Kiedy krwawienie z nosa powinno budzić obawy?

Spis treści

1. Krew z nosa – szczypta anatomii
2. Nieco liczb związanych z krwawieniem z nosa
3. Coś o metodach postępowania w przypadku krwawienia z nosa
4. Kiedy się martwić krwawieniem z nosa?
5. Podsumowanie

Krwawienie z nosa to jedna z powszechnych dolegliwości, która niejednokrotnie budzi lęk i rodzi podejrzenia o poważne jej przyczyny. A że najlepszym lekarstwem na tego typu obawy jest po prostu wiedza, to poniżej przedstawiamy „sylwetkę” objawu. Przede wszystkim postaramy się pomóc zrozumieć, jak zbudowane są nozdrza, jak często występują krwawienia z nosa, jakie są metody postępowania oraz w jakich sytuacjach powinny one skłonić ku przeprowadzeniu diagnostyki.

Krew z nosa – szczypta anatomii

Przegroda nosa, która dzieli jamę nosową na dwie części (lewą i prawą), jest wyłożona błoną śluzową bogatą w naczynia krwionośne; w przednio-dolnej części przegrody tworzą splot Kiesselbacha, będący najczęstszym źródłem krwawienia z nosa. Istnieje pięć naczyń, których końcowe gałęzie zaopatrują jamę nosową, są to tętnica sitowa przednia, tętnica sitowa tylna, tętnica górna wargowa, tętnica podniebienna większa i tętnica klinowo-podniebienna. Pierwsze 4 z wymienionych dają najczęściej tzw. krwawienia przednie (łatwe do uwidocznienia, o najczęściej łagodnej przyczynie), z ostatniej, tętnicy klinowo-podniebiennej (a niekiedy także z końcowych gałęzi tętnicy szczękowej, tętnicy podniebiennej zstępującej, tętnicy sitowej tylnej, a nawet tętnicy szyjnej wewnętrznej), pochodzą krwawienia tylne.

>>> Przeczytaj też: Naczynia krwionośne w procesie hemostazy

Nieco liczb związanych z krwawieniem z nosa

Według danych literaturowych prawie 60% populacji ogólnej przynajmniej raz w życiu doświadcza krwawienia z nosa. Co dziesiąty pacjent ostatecznie zasięgnie porady lekarskiej, a zaledwie 0,16% będzie wymagało hospitalizacji. Problem najczęściej dotyka osób z 2 grup wiekowych – dzieci poniżej 10. roku życia i dorosłych zwykle między 70. a 79. rokiem życia.

W ponad 90% przypadków dochodzi do wspomnianych krwawień przednich, których najczęstszą przyczyną są próby oczyszczania jamy nosowej palcem, ciała obce, suchość błony śluzowej, infekcja górnych dróg oddechowych i alergiczny nieżyt nosa – jak łatwo się domyślić dotyczy to zdecydowanie częściej populacji pediatrycznej. Tutaj warto wspomnieć o ciąży, w której w prawidłowym przebiegu występują zmiany we krwi obwodowej oraz w układzie krzepnięcia. Kluczowe to „fizjologiczna niedokrwistość” z rozcieńczenia, łagodna leukocytoza, łagodna małopłytkowość, pobudzenie krzepnięcia i zahamowanie fibrynolizy. Tu należy pamiętać, że małopłytkowość w 21% przypadków towarzyszy powikłaniom ciąży przebiegającym z nadciśnieniem tętniczym, a małopłytkowość immunologiczna to kolejne 4%.

Krwawienia tylne, których źródła nie da się uwidocznić w prostym badaniu, zdecydowanie rzadsze, są spowodowane zaburzeniami krzepnięcia, lekami przeciwkrzepliwymi, nowotworami, chorobami wątroby, serca i nerek. U pacjentów z tym typem krwawienia mogą dodatkowo wystąpić objawy takie jak nudności, krwiste wymioty, krwioplucie, smoliste stolce, osłabienie, niska tolerancja wysiłku.

Coś o metodach postępowania w przypadku krwawienia z nosa

Według aktualnych wytycznych American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery leczenie początkowe powinno obejmować bezpośredni, ze stałą siłą ucisk skrzydełek nosa przez co najmniej 10 minut. Pacjent powinien siedzieć prosto, z głową lekko pochyloną do przodu. Częstym błędem jest podnoszenie głowy do góry i/lub do tyłu – nie należy tego robić!

Jeśli powyższa, prosta interwencja nie jest skuteczna, to można zastosować środki zwężające naczynia krwionośne, takie jak oksymetazolina lub specjalne pianki, lub żele zawierające substancje tamujące krwawienie (tamponada przednia). Przed podjęciem jakiejkolwiek próby leczenia ważne jest, aby usunąć cały skrzep za pomocą odsysania – tego typu czynności są przeznaczone dla personelu medycznego, samodzielnie nie powinno się umieszczać żadnych materiałów w jamie nosowej.

W znacznej większości przypadków kombinacja powyższych jest w zupełności wystarczająca; jeśli jednak leczenie miejscowe nie przyniesie rezultatów, należy przeprowadzić badanie nosa w celu zidentyfikowania źródła krwawienia. W tych rzadkich przypadkach, po uwidocznieniu źródła, naczynia krwionośne są traktowane azotanem srebra lub jest zakładana tzw. tamponada tylna. W międzyczasie, w zależności od podejrzewanej przyczyny, są wykonywane badania dodatkowe pozwalające na identyfikację potencjalnych zaburzeń krzepnięcia.

Kiedy się martwić krwawieniem z nosa?

Łagodne epizody krwawienia z nosa, które ustępują samoistnie lub są leczone z powodzeniem prostym uciskiem, z reguły nie są wskazaniem do pogłębionej diagnostyki (aczkolwiek, w przypadku wątpliwości, warto zasięgnąć porady lekarza pierwszego kontaktu). Szczególnej uwagi wymagają kobiety w ciąży, u których z reguły dochodzi do krwawień łagodnych, jednak z uwagi na możliwość „przeoczenia” bardzo poważnego podłoża warto skonsultować się z ginekologiem.

Gdy krwawienia z nosa mają uporczywy, nawracający charakter lub poszczególne epizody są ciężkie, pacjenci kierowani są do specjalisty otorynolaryngologa. Ważny jest szczegółowy wywiad, który pozwala na ustalenie potencjalnego podłoża (np. leków takich jak aspiryna, klopidogrel, rywaroksaban, dabigatran, czy leki heparynowe; rzadziej wrodzone i nabyte zaburzenia krzepnięcia; palenie papierosów; obecność silnych czynników ryzyka nowotworów głowy i szyi). Jako wstępną diagnostykę w przypadkach tego wymagających najczęściej wykonuje się oznaczenie morfologii z rozmazem i koagulogramu (czyli parametrów układu krzepnięcia krwi), a w zależności od wywiadu poszerza się ją indywidualnie.

Podsumowanie

W znacznej większości przypadków krwawienia z nosa nie są „maską” poważnych zaburzeń zagrażających zdrowiu, jednak ich duże nasilenie, powtarzanie się, obecność w ciąży lub u osób obciążonych licznymi chorobami powinno skłonić do wyjaśnienia, jakie jest ich podłoże. Postępowanie polega przede wszystkim na uciśnięciu skrzydełek nosa, a w postaciach bardziej nasilonych inne interwencje, które powinny być podejmowane przez personel medyczny; samemu nie należy umieszczać żadnych ciał obcych. Przed wykonaniem badań mających ustalić przyczynę krwawień warto zasięgnąć porady lekarza POZ lub specjalisty otorynolaryngologa.

Piśmiennictwo

1. https://aao-hnsfjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1177/0194599819889955
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435997/
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK576436/
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5778404/
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6512189/
6. https://www.czytelniamedyczna.pl/3404,problemy-hematologiczne-u-cizarnych-w-praktyce-lekarza-rodzinnego.html