Przez ostatnie dwa lata, gdy wirus SARS-Cov -2 rozprzestrzenił się na świecie, rzadko zajmowaliśmy się innymi chorobami zakaźnymi. Należy jednak pamiętać, że czynniki sprawcze licznych chorób zakaźnych o etiologii wirusowej, bakteryjnej lub grzybiczej znajdują się na stałe w otoczeniu człowieka, a zaniedbane mogą stwarzać poważne problemy zdrowotne dla populacji człowieka. Do takich chorób należy m.in. gruźlica, choroba znana ludzkości od wieków. Z okazji wkrótce przypadającego Dnia Walki z Gruźlicą pragniemy przypomnieć najważniejsze fakty.
Historyczne aspekty gruźlicy
Historia gruźlicy sięga głęboko w przeszłość – choroba ta pojawiła się wśród ludzi wiele tysięcy lat temu. Należy do najstarszych chorób towarzyszących człowiekowi od tysiącleci i do grupy największych zabójców ludzi. Do niedawna sądzono, że gruźlica pojawiła się około 10.000 lat temu, w czasach gdy ludzie rozpoczęli udomawianie bydła, a przyczyn gruźlicy dopatrywano się właśnie w kontakcie człowieka ze zwierzętami. Nowe badania genetyczne sugerują, że prątki Mycobacterium tuberculosis mogły pojawić się, zanim nastąpiła pierwsza znaczna migracja ludzi – około 60.000-70.000 lat temu. Obecnie amerykańscy i polscy naukowcy szacują, że gruźlica mogła pojawić się 245 milionów (!) lat temu.
W miarę jak ludzie chorzy na gruźlicę zajmowali nowe terytoria i rozprzestrzeniali się po świecie, patogen ewoluował, dając początek kilku liniom rodowym. Jednak dopiero współcześnie, gdy poznano genom prątków gruźlicy i dysponujemy technikami badania pokrewieństw genetycznych, możliwe jest wykreślanie dróg szerzenia się prątków przez kontynenty i tworzenie map ich występowania.
Starożytni lekarze, chociaż nie znali czynnika sprawczego choroby, opisywali jej symptomy, zalecali izolowanie ludzi chorych i ostrzegali przed kontaktem z wypluwaną przez chorych plwociną, uznając ją za zakaźną. Wnikliwe obserwacje pozwalały wnioskować o przenoszeniu się choroby z człowieka na człowieka. Ludzie chronili się przed zachorowaniem, unikając bliskich kontaktów z chorymi, a nawet z przedmiotami ich codziennego użytku. Zapisy na glinianych tabliczkach z VII wieku p.n.e. donoszą o chorych kaszlących krwią. W V wieku p.n.e. Hipokrates opisywał chorych ludzi z bólami w klatce piersiowej, u których wykrztuszona plwocina często bywała zabarwiona krwią – typowe objawy gruźlicy.
W różnych epokach historycznych i na różnych kontynentach nasilenie gruźlicy było odmienne. Przeludnienie, głód, brud i nędza sprawiały, że gruźlica szerzyła się bardzo szybko. W czasach po II wojnie światowej, gdy wdrożono leczenie lekami przeciwprątkowymi i szczepienia przeciwko gruźlicy, epidemie w wielu krajach zaczęły wygasać i wydawało się, że ta groźna choroba została opanowana. To przekonanie było tak silne, że zaczęto lekceważyć problem. Nawrót gruźlicy nastąpił wraz z pojawieniem się wirusa HIV i chorobą AIDS. W końcu lat 90. XX wieku, wraz z gwałtownym narastaniem przypadków gruźlicy lekoopornej, Światowa Organizacja Zdrowia ogłosiła zagrożenie świata gruźlicą.
Obecnie szacuje się, że 1/3 światowej populacji jest zakażona prątkami gruźlicy i około 3 mln ludzi umiera każdego roku. Ponad 95% zgonów z powodu gruźlicy dotyczy krajów rozwijających się. Poza AIDS, czynnikiem ułatwiającym transmisję gruźlicy jest łatwiejsze niż dawniej przemieszczanie się ludzi między kontynentami. Jeżeli sytuacja nie ulegnie poprawie, Światowa Organizacja Zdrowia przewiduje, że do 2050 r. około 1 miliard ludzi zakazi się prątkami gruźlicy, ponad 40 mln zachoruje, a 8 mln umrze. A przecież w XXI w. nikt nie powinien umierać na gruźlicę. Tego oczekuje od służb medycznych i swoich rządów społeczność świata.
Etiologia gruźlicy i cechy charakterystyczne prątków gruźlicy
Przełomem w medycynie stało się odkrycie w 1882 r. przez niemieckiego lekarza bakteriologa Roberta Kocha prątków gruźlicy i udowodnienie, że są one czynnikami sprawczymi choroby. Pierwszy, publiczny raport uczony wygłosił 24 marca 1882 r. Dzień ten został ustanowiony przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) jako Światowy Dzień Walki z Gruźlicą. Za odkrycie czynnika etiologicznego gruźlicy Robert Koch otrzymał w 1904 r. Nagrodę Nobla.
Przyczyny gruźlicy
Gruźlica jest chorobą zakaźną wywołaną przez bakterie należące do kompleksu Mycobacterium tuberculosis. W wielu językach zarówno nowożytnych, jak i starożytnych nazwa choroby oddaje w sposób wyrazisty zmiany, jakie powoduje. Nazwa – gruźlica – (łac. tuberculosis) pochodzi od charakterystycznych zmian anatomopatologicznych w tkankach występujących pod postacią guzków lub gruzełków (tubercula). W języku polskim dawniej używano określenia „suchoty” (grec. phthisis) podkreślającego wyniszczający człowieka przebieg choroby. Obecnie nazwa ta została zastąpiona terminem gruźlica.
Gruźlica jest chorobą przewlekłą, zakaźną nie tylko dla ludzi, ale również dla wielu gatunków zwierząt hodowlanych i dzikich. Szacuje się, że około 50 gatunków zwierząt jest wrażliwych na zakażenie gruźlicą.
Oporność prątków na czynniki fizyczne i chemiczne
Prątki gruźlicy są niezwykle wytrzymałe na niesprzyjające warunki otoczenia, co pozwala im przeżywać setki, a nawet tysiące lat. Nie tracą zdolności do przeżycia w stanie wysuszonym np. w drobinach kurzu, na kartkach książek i gazet, w niewietrzonej odzieży, w glebie, dokąd dostają się z wydzielinami chorych, w źle przetworzonych produktach mlecznych – serach (z mleka chorych krów), w ściekach przyszpitalnych. Zakaźne dla innych mogą być również resztki jedzenia pozostawione na talerzach chorych prątkujących oraz ich pościel. Żywe prątki znaleziono na maskach anestezjologicznych, w wodzie z wodociągów, w wodzie ze studni sąsiadujących z oborami dla zwierząt, w środkach dezynfekcyjnych, w płynach dializacyjnych, w odpadach medycznych i innych. W środowisku szpitalnym mogą one być przyczyną zakażeń innych chorych oraz zdrowego personelu medycznego.
Prątki gruźlicy ze względu na swoją szczególną oporność na antybiotyki, środki dezynfekcyjne fizyczne i chemiczne, zdolność do przeżywania poza organizmem człowieka, stan latencji (przeżywanie w stanie ”uśpionym”) i inne cechy należą do bakterii wymagających szczególnej uwagi.
Chociaż są bakteriami tlenowymi, potrafią przeżywać w stanie niedoboru tlenu, mogą rozmnażać się w makrofagach, wyposażone są we wszystkie ważniejsze enzymy, charakteryzują się unikatową w świecie bakterii ścianą komórkową, tworzą i przeżywają na biofilmach. Poza organizmem gospodarza, bez aktywnego metabolizmu, mogą przetrwać długie miesiące i, jak pokazują badania archeobiologów, nawet tysiące lat.
Prątki są wrażliwe na światło UV, dlatego wietrzenie pokoi, sal chorych i pościeli jest korzystne nie tylko dla rozrzedzenia cząstek infekcyjnych, ale dla zabicia bakterii.
Jak dochodzi do zakażenia prątkami gruźlicy?
Do zakażenia dochodzi najczęściej w wyniku wdychania prątków wykrztuszanych przez chorych na gruźlicę. Chory w trakcie kaszlu, kichania, prowadzenia rozmowy wydala z dróg oddechowych kropelki plwociny, które wysychają. Małe kropelki plwociny (1-3 μm) wykrztuszone przez chorego po utracie wody przechodzą w jądra kropelkowe, potem w pył bakteryjny, który długo utrzymuje się w powietrzu w postaci aerozolu. Te małe zakażone cząsteczki przenikają do dróg oddechowych zdrowego człowieka. Drobne aerozole opadają bardzo powoli z szybkością 0,5 mm/s. Duże cząstki aerozoli (> 5 μm) nie są wdychane przez człowieka, a jeśli nawet zostaną zainhalowane, mogą być zatrzymane w śluzie górnych dróg oddechowych. Lekko wyschnięta powłoka śluzowa ułatwia prątkom przetrwanie poza organizmem człowieka.
Szacuje się, że chory człowiek podczas jednego napadu kaszlu może wydalić około 1 mln, a podczas kichania nawet do 3 mln cząstek infekcyjnych. Ryzyko zakażenia jest tym większe, im większe jest stężenie zakażonych jąder kropelek w powietrzu i im bliższy jest kontakt z chorym człowiekiem. Obecnie dosyć dokładnie określono ilu godzinny kontakt z chorym prątkującym jest wystarczający do zakażenia zdrowego człowieka. Ryzyko zakażenia występuje również przy małym stężeniu cząstek infekcyjnych w niewielkich pomieszczeniach bez wentylacji lub przy recyrkulacji zainfekowanego powietrza.
Zachorowanie, któremu towarzyszą objawy gruźlicy miejscowe lub uogólnione, może rozwinąć się wkrótce po zakażeniu. Odpowiedź immunologiczna organizmu rozwija się na ogół w okresie od 2 do 10 tygodni po zakażeniu i ogranicza rozmnażanie i rozprzestrzenianie się prątków gruźlicy u chorego. Zainhalowanie prątków przez organizm przy sprawnie działającym układzie immunologicznym nie zawsze skutkuje rozwojem choroby. Odmiennością zakażenia prątkiem gruźlicy od innych zakażeń bakteryjnych jest ograniczone ryzyko przejścia zakażenia w zachorowanie, które w przypadku prątków gruźlicy wynosi około 5-10%. Utrzymuje się ono jednak przez całe życie człowieka, a największe jest w ciągu pierwszych dwóch lat po zakażeniu. Prątki, które przechodzą w stan „uśpienia”, bez aktywnego metabolizmu mogą przeżywać wiele lat (jest to tzw. latentna infekcja Mycobacterium tuberculosis).
Jedynym świadectwem wskazującym na to, że w organizmie mogą znajdować się prątki gruźlicy, jest dodatni wynik testu immunologicznego – próby tuberkulinowej i testu opartego na pomiarze interferonu γ w próbce krwi (IGRA – interferon γ release assay).
Powyższe objawy gruźlicy powinny zawsze skłonić do wizyty u lekarza, który zleci dalszą diagnostykę.
Poza zakażeniem kropelkowym ludzie mogą się zakażać również innymi drogami, np. drogą seksualną od chorego partnera, przez łożysko od chorej matki, drogą kontaktową z wydzielinami ran, w gospodarstwach rolnych od chorych zwierząt itp. Możliwe jest również zakażenie się gruźlicą poprzez picie zakażonego prątkami gruźlicy mleka lub jego przetworów. Ta sytuacja dotyczy głównie dzieci i nie należy do przeszłości.
Postacie gruźlicy – trudna do rozpoznania gruźlica pozapłucna
Ponieważ gruźlica może dotyczyć każdego narządu (płuca, opłucna, serce, wątroba, śledziona, węzły chłonne, oczy, jądra, jajniki, kręgosłup, przewód pokarmowy, opony mózgowe i mózg i inne) należy uwzględnić rozpoznanie gruźlicy przy występowaniu niespecyficznych objawów, a zwłaszcza przy przewlekłej gorączce niejasnego pochodzenia i pozaszpitalnym zapaleniu płuc.
Gruźlica pozapłucna, która jest konsekwencją rozsiewu krwiopochodnego prątków, często występuje w przebiegu innych chorób, które mogą utrudniać jej rozpoznanie. Ponadto przyjmowanie przez chorych szeroko stosowanych fluorochinolonów (antybiotyki o szerokim spektrum działania), które też działają przeciwprątkowo, może utrudniać właściwe rozpoznanie.
Wszystkie formy gruźlicy pozapłucnej diagnozują odpowiedni lekarze – specjaliści.
Pomimo, że gruźlica pozapłucna jest bardzo trudna do mikrobiologicznego potwierdzenia, należy do niego dążyć, wybierając odpowiednią dla chorego narządu próbkę do badania. Materiały do diagnostyki od chorych często są pobierane w warunkach szpitalnych.
Przeczytaj też: Jak wygląda i ile trwa leczenie gruźlicy?
