywny wyklucza endometriozę jako przyczynę dolegliwości w 65%. W tym ostatnim przypadku badanie niestety dostarcza najmniej informacji i tutaj wymagana jest dalsza diagnostyka. O tym postępowaniu musi zadecydować lekarz.

Dla kogo przeznaczony jest test na endometriozę?

Test powinna wykonać każda kobieta z podejrzeniem endometriozy, bólami w miednicy mniejszej i/lub niepłodnością.

Test nie jest przeznaczony dla kobiet w ciąży, nie jest przeznaczony do diagnostyki nowotworów.

Test EndomKIT a przyjmowane leczenie hormonalne

Stosowanie leczenia hormonalnego na trzy miesiące przed wykonaniem testu może zmniejszać jego czułość i obniżać wskaźnik ujemnej wartości predykcyjnej. Oznacza to, iż w przypadku wyniku negatywnego rezultat jest mniej pewny, niż gdyby pacjentka nie przyjmowała tych leków. Dlatego jeśli pacjentka stosuje złożone doustne środki antykoncepcyjne, progestagen lub agonistów GnRH, powinna skonsultować z lekarzem możliwość odstawienia tego leczenia na trzy miesiące przed wykonaniem badania. Także leki w postaci wkładki domacicznej, implanty czy systemy przedłużonego uwalniania mogą wpływać negatywnie na wynik badania.

Leczenie endometriozy

Leczenie endometriozy jest złożone. O metodzie leczenia decyduje lekarz, w zależności od jego celu. Inna będzie terapia, jeśli pacjentka chce zajść w ciążę, inna, gdy chora skarży się na dolegliwości bólowe.

Stosowana farmakoterapia to podawanie leków hormonalnych (np. hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych – estrogenowo-progestagenowych, analogów hormonu uwalniającego gonadotropiny– Gn-RH), progestagenów) oraz niesteroidowych leków przeciwzapalnych dla zwalczania bólu.

W przypadku, gdy pacjentka chce zajść w ciążę, farmakoterapia nie powinna być stosowana, ponieważ nie ma wpływu na płodność. Niepłodność jest jednym ze wskazań do leczenia chirurgicznego. Inne wskazania do operacji to ból w obrębie miednicy mniejszej lub głęboko naciekająca endometrioza. Metodą z wyboru jest laparoskopia.

W niektórych, szczególnie ciężkich przypadkach, gdy pacjentka już nie planuje ciąży, a dotychczasowe leczenie nie było skuteczne, stosuje się radykalne leczenie chirurgiczne – histerektomię z usunięciem jajników.

W leczeniu endometriozy kluczowy jest czas od wystąpienia objawów do rozpoznania. Dlatego  w przypadku występowania bólu w miednicy, który nie ma charakteru pierwotnego bólu miesiączkowego, zawsze należy podejrzewać endometriozę i skierować pacjentkę na diagnostykę choroby.

>>> Przeczytaj też: Żywienie i jego rola w profilaktyce i leczeniu endometriozy

Piśmiennictwo

1. https://www.mp.pl/pacjent/ginekologia/choroby/88290,endometrioza
2. Herranz-Blanco B, Daoud E, Viganò P, García-Velasco JA, Colli E. Development and Validation of an Endometriosis Diagnostic Method Based on Serum Biomarkers and Clinical Variables. Biomolecules. 2023 Jun 28;13(7):1052. doi: 10.3390/biom13071052. PMID: 37509088; PMCID: PMC10377646.
3. Bednarowska-Flisiak A., Bińkowska M., Dębski R., Endometrioza – co nowego?, Przegląd Menopauzalny 2/2004.
4. Materiały merytoryczne producenta testu ENDOMKIT – Exeltis.