Poniższy artykuł jest zapisem webinaru (cz. 2), który odbył się 15.11.2023 r.
W studio ALAB laboratoria gościliśmy dr Magdalenę Jagiełło, lekarkę endokrynolożkę, która od wielu lat popularyzuje wiedzę na temat układu endokrynnego oraz chorób z tego zakresu na uwielbianym przez wszystkich pacjentów blogu dr Magda, oraz w swoich książkach. Poprosiliśmy panią doktor o odpowiedzi na pytania dotyczące insulinooporności, które zadawali nasi pacjenci.
>>> Przeczytaj też: Zapytaj eksperta – Insulinooporność cz. 1. Czy insulinooporność to choroba?
1. Powiedzmy kilka słów na temat diagnostyki insulinooporności. Co jest lepsze do zdiagnozowania insulinooporności – wskaźnik HOMA czy krzywa cukrowa? Czy sam wskaźnik HOMA wystarczy?
HOMA jest parametrem wyliczanym na podstawie pomiarów glukozy i insuliny na czczo. Nic nam nie mówi o tym, co się dzieje po posiłku. Czyli można go potraktować jako badanie przesiewowe. Jeśli indeks HOMA jest powyżej 2,5, to na pewno należy drążyć temat, można wtedy mówić o insulinooporności. Według niektórych źródeł o IO można już nawet powiedzieć, jeśli wynik będzie powyżej 2,0. Bywa jednak tak, że zwyżki insuliny pojawią się dopiero po posiłku, czyli dopiero w tej krzywej glukozowej i insulinowej. Ja preferuję całą krzywą, czyli test obciążenia glukozą, czasami z angielskiego nazywany OGTT. Krew najpierw pobiera się na czczo, idealnie byłoby pobrać krew na glukozę i insulinę. Następnie podajemy 75 g glukozy, pod godzinie znów pobiera się krew na cukier i insulinę, po następnej godzinie kolejne pobranie.
2. Podejrzewam, że mam insulinooporność, ale HOMA-IR mam poniżej 2. Czy warto robić pogłębioną diagnostykę, a jeśli tak, to jakie badania?
Powiedziałabym, że warto i rekomendowałabym test obciążania glukozą z oceną insuliny. Jest jeszcze jedno badanie, które pacjenci dość często robią, czyli HBA1c – hemoglobina glikowana. Jest to parametr, na który zwracają uwagę lekarze rodzinni, a który wychodzi podwyższony w cukrzycy. W insulinooporności, czyli w stanie przedcukrzycowym, hemoglobina glikowana wyjdzie w normie, ale nie wykluczy insulinoporności ani jej nie potwierdzi. Pacjenci nie lubią wykonywać testu z glukozą, jest to test czasochłonny, trzeba poświęcić na niego dwie godziny. Dlatego próbują diagnostyki na skróty i stąd może hemoglobina glikowana.
3. Porozmawiajmy o technikaliach wykonywania testu z glukozą i testu HOMA. Trzeba pamiętać, że badania do wskaźnika HOMA muszą pochodzić z jednego pobrania. Nie można wyliczyć wskaźnika, jeśli badanie glukozy wykonywaliśmy jednego dnia, a insulinę następnego.
Tak. I ważne jest, że pobranie nie może być z palca. W ogóle diagnostyka cukrzycy i insulinooporności odbywa się tylko na podstawie badań z krwi żylnej. Badania z palca służą tylko do monitorowania cukrzycy.
4. Przy wykonywaniu krzywej cukrowej natomiast ważne jest, aby przez cały czas jej trwania pozostawać w laboratorium. Zdarzają się w laboratorium zabiegane pacjentki, które mówią, że nie wyobrażają sobie, aby przesiedzieć trzy godziny, podczas gdy mają do załatwienia różne sprawy, zakupy czy wyjście do banku. A jest to test, w czasie którego należy spokojnie usiąść i poczekać, ponieważ wszelkie aktywności w czasie testu po prostu zaburzają wyniki.
Błędem jest wypuszczenie takiego pacjenta z Punktu Pobrań. Spotkałam się z sytuacją, że pacjentka pojechała samochodem do domu – chyba było to w pandemii i nie było dostępnej poczekalni. Jak wróciła, okazało się, że po godzinie miała glukozę 45. Całe szczęście, że nic się nie stało, ale to jest znaczne niedocukrzenie i ona mogła po prostu za kierownicą zasłabnąć czy zasnąć. Także nawet ze względów bezpieczeństwa, abstrahując od wyników badań, nie można wychodzić w czasie tego badania. To są dwie godziny, czasem pacjenci mówią, że nie mają czasu, aby spędzić trzy godziny w laboratorium, ale to są dwie godziny, a trzy pobrania. Może kogoś przekona fakt, że to jednak nie są trzy godziny.
5. Jakie są wartości prawidłowe dla HOMA-IR? Czy trzymać się sztywno wartości 2,5? Pytanie zostało zadane w kontekście diagnozowania i ewentualnego zastosowania metforminy.
Jeśli chodzi o HOMA, to wynik powyżej 2,5 na pewno wskazuje na insulinooporność, według niektórych źródeł już powyżej 2,0 można rozpoznać innsulinooporność. Nie trzymamy się sztywno tej wartości 2,5, ponieważ wynik na czczo może być prawidłowy, a po posiłku jest źle i – mimo prawidłowego HOMA – będą już duże zaburzenia metaboliczne.
Jeśli chodzi o leczenie, to też sam wskaźnik HOMA nie determinuje nam leczenia. O tym, czy pacjent dostanie już dzisiaj leki czy nie, decyduje dużo innych czynników. U każdego pacjenta jest trochę inaczej. Jeżeli ktoś już robi wszystko, żeby dbać o siebie, uprawia aktywność fizyczną, dba o dietę, dba o dobry sen, eliminuje stres i pomimo tego ma HOMA jest na poziomie 2 i więcej, to wtedy będę już myślała o lekach. A jeżeli ktoś odżywia się fatalnie, je jeden posiłek i to o godz. 16:00, nie rusza się, cały czas jeździ samochodem, to niekoniecznie od razu przepiszę mu leki. Najpierw trzeba zmienić tryb życia, ponieważ – i to należy podkreślić – nie ma takiej cudownej pigułki ani cudownego zastrzyku, który to za nas załatwi. Im więcej my z siebie damy, tym więcej osiągniemy.
Oczywiście metforminę należy stosować, ponieważ są badania pokazujące, iż pomimo nie do końca dobrej diety, ma korzystny wpływ na pacjenta, wspomaga redukcję wagi, przedłuża życie. Ten lek bardzo lubią specjaliści od medycyny przeciwstarzeniowej.
6. Czy insulinooporność może przejść w cukrzycę? Jakie inne problemy zdrowotne może powodować insulinooporność?
Tak, insulinooporność może prowadzić do cukrzycy, mamy badania potwierdzające, że nieleczona insulinooporność wyprzedza cukrzycę o 10 lat (sic!). Także jest to wręcz wyliczone. Zauważyłam, że ta informacja jest inaczej odbierana, niż gdy mówię pacjentom, że insulinooporność może sprzyjać cukrzycy. Natomiast to zupełnie inaczej brzmi, jak powiem, że może wyprzedzać cukrzycę o 10 lat.
A o co chodzi z tym ryzykiem cukrzycy przy insulinooporności? Sytuacja polega na tym, że nasz organizm nie jest w stanie zagospodarować sobie tego, co spożyjemy. Komórki są insulinooporne, insulina przy normalnych stężeniach nie jest w stanie wprowadzić glukozy do komórek, żeby one mogły ją wykorzystać. Więc trzustka produkuje większe ilości insuliny, żeby ten efekt uzyskać. Jednak nadprodukcja insuliny powoduje, że trzustka po prostu się przepracowuje, ulega wyczerpaniu i w którymś momencie insuliny zaczyna brakować. Czyli mamy wysoki cukier, trzustka produkuje dużo insuliny, ale mimo wszystko nie wystarcza jej, aby ten cukier z krwi obniżyć, czyli to jest stan, kiedy się pojawia cukrzyca. Trzustka w którymś momencie ulega wyczerpaniu, nie jest w stanie produkować już więcej insuliny. Nadal zatem jest wysoki poziom cukru, ale stężenie insuliny zaczyna spadać i jej jej mało. Taki niedobór, a później całkowity brak insuliny to właśnie cukrzyca typu 2. Czasem mówi się błędnie, że to cukrzyca wieku starczego, ale mam 18- i 20-latki, które już mają cukrzycę. Nie insulinooporność, tylko cukrzycę typu 2. Obecnie występuje ona coraz wcześniej, coraz wcześniej zaczyna się również IO.
7. Czy można mieć hiperinsulinizm bez insulinooporności?
Tutaj mamy dość skomplikowaną sytuację, ponieważ insulinooporność rozpoznajemy na podstawie parametrów, które mierzymy na czczo, natomiast hiperinsulinizm to duże wyrzuty po posiłku. Teoretycznie można nie mieć złych wyników na czczo, ale mieć hiperinsulinizm, czyli nadmierny wyrzut insuliny po posiłku. Taką osobę, która ma hiperisnulinizm, należy traktować jak osobę z insulinoopornością, zalecenia są podobne. Trochę inaczej podchodzimy wtedy do ilości posiłków, do leków, ale to jest do leczenia. Czyli tak naprawdę hiperinsulinizm można włożyć do wspólnego worka z IO.
Przeczytaj też: Insulinooporność – wstęp do stanu przedcukrzycowego i cukrzycy typu 2
