Poniższy tekst powstał na podstawie transkrypcji webinaru pt. „Badania laboratoryjne dla kobiet w ciąży – okiem ginekologa” dr. n. med. Michała Lipy, który odbył się 21.03.2019 r.
Webinar dotyczy badań laboratoryjnych w ciąży, porusza praktyczne aspekty dotyczące ważnych zagadnień w trakcie ciąży.
Jak rozpoznać ciążę?
Przed epoką badań laboratoryjnych i ultrasonografii rozpoznawano ciążę na podstawie objawów tzw. pośrednich. Obecnie do pewnego rozpoznania ciąży potrzeba oznaczeń biochemicznych. Podstawowym hormonem, który potwierdza ciążę, jest ludzka gonadotropina kosmówkowa podjednostka beta.
Warto podkreślić, że testy ciążowe nie są wiarygodnymi predyktorami ciąży. W praktyce klinicznej lekarz nie może sugerować się wynikami testów ciążowych.
Wzrost b-hCG w pierwszych tygodniach ciąży
We wczesnej ciąży (poniżej 10. tygodnia) obserwuje się współczynnik beta hCG, który powinien rosnąć dwukrotnie w ciągu 48 godzin. Jednakże dwukrotny wzrost nie jest sztywną regułą. Ważne jest monitorowanie tendencji wzrostowej stężenia beta hCG w tym okresie, przy jednoczesnym uwzględnieniu pewności co do wieku ciążowego pacjentki. Wartości beta hCG mogą być niewiarygodne, jeśli wystąpiło przesunięcie w cyklu miesięcznym, co może wpłynąć na rzeczywisty wiek ciążowy.
Kiedy w badaniach USG pojawia się pęcherzyk ciążowy?
We wczesnej ciąży (poniżej 10. tygodnia) pęcherzyk ciążowy powinien być widoczny w badaniu USG przy użyciu techniki przezpochwowej, kiedy poziom beta hCG osiągnie około 1500 jednostek. Jeśli przy takim poziomie beta hCG nie zaobserwuje się pęcherzyka ciążowego w jamie macicy, konieczne jest rozważenie, czy różnica wynika z nieścisłości w określeniu wieku ciążowego, czy może z nieprawidłowej lokalizacji ciąży.
Grupa krwi a ciąża
Podczas postępowania w szpitalu, grupa krwi pacjenta jest kluczowym elementem informacji medycznej. Chociaż niektórzy pacjenci opierają się na ustnych relacjach dotyczących ich grupy krwi i czynnika RH, obowiązujące zalecenia wymagają, aby wynik grupy krwi był potwierdzony laboratoryjnie i zawierał imię, nazwisko oraz numer PESEL pacjenta. Często zdarza się, że wyniki są wystawione na nazwisko panieńskie pacjentki, ale w takich przypadkach kluczowym identyfikatorem jest numer PESEL. Jeśli PESEL i data urodzenia się zgadzają, wynik może być uznany za ważny w określonych sytuacjach szpitalnych.
Wyniki dotyczące grupy krwi z poprzednich wypisów szpitalnych nie są uznawane za wiążące dokumenty medyczne i nie mogą być uwzględniane podczas podejmowania decyzji klinicznych, zwłaszcza w kontekście ciąży. Posiadanie pełnego, potwierdzonego wyniku grupy krwi, zawierającego wszystkie wymagane dane, może być kluczowe dla bezpieczeństwa pacjenta i w wielu przypadkach może uratować życie. Stare wyniki grupy krwi lub te widoczne na wcześniejszych wypisach ze szpitala nie są brane pod uwagę podczas hospitalizacji.
Konflikt serologiczny
Konflikt serologiczny występuje w sytuacji, gdy kobieta w ciąży o grupie krwi Rh ujemnej nosi płód o grupie Rh dodatniej, a wcześniej miała kontakt z krwią Rh dodatnią, co prowadziło do aktywacji jej układu odpornościowego i produkcji przeciwciał przeciwko krwi Rh dodatniej. W praktyce medycznej konflikt ten staje się coraz mniej istotny dzięki stosowanej profilaktyce.
W kontekście konfliktu serologicznego warto wiedzieć, że:
- Konflikt serologiczny nie występuje automatycznie, gdy matka ma krew Rh ujemną, a ojciec Rh dodatnią. Konflikt rozpoznaje się dopiero wtedy, gdy matka ma w swoim krwiobiegu przeciwciała przeciwko krwi Rh dodatniej.
- Standardowa opieka perinatalna dla pacjentek Rh ujemnych obejmuje trzykrotne oznaczenie przeciwciał odpornościowych. Jeśli przeciwciała nie są obecne, zaleca się profilaktykę śródciążową w postaci podania 300 mikrogramów immunoglobuliny antyD.
- Po porodzie, jeśli noworodek ma grupę krwi Rh dodatnią, matce podaje się dodatkową dawkę immunoglobuliny jako pełną profilaktykę konfliktu serologicznego.
- Istotne jest monitorowanie i profilaktyka w celu zapobiegania produkcji przeciwciał przez organizm matki.
Chociaż więc konflikt serologiczny jest ważnym aspektem opieki nad ciężarną, odpowiednie monitorowanie i profilaktyka mogą skutecznie zapobiegać jego wystąpieniu.
Czego spodziewać się, zachodząc w ciążę?
W pierwszym trymestrze ciąży określanym jako wczesna ciąża (do 10. tygodnia), kobieta poddawana jest intensywnym badaniom, zwłaszcza krwi. W trakcie wizyt ciążowych otrzymuje wiele skierowań i zaleceń dotyczących trybu życia oraz harmonogramu badań laboratoryjnych, które są regulowane przez rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2016 roku.
Ten okres charakteryzuje się dynamicznymi zmianami w organizmie kobiety, co wymaga dokładnego monitorowania i planowania opieki. W przypadku wątpliwości czy chorób przewlekłych, takich jak przewlekłe nadciśnienie tętnicze czy niedoczynność tarczycy, konieczne może być skonsultowanie się z innymi specjalistami.
Podstawowe badania kobiet w ciąży
W praktyce medycznej, podczas ciąży, oprócz standardowych badań określonych w rozporządzeniu, wykonuje się szereg dodatkowych badań, które mają na celu zapewnienie zdrowia zarówno matki, jak i dziecka.
Podstawowe badania, które są często podkreślane, to oznaczenie grupy krwi oraz przeciwciał odpornościowych. Morfologia krwi w rozmazie automatycznym jest również kluczowym badaniem, które pozwala na ocenę stanu zdrowia kobiety w ciąży. W trakcie prezentacji zostaną omówione ewentualne odchylenia w wynikach tych badań.
Inne ważne badania to badanie ogólne moczu, badanie cytologiczne (które powinno być wykonane, nawet jeśli zostało przeprowadzone tuż przed ciążą) oraz badanie stężenia glukozy we krwi na czczo. W kontekście badań serologicznych, kobiety w ciąży są badane pod kątem obecności kiły, HIV, HCV oraz wirusów odpowiedzialnych za różyczkę i toksoplazmozę.
Często pomijanym, ale ważnym badaniem, które jest uwzględnione w rozporządzeniu, jest badanie stomatologiczne. Monitoring stanu zdrowia jamy ustnej jest istotny, ponieważ problemy z zębami i dziąsłami mogą wpływać na przebieg ciąży.
Badanie ogólne moczu u kobiet w ciąży
Badanie ogólne moczu jest kluczowym elementem monitorowania zdrowia kobiety w ciąży i jest rutynowo wykonywane podczas każdej wizyty prenatalnej. Chociaż w pewnych okolicznościach, takich jak wysokie stężenie hemoglobiny wskazujące na niskie ryzyko niedokrwistości, można rozważyć rzadsze badanie morfologii krwi, badanie moczu pozostaje niezbędne.
Dla uzyskania wiarygodnych wyników kluczowa jest technika pobierania moczu. Nieprawidłowe pobieranie próbki może prowadzić do fałszywie pozytywnych wyników, które z kolei mogą skłonić lekarza do niepotrzebnej dalszej diagnostyki, takiej jak posiew moczu, czy nawet do nieuzasadnionego podawania antybiotyków.
Aby uzyskać wiarygodne wyniki, zaleca się pobieranie moczu rano, korzystając ze środkowego strumienia moczu. Przed pobraniem próbki zaleca się dokładną higienę okolic intymnych. Dodatkowo można użyć gazika, aby uniknąć zanieczyszczenia próbki bakteriami obecnymi w pochwie. Prawidłowe pobranie próbki zapewnia wiarygodność wyników i pomaga unikać niepotrzebnych interwencji medycznych, co z kolei podnosi jakość opieki nad ciężarną.
Morfologia krwi u ciężarnych kobiet
Morfologia krwi wykonywana u kobiet w ciąży pozwala ocenić ogólny stan zdrowia matki oraz potencjalne ryzyko dla płodu. W trakcie ciąży wiele parametrów krwi może się różnić od standardowych wartości, co jest wynikiem fizjologicznych zmian zachodzących w organizmie kobiety.
W wynikach morfologii krwi często pojawiają się strzałki wskazujące odchylenia od normy. Jednak należy pamiętać, że w ciąży stosuje się nieco inne normy. Kluczowe parametry, na które należy zwrócić uwagę, to:
- Hemoglobina: w ciąży wartość docelowa hemoglobiny powinna wynosić powyżej 11 g/decylitr.
- Hematokryt: ze względu na zwiększoną objętość krwi w ciąży, hematokryt często obniża się, zbliżając się do dolnej granicy normy lub nawet ją przekraczając.
- Płytki krwi: w ciąży obserwuje się tendencję do obniżenia liczby płytek krwi. Wartości poniżej 100 000 mogą wpłynąć na decyzje dotyczące znieczulenia podczas porodu. Bardzo niskie wartości (rzędu 50,000 lub mniej) wymagają dodatkowej interwencji.
Chociaż inne parametry również są analizowane, nie zawsze mają one bezpośrednie znaczenie kliniczne w kontekście ciąży. W przypadku wątpliwości co do wyników zawsze warto skonsultować się z lekarzem prowadzącym.
Badania serologiczne
Badania serologiczne stanowią ważny element diagnostyki w ciąży, pozwalając ocenić odpowiedź układu odpornościowego na różne patogeny, takie jak toksoplazmoza, HIV, HCV czy kiła. Kluczowym celem tych badań jest określenie, czy pacjentka miała kontakt z danym patogenem, czy była na niego szczepiona, czy też przechodziła daną chorobę.
W badaniach serologicznych kluczową rolę odgrywają dwie klasy przeciwciał: IgM i IgG. Przeciwciała klasy IgM są wskazówką ostrej infekcji, podczas gdy obecność przeciwciał klasy IgG wskazuje na nabytą odporność, wynikającą z wcześniejszego kontaktu z patogenem, przebycia infekcji lub szczepienia.
W kontekście konfliktu serologicznego, przeciwciała klasy IgM, ze względu na swoje duże rozmiary, nie przenikają łatwo przez barierę łożyskową, co sprawia, że w pierwszej ciąży nie mają one dużego znaczenia klinicznego. Jednak w kolejnych ciążach, w przypadku produkcji przeciwciał, dominują przeciwciała klasy IgG, które łatwo przenikają przez łożysko i mogą stanowić zagrożenie dla płodu.
W praktyce klinicznej często spotykanym profilem jest obecność przeciwciał klasy IgG (wskazujących na przebytą infekcję lub odporność) przy braku przeciwciał klasy IgM. Na przykład w przypadku różyczki, typowy profil to ujemne przeciwciała IgM i wysokie miano przeciwciał IgG, co wskazuje na wcześniejszy kontakt z wirusem i nabytą odporność.
Badania serologiczne, w których obie klasy przeciwciał – IgM i IgG – są dodatnie, mogą stanowić wyzwanie diagnostyczne. W takich sytuacjach kluczowe jest zrozumienie, czy mamy do czynienia z aktualnie trwającą infekcją, czy może z błędem laboratoryjnym.
Jeśli miano przeciwciał klasy IgM jest granicznie wysokie, a jednocześnie przeciwciała klasy IgG są dodatnie, może to sugerować fałszywie dodatni wynik. W takim przypadku konieczne jest dodatkowe badanie w celu potwierdzenia lub wykluczenia infekcji.
Jeśli miano przeciwciał klasy IgM jest wysokie, a przeciwciała klasy IgG są ujemne, wskazuje to na początek ostrej infekcji. W takiej sytuacji konieczna jest natychmiastowa interwencja medyczna.
Badanie TSH u kobiet w ciąży
Badania dodatkowe, takie jak TSH (hormon tyreotropowy), choć nie są uwzględnione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia, odgrywają ważną rolę w monitorowaniu zdrowia kobiety w ciąży. TSH jest kluczowym wskaźnikiem funkcji tarczycy, a jego poziom może różnić się w ciąży w porównaniu do poziomów poza ciążą.
W pierwszym trymestrze ciąży często obserwuje się przejściową nadczynność tarczycy. Jest to spowodowane tym, że beta hCG (gonadotropina kosmówkowa) i TSH mają wspólną podjednostkę. W związku z tym, gdy stężenie beta hCG gwałtownie rośnie w pierwszych tygodniach ciąży, organizm może rozpoznawać je jako TSH, co prowadzi do obniżenia produkcji TSH. W rezultacie, w pierwszym trymestrze ciąży, poziom TSH może być niski.
Jednak w miarę postępu ciąży, gdy wzrost stężenia beta hCG zwalnia, poziom TSH zaczyna się normalizować. Dlatego ważne jest monitorowanie poziomu TSH w ciąży, aby wykryć i odpowiednio zarządzać ewentualnymi zaburzeniami tarczycy, które mogą wpłynąć na zdrowie matki i płodu.
Test PAPP-a i cytomegalia
Test podwójny, popularnie nazywany testem PAPP-A to badanie, które polega na analizie dwóch hormonów w krwi matki: wolnej podjednostki beta hCG oraz białka PAPP-A produkowanego przez łożysko. Te hormony, w połączeniu z badaniem ultrasonograficznym przeprowadzanym między 11. a 14. tygodniem ciąży, pozwalają na ocenę ryzyka wystąpienia wad genetycznych u płodu.
Chociaż test podwójny jest często polecany wszystkim ciężarnym, nie jest on obowiązkowy. Niemniej jednak jego wykonanie może dostarczyć cennych informacji na temat zdrowia płodu. Warto podkreślić, że test podwójny nie służy jedynie do oceny ryzyka wad genetycznych. Niskie stężenie białka PAPP-A może wskazywać na zwiększone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w trzecim trymestrze ciąży, co pozwala na wczesne podjęcie odpowiednich działań profilaktycznych, takich jak przyjmowanie aspiryny.
Mimo że test podwójny jest cennym narzędziem diagnostycznym, narosło wokół niego wiele mitów. Często pacjentki obawiają się jego wykonania z obawy przed fałszywie dodatnimi wynikami. Ważne jest, aby kobiety były prawidłowo informowane o celu i znaczeniu tego badania, a także o tym, że jego wynik stanowi jedynie wskazanie do dalszej diagnostyki, a nie ostateczną diagnozę.
Diagnostyka cukrzycy w trakcie ciąży
Kolejnym ważnym elementem opieki nad ciężarną jest diagnostyka cukrzycy. Cukrzyca ciążowa to stan, w którym poziom glukozy we krwi jest wyższy niż normalnie, ale nie na tyle wysoki, aby zdiagnozować cukrzycę. Jeśli nie jest odpowiednio kontrolowana, może prowadzić do poważnych powikłań dla matki i dziecka.
Standardowy schemat diagnostyczny obejmuje pomiar glukozy na czczo przed 10. tygodniem ciąży oraz test obciążenia glukozą między 24. a 28. tygodniem ciąży. W przypadku stężenia glukozy na czczo równej lub większej niż 92 mg/dl konieczne jest przeprowadzenie testu obciążenia glukozą. Ten test polega na spożyciu roztworu glukozy, a następnie pomiarze poziomu glukozy we krwi w określonych odstępach czasu.
Ważne jest, aby odpowiednio przygotować się do testu obciążenia glukozą. Nie należy ograniczać spożywania węglowodanów przed testem, ponieważ może to prowadzić do fałszywie podwyższonych wyników. W trakcie testu nie wolno jeść, chodzić ani palić papierosów. Należy również unikać przyjmowania pewnych leków, takich jak sterydy, które mogą wpływać na wyniki testu.
Badania wirusologiczne dla ciężarnych kobiet
Jeśli chodzi o badania wirusologiczne, są one ważne zarówno dla zdrowia matki, jak i dziecka. Badania te pomagają zidentyfikować obecność wirusów takich jak HIV, HCV czy kiła. W przypadku wykrycia tych wirusów, konieczne jest podjęcie odpowiednich środków ostrożności podczas porodu oraz odpowiednia opieka nad noworodkiem po porodzie.
Posiew GBS
Posiew GBS (Grupowy Streptococcus Beta-hemolizujący) to badanie mające na celu wykrycie obecności paciorkowców grupy B w organizmie kobiety w ciąży. Paciorkowce te są naturalnie występującymi bakteriami w organizmie wielu ludzi i nie zawsze powodują objawy chorobowe. Jednak w przypadku kobiet w ciąży, jeśli bakterie te przeniosą się na noworodka podczas porodu, mogą powodować poważne infekcje u dziecka, takie jak sepsa, zapalenie płuc czy zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Dlatego tak ważne jest przeprowadzenie tego badania między 35. a 37. tygodniem ciąży. Jeśli wynik jest pozytywny, oznacza to, że kobieta jest nosicielem paciorkowców grupy B. W takim przypadku zaleca się podawanie antybiotyków podczas porodu, aby zapobiec przeniesieniu bakterii na noworodka.
Warto podkreślić, że dodatni wynik posiewu GBS nie oznacza, że kobieta jest chora ani że jej dziecko na pewno zachoruje. Oznacza to jedynie, że istnieje ryzyko zakażenia noworodka podczas porodu. Dlatego tak ważne jest, aby kobieta miała ze sobą wynik tego badania podczas porodu, aby personel medyczny mógł podjąć odpowiednie środki ostrożności.
Jakie wyniki badań powinniśmy mieć ze sobą w trakcie porodu?
Wyniki badań, które kobieta powinna mieć przy sobie podczas porodu to przede wszystkim:
- grupa krwi z przeciwciałami (oryginał!),
- posiew GBS pobrany w w 35.-37. tygodniu ciąży,
- badania serologiczne wykonane w pierwszym i trzecim trymestrze ciąży,
- ewentualnie morfologia krwi, jeśli została wykonana do 7 dni przed porodem.
W Polsce zakres badań jest dość szeroki i regulowany przez odpowiednie przepisy, co ma na celu zapewnienie jak najwyższego standardu opieki nad ciężarnymi.
W wielu krajach podejście do badań w trakcie ciąży może różnić się od polskiego. W krajach takich jak Wielka Brytania czy Norwegia zakres badań jest ograniczony do minimum, co wynika z innych standardów opieki i podejścia do monitorowania ciąży.
Najczęściej zadawane pytania
Pytanie: Czy przed wykonaniem testu obciążenia powinnam odstawić leki? Jeśli tak, to na jak długo?
Odpowiedź: Tak, przed wykonaniem testu obciążenia leki powinny być odstawione na minimum 24 godziny.
Pytanie: Jak w morfologii krwi rozpoznać infekcję?
Odpowiedź: W morfologii krwi infekcję można rozpoznać poprzez wzrastającą leukocytozę (podwyższoną wartość WBC czyli białych krwinek) oraz przesunięcie w kierunku neutrofili. Jednak sama leukocytoza i przesunięcie neutrofilów nie zawsze wskazują na konieczność stosowania antybiotykoterapii. Ważne są również objawy kliniczne.
Pytanie: Jakie badania powinna wykonać kobieta planująca ciążę?
Odpowiedź: Jeśli kobieta jest zdrowa, ma regularne cykle miesiączkowe i nie ma rozpoznanych chorób przewlekłych, rutynowe badania nie są konieczne. Jeśli jednak chce sprawdzić podstawowe parametry, warto wykonać morfologię, badanie glukozy na czczo, oznaczenie TSH, opcjonalnie prolaktynę oraz badania FSH i LH pomiędzy 2. a 5. dniem cyklu. Dodatkowo zalecane jest badanie ginekologiczne, w tym cytologia oraz ultrasonografia narządu rodnego.
Pytanie: Czy spadek ciśnienia, wysoki puls i ciągłe zmęczenie w ciąży mogą wskazywać na nieprawidłową funkcję tarczycy?
Odpowiedź: Jeśli stężenia hormonów tarczycowych są prawidłowe, te objawy mogą wynikać z fizjologii ciąży, a niekoniecznie z nieprawidłowej funkcji tarczycy. W trakcie ciąży obserwujemy naturalne zmiany, takie jak spadek ciśnienia czy zwiększony puls, które są odpowiedzią organizmu na obciążenie ciążą. Jeśli jednak występują inne problemy zdrowotne, takie jak cukrzyca przedciążowa czy insulinooporność, warto skonsultować się z lekarzem.
Pytanie: Czy osoby z cukrzycą typu I powinny wykonywać badanie OGTT?
Odpowiedź: Nie, jeśli mamy rozpoznaną cukrzycę typu I, nie ma sensu wykonywania badania OGTT. Osoby z cukrzycą typu I wymagają stałej opieki diabetologicznej i standardy opieki dla nich różnią się od standardów dla osób, u których cukrzyca zostaje rozpoznana w trakcie ciąży.
Pytanie: Czy test PAPP-A jest refundowany przez NFZ?
Odpowiedź: Tak, NFZ refunduje test PAPP-A w ramach programu badań prenatalnych, ale istnieją określone wskazania. Do refundacji kwalifikują się m.in. pacjentki powyżej 35. roku życia, pacjentki z dokumentowanymi nieprawidłowościami genetycznymi w poprzednich ciążach oraz pacjentki, u których wyniki ultrasonograficzne mogą sugerować wadę genetyczną. Szczegółowy wykaz wskazań do refundacji można znaleźć online.
Pytanie: Czy w przypadku posiadania karty krwi z grupą a Rh plus muszę dodatkowo oznaczać grupę krwi podczas ciąży?
Odpowiedź: Jeśli posiadasz kartę krwi opatrzoną peselem, imieniem i nazwiskiem, jest to dokument równoznaczny z oznaczeniem grupy krwi. W ciąży ważne jest jednak oznaczenie przeciwciał, aby wykluczyć rzadkie sytuacje, w których pacjentka Rh dodatnia mogła wytworzyć przeciwciała odpornościowe w reakcji krzyżowej.
Pytanie: Jak prowadzić ciążę u pacjentek z cukrzycą typu I?
Odpowiedź: W przypadku pacjentek z cukrzycą typu I zalecam odwiedzenie strony Polskiego Towarzystwa Ginekologii i Położników. W zakładce „rekomendacje” znajdują się zalecenia dotyczące opieki nad kobietą z cukrzycą przewlekłą w trakcie ciąży oraz zasady prowadzenia porodu.
Pytanie: Czy jeśli glukoza na czczo w badaniach kontrolnych jest w normie, można zrezygnować z OGTT?
Odpowiedź: Niestety nie. Konieczność wykonania obciążenia glukozą występuje u każdej pacjentki, niezależnie od wyników badań na czczo.
Pytanie: Czy można wykonać oznaczenie przeciwciał odpornościowych w trzecim trymestrze ciąży?
Odpowiedź: Tak, można. Chociaż korzystniej jest oznaczać je w pierwszym trymestrze, oznaczenie w trzecim trymestrze dostarczy informacji o ewentualnej obecności przeciwciał w trakcie ciąży.
Pytanie: Czy konieczne jest wykonanie OGTT, czy wystarczy oznaczenie glukozy po posiłku?
Odpowiedź: Pełen test obciążenia (OGTT) wymaga oznaczenia trzykrotnego: na czczo, po godzinie i po dwóch. Oznaczenie glukozy po posiłku nie zastąpi pełnego testu.
Pytanie: Czy w przypadku nietolerancji OGTT można oznaczyć hemoglobinę glikowaną?
Odpowiedź: Tak, oznaczenie hemoglobiny glikowanej może dostarczyć informacji o ewentualnych zaburzeniach tolerancji węglowodanów, szczególnie jeśli wynik jest poniżej 5,5%.
Pytanie: Gdzie szukać wiarygodnych informacji na temat ciąży?
Odpowiedź: Zaleca się korzystanie z portali naukowych i badań naukowych. Unikaj forów internetowych, które mogą prowadzić do niepotrzebnego niepokoju.
