Suplementacja i leczenie preparatami żelaza w stanach niedoborów i w niedokrwistości

Spis treści

1. Objawy niedoboru żelaza w organizmie
2. Naturalne źródła żelaza – profilaktyka niedoborów
3. Preparaty żelaza – leczenie niedoborów żelaza
4. Przyjmowanie preparatów żelaza – działania niepożądane. Jak poprawić tolerancję preparatów żelaza?
5. Jak poprawić wchłanianie żelaza?
6. Leczenie żelazem – długość terapii, monitorowanie efektów
7. Dostępne formy żelaza

Żelazo (Fe) stanowi jeden z podstawowych mikroelementów naszego organizmu.

Niedobór żelaza jest coraz częstszym problemem, dotyczącym pacjentów niezależnie od wieku i płci. Może do niego dochodzić w wyniku nieprawidłowej diety lub upośledzonego procesu wchłaniania.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza rozwinąć się może w kilku przypadkach:

• Utraty krwi przez: drogi rodne (w wyniku m.in. obfitych miesiączek lub krwawień pomenopauzalnych), z przewodu pokarmowego (wskutek stosowania leków, np. NLPZ, lub spowodowanych chorobą wrzodową, nowotworową lub obecnością pasożytów), a także przez układ moczowy, oddechowy czy przebyte urazy i operacje.

• Upośledzenia wchłaniania zarówno u pacjentów poddanych operacji usunięcia żołądka lub fragmentu jelita, jak i u osób chorujących na celiakię, a także stosujących dietę ubogobiałkową, bogatą w fosforany lub szczawiany.

• W przypadku zwiększonego zapotrzebowanie na żelazo – w okresie ciąży i laktacji, w trakcie leczenia niedoboru witaminy B12, czy też po prostu w okresie dojrzewania. Na anemię narażone są również wcześniaki.

Objawy niedoboru żelaza w organizmie

Objawy niedoboru żelaza w organizmie zależą od stadium choroby. Początkowo mogą w ogóle nie występować lub być na tyle słabe, że nawet nie zwracają uwagi pacjenta. Mogą również towarzyszyć jej niespecyficzne objawy jak:

• zmniejszona tolerancja wysiłku,
• trudności z koncentracją,
• zaburzenia snu,
• osłabienie.

Do tego pojawić się może ból i zawroty głowy, kołatanie serca i mroczki przed oczami, zajady, specyficzne wygładzenie i obrzęk języka, łamliwość paznokci czy wypadanie włosów. Niedobór żelaza objawiać się może również zaburzeniami odporności.

Prawidłowe stężenie żelaza wynosi odpowiednio: u mężczyzn 17,7-35,9 μmol/l (90-200 μg/dl); u kobiet 11,1-30,1 μmol/l (60-170 μg/dl). Należy jednak pamiętać, iż poziom żelaza nie jest dobrym wskaźnikiem jego niedoborów. Aby sprawdzić, jaki jest poziom tego pierwiastka należy oznaczyć poziom ferrytyny.

Naturalne źródła żelaza – profilaktyka niedoborów

Najlepszą, najbezpieczniejszą i najlepiej tolerowaną formą profilaktyki niedoborów żelaza jest właściwie zbilansowana dieta, wzbogacona w produkty bogate w żelazo.

Żelazo w diecie występuje dwóch formach: hemowej dostępnej w produktach zwierzęcych (czerwone mięso, podroby, wątroba) oraz niehemowej obecnej w produktach pochodzenia roślinnego.

Forma hemowa jest formą lepiej przyswajalną i wchłania się w około 25-35%. Jest formą mało wrażliwą na inne czynniki pokarmowe –   jej biodostępności nie mają wpływu czynniki takie jak zawartość wapnia w diecie, fityniany czy białka soi w odróżnieniu od formy niehemowej bardzo wrażliwej na ww. czynniki (określa się spadek wchłaniania nawet do 2- 20%).

Zrównoważona dieta dostarcza zwykle około 10–20 mg żelaza na dobę, z czego wchłania się około 10%.

Co pozwoli nam zwiększyć wchłanianie żelaza z diety? Warto włączyć do diety produkty bogate w witaminę C – np. owoce cytrusowe lub kiszonki, które są naturalnie kwaśne. A także wolne aminokwasy – histydyna, lizyna – obecne w mięsie czy rybach.

Preparaty żelaza – leczenie niedoborów żelaza

Preparaty żelaza są często kupowane w aptece i jest to słuszne postępowanie, jeśli badania laboratoryjne – poziom ferrtyny i/lub żelaza – wskazuje na niedobór lub niedokrwistość z niedoboru żelaza. Należy podkreślić, iż niedokrwistość (anemia) jest stanem chorobowym i leczenie powinno być prowadzone pod kontrolą lekarza.

Żelazo w suplementach i lekach występuje również w dwóch formach: formie hemowej (dwuwartościowej) i niehemowej (trójwartościowej). Forma dwuwartościowa uzyskiwana jest z produktów pochodzenia zwierzęcego, natomiast forma trójwartościowa – z produktów roślinnych.

Lepiej przyswajalne jest żelazo dwuwartościowe, które też najczęściej występuje w suplementach i lekach, po które sięgamy.

Sposób stosowania preparatów żelaza zależeć będzie od dwóch aspektów:

1. tolerancji przyjmowanych preparatów żelaza – potencjalnym występowaniu i nasileniu działań niepożądanych jak bóle brzucha czy nudności,

2. stosowania innych leków lub suplementów diety.

Najbardziej rzetelnym i wiarygodnym źródłem informacji dotyczącej tego, jak stosować preparaty żelaza z lekami przyjmowanymi przewlekle jest ulotka dołączona do opakowania lub karta charakterystyki produktu leczniczego.

Przykłady możliwych interakcji:

• żelazo może zmniejszać wchłanianie i tym samym osłabianie działania niektórych antybiotyków, jak np. tetracyklin, penicylaminy, przeciwinfekcyjnych, chinolonów, lewotyroskyny, leków stosowanych w chorobie Parkinsona, dlatego należy stosować odstęp czasowy przy stosowaniu tych leków (co najmniej 2 godziny).
• bardzo często stosowane inhibitory pompy protonowej, czyli omeprazol, pantoprazol, polprazol, zmniejszają wchłanianie żelaza – dlatego bardzo ważne jest, aby żelazo przyjmować 2h przed lub 4h po nich.

Przyjmowanie preparatów żelaza – działania niepożądane. Jak poprawić tolerancję preparatów żelaza?

Szacuje się, iż aż 40% pacjentów rezygnuje z doustnego stosowania żelaza z powodu skutków niepożądanych. Jego przyjmowanie obarczone jest bowiem działaniami niepożądanymi, zwłaszcza w początkowym okresie terapii. 

Najczęściej dotyczą one przewodu pokarmowego – wystąpić mogą zaparcia, biegunki, zgaga, nudności i czarne stolce. Pacjentowi towarzyszyć może uczucie przepełnienia żołądka oraz uciążliwy ból brzucha, przypominający pieczenie/palenie, uczucie gorąca w żołądku, charakterystyczne czarne stolce. U większości pacjentów wraz z trwaniem kuracji znikają.

Doustnie przyjmowane żelazo najlepiej wchłania się na czczo lub między posiłkami, stąd powinno być zażywane przed jedzeniem. Niestety u wielu osób nasila to działania niepożądane, dlatego u pacjentów źle tolerujących leczenie zaleca się stosowanie żelaza po posiłku.

Aktualny stan nauki potwierdza zasadność stosowania w sposób regularny mniejszych dawek żelaza z tą samą skutecznością, jak dawek wysokich, obarczonych większymi działaniami niepożądanymi.

Jednoczesne stosowanie soli żelaza i NLPZ może nasilać działanie drażniące na błonę śluzową przewodu pokarmowego.

Jak poprawić wchłanianie żelaza?

Żelazo w postaci preparatów doustnych wchłania się w początkowych odcinkach przewodu pokarmowego – dwunastnicy oraz części jelita cienkiego – jako jony dwuwartościowe. Następnie wiązane jest przez apoferrytynę i tworzy ferrytynę, która magazynowana jest w wątrobie.

Istotne jest, że kwaśne środowisko sprzyja wchłanianiu żelaza. Dlatego więc wiele preparatów żelaza zawiera w składzie witaminę C, która pozwala utrzymać odpowiednie – kwasowe – środowisko, w którym żelazo wchłania się najlepiej. Ponadto jest ona tzw. „promotorem wchłaniania”; zapobiega utlenieniu żelaza do formy słabiej przyswajalnej.

Ważnym aspektem biodostępności żelaza są liczne interakcje, w jakie wchodzi żelazo – stąd też preparaty multiwitaminowe wydają się być jedną z form obarczonych najgorszą przyswajalnością. Jeśli mamy niedobór żelaza, lub niedokrwistość z niedoboru żelaza, leczenie powinno być prowadzone preparatem, który w swoim składzie nie zawiera innych pierwiastków.

Często opisywana reakcją antagonistyczną jest wzajemnie oddziaływanie żelaza i cynku. Mikroelementy te konkurują ze sobą, przez co ich działanie jest znacznie słabsze. Również sole mineralne wapnia czy fosforu ograniczają wchłanianie żelaza. Przy przyjmowaniu jego preparatów należy unikać w diecie produktów bogatych w kwas fitynowy (np. produkty pełnoziarniste). Tabletek z żelazem nie należy popijać kawą lub herbatą. Najlepiej popijać je zwykłą wodą.

Leczenie żelazem – długość terapii, monitorowanie efektów

Wyrównywanie niedoborów żelaza i leczenie niedokrwistości jest procesem rozłożonym w czasie. Wyznacznikiem efektywności terapii jest powrót określonych parametrów laboratoryjnych (stężenie hemoglobiny, ferrytyny) do wartości prawidłowych, zajmuje to zwykle od kilku tygodni do kilku miesięcy. Pierwsze efekty przyjmowania preparatów żelaza (suplementacji lub leczenia) obserwuje się po ok. 2 tygodniach. Nie należy wówczas przerywać terapii (nawet jeśli poprawi się samopoczucie pacjenta), może się to bowiem przełożyć na późniejsze problemy z powodzeniem leczenia.

Przy stosowaniu doustnych preparatów żelaza pojawia się czarne zabarwienie stolca, co jest zjawiskiem normalnym i związane jest z obecnością w kale siarczków żelaza. Brak takiego zabarwienia świadczy o tym, iż pacjent nie stosuje się do zaleceń, leczenie prowadzone jest nieregularnie, lub lek w ogóle nie jest przyjmowany.

Po unormowaniu poziomu hemoglobiny i zakończeniu suplementacji należy sprawdzić jej skuteczność. Zaleca się, aby w przypadku gdy leczone były duże niedobory skutkujące niedokrwistością kontrolować poziom żelaza profilaktycznie co 6 miesięcy w celu zapobieganiu ewentualnemu nawrotowi.

Dostępne formy żelaza

W preparatach aptecznych żelazo występuje w postaci soli, a także chelatów. Najczęściej stosowane są pirofosforan, siarczan, bursztynian, glukonian i fumaran żelaza, natomiast z chelatów największą popularnością cieszy się diglicynian żelaza, który też według ekspertów jest związkiem o najlepszej przyswajalności.

Piśmiennictwo

1. Mikołaj Miernik, Wydział Farmaceutyczny, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Magnez, wapń, żelazo – jak mądrze je suplementować?, 2016.
2. Szklarz M, Gontarz-Nowak K, Matuszewski W, Bandurska-Stankiewicz E. Iron: Not Just a Passive Bystander in AITD., 2022.
3. Karakulska-Prystupiuk E.. Niedokrwistość z niedoboru żelaza – postępowanie w praktyce lekarza rodzinnego., Choroby krwi w POZ, 1/2019; 49-55. 
4. Pietrzak B. i wsp., Niedokrwistość z niedoboru żelaza w położnictwie i ginekologii, Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016, tom 1, nr 3; 115-121. 
5. Pawlak A., Rajczykowski K., Loska K., Ahnert B., Wiechuła D., Ocena zawartości żelaza w witaminowo-mineralnych suplementach diety, Bromat. Chem. Toksykol. – XLIX, 2016, 1, str. 23-31. 
6. Świetlik R., Dębska P., Trojanowska M., Porównanie profili uwalniania żelaza z witaminowo-mineralnych suplementów diety zawierających diglicynian żelaza (II), Bromat. Chem. Toksykol. – L, 2017, 2, str. 172-178.
7. Myśliwiec M., Doustna suplementacja żelaza w niedokrwistości nerkowopochodnej, Forum Nefrologiczne 2012, tom 5, nr 3; 195-203.
8. Katarzyna Lachowicz, Małgorzata Stachoń, Ewelina Pawłowska-Goździk, Ewa Lange; Fizjologiczne aspekty postępowania dietetycznego w chorobie Hashimoto, Kosmos Problemy Nauk Biologicznych 2019, Tom 68, nr 2; 201-214.
9. Gupta N, Narayan A, Tonk RS, Gupta SK, Narayan A. Study of Relationship Between Iron Deficiency and Thyroid Function in Pregnant Females, 2022.
10. Starchl C, Scherkl M, Amrein K. Celiac Disease and the Thyroid: Highlighting the Roles of Vitamin D and Iron. 2021.
11. R V, Dhiman P, Kollipaka R, P S, V H. Association of Hypothyroidism With Low Serum Ferritin Levels and Iron-Deficiency Anemia During the First Trimester of Pregnancy. 2022
12. Podolak-Dawidziak M.: Niedokrwistość z niedoboru żelaza. W: Gajewski P.: Interna Szczeklika 2020. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2020: 1765–1768
13. Charliński G.: Diagnostyka i leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza.W: tegoż, red.: Hematologia dla lekarzy POZ. Warszawa, Medical Tribune Polska, 2021: 165–175
14. Podolak-Dawidziak M., Solnica B.: Badania w niedokrwistościach. W: Gajewski P., red.: Interna Szczeklika 2020. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2020: 1732–1739