Kiedy zaczyna się andropauza, jakie są jej objawy, jak można ją zdiagnozować?
Andropauza – czym jest?
Zgodnie z definicją Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy, andropauzato okres w życiu mężczyzny, który następuje po pojawieniu się, postępujących z wiekiem, niedoborów hormonów androgennych: testosteronu, DHEA (dihydrotestosteronu), hormonu wzrostu, melatoniny.
Kiedy zaczyna się andropauza?
Słowo andropauza pochodzi od połączenia dwóch greckich słów „andros”, czyli „mężczyzna”, i „pausis”, czyli „przerwa” i jest okresem przejścia od dojrzałości do starości. W przeciwieństwie do menopauzy, gdzie ustanie czynności jajników i zanik miesiączki jest wyraźną cezurą wyznaczającą ten okres, początki andropauzy są stopniowe i zaczynają się od obniżania stężenia testosteronu o ok. 1% rocznie. Proces zaczyna się pomiędzy 40-60 r.ż. Uciążliwe objawy andropauzy obserwuje się u ok. 20-30% mężczyzn w okolicach 60 r.ż, u 30-40% po 70 r.ż i u 50% po 80 r.ż.
Objawy andropauzy
Niedobory hormonów androgennych powodują szereg zaburzeń, wśród których na pierwszy plan zazwyczaj wysuwają się (są najbardziej odczuwane) problemy seksualne (zaburzenia erekcji, problemy z libido) i znaczący spadek zadowolenia w tej sferze życia. Podkreślić należy, iż problemy seksualne związane są nie tylko z niedoborem hormonów androgennych, ale również z nasilającym się łagodnym rozrostem prostaty i u wielu mężczyzn są źródłem spadków nastroju, problemów psychologicznych czy depresji. Zdarzają się również problemy z koncentracją i pamięcią krótkotrwałą.
Niestety nie są to jedyne objawy, które mogą wystąpić u mężczyzn w okresie andropauzy. Niedobory hormonów androgennych powodują bowiem zaburzenia metaboliczne, które przyczyniają się do powstawania chorób układu sercowo-naczyniowego (miażdżyca, choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze), cukrzycy, otyłości.
U mężczyzn w okresie andropauzy wykrywana jest również osteoporoza, czyli zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, obserwuje się także obniżenie masy mięśniowej, zmiany skórne, zmiany owłosienia.
Andropauza – badania laboratoryjne
Badania pomocne w diagnostyce andropauzy obejmują badania hormonalne oraz badania ogólnego stanu zdrowia – jest to związane z faktem, iż w okresie andropauzy wzrasta ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (patrz wyżej).
badanie poziomu LH – przydatne zwłaszcza w przypadku, gdy stężenie testosteronu jest niskie.
Mężczyzna po 40 r.ż powinien również wykonać badania obrazujące ogólny stan zdrowia. Ma to duże znaczenie zwłaszcza w przypadkach, gdy dominującymi objawami występującymi w okresie andropauzy są zaburzenia erekcji, bowiem mogą one być związane z chorobami układu krążenia i zaburzeniami lipidowymi (miażdżyca naczyń występuje również w naczyniach doprowadzających krew wewnątrz penisa, co utrudnia krążenie i uniemożliwia wzwód).
Okres jesienno-zimowy to czas, aby pomyśleć o immunoterapii.
Jeżeli w sezonie pylenia roślin pojawiają się niepożądane objawy, najczęściej ze strony układu oddechowego, to możemy podejrzewać alergię na pyłki. Okres jesienno-zimowy to czas, kiedy możemy pomyśleć o sposobach radzenia sobie z nimi. Jednym z nich jest immunoterapia swoista (specific immunotherapy, SIT), czyli odczulanie. Immunoterapia swoista pozwala wykształcić tolerancję na dany alergen. Jest to proces długotrwały, bo trwa od 3 do 5 lat, ale pozwala w dużej części przypadków zupełnie wyciszyć objawy alergii na wiele lat.
Pacjentowi podaje się niewielkie dawki alergenów w różnej formie – podskórnie, podjęzykowo lub w tabletkach. Aby immunoterapia swoista (SIT) była skuteczna, ważne jest wykrycie, która konkretnie molekuła, czyli białko wchodzące w skład alergenu, odpowiedzialne jest za alergię. Podstawą jest poznanie uczulającego alergenu. Dlatego warto pomyśleć o diagnostyce komponentowej, która pozwoli precyzyjnie ustalić uczulające białko, a ponadto przewidzieć, czy długoletni proces odczulania będzie skuteczny.
Jakie pyłki nam dokuczają?
Pyłki drzew
Wśród pyłków drzew największe znaczenie przypisuje się pyłkom brzozy. W Polsce brzoza jest najczęstszą przyczyną alergicznego nieżytu nosa, zapalenia spojówek i astmy pyłkowej. Sezon pylenia brzozy rozpoczyna się z końcem marca i trwa do maja, a nawet do połowy czerwca.
Objawy alergii na pyłki brzozy pojawiają się nagle, co jest spowodowane bardzo wysokim stężeniem pyłków, szczególnie w pełni sezonu pylenia. Najczęstsze objawy to:
Oprócz tych objawów brzoza jest istotną przyczyną występowania reakcji krzyżowych. U pacjentów z potwierdzoną alergią na pyłek brzozy (obecność Bet v 1) może się rozwijać zespół alergii jamy ustnej (OAS), czyli krzyżowe uczulenie na niektóre warzywa, owoce, czy orzechy ziemne.
Należy pamiętać, że również w wyniku reakcji krzyżowych, objawów możemy się spodziewać w czasie pylenia leszczyny i olchy. Przy coraz cieplejszych zimach mogą wystąpić już na początku stycznia.
Immunoterapia swoista (SIT) – który alergen brzozy jest najważniejszy?
W przypadku alergii na pyłki brzozy warunkiem skutecznej immunoterapii jest wykrycie cząsteczki Bet v1. Aby dowiedzieć się, czy kwalifikujesz się do skutecznej immunoterapii na pyłki drzew warto wykonać pakiet testów alergenowych.
Pyłki traw
Sezon pylenia traw zaczyna się zazwyczaj z końcem maja i może trwać aż do września. Główną przyczyną objawów w tym okresie dla osób uczulonych są alergeny pyłków tymotki łąkowej.
Jakie objawy towarzyszą alergii na pyłki traw?
wodnisty katar,
zaczerwienione i łzawiące oczy,
problemy z oddychaniem,
zaostrzenia astmy.
Również podobnie jak pyłki brzozy, pyłek tymotki łąkowej może być przyczyną reakcji krzyżowych z alergenami pokarmowymi.
Immunoterapia swoista (SIT) – który alergen pyłku tymotki jest najważniejszy?
W przypadku alergii na pyłki traw, warunkiem skutecznej immunoterapii jest wykrycie cząstek rPhlp 1 i Phl p5b – głównych przeciwciał. Aby dowiedzieć się, czy kwalifikujesz się do skutecznej immunoterapii na pyłki traw, warto wykonać pakiet testów alergenowych. Pamiętajmy, ze aż 11% pacjentów uczulonych na pyłek tymotki nie ma głównych przeciwciał, tym samym wiąże się to z niską skutecznością długoletniego procesu odczulania.
Pyłki chwastów
Sezon pylenia chwastów w zależności od regionu zaczyna się z końcem czerwca i może trwać aż do początku października. Główną przyczyną objawów w tym okresie dla osób uczulonych są alergeny pyłków bylicy pospolitej oraz pyłków ambrozji, dwóch najpowszechniej występujących gatunków chwastów.
Jakie objawy mogą świadczyć o uczuleniu na pyłki chwastów?
katar sienny w postaci obfitej, wodnistej wydzieliny,
ograniczona drożność nosa,
utrudnione oddychanie,
podrażnienia, zaczerwienienia i łzawienie oczu,
zapalenie spojówek
Zarówno bylica, jak i ambrozja mają również swój udział w objawach spowodowanych reaktywnością krzyżową.
Immunoterapia swoista (SIT) – który alergen pyłku chwastów jest najważniejszy?
Aby dowiedzieć się, czy kwalifikujesz się do skutecznej immunoterapii na pyłki chwastów, warto wykonać pakiet testów alergenowych.
Wszystkie badania w wyżej omawianych pakietach wykonywane są przy pomocy metody referencyjnej ImmunoCAP, uznawanej za złoty standard w diagnostyce molekularnej alergii. Charakteryzuje się wysoką czułością – 92% oraz specyficznością – 90%.
Choroby reumatyczne powszechnie nazywane reumatyzmem to liczna grupa schorzeń przewlekłych atakujących przede wszystkim układ ruchu, w części przypadków o podłożu autoimmunologicznym. Mają one charakter postępujący i cechują się występowaniem silnego bólu reumatycznego, obrzęków oraz ograniczeniem ruchomości stawów. Nieleczony reumatyzm może doprowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń skutkujących niepełnosprawnością, ponadto przyczynia się do powikłań wielonarządowych, które mogą prowadzić do zgonu.
Choroby reumatyczne najogólniej można podzielić na zapalne, które przebiegają z przewlekłym procesem zapalnym, np. reumatoidalne zapalenie stawów RZS i choroby niezapalne, np. choroba zwyrodnieniowa stawów (ChZS). Możemy również wyróżnić choroby reumatyczne, w których objawy stawowe są wynikiem innej choroby ogólnoustrojowej, np. choroby nowotworowej.
Klasyfikacja chorób reumatycznych zaproponowana przez American Rheumatism Association (ARA), obecnie American College of Rheumatology wygląda następująco:
W niedoborach immunologicznych – np. niedobory IgA, czy składowych dopełniacza
VI. Nowotwory,np. białaczki
VII. Zaburzenia nerwowo – naczyniowe
Na przykład Staw Charcota lub choroba, czy objaw Raynauda
VIII. Choroby kości i chrząstek
W tym m.in. osteoporoza, czy choroba Pageta
IX. Zmiany pozastawowe np. zapalenie ścięgien
X. Zmiany w stawach i innych zespołach chorobowych
Choroby reumatyczne w liczbach
Szacuje się, że w Polsce na reumatyzm cierpi około 10 milionów ludzi, w tym na choroby zapalne tkanki łącznej, takie jak ZZSK, RZS, MIZS, TRU, choruje 300-500 tysięcy osób.
Ponad 120 mln ludzi w Europie cierpi z powodu chorób reumatycznych, z towarzyszącym bólem stawów, trudnościami w poruszaniu się, z ograniczoną zdolnością do pracy i bardzo często ze znaczącym pogorszeniem jakości życia.
Europejska Liga Reumatologiczna (EULAR) wyznacza czas 6 tygodni od pojawienia się pierwszych objawów reumatyzmu dotyczących wczesnego zapalenia (np. obrzęk pojedynczego stawu) do dotarcia do specjalisty i rozpoczęcia leczenia.
W odniesieniu do reumatoidalnego zapalenia stawów pacjent powinien mieć postawione rozpoznanie i włączone leczenie w terminie nieprzekraczającym 12 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów.
Średni czas rozpoznania choroby reumatycznej w Polsce dla RZS to 33 miesiące – 3 lata, a już dla np. łuszczycowego zapalenia stawów 7-8 lat, przy rekomendowanym czasie 6 miesięcy.
Choroby reumatyczne w wielu przypadkach skracają życie o około 10 lat.
Przyczyny występowania chorób reumatycznych nie są jasne. Przypuszcza się, że na ich rozwój mogą mieć wpływ czynniki genetyczne, zażywane leki, zakażenia oraz urazy mechaniczne. Na reumatyzm częściej chorują kobiety, Afroamerykanie i Latynosi.
Pierwsze objawy świadczące o chorobie zapalnej to m.in.: nieurazowy ból stawów, obrzęki stawów, uczucie sztywności porannej, stany podgorączkowe, stałe uczucie zmęczenia, niezamierzona utrata masy ciała.
Choroby reumatyczne nie pytają o wiek!
Dorośli w wieku 18-45 lat to grupa wiekowa, w której najczęściej pojawiają się pierwsze objawy chorób reumatycznych, głównie układowych chorób tkanki łącznej, takich jak toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy, twardzina układowa, mieszana choroba tkanki łącznej i niektóre zapalenia naczyń.
Okres drugiej i trzeciej dekady życia jest charakterystyczny dla zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (ZZSK), reaktywnego zapalenia stawów (Zespół Reitera), łuszczycowego zapalenia stawów (ŁZS) oraz zapalenia stawów towarzyszącego przewlekłym chorobom zapalnym jelit.
W grupie wiekowej 46-65 lat dolegliwości ze strony narządu ruchu są bardzo częste i mogą, mieć równocześnie wiele przyczyn, co utrudnia diagnostykę. Najczęściej kobiety zapadają na reumatoidalne zapalenie stawów. Z kolei u mężczyzn po 40. roku życia najczęstszą postacią zapalenia stawów jest dna moczanowa.
U dorosłych powyżej 65. roku życia wśród chorób reumatycznych dominuje choroba zwyrodnieniowa stawów.
Leczenie reumatyzmu – liczy się czas!
O rozwoju choroby zapalnej mogą świadczyć nawet niewielkie dolegliwości, takie jak obrzęk i bolesność małego stawu, które nie są związane z wcześniejszym urazem.
Młodzi ludzie chorujący na zapalne choroby reumatyczne łączą pierwsze takie objawy z normalną aktywnością fizyczną; z niewielkim urazem, czy przeciążeniem kręgosłupa. Tymczasem wymagają szybkiej diagnostyki i leczenia na początkowym etapie choroby, zanim dojdzie do nieodwracalnych zmian w stawach i narządach. Opóźniona diagnoza choroby zapalnej może prowadzić do niepełnosprawności i wykluczenia z rynku pracy.
W Raporcie z roku 2021 „SZYBKA ŚCIEŻKA OPIEKI ZDROWOTNEJ DLA PACJENTÓW PIERWSZORAZOWYCH Z ZAPALENIEM STAWÓW” opracowanym przez Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie, w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Zapalnych Chorób Autoimmunologicznych opartych na rekomendacjach EULAR możemy przeczytać m.in. że:
Chory powinien zgłosić się do lekarza POZ w przypadku obrzęku stawu, który pojawił się nagle i nie jest związany z przebytym urazem. Objawami zwiększającymi prawdopodobieństwo zapalenia stawów jest zajęcie co najmniej dwóch stawów oraz sztywność poranna trwająca powyżej 30 minut.
Pacjent z zapaleniem stawów (wystarczy jeden staw z obrzękiem, któremu towarzyszy ból lub sztywność) powinien być kierowany i konsultowany przez reumatologa najlepiej w ciągu 6 tygodni od pierwszych objawów.
Jeżeli chory nie spełnia kryteriów diagnostycznych dla żadnej choroby reumatycznej, a występują objawy wczesnego zapalenia stawów, należy ocenić, czy występują czynniki ryzyka przetrwałego i/lub nadżerkowego zapalenia stawów takie jak: liczba obrzękniętych stawów, wartość CRP i OB, obecność przeciwciał anty-CCP, czynnika reumatoidalnego (RF), czy wyniki badań obrazowych. Dalsze postępowanie terapeutyczne uzależnione jest od wyżej wymienionych czynników.
Warto również wspomnieć o nowych cząsteczkach zapalnych, jak kalprotektyna krążąca, która umożliwia identyfikację stanu zapalnego m.in. w chorobach reumatycznych w chwili, gdy CRP pozostaje „nieme”. Kalprotektyna krążąca nazywana jest biomarkerem aktywności i ciężkości przebiegu RZS, czy MIZS. Przeczytaj więcej.
Badania laboratoryjne pozwalają na rozpoznanie i weryfikację bardzo wczesnych objawów chorób reumatologicznych i wykazanie ich charakteru zapalnego. Służą również do monitorowania aktywności zapalnej choroby lub oceny rokowania.
Kalprotektyna krążąca (tj. oznaczana w osoczu) jest markerem stanu zapalnego, białkiem ostrej fazy. Występuje w postaci heterodimerycznego kompleksu utworzonego przez dwa białka: S100A8 oraz S100A9 i ma charakterystyczną strukturę przestrzenną wspólną dla białek S100. Jest białkiem cytoplazmatycznym wiążącym wapń i cynk w leukocytach, co tłumaczy w znacznym stopniu jej właściwości bakteriostatyczne i grzybobójcze.
Kalprotektyna krążąca występuje głównie w granulocytach (neutrocytach) – w ziarnistościach cytoplazmatycznych granulocytów obojętnochłonnych, monocytach i wczesnych stadiach makrofagów. Może być również wytwarzana przez komórki dendryczne i komórki śródbłonka. Białko to jest bezpośrednio uwalniane przez leukocyty podczas interakcji z aktywowanym zapalnie śródbłonkiem w miejscu zapalenia i zapoczątkowuje proces migracji neutrocytów do miejsca stanu zapalnego oraz zwiększa ich zdolność do fagocytozy, tym samym uruchamiając reakcje obronne organizmu.
Jakie funkcje pełni kalprotektyna krążąca?
Udowodniono, że kalprotektyna krążąca indukuje produkcję TNF-α i interleukin IL-6, IL-1 β, IL-8 w monocytach, odgrywając ważną rolę w wywoływaniu i utrzymaniu stanu zapalnego.
Wykazano również, że kalprotektyna w osoczu koreluje z aktywnością choroby i laboratoryjnymi zmiennymi zapalenia, takimi jak białko C-reaktywne (CRP) i szybkość sedymentacji erytrocytów (OB).
Podwyższone poziomy tego białka w osoczu stwierdzono między innymi w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) – biomarker aktywności i ciężkości przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) oraz młodzieńczym idiopatycznym zapaleniu stawów (MIZS). W przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), w błonie maziowej oraz płynie stawowym jest to białko o najwyższym wzroście ekspresji.
W porównaniu do białka C-reaktywnego (CRP), kalprotektyna krążąca ma wyższą wartość predykcyjną dla zapalenia błony maziowej oraz uszkodzenia stawów. Umożliwia identyfikację stanu zapalnego w chwili, gdy białko C-reaktywne (CRP) pozostaje „nieme”. Poziom kalprotektyny krążącej jest skorelowany z wynikami aktywności choroby w USG oraz wykrywanym podczas USG zapaleniem błony maziowej. Umożliwia monitorowanie zapalenia błony maziowej stwierdzonego w USG. Kalprotektyna krążąca pozwala na odróżnienie aktywność choroby w postaci subklinicznej od remisji definiowanej w badaniu USG u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) w remisji klinicznej. Jest to tzw. marker „niemego” zapalenia (rośnie, gdy inne markery zapalenia są jeszcze nieaktywne).
Jakich informacji może dostarczyć badanie kalprotektyny krążącej?
W większości chorób reumatycznych wieku dziecięcego specyficzne markery stanu zapalnego diagnostyczne nie są jeszcze dostępne. Dlatego w dzisiejszych badaniach medycznych główny nacisk kładzie się na odkrycie nowych cząsteczek zapalnych, takich jak właśnie kalprotektyna krążąca.
Podwyższone i wysokie stężenia kalprotektyny krążącej są stwierdzane również w szeregu innych chorób zapalnych, w tym: w toczniu rumieniowatym, łuszczycowym zapaleniu stawów (ŁZS), chorobie Stilla u dorosłych i nieswoistym zapaleniu jelit (NZJ), w których to przypadkach jej stężenie również koreluje z aktywnością procesu chorobowego.
Szczególnym zakresem zastosowania tego parametru jest diagnostyka i prowadzenie pacjentów z COVID-19.
Zgodnie z danymi literaturowymi, podniesione poziomy kalprotektyny krążącej stwierdzane były u pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby. Poziom tego białka znacznie lepiej niż IL-6 korelował ze stanem klinicznym pacjenta, w porównaniu do parametrów klasycznych (CRP, ferrytyna, mleczany). Okazało się, że jest również skuteczniejszym markerem oceny progresji choroby oraz konieczności wprowadzenia wentylacji mechanicznej. W ciężkich przypadkach COVID-19 wzrost stężenia kalprotektyny krążącej był niezależny od niekorzystnych czynników rokowania, takich jak: zaawansowany wiek, choroby współistniejące, towarzyszące zakażenie bakteryjne (w przypadku których stwierdzono jedynie niewielki wpływ na poziom kalprotektyny krążącej).
Poza wykorzystaniem kalprotektyny krążącej w diagnostyce chorób zapalnych i w stratyfikacji ryzyka u pacjentów z COVID-19, parametr ten może być wykorzystany w ocenie skuteczności leczenia pacjentów z układowymi chorobami tkanki łącznej (bywa jedynym markerem stanu zapalnego dającym odpowiedź przy „niemych” pozostałych parametrach oceniających proces zapalny).
Kalprotektyna krążąca ma przede wszystkim znaczenie w ocenie skuteczności wdrożonego leczenia biologicznego pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) (szybka ocena odpowiedzi na leczenie, klasyfikacja do grup responder /non responder, możliwości szybkiej zmiany preparatu/ wyłączenia pacjenta z programu). Jest skuteczniejsza niż klasyczne białka ostrej fazy w ocenie remisji/aktywności choroby u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) leczonych Tocilizumabem.
Wszystkie publikacje i doniesienia naukowe wskazują, że kalprotektyna jest cennym uzupełnieniem konwencjonalnych markerów stanu zapalnego i bardzo skutecznym biomarkerem do wykorzystania w precyzyjnej, spersonalizowanej medycynie.
Nowotwory złośliwe stanowią w krajach rozwiniętych, również w Polsce drugą po chorobach układu krążenia przyczynę zgonów. Mianem nowotworów złośliwych określa się grupę około 100 schorzeń, które zostały sklasyfikowane w Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. Jednym z elementów ich diagnostyki i monitorowania odpowiedzi na leczenie są markery nowotworowe.
Czym są markery nowotworowe?
W diagnostyce laboratoryjnej chorób nowotworowych wykorzystuje się fakt, że komórki nowotworowe cechują się zdolnością wytwarzania i uwalniania do płynów ustrojowych szeregu swoistych dla nich substancji oraz związków występujących w warunkach fizjologii, ale w znacznie mniejszych stężeniach lub tylko na pewnym etapie rozwoju człowieka (np. w życiu płodowym). Organizm chorego w odpowiedzi na rozwijający się nowotwór dokonuje wielu zmian, w tym również metabolicznych co ma wyraz w stężeniu czy aktywności wskaźników biochemicznych, które mogą być też wyrazem stanów klinicznych o innej etiologii, a więc o mniejszej swoistości dla nowotworów. Aktualnie mianem markerów nowotworowych określa się także cechy charakteryzujące tkanki czy komórki nowotworowe, takie jak markery cytogenetyczne, np. mutacje w onkogenach i genach supresorowych lub aberracje chromosomalne.
Jakie jest zastosowanie markerów nowotworowych?
Markery nowotworowe znajdują zastosowanie we wszystkich fazach procesu diagnostycznego, takich jak:
badania przesiewowe (profilaktyka nowotworów),
rozpoznanie toczącego się procesu nowotworowego w korelacji z konkretnymi objawami,
określanie stopnia zaawansowania choroby (zależność poziomu markera od zaawansowania procesu nowotworowego),
lokalizacja zmian nowotworowych w obrębie narządu (markery narządowo swoiste),
monitorowanie skuteczności leczenia (ocena progresji/regresji choroby po zastosowanej operacji czy radioterapii/chemioterapii, wykrycie wznowy),
wyznaczanie potencjalnego celu terapeutycznego dla nowych leków.
Markery nowotworowe – rodzaje
Badanie poziomu markerów nowotworowych prawie nigdy nie jest jedyną przesłanką do postawienia diagnozy. Rozpoznanie w głównej mierze opiera się o badania histopatologiczne i cytologiczne. Nieprawidłowe stężenia markerów nowotworowych są jednak dla lekarza zazwyczaj podstawą wdrożenia bardziej szczegółowej diagnostyki, a w połączeniu z obrazem klinicznym pacjenta oraz wywiadem stanowią integralnącałość procesu, którego głównym celem jest potwierdzenie lub wykluczenie zmian złośliwych.
Z uwagi na fakt, iż większość markerów nowotworowych nie jest produkowana tylko przez komórki guza, jak również różnice ilościowe ocenianych parametrów w zmianach łagodnych i złośliwych, markery nowotworowe można sklasyfikować w trzech podstawowych grupach:
Markery nowotworowe charakteryzujące się wysoką czułością i wysoką swoistością – do tej grupy zaliczamy kalcytoninę oraz ß-HCG, które pomimo produkcji w warunkach fizjologii (np. ß-HCG w czasie ciąży), w sytuacjach patologicznych, w przypadku znaczącego wzrostu zawsze wskazują na obecność zmiany nowotworowej.
Markery rakowe o różnej swoistości i czułości – CEA, AFP, PSA, CA 125, CA 15-3, CA 19-9 i inne. Poziomy tych markerów w surowicy w początkowej fazie toczącego się procesu nowotworowego nie różnią się istotnie od tych stwierdzanych u osób zdrowych czy w łagodnych zmianach. Jednak w stanach zaawansowanych ich wysokie stężenia mogą potwierdzać zmiany złośliwe. Dysfunkcje innych narządów, jak marskość wątroby, przewlekła obturacyjna choroba płuc czy niewydolność nerek mogą powodować fałszywie pozytywny wzrost poziomu tych markerów, jednakże wartości powyżej uznanych za symptomatyczne, nie są spotykane u zdrowych osób i z dużym prawdopodobieństwem wskazują na obecność nowotworu lub charakteryzują się wysoką wartością predykcyjną progresji choroby czy obecności przerzutów.
Markery nowotworowe o różnej czułości i niskiej swoistości – cytokeratyny (TPS, TPA) oraz większość enzymów szlaku glikolitycznego (PHI, LDH). Koncentracja tych parametrów zależy od stanu zaawansowania i rozmiaru guza, równie wysokie wartości stwierdzane są w wielu innych schorzeniach niezwiązanych z chorobą podstawową (np. zapalenie wątroby, zawał serca czy zapalenie płuc).
Oznaczenia w diagnostyce wybranych nowotworów
Markery nowotworowe – interpretacja
W związku ze zróżnicowaną swoistością, ograniczającą właściwą interpretację wyników markerów nowotworowych, zasadne jest kierowanie się poniższymi kryteriami:
Poziom markera w surowicy. Poziom w zakresie wartości referencyjnych nie może wykluczyć nowotworu, tak jak ich przekroczenie nie jest równoznaczne z diagnozą. Niski poziom markera wskazuje na niskie prawdopodobieństwo obecności procesu nowotworowego. Im wyższa koncentracja markera, tym większe prawdopodobieństwo obecności nowotworu złośliwego.
Wykluczenie zmian łagodnych. Stwierdzenie wzrostu poziomu markera nowotworowego zawsze sugeruje konieczność wykluczenia zmian niebędących zmianami złośliwymi. Wzrost markera nowotworowego może być wynikiem zmian o innej etiologii w tkankach, w których zachodzi produkcja markera lub zmian w narządach odpowiedzialnych za ich katabolizm i usuwanie z organizmu (wątroba, nerki). Na przykład podczas interpretacji wyników SCCA (antygen raka płaskonabłonkowego) należy zwrócić uwagę na jego częsty wzrost w złuszczeniowych chorobach dermatologicznych, czy wyższe uzyskiwane wartości markera CEA u palaczy. Większość markerów wykazuje również umiarkowany wzrost w przypadku zaburzeń wątroby (zapalenie, marskość) czy niewydolności nerek.
Obserwacja poziomu markera. Pojedynczy wynik, wykazujący nawet dość znaczny wzrost w przypadku niejednoznacznej sytuacji klinicznej wymaga dwóch bądź trzech oznaczeń powtórnych uwzględniających odstęp pomiędzy oznaczeniami związany z okresem półtrwania markera (średnio czas ten wynosi 15-20 dni dla większości markerów).
Dyskutując o wartości wyników oznaczeń markerów nowotworowych nie można nie wspomnieć o problemach natury technicznej. Powodem różnic uzyskiwanych wyników może być brak swoistości przeciwciał, reakcje krzyżowe czy obecność przeciwciał heterofilnych maskujących prawidłową reakcję. Należy pamiętać, że aby właściwie porównać i zinterpretować wyniki markerów nowotworowych, muszą być one oznaczone w tym samym systemie aparaturowym i odczynnikowym, najlepiej w tym samym laboratorium. Laboratoria posługują się różnymi metodami i systemami aparaturowymi, może to znacznie ograniczać wiarygodną interpretację kilku wyników tego samego markera uzyskanych z różnych laboratoriów.
Monitorowanie odpowiedzi na leczenie to w zasadzie główny cel wykorzystania oznaczeń markerów nowotworowych.
Kolejnym zastosowaniem dla markerów jest ocena wznowy choroby nowotworowej po wyleczeniu. Interpretacja jest podobna jak w przypadku oceny skuteczności leczenia. Należy pamiętać, że wzrost może być wynikiem zmian niezłośliwych, wynikających np. z zaburzeń pracy wątroby czy nerek, także jako efekt uboczny zastosowanego leczenia.
Autorzy: dr n. med. Beata Samson, mgr Mariola Krasucka
Piśmiennictwo
M. Skroński, A. Szpechciński, J. Chorostowska-Wynimko. Współczesne metody wykrywania mutacji genu EGFR jako czynnika predykcyjnego dla terapii ukierunkowanej molekularnie chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca – czy istnieje „złoty standard” diagnostyczny? Pneumonologia i Alergologia Polska 2014; 82(3):311-322.
A. Soborczyk, A. Deptała. Markery nowotworowe w praktyce klinicznej. Choroby serca i naczyń 2007; 4(4):184-189.
M. Swolkień, P. Pilch, K. Juszczak i współ. Badania przesiewowe w kierunku raka gruczołu krokowego z wykorzystaniem oceny stężenia swoistego antygenu sterczowego – przegląd literatury. Przegląd urologiczny 2013; 6(82).
A. M. Badowska-Kozakiewicz. Wybrane markery nowotworowe w rutynowej diagnostyce raka endometrium i szyjki macicy. Przegląd menopauzalny 2012; 3:168-173.
V. A. Moyer. Screening for ovarian cancer: U.S. preventive services task force reaffirmation recommendation statement. Ann. Intern. Med. 2012; 157:900-904.
D. L. Clarke-Pearson. Screening for ovarian cancer. N. Engl. J. Med. 2009; 361:170-177.
Y. Ch. Kim, J. H. Kim, D. Y. Cheung i współ. The usefulness of a novel screening kit for colorectal cancer using the immunochromatographic fecal tumor M2 pyruvate kinase test. Gut Liver. 2014 Dec 5.
J. Jassem, R. Duchnowska, A. Kawecki i współ. Badania kontrolne po leczeniu w najczęstszych nowotworach litych u dorosłych. NOWOTWORY Journal of Oncology 2014; 64,5:415–435.
E. Wójcik, B. Sas-Korczyńska, J. Tarapacz i współ. Możliwości wykorzystania markerów ProGRP, NSE i CYFRA 21-1 w diagnostyce raka płuca. NOWOTWORY Journal of Oncology 2008; 58(3):231-237.
M. Krzakowski (red.), K. Warzocha (red.), i współ. (red.). Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Gdańsk 2013, Via Medica, tom I ISBN: 978-83-7599-594-7, tom II ISBN: 978-83-7599-596-1.
R. Molina, X. Filella, J.M. Auge, J.M.Escudero. Clinical value of tumor markers, Current status and future prospects III. Roche 2013.
R. Molina, J. M. Auge, J. M. Escudero, X. Filella. Tumor markers (TM), Applications in clinical practice. Roche 2014.
E. Wójcik, B. Sas-Kaczyńska, J. Tara Pacz, U. Rychlik, Z. Stasik, J. Kanty Kulpa. Możliwości wykorzystania markerów proGRP, NSE i CYFRA 21-1 w diagnostyce raka płuca. NOWOTWORY Journal of Oncology 2008; 58,3: 231-237.
Czy można się przygotować na menopauzę i co należy o niej wiedzieć? Jakie badania laboratoryjne mogą potwierdzić menopauzę?
Menopauza to okres obejmujący 12 miesięcy po ostatniej miesiączce, związany z fizjologicznym wygasaniem czynności jajników. Słowo menopauza oznacza dosłownie zaprzestanie miesiączkowania (grec. men — miesiąc, pausis — pauza) i u większości kobiet w Polsce ma miejsce w wieku 50-51 lat.
Perimenopauza – pierwszy etap menopauzy
Jednak sama menopauza jest dłuższym procesem. Zaczyna się perimenopauzą (w wieku ok. 43 lat), czyli okresem, gdy zaczynający się niedobór hormonów płciowych powoduje, iż pojawiają się zaburzenia cyklu miesiączkowego (np. skąpe i długie krwawienia lub obfite i bardzo krótkie, nieregularne miesiączki – raz na kilka miesięcy lub co 14 dni). Kobieta z perimenopauzą może zacząć również odczuwać objawy kojarzone z przekwitaniem, czyli:
Jest to właściwy czas, aby przygotować się do nadchodzących dalszych zmian i zacząć zmieniać nawyki żywieniowe oraz rozpocząć aktywność fizyczną (jeśli do tej pory prowadziłyśmy wyłącznie siedzący tryb życia). Pamiętajmy, iż aktywność fizyczna nie oznacza, że musimy codziennie chodzić na siłownię. Wskazany jest umiarkowany ruch (np. spacery, nordic walking), trwający co najmniej 30-45 minut pięć razy w tygodniu.
Nasilenie objawów towarzyszących menopauzie jest sprawą indywidualną. Ocenia się, iż u ok. 25% objawy są uciążliwe i nasilone, ok. 25-30% nie odczuwa ich wcale. Pozostałe kobiety odczuwają je w stopniu łagodnym i umiarkowanym. Badania wskazują, iż na nasilenie objawów wpływa np. aktywność fizyczna – im większa częstotliwość, intensywność oraz różnorodność aktywności fizycznej, tym mniejsze są objawy wypadowe. Również kobiety z prawidłowym BMI oraz obwodem talii mniejszym niż 80 cm łagodniej przechodzą menopauzę.
Postmenopauza
WHO jako okres pomenopauzalny określa czas od wystąpienia ostatniej miesiączki do końca życia kobiety. W Polsce średni czas życia kobiety wynosi 80 lat, co oznacza, iż 1/3 jej życia przypada na okres postmenopauzy. Etap postmenopauzy u większości kobiet łączy się z ustaniem objawów, jeśli były odczuwane do tej pory. U pewnego odsetka kobiet uderzenia gorąca czy zlewne poty mogą się jednak utrzymywać przez dłuższy czas, u niektórych nawet do końca życia.
Jak rozpoznać menopauzę?
Opisane powyżej objawy menopauzy mogą być wywołane również innymi przyczynami, dlatego warto potwierdzić rozpoznanie kliniczne badaniami laboratoryjnymi.
Jakie badania warto zrobić? Kluczowa zmiana, jaka zachodzi w czasie menopauzy, to zaprzestanie pracy jajników i stopniowe zmniejszanie produkcji estradiolu. W odpowiedzi na tę zmianę, przysadka mózgowa zwiększa wydzielanie hormonów FSH i LH, aby „przekonać” jajniki do większej produkcji estradiolu. Dlatego w początkowej fazie menopauzy stężenie FSH oraz LH rośnie.
Z czasem możliwości dalszej produkcji estradiolu wyczerpują się całkowicie, jego poziom nieodwołalnie spada. W ślad za tym następuje ograniczenie wydzielania LH i FSH, stężenie tych hormonów we krwi również się zmniejsza.
Badania hormonalne, które poleca się wykonać w celu potwierdzenia rozpoczęcia procesu menopauzy obejmują:
Badania wykonuje się z krwi żylnej. Jeśli kobieta jeszcze miesiączkuje, powinny być wykonane pomiędzy 3-5. dniem cyklu, licząc od pierwszego dnia miesiączki.
Objawy menopauzy – leczenie
Najważniejszą rolę w zmniejszaniu nasilonych objawów wypadowych menopauzy odgrywa hormonoterapia zastępcza (HTZ). Głównym wskazaniem do stosowania HTZ są objawy wynikające z niedoboru estrogenów, natomiast nie stosuje się hormonoterapii tylko w celu zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym lub osteoporozie. Rekomendacje podkreślają konieczność indywidualizacji terapii, tak aby maksymalizować korzyści i zmniejszać potencjalne ryzyko.
Współczesna HTM powinna polegać na podawaniu hormonów bioidentycznych, nie hormonów syntetycznych. Rekomendowane są niskie dawki estrogenów doustnych – 1 mg/d lub 50 mcg/d przezskórnie. Jeśli u kobiety zachowana jest macica, niezbędna jest dawka progestagenów w postaci mikronizowanego progesteronu lub dydrogesteronu.
Dostępna literatura medyczna wskazuje, iż estrogeny mają korzystny wpływ na stężenie lipidów, insuliny i glukozy we krwi, zmniejszają ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.
Wiele kobiet obawia się stosowania hormonalnej terapii menopauzalnej, ponieważ boją się zwiększenia ryzyka raka piersi. Nowoczesne leki minimalizują to ryzyko i prawdopodobny wzrost ryzyka rozwoju raka piersi pod wpływem HTM jest niewielki i porównywalny z ryzykiem wywołanym wzrostem masy ciała po menopauzie o 5 kg. Kluczowym elementem jest stosowanie odpowiedniego progesteronu – najkorzystniejszy profil wykazana dla mikronizowanego progesteronu i dydrogesteronu. Jednak nie zaleca się stosowania HTM u kobiet po leczeniu raka piersi.
Jakie choroby mogą towarzyszyć menopauzie?
Estradiol jest hormonem, który u kobiet wykazuje działanie ochronne na układ sercowo-naczyniowy oraz układ kostny. Z tego powodu po wygaśnięciu czynności jajników przez menopauzę rośnie ryzyko wystąpienia pewnych chorób. Są to:
osteoporoza – dlatego należy pamiętać o prawidłowej podaży wapnia oraz witaminy D (koniecznie należy wykonywać badania laboratoryjne określające stężenie witaminy D we krwi). Profilaktyką osteoporozy jest właściwa aktywność fizyczna.
choroby sercowo-naczyniowe – po menopauzie obserwuje się wzrost zachorowalności kobiet na choroby układu krążenia – nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, miażdżycę. Obserwuje się również wzrost poziomu cholesterolu.
zaburzenia gospodarki węglowodanowej – cukrzyca i insulinooporność
otyłość
wzrost ryzyka nowotworów – m. in. raka piersi, raka jajnika
Wzrost ryzyka występowania tych chorób powinien być wskazówką dla wszystkich kobiet 40/50+, aby regularnie wykonywać badania profilaktyczne. Aby ułatwić paniom dostęp do tych badań w ALAB laboratoria skomponowaliśmy – specjalnie dla kobiet w tym wieku – pakiety badań, które obejmują testy wskazujące na ryzyko rozwoju chorób okresu menopauzy i postmenopauzy.
Monitorowanie jest procesem mającym na celu oznaczenie i analizę stężenia leku we krwi w trakcie terapii, którego głównym zadaniem jest dobranie odpowiedniego sposobu dawkowania leku.
Jakie są korzyści związane z prowadzeniem terapii monitorowanej stężeniem leku we krwi?
Monitorowanie stężenia leku we krwi niesie ze sobą wiele korzyści zarówno dla pacjenta, jak i lekarza.
Zastosowanie tego rodzaju terapii w znaczny sposób pozwala na:
weryfikację stosowanego wcześniej sposobu dawkowania leków,
archiwizację informacji dotyczących sposobów stosowania leków i ich skuteczności, działań niepożądanych oraz możliwych interakcji występujących w trakcie farmakoterapii,
wykazanie zaistnienia problemu związanego z niedodawkowaniem stosowanego leku,
poprawne określenie dawkowania, co ma istotny wpływ na zmniejszenie toksyczności leku, poprawę skuteczności farmakoterapii oraz obniżenie kosztów leczenia,
wykrycie zagrożenia objawami niepożądanymi, zanim ujawnią się one klinicznie,
bezpieczne zastosowanie wysokich dawek potencjalnie silnie toksycznych leków,
wykazanie interakcji farmakokinetycznych w odniesieniu do politerapii,
wykazanie istnienia różnic w DNA populacji, jak również wielu innych czynników wpływających na zmianę stężenia leku we krwi,
kontrolę stosowania się pacjenta do zaleceń lekarza.
Kiedy należy stosować terapię monitorowaną stężeniem leku we krwi?
Terapię monitorowaną stężeniem leku we krwi stosuje się w przypadku, gdy:
podawany lek posiada wąski indeks terapeutyczny, czyli występuje niewielka różnica pomiędzy stężeniem terapeutycznym, a stężeniem toksycznym,
występuje silna korelacja pomiędzy stosunkiem stężeń leku we krwi i tkankach, a efektem farmakologicznym,
efekt terapeutyczny danego leku jest trudny do oceny innymi metodami,
farmakokinetyka (losy leku w organizmie) leku jest nieliniowa, złożona i zróżnicowana,
lek posiada liczne działania niepożądane,
gdy istnieje podejrzenie, że zastosowany sposób leczenia nie został zrealizowany lub jego realizacja przebiegała w sposób nieprawidłowy,
występuje brak efektu klinicznego lub pojawiają się objawy toksyczne, pomimo zalecanego sposobu dawkowania leku,
objawy toksyczne bezpośrednio zagrażają życiu oraz są podobne do objawów choroby leczonej danym lekiem,
nie istnieją inne, dostatecznie dokładne i obiektywne metody obserwacji skuteczności terapii,
współistnieją stany chorobowe mogące spowodować zakłócenie obiektywnej oceny skuteczności działania leku,
istnieją międzyosobnicze różnice mające wpływ na losy leku w organizmie (wiek, genotyp),
występują choroby narządów odpowiedzialnych za metabolizm danego leku,
polifarmakoterapia (równoczesne przyjmowanie kilku leków) zwiększa ryzyko zaistnienia interakcji pomiędzy stosowanymi lekami,
wskazana jest kontrola farmakoterapii celowo wykorzystującej duże dawki leków np. przeciwnowotworowych.
Terapia monitorowana stężeniem leku we krwi pozwala także na ocenę skuteczności i bezpieczeństwa stosowania nowych leków.
Przykłady leków monitorowanych w celach terapeutycznych:
leki immunosupresyjne (cyklosporyna A, sirolimus, takrolimus, kwas mykofenowy),
leki przeciwnowotworowe (metotreksat),
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne,
leki działające na o. u. n.
Jakie są zasady pobierania materiału do badań w terapii monitorowanej stężeniem leku we krwi?
Optymalny czas pobierania próbek jest odmienny dla różnych leków i zależny od sposobu ich dawkowania. Planując odstęp czasu pomiędzy kolejnymi pobraniami próbek do oznaczania stężenia wybranego leku, należy pamiętać, że osiągnięcie równowagi pomiędzy procesami wchłaniania i eliminacji wymaga czasu, równego co najmniej 5 okresom biologicznego półtrwania. Po rozpoczęciu dawkowania leku lub po zmianie dawki, należy wstrzymać się od pobierania próbek przez odpowiedni czas, zależny od okresu biologicznego półtrwania substancji. Minimalne stężenie leku we krwi występuje krótko przed podaniem następnej dawki.
Po jakim czasie należy pobrać próbkę w terapii monitorowanej stężeniem leku we krwi?
Decyzję o prowadzeniu terapii monitorowanej stężeniem leku we krwi każdorazowo podejmuje lekarz, a także wskazuje, kiedy pacjent powinien oddać próbkę materiału do badań laboratoryjnych.
Monitorowanie poziomu leku we krwi – badania w ALAB laboratoria
W odniesieniu do powyższych zagadnień związanych z terapią monitorowaną poziomem leku we krwi, ALAB laboratoria udostępnia możliwość oznaczenia licznych leków.
Morfologia krwi obwodowej to proste badanie, które można wykonać najczęściej w każdym medycznym laboratorium diagnostycznym, oddając wcześniej materiał (tj. krew) w punkcie pobrań. Wykwalifikowany personel medyczny z zaledwie 5 ml krwi, czyli objętości odpowiadającej 1 małej łyżeczce (w przybliżeniu), wykonuje pełną analizę i dostarcza nam wiedzę w postaci kilkudziesięciu parametrów laboratoryjnych.
Krew jest płynną tkanką naszego ciała, która odzwierciedla stan zdrowia organizmu. W oparciu o wynik badania oraz wywiad z pacjentem (m.in. pod kątem objawów), lekarz może postawić pierwsze podejrzenie choroby, w tym choroby nowotworowej krwi i szpiku. Nawet jeśli nasze ciało nie manifestuje wyraźnych objawów na zewnątrz.
Jak przygotować się do badania morfologii krwi?
Każdy z nas niejednokrotnie słyszał, że do laboratorium diagnostycznego należy przyjść „na czczo”. Przestrzeganie kilku zasad przed wykonaniem badania jest szczególnie ważne, ponieważ ich zlekceważenie może wpłynąć na uzyskanie zafałszowanych wyników badań. Niewiarygodny wynik nie może być wykorzystany przez lekarza, co więcej, może dać mylny obraz naszego zdrowia.
Przed badaniem należy pamiętać, aby:
w dniu poprzedzającym badanie zrezygnować z obfitej kolacji, zalecane jest spożycie ostatniego posiłku ok. 8- 12 h przed badaniem;
na badaniu być na czczo, co oznacza, że rano nie powinniśmy zjadać śniadania, ani wypijać słodzonej herbaty lub kawy z mlekiem;
rano można wypić niewielką ilość niegazowanej wody;
zgłosić się na badanie w godzinach porannych, między 7:00 a 9:00;
bezpośrednio przed badaniem powstrzymać się od palenia papierosów;
dzień przed badaniem warto zrezygnować z intensywnego wysiłku fizycznego;
na 2-3 dni przed badaniem należy zrezygnować ze spożywania alkoholu;
po przybyciu do punktu pobrań należy odpocząć w pozycji siedzącej ok. 15 min.
Parametry w morfologii
Trzy główne grupy komórek krwi, których opis znajduje się na wyniku morfologii to:
RBC – krwinki czerwone (erytrocyty),
WBC – krwinki białe (leukocyty),
PLT – płytki krwi (trombocyty).
Uzyskujemy szczegółowe informacje na temat:
ogólnej liczby RBC, WBC, PLT – wyrażane w tys/μL lub mln/μL;
szczegółowego podziału WBC na 5 populacji: limfocyty (LYMPH), neutrofile (NEUT), eozynofile (EOS), bazofile (BASO) i monocyty (MONO)- tzw. podział 5-DIFF; wartości wyrażane w % i tys/μL
stężenia hemoglobiny (HGB), wartości hematokrytu (HCT) – jest to informacja jaki % krwi pełnej stanowią krwinki czerwone oraz wskaźnik zróżnicowania wielkości erytrocytów (RDW);
tzw. wskaźników erytrocytarnych, które opisują cechy RBC: średnia objętość krwinki czerwonej (MCV), średnia masa hemoglobiny w krwince (MCH) i średnie stężenie hemoglobiny w krwince (MCHC);
płytek krwi: wskaźnik zróżnicowania wielkości płytek (PDW), średnia objętość płytki (MPV), hematokryt płytkowy (PCT) oraz wskaźnik płytek dużych (P-LCR).
Które parametry powinny zwrócić naszą szczególną uwagę?
Otrzymując wyniki badań laboratoryjnych, często dostrzegamy litery L / – lub H / + przy wybranych parametrach. Symbole te oznaczają, że konkretna wartość jest poniżej lub powyżej normy, czyli wartości referencyjnej dla naszej płci i wieku.
Każdy wynik wymaga konsultacji z lekarzem. Jeśli jednak zdarzy się, że któryś z parametrów wykracza poza „normę”, warto mieć świadomość możliwych przyczyn i ich wpływu na wynik:
[1]Teległów, Aneta. (2020). Diagnostyka hematologiczna – podstawowe badanie: morfologia krwi. [2] Wołowiec D. Interpretation of laboratory tests in general practice. Lekarz POZ. 2018;4(1):8-14. [3] Chełstowska, Monika; Warzocha, Krzysztof. Objawy kliniczne i zmiany laboratoryjne w diagnostyce różnicowej niedokrwistości. Onkologia w praktyce klinicznej, 2006, 2.3: 105-116.
Pamiętaj! Najczęstszą niedokrwistością jest niedokrwistość z niedoboru żelaza. Charakteryzuje się ona obniżonym stężeniem HGB, małą krwinką czerwoną (obniżone MCV) zawierającą zmniejszoną ilość hemoglobiny (obniżone MCH i MCHC). Zazwyczaj przyczyną tego typu niedokrwistości jest krwawienie (obfite miesiączki, krwawienie z przewodu pokarmowego). Nigdy nie lekceważ tego objawu. Wskazana jest konsultacja ginekologiczna, badania przewodu pokarmowego, takie jak gastroskopia i kolonoskopia.
Nie lekceważ żadnych objawów…
Eksperci zalecają wykonywanie badania morfologii krwi profilaktycznie raz do roku. Ale niezależnie od tego, warto wykonać to badanie częściej. Szczególnie, gdy naszą uwagę zwrócą pojawiające się objawy, które łatwo zlekceważyć, takie jak np. osłabienie, przemęczenie, nocne poty, utrata wagi lub zasinienia pojawiające się na skórze bez powodu.
Eksperci kampanii „Odpowiedź masz we krwi” edukują o potrzebie wykonywania regularnych badań morfologii krwi, o objawach chorób krwi i szpiku kostnego, ale także – szukają rozwiązań, które wspierają pacjentów i lekarzy w diagnostyce. Na stronie kampanii https://omwk.pl pacjenci mogą sprawdzić, za pomocą krótkiej ankiety, czy już nadszedł czas na wykonanie kolejnej morfologii krwi. Znajdują się tam również informacje, jakie są najczęstsze choroby hematoonkologiczne, jaki jest ich przebieg oraz na jakie objawy kliniczne powinniśmy zwracać szczególną uwagę.
Autor: Prof. dr hab. n. med. Joanna Góra-Tybor
Oddział Hematoonkologii WWCOiT im. M. Kopernika, Klinika Hematologii UM Łódź
[2] Wołowiec D. Interpretation of laboratory tests in general practice. Lekarz POZ. 2018;4(1):8-14.
[3] CHEŁSTOWSKA, Monika; WARZOCHA, Krzysztof. Objawy kliniczne i zmiany laboratoryjne w diagnostyce różnicowej niedokrwistości. Onkologia w praktyce klinicznej, 2006, 2.3: 105-116.
Od czego zależy równowaga hormonalna i jakie mogą być przyczyny zaburzeń hormonalnych u kobiet?
Równowaga hormonalna kobiety zależy od prawidłowego funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Oś funkcjonuje na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego, w którym GnRH (gonadoliberyna) produkowana przez podwzgórze jest sygnałem do uwolnienia LH (lutropiny) i FSH (folikulotropiny) przez przysadkę mózgową. Uwolnione do krwiobiegu hormony stymulują jajnik do produkcji estrogenu i progesteronu, w zależności od fazy cyklu menstruacyjnego. Wzrost stężenia hormonów płciowych u kobiet – estrogenu lub progesteronu jest informacją dla wyższych pięter osi, aby zmniejszyć produkcję GnRH, a następnie LH i FSH, co z kolei minimalizuje stężenia estradiolu czy progesteronu. Nieprawidłowości wydzielania na każdym szczeblu tej osi (w podwzgórzu, w przysadce czy w jajniku) mogą być przyczyną zaburzeń hormonalnych u kobiet.
Na funkcjonowanie osi podwzgórze-przysadka-jajnik wpływa przewlekły stres. Pod wpływem stresu nadnercza zaczynają wydzielać kortyzol (zwany hormonem stresu). Ma on niekorzystny wpływ na gospodarkę węglowodanową, ale również hamuje wydzielanie hormonów podwzgórza – GnRH. Pociąga to za sobą zmniejszenie wydzielania LH i FSH, a następnie problemy z wydzielaniem hormonów jajnikowych i prolaktyny.
Zaburzenia hormonalne u kobiet mogą być pierwotne lub wtórne. Pierwotne zaburzenia hormonalne u kobiet pojawiają się przed okresem dojrzewania i są uwarunkowane genetycznie. Zmiany zlokalizowane w chromosomach płciowych powodują, iż u dziewczynki nie rozwijają się w ogóle drugo- i trzeciorzędowe cechy płciowe, efektem czego jest brak dojrzewania płciowego.
Wtórne zaburzenia hormonalne u kobiet występują w późniejszych okresach życia kobiety. Mogą być spowodowane niewydolnością jajników lub guzami przysadki mózgowej, które produkują w nadmiarze np. prolaktynę. Możemy mieć wreszcie do czynienia z przedwczesną menopauzą, czyli stanem, w którym jajniki przestają produkować hormony płciowe.
Cykl menstruacyjny – podstawowe parametry gospodarki hormonalnej kobiety
Cykl menstruacyjny u kobiety składa się z dwóch faz, w każdej z nich dominuje inny hormon.
Estradiol
Estradiol to żeński hormon płciowy produkowany w jajnikach. Prawidłowy poziom estradiolu warunkuje wystąpienie owulacji i zapłodnienie. Poziom estradiolu jest najniższy na początku I fazy cyklu, następnie stopniowo rośnie i osiąga najwyższe stężenia ok. 24 godziny przed owulacją. Estradiol dominuje w pierwszej fazie cyklu.
Poziom tego hormonu jest wyższy u kobiet w okresie reprodukcyjny, spada z początkiem menopauzy. Ponieważ estradiol jest dla kobiet hormonem ochronnym – odgrywa ważną rolę w utrzymaniu prawidłowego poziomu cholesterolu oraz metabolizmu tkanki kostnej – spadkowi stężenia towarzyszy wzrost ryzyka chorób sercowo-naczyniowych oraz osteoporozy u kobiet po 50 r.ż.
Progesteron
Żeński hormon płciowy ważny dla II fazy cyklu, który dominuje po owulacji. Jest podstawowym żeńskim hormonem, który należy zbadać, aby stwierdzić, czy kobieta ma cykle owulacyjne – w tym celu badanie progesteronu należy wykonać w 21-25. dniu cyklu.
Podstawową funkcją progesteronu jest wpływ na zmiany w błonie śluzowej macicy, aby przygotować ją do ewentualnego zagnieżdżenia się zapłodnionego zarodka. Jeśli nie dochodzi do zapłodnienia, poziom tego hormonu gwałtownie spada, błona śluzowa macicy zaczyna się złuszczać i obserwujemy miesiączkę.
LH i FSH
LH i FSH to hormony wydzielane przez przysadkę mózgową, regulujące wydzielanie hormonów przez jajniki. Rolą FSH jest stymulacja wydzielania estradiolu w pierwszej fazie i progesteronu w drugiej fazie cyklu. Ponadto odpowiada on za wzrost i dojrzewanie komórek jajowych.
Prawidłowy poziom hormonu LH odpowiada za pękanie dojrzałego pęcherzyka Graafa i owulację, czyli uwolnienie komórki jajowej. Szczyt wydzielania tych hormonów notuje się w środku cyklu miesiączkowego.
Pozostałe hormony płciowe u kobiet wpływające na ich organizm
Nie są to hormony kojarzone z hormonami żeńskimi, jednak ich wydzielanie w nadmiarze ma konsekwencje w postaci objawów takich jak nadmierny trądzik, łojotok, hirsutyzm. Badania hormonów androgennych należy wykonywać w I fazie cyklu, pomiędzy 3. a 5. dniem, licząc od pierwszego dnia miesiączki.
Prolaktyna
Prolaktyna jest hormonem wydzielanym przez przysadkę mózgową. Fizjologicznie podwyższony poziom prolaktyny stwierdza się w ciąży oraz w czasie laktacji. Ciekawostką jest, iż nazwa prolaktyna pochodzi właśnie od jednej z funkcji tego hormonu, czyli stymulowania u ssaków laktacji. Niestety podwyższony poziom prolaktyny poza tymi okresami życia kobiety przyczynia się do problemów z zajściem w ciążę i nieregularnych miesiączek. Dlatego powinno to być jedno z podstawowych badań hormonalnych wykonywanych w diagnostyce przyczyn niepłodności oraz przyczyn zaburzeń miesiączkowania. Badanie poziomu prolaktyny można wykonać w dowolnym dniu cyklu, ale w godzinach porannych.
SHBG należy do kategorii badań hormonalnych, jednak jest to w istocie produkowane w wątrobie białko, którego rolą jest transport hormonów androgennych. Badanie SHBG jest wykonywane w diagnostyce zespołu policystycznych jajników (PCOS), w diagnostyce przyczyn niepłodności i zaburzeń miesiączkowania. U kobiet cierpiących na zespół policystycznych jajników poziom tego białka jest niski, ponieważ większa jego pula połączona jest z krążącymi we krwi androgenami. Poziom białka SHBG powinno się badać w fazie folikularnej, w 3-5. dniu cyklu.
AMH – hormon anty-Müllerowski
AMH produkowany jest przez komórki ziarniste jajników, otaczające komórki jajowe. Liczba komórek jajowych u każdej kobiety jest ograniczona, tzw. średnia rezerwa jajnikowa, czyli pula komórek, które mogą wziąć udział w zapłodnieniu – wynosi ok. 400 tys. i zmniejsza się wraz z wiekiem. Z tego powodu badanie poziomu AMH jest dobrym wskaźnikiem tej rezerwy i pozwala na określenie czasu, który danej kobiecie pozostał na urodzenie dziecka. Poziom AMH jest wprost proporcjonalny do liczby pęcherzyków, im jest wyższy, tym wyższy poziom rezerwy jajnikowej.
AMH, jako kryterium pomocnicze, jest również cennym badaniem w diagnostyce zespołu policystycznych jajników (PCOS). Stężenie AMH u pacjentek z tym zespołem jest wysokie, ponieważ ich jajniki zawierają bardzo dużo komórek ziarnistych produkujących AMH. Połączenie tego kryterium z objawami takimi jak problemy z miesiączką, otyłość, insulinooporność jest ważną wskazówką dla lekarza, iż mamy do czynienia z PCOS. Pomiar stężenia AMH możemy wykonać w każdym dniu cyklu.
Kiedy wykonywać badania hormonalne u kobiet? Czy warto robić takie badania profilaktycznie?
Pytanie, kiedy wykonać badania hormonalne powinno zawierać dwojakiego rodzaju odpowiedź: w jakich sytuacjach je wykonać oraz w którym dniu cyklu. Na to drugie pytanie odpowiemy w dalszej części artykułu.
Zacznijmy od tego, czy badania hormonalne należy robić w celach profilaktycznych? Warto, aby każda dorosła, zdrowa kobieta, włączyła badania hormonalne do swojej profilaktyki, co może zapobiec rozwojowi poważniejszych zaburzeń w układzie endokrynologicznym. Badania hormonalne powinny być obowiązkowe dla kobiet, które chcą zajść w ciążę – wczesne wykrycie ewentualnych problemów pozwoli na szybszą interwencję lekarską.
Na pewno warto wykonać badania hormonalne w sytuacji, gdy pacjentka obserwuje u siebie objawy zaburzeń układu endokrynologicznego. Zrobienie tych badań przed wizytą u ginekologa lub endokrynologa przyspieszy diagnozę i ukierunkuje leczenie.
Jakie objawy powinny skłonić kobietę do wykonania badań hormonalnych?
zaburzenia cyklu miesiączkowego: nieregularne miesiączki, przedłużające się krwawienia miesięczne lub bardzo obfite krwawienia, znaczące dolegliwości bólowe, dodatkowe krwawienia lub plamienia z dróg rodnych
Inne objawy, które powinny skłaniać do diagnostyki hormonalnej to problemy z zajściem w ciążę u osób, które się o nią starają, zwłaszcza jeśli ukończyły 35 r.ż.
Trzecia grupa pacjentek, która mogą skorzystać z diagnostyki hormonalnej, to osoby z objawami zespołu policystycznych jajników i objawami podwyższonego poziomu męskich hormonów płciowych. Są to nadmierny trądzik i łojotok, nadmierne owłosienie, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność.
W którym dniu cyklu należy wykonywać badania hormonalne? Dlaczego niektóre z nich należy robić w konkretnych dniach?
Optymalnym czasem do wykonania badań hormonów płciowych u kobiety jest faza przedowulacyjna, pomiędzy 3. a 5. dniem cyklu, licząc od pierwszego dnia miesiączki. Dzieje się tak, ponieważ stężenie niektórych hormonów zależy od fazy cyklu miesięcznego, co zostało omówione szerzej w początkowej części artykułu. Aby postawić prawidłową diagnozę i podjąć leczenie, należy wykonać badania hormonalne w tym wąskim okienku czasowym.
Wyjątkiem od tej reguły jest badanie stężenia progesteronu, jeśli wykonujemy je w celu stwierdzenia, czy cykle menstruacyjne danej pacjentki są cyklami owulacyjnymi. Takie badanie zrobić w II fazie cyklu – między 21-25. dniem.
Istnieją również badania, w przypadku których dzień cyklu nie ma znaczenia – należą do nich prolaktyna oraz AMH.
Do jakiego lekarza należy się zgłosić w celu leczenia zaburzeń hormonalnych u kobiet?
Leczeniem zaburzeń hormonalnych u kobiet zajmuje się lekarz endokrynolog lub ginekolog. Jeśli podstawowym problemem pacjentki jest niepłodność i celem leczenia będzie zajście w ciążę, należy zgłosić się do ginekologa, który – np. w przypadku bezowulacyjnych cykli – wdroży hormonalną stymulację, aby pobudzić jajniki do produkcji pęcherzyków i aby wywołać owulację.
Natomiast pacjentki z zespołem policystycznych jajników, problemami z cerą i nadmiernym owłosieniem częściej zgłaszają się do lekarza endokrynologa, zwłaszcza że jest to schorzenie, które łączy się z innymi zaburzeniami hormonalnymi u kobiet, np. insulinoopornością.
Bakterie z gatunku Helicobacter pylori są powszechną przyczyną zakażeń przewodu pokarmowego. W Polsce problem ten dotyczy ok. 67% populacji osób dorosłych i 30% dzieci. Sama obecność drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym nie świadczy jednak o chorobie. Zakażenie przebiega zwykle bezobjawowo, a symptomy infekcji pojawiają się u ok. 5-10% dorosłej populacji.
Helicobacter pylori wiązany jest z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy, ponieważ bakterie wykrywa się u ok. 70-80% osób z tymi schorzeniami. Infekcja może prowadzić do rozwoju raka żołądka – ryzyko w przypadku osób z wrzodem żołądka zakażonych Helicobacter pylori wzrasta dwukrotnie. Jest to związane z podtrzymywaniem przez drobnoustroje stanu zapalnego błony śluzowej, sprzyjającego transformacji nowotworowej.
Helicobacter pylori – co to jest i czym się charakteryzuje?
Helicobacter pylori to spiralna, Gram-ujemna bakteria, która bytuje przede wszystkim w ludzkim żołądku. Bakteriom nie przeszkadza kwaśne środowisko, które jest niekorzystne dla rozwoju innych drobnoustrojów. Przeżycie w bogatym w mocznik środowisku śluzu żołądka umożliwia produkowana przez H. pylori ureaza, która katalizuje rozkład mocznika do dwutlenku węgla i amoniaku, co powoduje zobojętnienie najbliższego otoczenia bakterii.
Dzięki spiralnemu kształtowi i umieszczonym biegunowo rzęskom drobnoustroje mają zdolność do aktywnego ruchu i penetrowania w głąb błony śluzowej. Wszystkie szczepy Helicobacter pylori produkują toksyny, które mogą być przyczyną przewlekłego stanu zapalnego prowadzącego do zaniku śluzówki żołądka. Konsekwencją tego mogą być zmiany nabłonka żołądkowego, a w dalszej kolejności rak żołądka.
Zakażenie Helicobacter pylori – przyczyny
Jedynym rezerwuarem Helicobacter pylori jest człowiek. Do zakażenia Helicobacter pylori dochodzi zazwyczaj w dzieciństwie, głównie drogą pokarmową poprzez używanie wspólnych naczyń, picia z tych samych butelek, pocałunków. Możliwa jest również droga fekalno-oralna.
Czynnikami sprzyjającymi zakażeniu Helicobacter pylori są:
brak higieny
złe warunki sanitarne
złe warunki socjalne i ekonomiczne
spożywanie zanieczyszczonych pokarmów
skażona woda
uwarunkowania genetyczne
Objawy infekcji Helicobacter pylori
Większość osób nie odczuwa żadnych dolegliwości związanych z zakażeniem Helicobacter pylori. U 5-10% mogą pojawić się:
ból brzucha
wzdęcia
zgaga
odbijanie
brak apetytu
mdłości
niestrawność
nudności
wymioty
chudnięcie
Łagodne początkowo symptomy choroby mogą szybko mijać, jednak bez leczenia odpowiednimi antybiotykami bakterie nie są eliminowane. Nawroty objawów infekcji z czasem stają się coraz bardziej dotkliwe. Wrzody dwunastnicy i wrzody żołądka mogą dawać silne bóle brzucha po jedzeniu, wzdęcia i uczucie pełności.
Diagnostyka w kierunku Helicobacter pylori
Wskazania do diagnostyki w kierunku Helicobacter pylori
(Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus ReportP. Malfertheiner, F. Megraud, C.A. O’Morain i wsp.)
Badania laboratoryjne w diagnozowaniu zakażenia Helicobacter pylori obejmują testy nieinwazyjne i inwazyjne.
Metody nieinwazyjne zalecane są dla osób bez objawów alarmowych i bez wywiadu rodzinnego w kierunku nowotworów przewodu pokarmowego. Badania powinny być wykonywane w laboratorium, gdzie interpretowane są przez diagnostę laboratoryjnego.
Metody inwazyjne, wymagające endoskopowego pobrania wycinka, powinny być wykonywane u osób z alarmowymi objawami i u pacjentów z wywiadem rodzinnym w kierunku nowotworów przewodu pokarmowego.
Uwaga: nie należy przyjmować IPP przez 7–14 dni przed testami: oddechowym, antygenowym i ureazowym.
Testy antygenowe z kału w kierunku Helicobacter pylori
Testy wykonywane z kału służą do diagnozowania aktywnego zakażenia oraz do oceny skuteczności leczenia.
Test wykonywany jest z zastosowaniem specyficznych przeciwciał monoklonalnych metodą chemiluminescencji (CLIA). Wynik interpretowany jest na podstawie wartości indeksów wyliczonych przez analizator w oparciu o stężenia antygenów w badanej próbce kału i przedstawiany na sprawozdanie z badania Helicobacter pylori w kale jako ujemny, dodatni lub niejednoznaczny.
Test wykonywany jest metodą immunochromatograficzną (kasetkową), wykorzystującą powinowactwo specyficznych przeciwciał do antygenów H.pylori. Badana próbka przemieszcza się przez membranę umieszczoną w kasetce. O prawidłowym przeprowadzeniu testu Helicobacter pylori w kale świadczy kolorowa linia w rejonie kontrolnym membrany. Wynik dodatni prezentuje się w postaci barwnej linii w rejonie testowym opłaszczonym przeciwciałami. Brak barwnej linii w rejonie testowym wskazuje na nieobecność antygenów.
Zakażenie Helicobacter pylori – leczenie
Leczenie Helicobacter pylori ma na celu eradykację (eliminację) bakterii z organizmu i jest zalecane w każdym przypadku stwierdzenia zakażenia Helicobacter pylori.
Zalecany schemat leczenia Helicobacter pylori pierwszego wyboru to 14-dniowa terapia:
Poczwórna z bizmutem
lek z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP)
cytrynian bizmutu
dwa antybiotyki
LUB
Poczwórna bez bizmutu
lek z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP)
trzy antybiotyki
LUB
Potrójna
lek z grupy inhibitorów pompy protonowej (IPP)
dwa antybiotyki
Przy nieskuteczności leczenia Helicobacter pylori podaje się leki drugiego wyboru, a przy dwukrotnym niepowodzeniu terapii należy ocenić wrażliwość bakterii na antybiotyki i leczyć zgodnie z wynikiem antybiogramu.
Profilaktyka zakażenia Helicobacter pylori
Nie ma ustalonych zasad profilaktyki zakażenia, jednak zaleca się:
