Powiększone węzły chłonne (limfadenopatia) – przyczyny, diagnostyka

Spis treści

1. Narządy limfatyczne układu odpornościowego
2. Węzły chłonne – czym są, gdzie występują?
3. Funkcje węzłów chłonnych
4. Powiększone węzły chłonne – najczęstsze przyczyny
5. Przyczyny powiększenia węzłów chłonnych inne niż infekcje
   • Miejsce/lokalizacja limfadenopatii a potencjalne przyczyny
6. Diagnostyka różnicowa
7. Objawy, które mogą towarzyszyć powiększonym węzłom chłonnym
8. Badania, które należy wykonać w przypadku powiększenia węzłów chłonnych o nieznanej etiologii
   • Badania laboratoryjne 
   • Badania radiologiczne/obrazowe
9. Podsumowanie

Narządy limfatyczne układu odpornościowego

Układ odpornościowy ma za zadanie bronić organizm przed infekcją. Układ odpornościowy obejmuje: narządy i naczynia limfatyczne, obecne w tych narządach i krążące komórki uczestniczące w reakcjach immunologicznych oraz wydzielane przez nie przeciwciała, cytokiny i inne czynniki. Narządy limfatyczne to grasica, szpik kostny, grudki limfatyczne samotne i skupione, migdałki, wyrostek robaczkowy, węzły chłonne i śledziona.

• Grasica jest w pełni rozwinięta w momencie urodzenia człowieka. Składa się z  dwóch płatów, a każdy z wielu płacików. W płacikach można wyróżnić część korową i cześć rdzenną, otoczona jest torebką łącznotkankową. Na komórkach zrębu grasicy występują w dużym stężeniu cząsteczki głównego układu zgodności tkankowej. Ma to znaczenie dla czynnościowego dojrzewania limfocytów T. Prekursory tymocytów dostają się do grasicy w życiu płodowym najpierw z wątroby potem ze szpiku. Szpik kostny dostarcza je również po urodzeniu, choć w mniejszym stopniu. Prekursory tymocytów ulegają w grasicy intensywnej proliferacji i różnicowaniu w limfocyty T. Po opuszczeniu grasicy limfocyty T zasiedlają obszary grasiczozależne narządów limfatycznych, a część z nich krąży w ustroju. W krwi dorosłego człowieka stanowią one średnio 72% wszystkich limfocytów.

• Szpik kostny jest gąbczastą tkanką zlokalizowaną w kościach, m.in. w mostku, kręgach, żebrach, czaszce, kościach miednicy, a także w kościach długich kończyn górnych i dolnych, w której wytwarzane są wszystkie komórki krwi – erytrocyty, granulocyty, monocyty i płytki krwi, również limfocyty. Szpik kostny pełni rolę centralnego narządu limfatycznego, w którym powstają limfocyty B. Ze szpiku limfocyty B przechodzą do krwi, gdzie stanowią ok. 13% wszystkich limfocytów. Komórki plazmatyczne powstające w trakcie odpowiedzi immunologicznej limfocytów B osiadają ponownie w szpiku, gdzie jest też syntetyzowana większość przeciwciał obecnych we krwi.

Grasica i szpik kostny odgrywają zasadniczą rolę w czynnościowym dojrzewaniu limfocytów i dlatego nazywamy je centralnymi narządami limfatycznymi w przeciwieństwie do pozostałych narządów limfatycznych określanych jako obwodowe.

• Śledziona jest narządem znajdującym się po lewej stronie brzucha, pod żebrami, pomiędzy żołądkiem i lewą nerką. Zasadniczą funkcją śledziony jest udział w odpowiedzi immunologicznej, głównie typu humoralnego tzn. w wytwarzaniu przeciwciał. Ma ona zrazikową budowę, a w zrazikach znajdują się skupienia białych krwinek, których zadaniem jest wychwyt i niszczenie drobnoustrojów (bakterii, wirusów) docierających do niej wraz z krwią. Dodatkowo śledziona uczestniczy również w fagocytozie i niszczeniu zużytych erytrocytów, krwinek białych i płytek krwi, także bakterii i prawdopodobnie komórek nowotworowych. Śledziona pełni również funkcje krwiotwórcze. Nie jest niezbędna do życia człowieka, po jej usunięciu funkcje jej przejmują inne narządy limfatyczne i wątroba.

• Migdałki to grudki limfatyczne ułożone pojedynczo lub w skupiskach tuż pod nabłonkiem w miejscu krzyżowania się górnego odcinka dróg oddechowych z przewodem pokarmowym. Jest to strategiczne miejsce do obrony organizmu przed infekcjami.

• Tkanka limfatyczna związana ze ścianą jelit – w ścianie jelit występują zarówno rozproszone limfocyty, jak i grudki limfatyczne. Mogą być to:
  • grudki limfatyczne samotne – rozrzucone wzdłuż całego jelita,
  • grudki limfatyczne skupione (kępki Peyera) – występują w jelicie krętym, czasem w innych odcinkach jelita cienkiego, a nawet w dwunastnicy,
  • grudki limfatyczne wyrostka robaczkowego.

Węzły chłonne – czym są, gdzie występują?

Węzły chłonne należą do układu odpornościowego człowieka. To drobne struktury przypominające kształtem ziarna fasoli, leżą na przebiegu naczyń limfatycznych, które uchodzą do węzła, a następnie go opuszczają. Można porównać je do filtrów leżących na drodze limfy, płynącej następnie do większych naczyń limfatycznych przewodu piersiowego i następnie do krwi. Węzły chłonne znajdują się w całym ciele – na szyi, pod pachami, w klatce piersiowej, brzuchu, pachwinach i innych częściach ciała. Szacuje się, że ich liczba w organizmie wynosi ok. 600. Węzły chłonne w danej okolicy występują najczęściej w skupieniach po kilka-kilkanaście. Część z nich można wyczuć tuż pod skórą, inne z kolei położone są głęboko (np. w klatce piersiowej i jamie brzusznej).

Największe skupiska węzłów chłonnych powierzchownych to:

• podżuchwowe,
• na szyi,
• w dołach pachowych,
• w pachwinach,
• pod kolanami.

Funkcje węzłów chłonnych

Do głównych czynności węzła chłonnego należą:

• filtracja limfy i zatrzymywanie obecnych w niej antygenów (wolnych i obecnych w komórkach dendrycznych), również drobnoustrojów, komórek nowotworowych i drobnych cząstek stałych (węzły chłonne płucne górników lub nałogowych palaczy mogą mieć ciemne zabarwienie),
• wytwarzanie aktywowanych limfocytów T i B,
• uczestniczenie w fagocytozie erytrocytów w wypadku wynaczynienia krwi w drenowanym przez niego obszarze.

Powiększone węzły chłonne – najczęstsze przyczyny

Gdy w obrębie węzłów chłonnych dochodzi do zwiększenia liczby limfocytów lub napłynięcia do nich innych komórek, obserwuje się powiększenie węzłów chłonnych lub zmiany ich konsystencji, czyli limfadenopatię.

Za powiększony węzeł chłonny u dorosłego uznaje się taki, którego średnica przekracza 1 cm. Większy zakres tolerancji przyjmuje się dla węzłów pachwinowych oraz umiejscowionych w jamie brzusznej – ich wymiar podłużny nie powinien przekraczać 1,5 cm. W przypadku węzłów łokciowych wymiar ten powinien wynosić mniej niż 0,5 cm. Natomiast obecność jakiegokolwiek węzła chłonnego w okolicy nadobojczykowej będzie nieprawidłowością wymagającą pilnej diagnostyki.

Jeśli powiększone są węzły w jednej lokalizacji, mówimy o limfadenopatii zlokalizowanej, jeśli zaś powiększone są węzły w różnych regionach, wówczas mówimy o limfadenopatii uogólnionej.

Limfadenopatia, w zależności od czasu trwania, może być procesem: ostrym (ustępującym w ciągu 3 tygodni), podostrym (trwającym 3-6 tygodni) lub przewlekłym (jeżeli utrzymuje się ponad 6 tygodni).

Powiększenie węzłów chłonnych jest częstym objawem, w przeważającej większości przypadków spowodowane jest aktywną infekcją. Po ustąpieniu objawów infekcji węzły chłonne samoistnie wracają do prawidłowych rozmiarów. Powiększone węzły chłonne w trakcie infekcji są bolesne, często skóra nad nimi jest również obrzęknięta i zaczerwieniona. Najczęściej powiększeniu ulegają węzły zlokalizowane w okolicy zakażenia – węzły chłonne szyjne przy zapaleniu gardła, węzły za uszami przy zapaleniu ucha, itp.

Na szyi znajdują się bardzo liczne węzły chłonne, podzielone na kilka grup. Zbierają one chłonkę z głowy, jamy ustnej, ale także klatki piersiowej i kończyn górnych. Węzły chłonne pachowe są miejscem spływu chłonki z kończyny górnej i gruczołów piersiowych. Węzły chłonne pachwinowe zbierają chłonkę z kończyn dolnych, okolic pachwin, narządów płciowych, a także narządów miednicy małej.

Lokalizacja powiększonych węzłów chłonnych pozwala często zawęzić jej przyczyny do konkretnych chorób. Gdy w danej okolicy toczy się jakaś infekcja lub rozrasta się nowotwór, powiększeniu ulegają węzły położone najbliżej tego miejsca, czyli stanowiące pierwsze miejsce spływu chłonki (można to porównać do wartowni – węzły wartownicze).

Przyczyny powiększenia węzłów chłonnych inne niż infekcje

Niezakaźne, nieinfekcyjne przyczyny powiększenia węzłów chłonnych to m.in.: nowotwory, głównie białaczki wywodzące się z limfocytów lub ich prekursorów: ostra białaczka limfoblastyczna, przewlekła białaczka limfocytowa, chłoniaki, przerzuty do węzłów chłonnych innych nowotworów.

Węzły w przebiegu chorób nowotworowych często łączą się w duże pakiety, są twarde, niebolesne, nieprzesuwalne względem podłoża, a skóra nad nimi jest niezmieniona.

Rzadszymi przyczynami limfadenopatii są choroby autoimmunizacyjne, np. toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, choroby spichrzeniowe.

Miejsce/lokalizacja limfadenopatii a potencjalne przyczyny

Powiększone węzły chłonne w okolicy szyjnej

1. Zakażenia

• wirusowe: zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie gardła, mononukleoza, opryszczka, cytomegalia, HIV
• bakteryjne: zakażenia wywołane gronkowcem, paciorkowcem, angina, szkarlatyna, gruźlica, próchnica zębów, ropień okołozębowy, choroba kociego pazura

2. Choroby odzwierzęce

• choroba kociego pazura, toksoplazmoza

Powiększone węzły chłonne w okolicy nadobojczykowej

1. Nowotwory

• przerzuty nowotworów, rak piersi, nowotwór tarczycy, chłoniak Hodgkina, chłoniak nie-Hodgkina

2. Zakażenia

• gruźlica, grzybica

Powiększone węzły chłonne w okolicy pachowej

1. Zakażenia

• gronkowcowe i paciorkowcowe zakażenia skóry, choroba kociego pazura

 2. Nowotwory

• rak piersi, chłoniaki, białaczki

3. Inne

• sarkoidoza, odczyn po szczepieniu podanym w ramię po tej samej stronie, zapalenie piersi u kobiet karmiących w połączeniu z objawami w obrębie piersi po tej samej stronie

Powiększone węzły chłonne w okolicy pachwinowej

1. Zakażenia

• zakażenia skóry, tkanek miękkich, róża, choroby przenoszone drogą płciową

2. Nowotwory

• chłoniaki, nowotwory zewnętrznych narządów płciowych, czerniak

Uogólniona limfadenopatia

1. Zakażenia

• mononukleoza, HIV, gruźlica prosówkowa, kiła, dur brzuszny, dżuma

2. Nowotwory

• chłoniaki, ostra białaczka limfoblastyczna, przewlekła białaczka limfocytowa

2. Choroby autoimmunizacyjne

• toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena, zapalenia skórno-mięśniowe, sarkoidoza

3. Choroby spichrzeniowe

• choroba Gauchera, choroba Niemanna-Picka, Fabryego

4. Polekowe

• Fenytoina, Allopurynol, Atenolol   

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej limfadenopatii, zwłaszcza w okolicy głowy i szyi, należy brać pod uwagę również inne rozpoznania, takie jak: torbiele boczne i środkowe szyi, torbiele skrzelopochodne, malformacje naczyniowe, łagodne zmiany rozrostowe, guzki tarczycy, ektopowo zlokalizowaną grasicę czy nieprawidłowości dotyczące ślinianek (kamica, torbiele).

Natomiast główną przyczyną powiększenia węzłów chłonnych u dzieci są infekcje, zarówno te wirusowe, jak i bakteryjne. Najczęstszą potwierdzoną etiologią limfadenopatii u dzieci jest zakażenie wirusem Epsteina-Barra, a wśród czynników bakteryjnych paciorkowce β-hemolizujące z grupy A. Limfadenopatia u dzieci jest w większości przypadków spowodowana łagodnymi procesami, a choroby nowotworowe stanowią jedynie 2,7-4,7% wszystkich rozpoznań.

Objawy, które mogą towarzyszyć powiększonym węzłom chłonnym

• objawy infekcji – np. ból gardła, kaszel, gorączka, wysypka itd.
• wygląd skóry w okolicy powiększonych węzłów, np. obrzęk, zaczerwienienie, ból
• podrapanie przez kota, psa –  kontakt ze zwierzętami w niedługim czasie od wystąpienia objawów
• inne objawy: nieproporcjonalne zmęczenie, niezamierzone chudnięcie, nocne poty, nasilony świąd skóry

Badania, które należy wykonać w przypadku powiększenia węzłów chłonnych o nieznanej etiologii

Badania laboratoryjne 

• morfologia z rozmazem mikroskopowym
• ocena parametrów stanu zapalnego, jak CRP, IL-6, OB
• oznaczenie aktywności enzymów: AST, ALT, LDH, amylaza, CK, CK-MB
• diagnostyka w kierunku zakażeń wirusem: Epsteina-Barr -EBV w kierunku mononukleozy, cytomegalii – CMV, ludzkiego wirusa niedoboru odporności – HIV
• badanie mikrobiologiczne – wymaz/posiewy z gardła i nosa
• odczyn tuberkulinowy

Badania radiologiczne/obrazowe

• ultrasonografia (USG) węzłów, wraz z określeniem ich wielkości, kształtu, struktury, wnęki i unaczynienia
• USG jamy brzusznej
• USG śródpiersia
• badanie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej w projekcji przednio-tylnej i bocznej
• tomografia komputerowa (TK) lub rezonans magnetyczny (MR) klatki piersiowej czy jamy brzusznej

W pewnych sytuacjach klinicznych wskazane będzie wykonanie biopsji węzła chłonnego. Złotym standardem postępowania jest biopsja chirurgiczna, a nie cienkoigłowa.

Pilna diagnostyka i biopsja węzła chłonnego są konieczne w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek niepokojących nieprawidłowości, takich jak:

• symptomy ogólne, tzw. utrata masy ciała (>10% w ciągu 6 miesięcy), gorączka trwająca powyżej 2 tygodni niezwiązana z infekcją, nocne poty,
• uogólniona limfadenopatia,
• powiększenie węzłów nadobojczykowych,
• powiększone węzły chłonne, które są twarde, nieruchome i/lub tworzą pakiety, oraz te, których obraz w USG jest nieprawidłowy (zatarta wnęka, okrągły kształt, nieprawidłowe unaczynienie),
• odbiegające od normy wyniki badań laboratoryjnych – nieprawidłowości w morfologii i rozmazie manualnym krwi obwodowej, przewlekle podwyższone stężenia CRP i OB,
• objawy kliniczne wskazujące na zespół żyły głównej górnej lub górnego śródpiersia bądź nieprawidłowości w RTG klatki piersiowej (poszerzony cień śródpiersia),
• powiększające się węzły chłonne lub niereagujące na stosowaną antybiotykoterapię.

Podsumowanie

Powiększenie węzłów chłonnych jest dość częstym problemem, zwłaszcza u dzieci. W większości przypadków nie wymaga poszerzonej diagnostyki czy leczenia. Wśród najczęstszych przyczyn powiększenia węzłów chłonnych wymienia się infekcje wirusowe oraz bakteryjne. W rzadkich przypadkach limfadenopatia będzie spowodowana chorobą limfoproliferacyjną, układową czy nowotworową. Należy również pamiętać o niepokojących objawach klinicznych, które mogą sugerować chorobę nowotworową, a także o wskazaniach do pilnej diagnostyki i biopsji węzłów.

---

Piśmiennictwo

1. Gołąb J., Jakóbisiak M., Lasekw., Stokłosa T.: Immunologia, PWN, Warszawa 2008.
2. Romiszewska M.,Jackowska T.: Powiększone węzły chłonne – przyczyny, diagnostyka i leczenie, Pediatria po Dyplomie, 2021,02.
3. Karlikowska-SkwarnikM.: Powiększone węzły chłonne- lokalizacja, przyczyny badania, leczenie: Medycyna Praktyczna.