Co musisz wiedzieć o badaniach w kierunku celiakii – przewodnik

Spis treści

1. Jak powinna przebiegać diagnostyka celiakii (choroby trzewnej)?
2. Algorytm rozpoznawania celiakii (choroby trzewnej)
3. Przygotowanie do badania na celiakię (chorobę trzewną)
4. Jak powinien wyglądać wynik badań na celiakię (chorobę trzewną)?
5. Badania obrazowe i endoskopowe celiakii (choroby trzewnej)
6. Badania genetyczne w kierunku celiakii (choroby trzewnej)
7. Podsumowanie – diagnostyka celiakii (choroby trzewnej)

Celiakia, znana również jako choroba trzewna (ang. coeliac disease, CD), to jedno z najczęstszych schorzeń o charakterze autoimmunizacyjnym. W przebiegu tej choroby mamy do czynienia z trwałą nietolerancją glutenu, występującą u osób genetycznie predysponowanych. Na skutek działania tego białka nieprawidłowo rozwija się reakcja immunologiczna, która w tym przypadku jest skierowana przeciwko tkankom własnego organizmu, zwłaszcza w obrębie jelita cienkiego. Proces ten inicjuje stan zapalny i prowadzi do zaniku kosmków jelitowych, a w konsekwencji do zmniejszonego wchłaniania składników odżywczych z pokarmów. W związku z tym u pacjentów chorujących na celiakię dochodzi do niedoborów składników odżywczych, a nawet niedożywienia. Schorzenie to może objawiać się dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego, takimi jak bóle brzucha, przewlekła biegunka czy wzdęcia, ale może ono wpływać także na funkcjonowanie innych narządów. Ze względu na to nierzadko jest chorobą trudną do zdiagnozowania, a proces diagnostyczny może trwać nawet wiele lat.

Jak powinna przebiegać diagnostyka celiakii (choroby trzewnej)?

Proces diagnostyczny celiakii ewoluował na przestrzeni lat, a rekomendacje były zmieniane wiele razy. Aktualnie rozpoznanie tej choroby u osób dorosłych spożywających gluten wymaga przeprowadzenia badań z krwi oraz pobrania wycinków z jelita cienkiego (biopsji). Diagnostyką celiakii zajmują się lekarze gastroenterolodzy (niezależnie od rodzaju objawów). Ścieżka pacjenta w drodze po właściwą diagnozę przebiega zwykle następująco:

1. Wywiad z pacjentem

W pierwszej kolejności lekarz przeprowadza dokładny wywiad medyczny, ustalając wskazania do wykonania odpowiedniej diagnostyki. Niezwykle ważne jest również badanie przedmiotowe, a więc ocena stanu zdrowia pacjenta i występujących objawów. Ważne, by chory w szczegółowy sposób opowiedział o swoich dolegliwościach, bo okazuje się, że u osób dorosłych cierpiących na celiakię coraz częściej występują objawy niezwiązane z układem pokarmowym, a więc z pozoru niepasujące do choroby trzewnej.

2. Diagnostyka serologiczna celiakii (choroby trzewnej) – jakie badania z krwi należy wykonać?

Kolejnym krokiem jest wykonanie badań serologicznych, które stanowią nieodzowną część diagnostyki celiakii. Oto najważniejsze badania laboratoryjne, wykorzystywane w diagnostyce tego schorzenia:

• Przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (anty-tTG). Transglutaminaza tkankowa (tTG) to enzym, który bierze udział w formowaniu wiązań sieciujących pomiędzy łańcuchami różnych białek. Jeden z substratów dla transglutaminazy tkankowej to gliadyna (pochodząca z glutenu), a zwłaszcza reszty glutaminy obecne w jej strukturze. W wyniku przemian prowadzonych przez tTG gliadyna ulega modyfikacji i powstają m.in. deamidowane peptydy gliadyny (DGP). W efekcie u osób genetycznie predysponowanych rozwija się odpowiedź immunologiczna prowadząca do produkcji przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) i przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny (anty-DGP).

Wykrywanie przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej jest jednym z najważniejszych badań w diagnostyce celiakii. Wykazano, że najwyższą czułością charakteryzują się testy wykrywające przeciwciała anty-tTG w klasie IgA. Czułość takich badań wynosi 95,7% przy swoistości 98,0%, co oznacza, że są one bardzo wiarygodne.

• Przeciwciała przeciwendomyzjalne (ang. endomysial antibodies, EmA) w klasie IgA. W serologicznej diagnostyce celiakii stosuje się także badanie przeciwciał przeciwendomyzjalnych, których antygenem docelowym jest transglutaminaza tkankowa. Endomysium to delikatna, cienka warstwa tkanki łącznej otaczająca włókna mięśniowe. EmA wykrywa się z zastosowaniem metody immunofluorescencji pośredniej (ang. indirect immunofluorescence test, IIFT), czyli przy użyciu specjalnego mikroskopu. Najwyższą czułość uzyskują testy, które wykrywają EmA w klasie IgA.

• Przeciwciała przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny (anty-DGP). Wyzwaniem w diagnostyce celiakii są pacjenci z deficytem immunoglobulin klasy IgA, czyli tacy, u których przeciwciał w tej klasie występuje mniej niż u reszty populacji. Rozpoznanie celiakii staje się wtedy trudniejsze, ponieważ badanie przeciwciał anty-tTG/EmA IgA może dać wynik fałszywie negatywny. W takich przypadkach konieczne jest zastosowanie równie czułego i specyficznego wskaźnika w klasie IgG, którym są przeciwciała przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny IgG.

W nowoczesnej diagnostyce celiakii stosuje się test oparty na antygenie GAF-3X – potrójnie powtórzonym peptydzie fuzyjnym analogu gliadyny. Wykorzystany do wyprodukowania tego antygenu fragment gliadyny odgrywa kluczową rolę w wywoływaniu odpowiedzi immunologicznej. Dzięki temu test ten zapewnia najwyższą jakość badania – jego czułość wynosi 96% przy swoistości na poziomie 95%!

W przeszłości przeprowadzano badania mające na celu wykrycie przeciwciał antygliadynowych (ang. anti-gliadin antibodies, AGA) i przeciwciał antyretikulinowych (ang. anti-reticulin antibodies, ARA), jednak z powodu niezadowalającej czułości i swoistości testów identyfikujących te przeciwciała obecnie nie zaleca się ich stosowania w diagnostyce celiakii.

Algorytm rozpoznawania celiakii (choroby trzewnej)

Które badania wykonać w pierwszej kolejności przy podejrzeniu celiakii? Zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami diagnostycznymi pierwszym krokiem powinno być jednoczesne oznaczenie:

• obecności przeciwciał w klasie IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-tTG IgA),
• całkowitego poziomu przeciwciał IgA.

Jeśli ogólny poziom przeciwciał IgA jest poniżej zakresu referencyjnego (czyli potocznie „normy”), konieczne jest dodatkowe badanie przeciwciał w klasie IgG, takich jak:

• przeciwciała przeciwko deamidowanym peptydom gliadyny (anty-DGP/GAF-3X IgG),
• przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-tTG IgG),
• ewentualnie też przeciwciała przeciwko endomysium mięśni gładkich (EmA IgG).

Proces diagnostyczny celiakii u dzieci zgodnie z najnowszymi zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN) różni się nieco od sposobu postępowania w przypadku podejrzenia tej choroby u dorosłych. Pierwszym krokiem jest, podobnie jak u osób dorosłych, wykonanie badań określających całkowity poziom przeciwciał klasy IgA i przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej również w klasie IgA (anty-tTG IgA). Możliwe jest pominięcie biopsji jelita i zdiagnozowanie celiakii u dzieci (wyłącznie!) nawet bez typowych objawów choroby, pod warunkiem, że poziom wykrytych przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej w klasie IgA przekracza dziesięciokrotnie wartość graniczną, a obecność przeciwciał przeciwko endomysium w klasie IgA (EmA IgA) zostanie potwierdzona w drugim, niezależnym badaniu po pobraniu kolejnej próbki krwi. W sytuacji, gdy u dzieci stwierdza się niski poziom przeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej (przy prawidłowym całkowitym poziomie przeciwciał klasy IgA), konieczna jest biopsja jelita.

Zgodnie z wytycznymi u dorosłych badanie histopatologiczne jest wymagane zawsze i nie może być pominięte. Rozpoznanie celiakii u dorosłych powinno opierać się na kryteriach klinicznych, serologicznych i histopatologicznych.

U dzieci, podobnie jak u osób dorosłych, w przypadku niskiego całkowitego poziomu przeciwciał w klasie IgA należy wykonać badanie w kierunku specyficznych przeciwciał w klasie IgG: anty-DGP IgG, GAF-3X IgG, anty-tTG IgG, EmA IgG.

Przygotowanie do badania na celiakię (chorobę trzewną)

Jeżeli badanie wykonywane jest pierwszy raz, w celu rozpoznania choroby, to pacjent nie może być na diecie bezglutenowej! Jest ona stosowana do leczenia celiakii i prowadzi do spadku poziomu przeciwciał, co może być powodem fałszywie negatywnych wyników badań. Pacjent nie powinien być również w trakcie przyjmowania leków immunomodulujących lub kortykosteroidów. Materiałem do badania jest krew żylna.

Wskazówka dla pacjenta: przed badaniem nie trzeba być na czczo, a pobranie krwi można wykonać o każdej porze dnia.

Jak powinien wyglądać wynik badań na celiakię (chorobę trzewną)?

W nowych wytycznych dotyczących diagnozowania celiakii, opublikowanych przez ESPGHAN, podkreślono, że niezbędny jest dostęp do wiarygodnych testów serologicznych. Wynik przeprowadzonych badań powinien zawierać normy odniesienia dla badanego parametru i jasną interpretację uzyskanych wyników. Ponadto wiarygodność wyników zwiększają szczegółowy opis wykorzystanej metody i informacja o producencie testu. W Pracowni Immunologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” osiągnięto optymalne rezultaty m.in. dla testów wykorzystywanych w sieci laboratoriów ALAB do oceny poziomu przeciwciał istotnych w diagnostyce celiakii. W związku z tym zapewniamy najwyższą jakość testów stosowanych do przeprowadzenia badań w kierunku celiakii, a ich wyniki są wiarygodne i rzetelne.

Badania obrazowe i endoskopowe celiakii (choroby trzewnej)

Badanie endoskopowe (gastroskopia) stanowi kluczowy etap w ocenie stanu błony śluzowej jelita cienkiego podczas diagnostyki celiakii u dorosłych, a w niektórych przypadkach również u dzieci. W trakcie endoskopii istnieje możliwość pobrania wycinków z jelita cienkiego, a następnie przeprowadzenia badania histopatologicznego. Aby badanie było wiarygodne, konieczne jest pobranie przez lekarza co najmniej pięciu fragmentów tkankowych z różnych obszarów jelita, w tym minimum jednego z opuszki dwunastnicy. Ocenę zmian histopatologicznych przeprowadza się z zastosowaniem skali Marsha.

Badania genetyczne w kierunku celiakii (choroby trzewnej)

Niekiedy w kontekście diagnostyki celiakii przeprowadza się również badania genetyczne. Stosuje się je głównie w sytuacjach, gdy istnieją wątpliwości co do diagnozy. Wykrycie genów HLA-DQ2 lub HLA-DQ8 wskazuje na genetyczną predyspozycję do celiakii, a ich brak oznacza, że celiakia jest bardzo mało prawdopodobna. Ważne jest zrozumienie, że obecność HLA-DQ2 lub HLA-DQ8 jedynie sygnalizuje predyspozycję genetyczną, nie stanowi podstawy do rozpoznania celiakii.

Przeczytaj też: Odkrywanie związku miedzy genami a celiakią

Podsumowanie – diagnostyka celiakii (choroby trzewnej)

Kompleksowy proces diagnostyczny celiakii u dorosłych opiera się na rzetelnym wywiadzie z pacjentem, laboratoryjnych badaniach serologicznych (tj. z krwi) i biopsji jelita, a niekiedy także na przeprowadzeniu badań genetycznych. Z kolei u dzieci dzięki badaniom serologicznym w wielu przypadkach udaje się uniknąć biopsji jelita i dzięki temu oszczędzić stresu małym pacjentom.

Niezwykle istotne jest, aby w okresie wykonywania testów na obecność swoistych przeciwciał pacjent od kilku miesięcy nie stosował diety bezglutenowej. U osób, które wdrożyły tego rodzaju dietę, wyniki badań serologicznych mogą dawać wynik fałszywie negatywny.

Dobrze przeprowadzona diagnostyka pozwala na rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Zgodnie z aktualną wiedzą jedyną skuteczną terapią jest przestrzeganie diety pozbawionej glutenu przez całe życie.

Przeczytaj też: Gluten – alergia, celiakia czy nieceliakalna nadwrażliwość na gluten?

Piśmiennictwo

1. P. Sawiec, Rozpoznawanie celiakii. Aktualne (2020) wytyczne European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Omówienie artykułu: S. Husby, S. Koletzko, I. Korponay-Szabo i wsp., European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for diagnosing coeliac disease 2020, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2020; 70(1): 141–156
2. https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/wytyczne/240773,rozpoznawanie-celiakii
3. 2.  E. Santorek-Strumiłło, Celiakia: przyczyny, objawy i leczenie, https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/choroby/jelitocienkie/54362,celiakia
4. Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej, Celiakia, https://celiakia.pl/celiakia/celiakia/
5. P. Matuszek, Jak diagnozuje się celiakię? [NAJNOWSZE REKOMENDACJE 2019], https://www.euroimmun.pl/jak-diagnozuje-sie-celiakie-najnowsze-rekomendacje-2019/
6. Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej, Gluten, https://celiakia.pl/gluten/
7. Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej, Diagnoza i leczenie celiakii, https://celiakia.pl/celiakia/diagnoza/
8. H. Szajewska, M. Szczepanek, Celiakia, https://www.mp.pl/pacjent/gastrologia/choroby/jelitocienkie/54362,celiakia