Wirus HPV (ludzki wirus brodawczaka ludzkiego, łac. Human papillomavirus) został opisany w latach 50. ubiegłego wieku. Od tego czasu trwały badania nad zagrożeniami, jakie wirus może spowodować w ogranizmie człowieka. Były prowadzone również w Polsce, gdzie w latach 70. prof. Stefania Ginsburg-Jabłońska opisała związek między wirusem HPV a nowotworem skóry. Dekadę później prof. Harald zur Hausen (Niemcy) ustalił, iż wirus HPV jest przyczyną raka szyjki macicy. Jego badania pozwoliły na opracowanie szczepionki obniżającej ryzyko zachorowania na ten nowotwór. W 2008 roku uhonorowano go Nagrodą Nobla w dziedzinie medycyny.
Szacuje się, iż na całym świecie ok. 13% wszystkich nowotworów spowodowanych jest infekcjami. Ocenia się, iż infekcja wirusem HPV (obok infekcji Helicobacter pylori, HBV oraz HCV) jest główną przyczyną nowotworów wywoływanych przez czynniki zakaźne.
Wirus HPV (Human papillomavirus) to w istocie prawie 200 typów wirusa o różnym potencjale onkogennym.
Wirusy o wysokim potencjale onkogennym to 14 typów wirusa. HPV 16, 18 – powodują 70% wszystkich zachorowań na raka szyjki macicy. HPV 31,33,35,45,52,58 to przyczyna 20% pozostałych nowotworów. HPV 51,56,59,66,68 to czynnik powodujący pozostałe nowotworów złośliwych szyjki macicy 10%.
Wirusy niskiego ryzyka (o niskim potencjale onkogennym) to HPV 6,11,13, 40,42,43,44,54,61,72,82 – powodują rozwój łagodnych zmian brodawczakowatych, np. kłykcin kończystych narządów płciowych lub brodawek zwykłych.
Retrospektywne badania wykazują, iż wirus HPV odpowiedzialny jest za prawie 100% wszystkich raków szyjki macicy. Jednak nie jest to jedyna lokalizacja nowotworów, których przyczyną jest HPV, można powiedzieć, że jest to tylko wierzchołek góry lodowej. Pozostałe lokalizacje to gardło, odbyt, pochwa, wargi sromowe oraz prącie.
Zakażenie wirusem HPV (Human papillomavirus) jest możliwe poprzez kontakty seksualne, jest to główna droga zakażenia. Należy jednak podkreślić, że do zakażenia wystarczy kontakt skórny (skin-to-skin genital contact), nie musi dojść do pełnego stosunku seksualnego. Używanie prezerwatywy zmniejsza ryzyko zakażenia, jednak nie chroni przed nim całkowicie. Ze względu na łatwość przenoszenia się wirusa brodawczaka, ryzyko zakażenia w ciągu całego życia jest wyższe niż 90% i jest to jedna najczęstszych infekcji przenoszonych drogą płciową. Szacuje się, iż od 50–70 % kobiet seksualnie aktywnych zarazi się jednym z wysokoonkogennych typów wirusa. 90% infekcji będzie zakażeniem przejściowym i organizm sobie sam z nim poradzi. Pozostałe 10% przerodzi się w infekcję przetrwałą (dotyczy zakażeń, które utrzymują się dłużej niż 24 miesiące), która może doprowadzić do transformacji złośliwej. Szacuje się, że okres powstawania nowotworu może trwać 5-40 lat, chociaż obecnie obserwuje się skracanie czasu, w którym powstaje zmiana nowotworowa.
Zakażenia wirusem brodawczaka w jamie ustnej również są najczęściej związane z zachowaniami seksualnymi. Jednak pojawiają się dowody potwierdzające, że wirus może się przenosić ze śliną. Najbardziej znanymi łagodnymi objawami zakażenia HPV w jamie ustnej są brodawczak (kłykciny kończyste) oraz ogniskowy przerost nabłonka.
Wirus HPV (Human papillomavirus) jest odpowiedzialny za prawie 100% raków szyjki macicy i stanów przedrakowych, 90% nowotworów odbytu, 70-100% nowotworów pochwy. Blisko 30% raków prącia i sromu wywołanych jest przez wirusa HPV, ok. 20% nowotworów gardła, języka, migdałków, 11% nowotworów nosogardzieli.
Diagnostyka wirusa HPV – jak rozpoznać zakażenie?
Zakażenie wirusem brodawczka ludzkiego przebiega zwykle bezobjawowo, dlatego – jeśli nie są wykonywane badania profilaktyczne – nowotwór rzadko wykrywany jest w stadium początkowym.
Obecnie jedynym typem nowotworu wywoływanego przez HPV, w którym rekomendowane są profilaktyczne badania przesiewowe, jest rak szyjki macicy. Pozwala to na wykrycie stanu przednowotworowego lub nowotworu we wczesnym stadium. Pozostałe typy nowotworów, inicjowanych przez wirusa brodawczaka nie mają programu testów przesiewowych, dlatego są zazwyczaj wykrywane w późnych okresach choroby.
Zakażenie HPV można wykryć, pobierając wymaz z szyjki macicy, a następnie wykonując genetyczną identyfikację zawartych w pobranym materiale organizmów. Badanie wykonuje się metodą Real Time PCR, która charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością. W badaniu wykrywa się wysokoonkogenne typy tego wirusa, w zależności od badania od kilku do nawet 32.
Takim badaniem jest dostępny w ALAB laboratoriatest, umożliwiający wykrycie aż 32 genotypów wirusa HPV: 6, 11, 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 43, 44, 45, 51, 52, 53, 54, 56, 58, 59, 61, 62, 66, 67, 68, 70, 73 (MM9), 81, 82 (MM4), 83 (MM7), 89 (genotypy wysokiego ryzyka onkogennego wyróżniono pogrubieniem). Materiałem do badań są komórki nabłonkowe pobrane z szyjki macicy przy użyciu jałowej szczoteczki typu Cervex-Brush, umożliwiającej pobranie materiału zarówno z części pochwowej strefy transformacji, jak i z kanału szyjki macicy. Przed pobraniem materiału do badania pacjentka nie powinna stosować dopochwowych preparatów leczniczych.
Zaletą tego badania jest również fakt, iż przypadku wykrycia zakażenia wirusem HPV o wysokim ryzyku onkogennym, istnieje możliwość wykonania dodatkowego badania określającego, czy infekcja ma charakter przejściowy, czy przewlekły – badania HPV mRNA. Badanie pokazuje, czy infekcja jest przetrwała, czyli aktywna, i czy doszło już do powstania zmian przednowotwrotowych w raku szyjki macicy.
Wykrywanie obecności wirusa HPV (Human papillomavirus) w wielu krajach Europy wykonuje się obok badania cytologicznego w skriningu raka szyjki macicy. Skandynawia i Wielka Brytania planują, aby w roku 2024 badanie to było testem podstawowym w tym skriningu.
Szczepienia przeciwko HPV
Pomimo faktu, że możemy dziś wykrywać stany przednowotworowe raka szyjki macicy, choroba jest nadal groźna i – według statystyk – w Polsce w 2020 roku zgłoszono:
3862 nowych przypadków raka szyjki macicy (6. miejsce wśród nowotworów u kobiet),
2137 zgonów z powodu raka szyjki macicy (7. miejsce wśród nowotworów u kobiet – 11/100tys).
Dodatkowo wiemy, że HPV może wywoływać również inne rodzaje nowotworów, które nie mają szansy być wykryte na wczesnym stadium rozwoju. Szczepionka przeciwko HPV (Human papillomavirus) jest zatem elementem profilaktyki tych nowotworów, zarówno dla kobiet, jak i dla mężczyzn.
Pierwsza szczepionka została zarejestrowana w USA w 2006 roku i jest stosowana już od 17 lat. Dzięki temu wiemy, iż szczepienie przeciwko HPV zmniejsza ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy o około 70%, a w przypadku szczepionek nowej generacji aż do 90%. Zmniejsza także ryzyko wystąpienia innych chorób HPV-zależnych.
Szczepionka przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego nie zawiera żywych ani atenuowanych wirusów, zawiera niezakaźne, wysokooczyszczone białka wysokoonkogennych typów wirusa HPV. Na dziś w Polsce dostępne są następujące typy szczepionek:
2-walentna – przeciwko wysokoonkogennym typom HPV 16 i 18
4-walentna – przeciwko wysokoonkogennym typom HPV 16 i 18 oraz nieonkogennym typom HPV 6 i 11, odpowiedzialnym za kłykciny kończyste
9-walentna – oprócz typów 6, 11, 16, 18 zawiera białka HPV 31, 33, 45, 52, 58.
Celem szczepienia przeciwko HPV jest wytworzenie odporności organizmu na choroby wywoływane przez wirus HPV. Badania wskazują, iż optymalnym czasem, w którym organizm człowieka wytwarza najwięcej przeciwciał po szczepieniu, jest wiek 12-13 lat. Dlatego w wielu krajach, w tym w od 1 czerwca 2023 w Polsce, powszechnym i bezpłatnym programem szczepień objęte są dzieci (dziewczęta i chłopcy) w wieku 12 i 13 lat (urodzone 1.01.2010 i starsze, aż do ukończenia 14 r.ż.).
Szczepieniem przeciwko HPV – poza refundacją – mogą być objęte dzieci już od 9 r.ż., młodzież po ukończeniu 14 lat i osoby dorosłe.
Dzieci w wieku 9-14 lat otrzymują dwie dawki szczepionki przeciwko HPV, dawka przypominająca powinna być podana w odstępie 6-12 miesięcy po pierwszej dawce. Nastolatki w wieku ≥ 15 lat otrzymują schemat trzydawkowy.
Dzięki programowi szczepień przeciwko HPV zapoczątkowanemu w roku 2007, Australia ma szansę być pierwszym krajem na świecie wolnym od wirusa brodawczaka ludzkiego. W roku 2007 zaczęto szczepić dziewczynki, a w roku 2013 również chłopców. W roku 2015 – po dziesięciu latach prowadzenia programu – liczba kobiet w wieku 18-24 lat zarażonych wirusem HPV spadła do zaledwie 1%, do roku 2028 zostanie wyeliminowany rak szyjki macicy. Sukces w Australii został osiągnięty dzięki połączeniu skriningu (cytologia z HPV) ze szczepieniami przeciwko HPV.
Cukrzyca typu 1 (cukrzyca insulinozależna) to schorzenie przewlekłe, które dotyka coraz większą liczbę osób. Typ 1 stanowi około 5–10% wszystkich przypadków cukrzycy. Częstość występowania tego schorzenia stale rośnie i stanowi istotne wyzwanie zarówno dla pacjentów, jak i dla systemu opieki zdrowotnej. Cukrzyca typu 1 często występuje u dzieci, młodzieży i młodych dorosłych, choć może rozwinąć się również u osób starszych. W przeciwieństwie do cukrzycy typu 2, cukrzyca typu 1 nie jest związana z nadwagą czy niewłaściwym stylem życia, ale jest wynikiem autoimmunizacyjnej reakcji organizmu.
Cukrzyca typu 1 – przyczyny (etiologia)
Do rozwoju cukrzycy typu 1 (cukrzycy insulinozależnej) dochodzi, gdy układ immunologiczny zaczyna niszczyć tzw. wyspy Langerhansa (wyspy trzustkowe). Komórki wysp Langerhansa, czyli komórki beta, są odpowiedzialne za produkcję insuliny. Ten niezwykle ważny hormon reguluje poziom glukozy (potocznie zwanej cukrem) we krwi. Uszkodzone komórki beta trzustki przestają wytwarzać wystarczającą ilość insuliny. Brak odpowiedniej ilości insuliny sprawia, że poziom glukozy we krwi wzrasta, powodując hiperglikemię.
U osób zmagających się z cukrzycą typu 1 obserwuje się obecność autoprzeciwciał, znanych jako przeciwciała przeciwko komórkom wysp trzustkowych (ICA, ang. islet cell antibody). Te przeciwciała są skierowane przeciwko różnym antygenom występującym na komórkach wysp trzustkowych. Tylko niewielki odsetek, około 2–4%, osób z cukrzycą typu 1 nie wykazuje obecności autoprzeciwciał przeciwko komórkom wysp trzustkowych. Z tego względu ICA są istotnymi biomarkerami cukrzycy typu 1.
Na rozwój cukrzycy typu 1 (cukrzycy insulinozależnej) mają wpływ zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe, np. infekcje wirusowe (np. wirusy Coxsackie, wirusy Epstein-Barr), które mogą prowokować reakcję autoimmunizacyjną organizmu.
Cukrzyca typu 1 – objawy
Pierwsze objawy cukrzycy typu 1, znane jako „klasyczne trio”, to:
wielomocz (poliuria), czyli częste oddawanie dużej ilości moczu – osoba dotknięta cukrzycą typu 1 może zauważyć, że musi często korzystać z toalety i oddaje nietypowo duże ilości moczu;
nadmierny głód (polifagia) – pacjenci z cukrzycą typu 1 odczuwają silne i trwałe uczucie głodu, mimo spożywania odpowiedniej, a nawet zwiększonej ilości pożywienia, ponieważ organizm nie jest w stanie prawidłowo wykorzystać glukozy, co prowadzi do uczucia ciągłego głodu;
nadmierne pragnienie(polidypsja) – osoby z cukrzycą typu 1 odczuwają silną potrzebę picia dużej ilości płynów; wzmożone pragnienie wynika z utraty wody z organizmu, spowodowanej częstym oddawaniem moczu.
Te objawy są często pierwszymi sygnałami sugerującymi rozwój cukrzycy typu 1 (cukrzycy insulinozależnej). Ich wystąpienie powinno skłonić do konsultacji z lekarzem w celu przeprowadzenia diagnostyki.
Objawy cukrzycy typu 1 mogą obejmować również zmęczenie, senność, osłabienie, nudności, ból brzucha i niezamierzoną utratę wagi. Warto zauważyć, że już przed wystąpieniem tych objawów większość komórek beta w trzustce może być zniszczona.
Cukrzyca typu 1 (cukrzyca insulinozależna) wymaga regularnego monitorowania poziomu glukozywe krwii podawania insuliny. Jest to kluczowe dla utrzymania stabilnego poziomu glukozy we krwi i zapobiegania groźnym powikłaniom cukrzycy. Choroba ta wpływa na codzienne życie pacjentów, jednak właściwe leczenie i samokontrola pozwalają prowadzić aktywne życie.
Diagnostyka cukrzycy typu 1 – znaczenie przeciwciał
Rozpoznanie cukrzycy typu 1 (cukrzycy insulinozależnej) opiera się przede wszystkim na ocenie objawów klinicznych i wyników badań laboratoryjnych. W celu potwierdzenia autoimmunizacyjnego charakteru choroby wykonuje się badania laboratoryjne, które pozwalają wykryć autoprzeciwciała skierowane przeciwko różnym antygenom wysp trzustkowych. Warto zaznaczyć, że autoprzeciwciałapojawiają się nawet na wiele lat przed wystąpieniem klinicznych objawów cukrzycy typu 1. Odstęp czasowy między pojawieniem się autoprzeciwciał a wystąpieniem pierwszych objawów klinicznych podkreśla znaczenie wykrywania przeciwciał u osób z grupy wysokiego ryzyka.
Rozpoznanie autoprzeciwciał jest również przydatne w różnicowaniu cukrzycy typu 1 od cukrzycy typu 2. U pacjentów dorosłych lub osób z nadwagą często może być mylnie postawiona diagnoza cukrzycy typu 2. Dlatego wykrycie jednego lub więcej rodzajów autoprzeciwciał może pomóc w odróżnieniu typów cukrzycy u pacjentów.
Jakie przeciwciała badać w cukrzycy typu 1?
Przeciwciała, których obecność związana jest z rozwojem cukrzycy typu 1 (cukrzycy insulinozależnej), to m.in.:
Przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GADA, ang. glutamic acid decarboxylase autoantibodies) – stwierdza się je u 70–80% pacjentów z początkiem cukrzycy typu 1. Autoprzeciwciała te są najbardziej czułym markerem u dorosłych pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz u osób dorosłych z utajoną cukrzycą.
Przeciwciała przeciwko fosfatazie tyrozynowej (IA-2A, ang. tyrosine phosphatase-protein antibodies) – stwierdza się je u 50–70% dzieci i dorosłych po postawieniu diagnozy. Autoprzeciwciała te są bardzo czułym i swoistym wskaźnikiem cukrzycy typu 1.
Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), w przypadku cukrzycy u osób w wieku rozwojowym, pierwotna diagnostyka hiperglikemii lub rewizja diagnozy powinna obejmować oznaczenie przeciwciał GADA oraz jednego lub dwóch z następujących: ICA, IA-2A, IAA(ang. insulin autoantibodies),ZnT8A(ang. zinc transporter 8 autoantibodies). Obecność większej liczby różnych autoprzeciwciał u jednej osoby wskazuje na postępujący proces autoimmunizacyjny oraz wiąże się z większym ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 1. Stopień tego ryzyka wzrasta wraz z liczbą autoprzeciwciał wykrytych u pacjenta. Szacuje się, że około 70% chorych ma obecność trzech lub czterech autoprzeciwciał, podczas gdy tylko u 10% wykrywa się wyłącznie jeden rodzaj autoprzeciwciał.
Oznaczenie kilku autoprzeciwciał jednocześnie zwiększa trafność diagnostyczną oraz odgrywa ważną rolę w prognozowaniu rozwoju choroby. Wczesne wykrycie cukrzycy typu 1 i regularne monitorowanie poziomu glukozy we krwi są kluczowe dla zapobiegania groźnym powikłaniom tej choroby.
Toksoplazmoza to najbardziej rozpowszechniona choroba pasożytnicza u ludzi wywoływana przez pierwotniaka Toxoplasma gondii. Ostatecznym nosicielem pasożyta są zwierzęta kotowate, u których pasożyt ten występuje bardzo często. Koty przechorowują toksoplazmozę raz w życiu i w tym czasie wydalają wraz z kałem do środowiska oocysty – formy przetrwalnikowe pasożyta, które są odporne na niesprzyjające warunki środowiskowe oraz inaktywację chemiczną. Zachowują one zdolność inwazyjną w glebie do roku, a w wodzie nawet do kilku lat. Zanieczyszczona ziemia, woda i żywność są źródłem zarażenia dla zwierząt oraz ludzi, u których powodują toksoplazmozę nabytą.
Toksoplazmoza nabyta
Człowiek zaraża się toksoplazmozą nabytą najczęściej drogą pokarmową, spożywając surowe lub półsurowe mięso, pijąc niepasteryzowane mleko, jedząc niemyte warzywa i owoce, jedząc surowe warzywa gruntowe, pijąc nieprzegotowaną wodę, nie myjąc rąk po kontakcie z glebą lub po sprzątaniu kuwety zarażonego kota. Możliwe jest także zachorowanie po przetoczeniu krwi lub produktów krwiopochodnych, w których są obecne tachyzoity pasożyta oraz przez transplantację narządu.
Szacuje się, że w Polsce toksoplazmozę nabytą przechorowała połowa populacji, z czego u 90% osób choroba przebiegła całkowicie bezobjawowo. U pozostałych 10% najczęściej występują przejściowe objawy grypopodobne – powiększenie węzłów chłonnych, bóle stawowo – mięśniowe, ból kości, zapalenie gardła, gorączka, wzmożona potliwość, które ustępują samoistnie po kilku dniach. Organizm zarażonego człowieka broniąc się, wytwarza przeciwciała odpornościowe i unieszkodliwia oocysty pasożyta, powodując ich otorbienie w tkankach.
Rzadko zdarzają się objawy narządowe takie jak zapalenie mięśnia sercowego, wątroby, mięśni, zapalenie mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia widzenia, zapalenie siatkówki oka powodowane przez rozprzestrzeniającego się pasożyta.
Przechorowanie toksoplazmozy daje trwałą, stałą odporność podobnie jak przy ospie. Nawroty zdarzają się jedynie w przypadkach znacznie obniżonej odporności (choroba nowotworowa, HIV, AIDS, leczenie immunosupresyjne) i wówczas zwykle atakują ośrodkowy układ nerwowy i narząd wzroku, gdyż niszczenie trofozoitów pasożyta jest tam niemożliwe ze względu na utrudniony dostęp przeciwciał. W najgorszych przypadkach wznowy zarażenia mogą doprowadzić do zgonu.
Toksoplazmoza wrodzona
Toksoplazmoza jest szczególnie niebezpieczna dla kobiet w ciąży, u których doszło do pierwotnego zarażenia w trakcie trwania ciąży lub kilka tygodni przed zapłodnieniem. Choć dla samej przyszłej matki nie jest w zasadzie niczym groźnym, gdyż powikłania głównie dotyczą dziecka. W takim przypadku 30-50% płodów ulega zarażeniu, czego skutkiem jest toksoplazmoza wrodzona diagnozowana w Polsce u 1–4 dzieci na 1000 porodów. Objawy toksoplazmozy wrodzonej są tym cięższe, im we wcześniejszym trymestrze ciąży doszło do zarażenia. Ryzyko zainfekowania rośnie wraz z wiekiem ciąży na skutek fizjologicznego wzrastania przepuszczalności łożyska, dlatego w 90% przypadków kobiety ciężarne zarażają swoje nienarodzone jeszcze dzieci w ostatnim, trzecim trymestrze.
Zakażenia płodów toksoplazmozą w pierwszym trymetrze ciąży przeważnie doprowadzają do wewnątrzmacicznej śmierci płodu, poronienia lub powodują bardzo ciężkie zaburzenia neurologiczne u dziecka, o ile ciążę uda się donosić do końca.
Zarażenia w drugim trymestrze (ok. 50% przypadków) ze względu na duże powinowactwo pasożyta Toxoplasma gondii do tkanki nerwowej skutkują ciężkim zapaleniem ośrodkowego układu nerwowego, z bardzo poważnymi następstwami neurologicznymi: wodogłowiem lub małogłowiem, mózgowym porażeniem dziecięcym, padaczką, zwapnieniem śródmózgowym, głuchotą, zaburzeniami rozwoju gałki ocznej, zaćmą, odklejeniem siatkówki, ślepotą.
Zarażenie płodów toksoplazmozą w trzecim trymestrze ciąży (ok. 70% przypadków) może objawiać się postacią uogólnioną: żółtaczką, anemią, lub narządową: powiększeniem węzłów chłonnych, powiększeniem wątroby i śledziony, zapaleniem mózgu, płuc, serca, zapaleniem siatkówki i naczyniówki.
W większości jednak zarażenie w ostatnich tygodniach ciąży nie daje żadnych objawów u dzieci w okresie noworodkowym i niemowlęcym, lecz skutki mogą się ujawnić nawet po wielu latach i są to zazwyczaj zaburzenia neurologiczne i wzroku (padaczka, upośledzenie umysłowe, zaburzenia mowy, zez, jaskra, niedowidzenie).
Diagnostyka toksoplazmozy u kobiet w ciąży
Podstawą jest wykonanie badań przesiewowych w kierunku weryfikacji obecności przeciwciał klasy IgM oraz IgG. U kobiet w ciąży oznaczenie obecności przeciwciał wykonuje się w pierwszym trymestrze ciąży do 10. tygodnia i w zależności od uzyskanych wyników powtarza co trzy miesiące lub według zaleceń. Celem powtórnych badań jest ocena momentu zarażenia w czasie lub wychwycenie serokonwersji, czyli zmiany wyników ujemnych na dodatnie, co świadczyłoby o pierwotnym zarażeniu. W przypadku wyników dodatnich lub wątpliwych w pierwszym trymestrze dodatkowe badanie awidności przeciwciał IgG pozwala zróżnicować infekcje nabyte na początku ciąży od tych sprzed ciąży.
Przebycie przed ciążą zarażenia T. gondiiłączy się z nabyciem wystarczającej odporności i nie stanowi zagrożenia dla dziecka. Wyjątek stanowią matki z ciężkim upośledzeniem odporności, gdyż w wyniku osłabienia układu immunologicznego obecne w organizmie nieaktywne pasożyty mogą ponownie przekształcić się w postać inwazyjną, co stanowi zagrożenie dla płodu.
Badania laboratoryjne w kierunku toksoplazmozy dostępne w ofercie ALAB laboratoria
Ponieważ objawy pierwotnego zarażenia toksoplazmozą mogą być niezauważalne, a ryzyko powikłań zachorowania na tego rodzaju schorzenie pasożytnicze jest ogromne, dlatego tak ważne jest wykonywanie badań kontrolnych.
Podstawowe badanie przesiewowe w kierunku weryfikacji przechorowania toksoplazmozy lub aktywnego zarażenia. Badanie określa poziom przeciwciał IgM w surowicy. Przeciwciała pojawiają się po kilku dniach od zakażenia lub reaktywacji i osiągają maksimum w ciągu 2-4 tygodni, mogą być wykrywalne do ok. 6-9 miesięcy.
Podstawowe badanie przesiewowe w kierunku weryfikacji przechorowania toksoplazmozy. Badanie określa poziom przeciwciał IgG w surowicy. Przeciwciała pojawiają się po ok. 2 tygodniach od zarażenia i osiągają maksimum w ciągu 6-12 tygodni, po czym zmniejszają się na przestrzeni kilku miesięcy, by osiągnąć stały poziom odporności nabytej.
Badanie uzupełniające w przypadku aktywnego zarażenia, pozwalające ustalić moment zachorowania. Przeciwciała pojawiające się jako pierwsze i najwcześniej zanikające, wysoki poziom tych przeciwciał świadczy o świeżym zarażeniu i aktywnej tokspolazmozie.
Test potwierdzenia na obecność IgG, IgA i IgM p/c Toxoplasma w krwi żylnej metodą ImmunoBlot z użyciem jako antygenów zabitych pierwotniaków.
Interpretacja wyników poziomu przeciwciał
IgG (-) a IgM (-)
Nigdy nieprzechorowana toksoplazmoza i brak odporności na chorobę. Wynik negatywny świadczy o zdrowiu, jednak badanie należy powtarzać profilaktycznie według zaleceń.
IgG (+) a IgM (-)
Niewysoki poziom IgG świadczy o przebyciu toksoplazmozy i nabyciu odporności.
Wysoki poziom IgG może świadczyć, że zarażenie nastąpiło kilka-kilkanaście tygodni temu, pasożyt nadal może być aktywny i wskazane jest wykonanie dodatkowych badań – monitorowanie poziomu IgG i oznaczenie awidności przeciwciał IgG.
IgG (+) a IgM (+)
Aktywna toksoplazmoza, do zarażenia mogło dojść kilka tygodni temu.
Wskazane oznaczenie miana przeciwciał IgA i awidności IgG.
IgG (-) a IgM (+)
Aktywna toksoplazmoza, do zarażenia doszło kilka dni temu.
Wskazane oznaczenie miana przeciwciał IgA i dalsza obserwacja poziomu przeciwciał.
Awidność
Ocena awidności przeciwciał wykonywana jest, kiedy uzyskane wyniki przeciwciał IgG i IgM nie umożliwiają jednoznacznej interpretacji oraz w celu rozróżnienia choroby w fazie aktywnej od przebytej. Awidność jest liczbowym odzwierciedleniem sił wiązania się przeciwciał z antygenem na powierzchni patogenu. Siłę wiązań zapewniają wiązania wodorowe, elektrostatyczne i siły van der Wallsa. Na początku zarażenia wiązania przeciwciało-antygen są słabe i ulegają łatwemu rozerwaniu, lecz z biegiem czasu przeciwciała modyfikują swój układ ramion i dopasowują własną budowę chemiczną do budowy antygenu pasożyta w celu nawiązywania ściślejszych, silniejszych wiązań, stając się tym samym przeciwciałami swoistymi i tworząc odporność trwałą.
Ocena awidności przeciwciał IgG w surowicy. Dla wirusa Toxoplasma gondii wysoka awidność wskazuje na fakt, iż zarażenie miało miejsce w czasie odleglejszym niż cztery miesiące (lub wcześniej) przed badaniem. Niska awidność wskazuje na początkową, aktywną fazę zarażenia. Awidność przeciwciał rośnie w czasie -przejście z niskiej na wysoką zajmuje ok. 12–16 tygodni.
Określenie poziomu przeciwciał IgG i IgM + ocena awidności IgG w krwi żylnej wysokoczułą metodą Western Blot. Badanie może być stosowane w celu monitorowania toksoplazmozy- oceny momentu zarażenia w czasie i obecności aktywnego pasożyta w organizmie.
Badanie pozwala na wykrycie DNA Toxoplasma gondii w materiale klinicznym (krew żylna, pępowinowa, płyn owodniowy, PMR) za pomocą metody PCR, która pozwala na czułe i swoiste wykrycie pasożyta. W przypadkach, gdy podejrzewa się, iż płód już może mieć toksoplazmozę wrodzoną, przeprowadza się badanie płynu owodniowego.
Paznokcie są wytworami skóry, które pełnią funkcję ochronną, jak również ułatwiają czynności manualne. Aparat paznokciowy składa się z płytki paznokciowej ułożonej na macierzy (część proksymalna), łożyska (część dystalna) oraz wałów paznokciowych. Płytka paznokciowa zbudowana jest z blaszek keratynowych, które ułożone są na ukos od podstawy paznokcia. Wzrost paznokci zachodzi w macierzy i jest to proces ciągły. U dłoni rosną z szybkością 0,9 mm na tydzień, natomiast u stóp zdecydowanie wolniej, dlatego odbudowa płytki paznokciowej u dłoni trwa około 5 miesięcy, a u stóp nawet 18. Na tempo wzrostu ma wpływ również wiele czynników takich jak wiek czy pora roku. Płytki paznokciowe są zróżnicowane pod względem grubości oraz kształtu, na co mogą wpływać różne choroby skóry oraz schorzenia ogólnoustrojowe.
Najczęściej zmiany aparatu paznokciowego związane są z zakażeniami grzybiczymi, gdzie dominują dermatofity. Stan ogólny gospodarza (człowieka) ma zasadnicze znaczenie w przypadku patogenności grzybów oportunistycznych. Człowiek zdrowy, bez niedoborów immunologicznych, pomimo stałej ekspozycji na formy chorobotwórcze różnych grzybów: flora endogenna (komensalna) lub egzogenna (środowisko), posiada skuteczną odporność wrodzoną na zakażenia grzybicze. Drobnoustroje takie jak: Candida spp., Cryptococcus spp., Aspergillus spp., mogą wywoływać zakażenia m.in. wskutek przerwania barier ochronnych skóry i błon śluzowych lub upośledzenia reaktywności immunologicznej gospodarza. Grzybice mogą rozwijać się praktycznie w każdym miejscu organizmu człowieka.
Rodzaje grzybic
Podział grzybic w zależności od początkowego miejsca zakażenia:
grzybice powierzchniowe (powierzchowne) – zakażenie ograniczone do zewnętrznych warstw skóry, paznokci, włosów oraz błon śluzowych,
grzybice podskórne – obejmują skórę właściwą, tkankę podskórną i kości. Występują w strefie tropikalnej i subtropikalnej,
grzybice układowe (narządowe, inwazyjne) – najczęściej ograniczone są do płuc, ale mogą dotyczyć wielu innych narządów czy układów. Czynnikami etiologicznymi są typowo patogenne grzyby takie jak: Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces lub przez grzyby oportunistyczne np. Aspergilllus fumigatus, Candida sp., Cryptococcus sp..
Epidemiologia
Grzybica przydatków skóry występuje w Polsce bardzo często i stanowi aktualny problem epidemiologiczny, terapeutyczny i społeczny. Choroby infekcyjne paznokci mogą stanowić nawet do 50% wszystkich patologicznych zmian paznokciowych. Ocenia się, że problem grzybicy może dotyczyć nawet 10-20% ludzi na świecie. Najczęstszą postacią grzybicy jest grzybica paznokci, która częściej dotyczy paznokci stóp niż dłoni, ze względu na ich słabsze ukrwienie, wolniejszy wzrost oraz zamknięcie w zacienionym i wilgotnym środowisku.
Coraz większa zapadalność na grzybicę paznokci jest spowodowana starzeniem się społeczeństwa, wzrostem aktywności fizycznej związanej z korzystaniem publicznych siłowni, basenów oraz noszeniem syntetycznych ubrań i obuwia. Wśród czynników ryzyka wymienia się również urazy płytki paznokciowej, zaburzenia krążenia oraz schorzenia współistniejące np. cukrzyca czy łuszczyca. U pacjentów z cukrzycą ryzyko grzybicy jest 3-krotnie wyższe niż u pacjentów z prawidłową glikemią.
Etiologia
Wśród czynników etiologicznych grzybic możemy wyróżnić dermatofity (Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum), grzyby drożdżopodobne (Candia spp. Malassezia spp., Geotrichum, Trichosporon spp.) oraz pleśnie (Scopulariopsis spp., Fusarium spp.).
Za grzybicę paznokci zarówno w Polsce, jak i na świecie najczęściej odpowiada Trichophyton rubrum i Trichophyton mentagrophytes. Rzadziej izolowane dermatofity to Trichophyton tonsurans oraz Epidermophyton floccosum. Udział grzybów Candida spp. w onychomikozie ocenia się na 20-30%, z czego najczęściej hoduje się Candida albicans i Candida parapsilosis. Grzyby pleśniowe są rzadką przyczyną infekcji i bardzo często uważa się je za wtórny patogen po zakażeniu dermatofitami lub po uszkodzeniu paznokcia. W przebiegu aukaliozy izolowane są grzyby pleśniowe Scopulariopsis brevicaulis. Niekiedy grzyby pleśniowe Fusarium mogą wywoływać zakażenia w przypadku urazów płytki paznokciowej i kontaktu z glebą, gdzie często bytują.
Obraz kliniczny zakażeń
Podział i obraz kliniczny jest uzależniony od rodzaju czynnika etiologicznego zakażającego płytkę paznokcia oraz od miejsca wtargnięcia grzybów
Dystalna i boczna podpaznokciowa onycholiza (DLSO – Distal and Lateral Subungual Onychomycosis)
Wywoływana przede wszystkim przez T.rubrum i T.intedigitale. Najczęściej do zajęcia paznokcia dochodzi w dalszej i bocznej części, następnie proces chorobowy rozprzestrzenia się do macierzy co prowadzi do onycholizy, deformacji, grubienia i zmiany zabarwienia.
Jest to inna forma zakażenia gdzie miejscem wtargnięcia grzyba jest część proksymalna płytki paznokcia. W tym przypadku zmiany chorobowe zaczynają się od zakażenia wałów paznokciowych, któremu towarzyszy obrzęk, zaczerwienienie ból niekiedy treść ropna. Częstymi czynnikami etiologicznymi obok dermatofitów są grzyby drożdżopodobne.
Powierzchniowa biała onychomikoza (SWO – Superficial White Onychomycosis)
Charakteryzuje się kremowobiałymi nalotami co związane jest z zakażeniem powierzchni płytki paznokciowej. Czynnikiem etiologicznym najczęściej jest T.intedigitale oraz pleśnie: Acremonium spp., Fusarium spp..
Jest to rzadka postać w której nie występuje onycholiza, dochodzi do zmian zabarwienia oraz powstawania wgłębień. Inwazja grzybów, zazwyczaj T.soudanese, T.violaceum zachodzi przez całą grubość paznokcia z miejsca leżącego pod skórą. Nie dochodzi tu do zajęcia łożyska.
Całkowicie dystroficzna onychomikoza (TDO – Total Distrophic Onychomycosis)
Powstaje w przebiegu przewlekłej kandydozy śluzówkowo-skórnej (postać pierwotna) lub częściej w wyniku długotrwałych infekcji grzybiczych. Płytka paznokciowa ulega zgrubieniu, a konsekwencji może to prowadzić to do całkowitej utraty płytki paznokcia.
Pleśnica (aukalioza) paznokci
Zazwyczaj wywoływana przez Scopulariopsis breviacaulis. Charakteryzuje się zmianą koloru płytki paznokciowej (powierzchniowa leukonychia) z wyraźnie zaznaczonymi żółtawobiałymi podłużnymi pasmami. Cechuje się jest intensywne rogowacenie podpaznokciowe, brak zapalenia wałów paznokciowych oraz ograniczenie zakażenia do łożyskowej warstwy paznokcia.
Drożdżyca (kandydoza) paznokci
Charakteryzuje się zapaleniem tkanek okołopaznokciowych z zaczerwienieniem, obrzękiem oraz ropną wydzieliną. W wyniku długotrwałych infekcji może dojść do powstawania tzw. bruzd Beau, co powoduje zmianę struktury powierzchni paznokcia. Zajęcie płytek paznokciowych dotyczy znacznie częściej paznokci dłoni niż stóp. Może występować mieszane zakażenie z bakteriami np. gronkowcem złocistym.
Diagnostyka mikologiczna
Według ekspertów Sekcji Mikologicznej Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego rozpoczęcie leczenia zakażeń grzybiczych powinno być poprzedzone prawidłowo przeprowadzoną diagnostyką opartą na wywiadzie, dokładnym badaniu klinicznym i diagnostycznych badaniach mikologicznych. Podczas wywiadu pacjent powinien odpowiedzieć na szereg pytań m.in.:
od kiedy występują zmiany chorobowe,
czy stosowano leczenie i jakie (miejscowe, ogólne),
jakie są choroby współistniejące wpływ na stan płytki paznokciowej np.: schorzenia nerek, zaburzenia krążenia, cukrzyca,
jakie są czynniki ryzyka np.: posiadanie zwierząt domowych, korzystanie z obiektów sportowych, wykonywany zawód (policjant, wojskowy, górnik), korzystanie z usług kosmetycznych.
W przedmiotowym badaniu płytki paznokciowej należy ocenić stopień zaawansowania zmian chorobowych oraz obecność objawów takich jak: zmiany zabarwienia, rogowacenie podpaznokciowe, onycholiza oraz obecność stanu zapalnego tkanek okołopaznokciowych. Klasyczne badanie mikologiczne obejmuje bezpośrednie badanie mikroskopowe preparatów z materiału klinicznego oraz hodowlę na podłożach stałych i płynnych. Kluczowym aspektem w diagnostyce mikologicznej jest właściwe pobranie materiału, które ma niemały wpływ na końcowy wynik badania. Pobranie materiału w trakcie terapii czy z płytkiej części płytki paznokciowej może być przyczyną wyników fałszywie ujemnych, co utrudnia dalsze postępowanie i podnosi koszty leczenia.
Badanie mikroskopowe pozwala stwierdzić obecność struktur grzybów w materiale klinicznym, jednocześnie pozwala na wykluczenie ewentualnych zanieczyszczeń grzybami ze środowiska, które w późniejszym czasie mogą kontaminować hodowle. Rutynowo opiłki płytki paznokcia poddaje się działaniu mieszaniny 10-20 % wodorotlenku potasu i DMSO, w celu rozjaśnienia, i ogląda pod mikroskopem. Ocena preparatu w dużej mierze zależy od doświadczenia diagnosty laboratoryjnego.
Hodowlę zakłada się na podłożu Saborauada z dodatkami: antybiotyki hamują wzrost bakterii, a aktidion wzrost grzybów pleśniowych. Czas inkubacji zależy od rodzaju czynnika etiologicznego i zazwyczaj trwa 2-4 tygodnie dla dermatofitów, 1-2 tygodnie dla grzybów pleśniowych, i około tygodnia dla grzybów z rodzaju Candida.
Innowacją w diagnostyce mikologicznej są metody biologii molekularnej, które zwiększają szansę wykrycia i identyfikacji dermatofitów oraz zasadniczo skracają czas wydania wyniku, jednocześnie ograniczając ryzyko zanieczyszczeń grzybami środowiskowymi. Badania genetyczne opierają się na amplifikacji fragmentów DNA, co umożliwia zarówno wykrycie obecności grzybów w materiale biologicznym, jak również ustalenie gatunku z hodowli. Ze względu na ciągły rozwój w obszarze diagnostyki molekularnej powstało wiele modyfikacji konwencjonalnej metody PCR.
Z doktorem Piotrem Dąbrowieckim, specjalistą chorób wewnętrznych i alergologiem rozmawia Martyna Lewandowska, product manager ds. alergologii ALAB laboratoria.
Zapraszamy do wysłuchania, lub – jeśli ktoś woli – przeczytania całej rozmowy.
Martyna Lewandowska: Szanowni państwo, sezon na pyłki w pełni, zaprosiliśmy pana doktora, aby porozmawiać o alergii wziewnej, a dokładniej o tym, jak radzić sobie z alergią na pyłki. Panie doktorze, czym jest alergia i jak często występuje, szczególnie alergia wziewna?
Dr Piotr Dąbrowiecki: Istotą alergii jest nadmierna, nieprawidłowa reakcja układu odpornościowego pacjenta na cząstki alergenowe, które u osób zdrowych nie wywołują żadnej reakcji lub choroby, natomiast u pacjentów z alergią czy z atopią, wywołują reakcje swoiste w obrębie oka, nosa, skóry czy też przewodu pokarmowego. Jeśli chodzi o statystykę, problem – zgodnie z badaniami pana profesora Samolińskiego – ma ponad 40% społeczeństwa, natomiast swoistą reakcję na dany alergen, na przykład na pyłek brzozy w kwietniu, ma około 30% społeczeństwa, więc jest to często występujący problem. Na szczęście wiemy jak go diagnozować i wiemy jak leczyć.
ML: Katar, kichanie, łzawienie to klasyczne objawy alergii. Jakie mogą być mniej oczywiste objawy?
Dr PD: Pacjenci wiedzą, że jeżeli mają katar, kichanie to może to być związane z alergią, ale już kaszel nie do końca się im z alergią kojarzy. A to są puzzle, to co wpada do nosa, wpada również do płuc. Czyli jeżeli alergen drażni nam oko i nos, to nasze płuca też są podrażnione, kwestią czasu jest, jak szybko te płuca zareagują. Jeżeli mamy kaszel po wyjściu z domu w piękną pogodę – jest piękne słońce, duży wiatr, duże stężenie pyłków – to możemy myśleć, że to jest reakcja alergiczna, a nie brak czapki czy niedopowiednie do pogody ubranie.
Inne nieoczywiste reakcje to reakcje skórne. Oczywiście, jeżeli skóra swędzi, to kojarzymy to z alergią, natomiast wielu pacjentów uważa, że nos, oko i skóra są bardzo daleko od siebie. Niestety nie jest to prawdą, ponieważ pyłek – podobnie jak podrażnia nos i oczy – podrażnia również skórę, szczególnie w miejscach odsłoniętych, na twarzy, szyi i na dłoniach. Jeśli założymy krótkie spodnie lub krótką spódnicę w tych nieosłoniętych miejscach może dojść do podrażnienia skóry.
Idąc dalej, nietypowymi objawami mogą być również świąd gardła, podniebienia, obrzęk gardła, czasami trudności w oddychaniu, symptomy pomiędzy objawami anafilaksji a astmy. W czasie oddychania pyłek gromadzi się w jamie ustnej i deponowany jest w gardle, dlatego może dochodzić do jego podrażnienia, dając objawy bólu gardła, świądu, dyskomfortu w gardle. To nie musi być angina, szczególnie jeśli przebiega bez gorączki, pacjent czuje się dobrze, a objawy nasilają się po wyjściu na świeże powietrze.
ML: Wracając jeszcze do zmian atopowych, czy pyłki mogą również nasilać już istniejące zmiany skórne?
Dr PD: Zdecydowanie tak. Jeżeli pacjent już choruje na alergiczny nieżyt nosa czy atopowe zapalenie skóry to kontakt z alergenem może powodować nasilenie objawów. Często widzimy to u pacjentów uczulonych na pyłek brzozy, którzy przez połowę roku czują się w miarę komfortowo, a kiedy wychodzą na świeże powietrze w kwietniu i na początku maja, kiedy brzoza pyli i w powietrzu jest dużo pyłków, to dochodzi do zaostrzenia zmian zarówno ze strony górnych dróg oddechowych, jak i ze strony skóry. Co więcej, może wystąpić reakcja krzyżowa, czyli po spożyciu niektórych pokarmów, szczególnie w sezonie pylenia, pacjent może reagować świądem warg, języka, dyskomfortem przy przełykaniu, czy też objawami stricte gastrologicznymi. Może dojść również do zaostrzenia astmy i do wstrząsu anafilaktycznego.
ML: Panie doktorze o alergię krzyżową jeszcze zapytam, ale chciałabym przez chwilę pozostać przy objawach alergii i przeziębienia. Jak ich ze sobą nie pomylić?
Dr PD: Początek jest dosyć podobny. Przeziębienie, czyli choroba przeziębieniowa, jest infekcją wirusową, dlatego katar, kichanie, objawy ze strony górnych dróg oddechowych są bardzo typowe. Występuje świąd gardła i ból gardła, ale z reguły towarzyszy im wyższa temperatura, pacjent ogólnie źle się czuje. Natomiast w przypadku alergii, jak przebywamy w domu, schowani przed pyłkami, czujemy się w miarę komfortowo. Może nas trochę swędzieć nos, czy łzawić oczy. Natomiast w momencie wyjścia z domu i ekspozycji na dużą ilość pyłków, dochodzi do gwałtownego nasilenia objawów, kataru, kichania, łzawienia. Mogą się pojawić objawy sezonowej astmy i kaszel. Kaszel może również występować w infekcji wirusowej, czyli w przeziębieniu, jednak z reguły pacjent ma wówczas zdecydowanie gorsze samopoczucie, występują objawy paragrypowe, bóle mięśniowe, ból głowy, stan podgorączkowy lub gorączka. W badaniach laboratoryjnych z reguły podnosi się poziom białek ostrej fazy, na przykład poziom CRP.
Natomiast w momencie, kiedy mamy reakcję alergiczną, objawy nasilają się po ekspozycji na alergen, natomiast gdy wracamy do domu, weźmiemy kąpiel i zmyjemy z siebie pyłki, wypłuczemy gardło, nos i oczy, odczuwamy ulgę. Co więcej, w przypadku reakcji alergicznej dość szybko uzyskamy poprawę po zażyciu leków antyalergicznych. Antyhistaminowe leki OTC dostępne w aptece, tabletki, syropy, krople do oka i do nosa, w momencie zastosowania dość szybko przyniosą nam poprawę. Takiej poprawy nie będzie w przypadku infekcji, czyli choroby przeziębieniowej. To mniej więcej różni te dwie jednostki chorobowe.
ML: Myślę, że to rozróżnienie jest trudne w przypadku małych dzieci, gdy przeziębienie i katar przedłużają się, i rodzic zaczyna się zastanawiać czy to nadal przeziębienie, czy już alergia.
Dr PD: Zdecydowanie często rodzice zgłaszają się z takim problemem do nas, do alergologów. Kierowani najczęściej przez lekarzy pediatrów, którym rodzice w wywiadzie zgłaszają, że dziecko bardzo często choruje, te objawy pojawiają się co miesiąc lub co dwa tygodnie i nasilają, często podkreślany jest kontakt ze żłobkiem czy z przedszkolem oraz brak reakcji na zastosowane antybiotyki. Takie objawy, przebiegające u dziecka bez gorączki, każą nam się zastanowić czy to przypadkiem nie jest alergia.
Wykonując diagnostykę laboratoryjną w postaci badania swoistych przeciwciał przeciwko danym alergenom, czy diagnostykę naskórkową, w postaci testów prick, lokalizujemy konkretny alergen. Często są to roztocza kurzu domowego, bywają również pyłki drzew, traw, chwastów. Odpowiednio zastosowane leczenie powoduje, że te dzieci przynajmniej o połowę mniej chorują, a to już dla rodziców jest wielki benefit.
ML: Panie doktorze, wróćmy jeszcze do alergii krzyżowej. Proszę nam o niej krótko opowiedzieć.
Dr PD: Alergia krzyżowa, czyli tzw. zespół pyłkowo-pokarmowy, występuje najczęściej u osób, które mają alergię pyłkową. Na przykład pacjent uczulony na pyłek brzozy, odczuwający w kwietniu objawy w postaci kataru, kichania, łzawienia, zaczyna odczuwać objawy po spożyciu jabłka. Swędzenie gardła, podniebienia, obrzęk warg, trudności w oddychaniu, czasami może się pojawić katar – jest reakcja na cząstkę jabłka, która jest praktycznie identyczna z cząstką, która występuje w pyłku brzozy.
W pyłku brzozy jest cząstka bet v1, czyli taki komponent alergenowy, który praktycznie pod względem chemicznym jest identyczny z mal d 1, cząstką występującą w jabłku, dlatego po zjedzeniu jabłka może dochodzić do nasilenia objawów. Cząstka bet v1 jest tożsama z różnymi innymi cząstkami alergenowymi, czyli komponentami, które występują w różnych pokarmach, na przykład w gruszce, brzoskwini, moreli, również w selerze, soi, marchewce, orzechach (orzech ziemny, orzech laskowy). Taka reakcja krzyżowa występuje u mniej więcej 30% osób, które mają alergię pyłkową. Czyli jest to często występujący problem, co trzecia osoba uczulona na pyłek brzozy ma ten problem.
ML: Tak, to jest bardzo istotne. Warto tutaj zaznaczyć, że mówimy o surowych warzywach i owocach.
Dr PD: Zdecydowanie tak, ta reakcja występuje w przypadku większości pokarmów, jeżeli on jest surowy, nieprzetworzony. Czyli jeżeli upieczemy jabłuszko, jeżeli mamy kompot z gruszki, lub mamy ciasto zawierające przetworzone owoce to możemy czuć się bezpieczni.
ML: Panie doktorze, przejdźmy do diagnostyki. Alergia krzyżowa pokazuje nam, że diagnostyka jest niezwykle istotna.
Dr PD: Tak, aby postawić rozpoznanie, musimy znaleźć alergen i to jest domeną alergologii, którą się zajmuję. Alergia jest obecnie bardzo modna i często bywa tak, jeżeli tylko ktoś ma katar, kichanie i łzawienie to uważa, że to jest alergia, nie infekcja. A może być i alergia, i infekcja, bo te dwie choroby się nie wykluczają. Aby mieć pewność, że objawy, które teraz – na przykład w kwietniu lub maju – występują, są objawami alergii na brzozę czy topolę, musimy wykonać testy.
Mamy kilka rodzajów testów, standardem jest wykonanie testów naskórkowych, czyli testów prick, na które nakładamy alergen – na przedramię – i nakłuwamy jałowym lancetem. Czekamy 15 minut i tam, gdzie powstaje bąbel pokrzywkowy, świadczy to o obecności swoistych przeciwciał w skórze. Oznacza to, że ten pacjent jest nadwrażliwy na dany alergen.
Metodą bardzo podobną jest metoda badania swoistych przeciwciał we krwi. Krążące we krwi przeciwciała reagują na alergen, z którym się spotkamy, na przykład wychodząc w maju na spacer. Jeśli jesteśmy uczuleni np. na trawy, we krwi możemy stwierdzić miano przeciwciał swoistych przeciwko pyłkowi trawy, co potwierdza nam tę reakcję alergiczną.
Zdarza się, że pacjent ma objawy, a w testach nie wychodzą wyniki pozytywne. Testy zarówno z krwi, jak i testy naskórkowe pokazują, że ten pacjent nie jest uczulony. Rzadko się tak zdarza, ale bywa i oznacza to tak zwany miejscowy alergiczny nieżyt nosa. Przeciwciała są zawieszone w błonie śluzowej narządu efektorowego, czyli na przykład nosa czy oka. Możemy to potwierdzić tylko testami prowokacyjnymi, które też, jako alergolodzy, wykonujemy.
ML: Wracając do diagnostyki z krwi, właśnie w alergii krzyżowej jest ona szczególnie pomocna, aby ustalić faktyczną cząstkę uczulającą i potem odczulić pacjenta. Dzięki niej mamy świadomość, które białko nas uczula, jakich reakcji możemy się spodziewać, dać pacjentowi wskazówki dietetyczne, prawda?
Dr PD: Zdecydowanie tak. W przypadku, kiedy pacjent ma objawy nie tylko ze strony oka czy nosa, ale również zespół pyłkowo-pokarmowy, czyli reakcje krzyżowe, ważne jest, żeby wykonać diagnostykę molekularną. Czyli taką, która pozwoli nam oszacować, jaka jest prawdziwa reaktywność organizmu na dany ekstrakt. Należy pamiętać, że to, co badamy w testach prick, to jest badanie tylko na ekstrakt alergenowy, natomiast w przypadku diagnostyki komponentowej z krwi badamy reakcję na poszczególne komponenty danego alergenu. Może być ich kilka, trzy, cztery czy nawet pięć. Wiedząc, na który komponent pacjent jest uczulony – czy też na wszystkie, bo tak też się zdarza – możemy zaplanować skuteczność immunoterapii. W zależności od tego, czy dany alergen lub komponenta dobrze poddaje się immunoterapii, czy nie, możemy liczyć na bardzo dobre lub słabe jej efekty.
Podobnie jest z zaplanowaniem diety. Kiedy pacjent ma nadwrażliwość na dużą ilość rzeczy, w tym na komponenty, które są anafilaktogenne, zupełnie inaczej planujemy dietę tego pacjenta. Wówczas musi on naprawdę ściśle jej przestrzegać, nieprzestrzeganie diety może się bowiem zakończyć wstrząsem anafilaktycznym. Czyli diagnostyka z krwi, badająca swoiste przeciwciała, oraz diagnostyka molekularna odkrywa nam zdecydowanie więcej informacji o pacjencie i jego alergii. Dzięki temu jesteśmy w stanie przewidzieć nie tylko to, jak pacjent zareaguje na pyłek, gdy wyjdzie na dwór, ale również na pokarm, który zje. Możemy też ocenić skuteczność immunoterapii, albo rokowanie – czy poddawać pacjenta immunoterapii czy też nie, znamy odpowiedź na pytanie dlaczego.
Immunoterapia swoista jest metodą bardzo skuteczną, 90% pacjentów, których poddajemy immunoterapii, czyli odczulaniu, uzyskuje trwały efekt zmniejszenia objawów lub kompletne ich ustąpienie. Jednak 10% nie uzyskuje poprawy i to jest prawdopodobnie te 10%, gdzie występuje komponenta, która daje nam dodatni wynik testu, ale kompletnie nie przekłada się na skuteczność immunoterapii. Swoista monoterapia, kolokwialnie pacjenci kojarzą to z odczulaniem, polega na tym, że podajemy wzrastające miano alergenu żeby uzyskać tolerancję immunologiczną. Nikt nie rodzi się już uczulony, nabywamy tę alergię i możemy oduczyć organizm pacjenta nadwrażliwego reagowania. Poprzez podawanie wzrastających dawek alergenu, czy w formie iniekcji, czy w formie kropel, czy w formie tabletek pod język, dochodzi do uspokojenia układu immunologicznego. Pacjent, który w kwietniu reagował na brzozę, w kolejnym roku nie reaguje albo ma nieznaczne objawy, albo zamiast czterech leków bierze jeden.
Procedura odczulania kontynuowana jest przez lata, nie jest to jednorazowa procedura. Odczulanie trwa 3 do 5 lat. Tak długo, jak długo się pacjent uczulał, tak przez podobnie długi okres jego układ immunologiczny musi być bodźcowany małą dawką alergenu. Gdybyśmy dali za dużo, doszłoby do wstrząsu, więc to jest tak wyskalowane, żeby układ immunologiczny powoli się przyzwyczaił i żeby nie było nadmiernych reakcji nadwrażliwości. Sztuką jest, żeby pomóc pacjentowi nie szkodząc mu i na tym właśnie polega immunoterapia.
Od momentu podania pierwszej dawki kontynuujemy ją przez 3 do 5 lat. Trzy lata to minimum, żeby uzyskać trwały efekt immunologiczny, pomóc pacjentowi i zmniejszyć objawy. Obserwuje się, jak ustępuje łzawienie oczu, katar, blokada nosa, drapanie w gardle czy też objawy astmy sezonowej. Jednak pojawia się też zjawisko prewencji, czyli przerywamy odczulanie na przykład po pięciu latach, a przez kolejne lata, często 5-8-10 lat, pacjent jest bezobjawowy. Czyli jest to metoda zarówno leczenia, jak i profilaktyki alergii.
Jedyną przyczynową metodą leczenia zespołów alergicznych jest właśnie immunoterapia. Zaczynamy ją w momencie, kiedy pacjent kończy piąty rok życia, a górny limit wieku nie jest określony. W naszej klinice na jady owadów są odczulani pacjenci, którzy mają 80 lat. Musimy pamiętać, że alergia może wystąpić bez względu na wiek.
ML: To prawda panie doktorze. A profilaktyka, czyli unikanie alergenu – jak skutecznie chronić się przed pyłkami?
Dr PD: To nie jest łatwe, dlatego, że nie da się zamknąć szczelnej kopule, jak na stacji kosmicznej, więc musimy jakoś z tymi pyłkami żyć. Wychodząc na dwór, widzimy, a właściwie nie widzimy, ale czujemy ich obecność. Więc na pewno, jeżeli wiemy, że jesteśmy alergikami, powinniśmy na dwa tygodnie przed rozpoczęciem sezonu pylenia wziąć leki antyhistaminowe. To jest minimum.
Kiedy czujemy, że pylenie się zaczęło, w kalendarzu pylenia mamy istotne miano pyłków, zaczynają się pojawiać pewne objawy, gdy wychodzimy, dokładamy kolejne leki do oka, do nosa. Poza tym stosujemy również profilaktykę niefarmakologiczną, czyli nie wietrzymy naszego domu czy mieszkania o godzinie 12, kiedy jest duża emisja pyłków, tylko wcześnie rano lub późno wieczorem. Przychodząc do domu, zmieniamy ubranie, najlepiej wziąć kąpiel zmyć pyłek, który osadził się na naszej skórze. Skóra jest tłusta, przyklejają się dp niej pyłki, śluzówka oka jest wilgotna i również przyklejają się pyłki. Nos permanentnie filtruje powietrze, którym oddychamy, tam jest masę pyłków, więc trzeba wypłukać oko, wypłukać nos, wypłukać gardło, zastosować profilaktycznie leki antyhistaminowe, które wyciszą objawy.
Najlepszą formą profilaktyki jest odczulanie, czyli zmiana reakcji immunologicznej organizmu, żeby organizm „nie szalał” w momencie, kiedy pyłek się pojawia. Nietypową reakcję alergicznę zmieniany na rekację typową, czyli tolerancję, a jedyna terapia, która wiedzie do tego celu, to jest właśnie immunoterapia, czyli odczulanie.
Czyli zaczynamy od diagnostyki, ustalenia tego białka, które jest faktycznym źródłem uczulenia. Wtedy przechodzimy do swoistej monoterapii.
ML: Proszę nam jeszcze powiedzieć, od jakiego wieku możemy wykonać diagnostykę z krwi?
Dr PD: Diagnostykę laboratoryjną alergii możemy wykonać w momencie, kiedy pacjent ma objawy. Nie jest prawdą, że musimy czekać do jakiegoś mitycznego wieku, aż dziecko skończy 3-5 lat. Regularnie wykonujemy badania, kierowanych do nas przed pediatrę niemowląt, z nadwrażliwością na białka mleka krowiego, czy pierwsze pokarmy, które podajemy dziecku. Kieruję wtedy mamę z dzieckiem na wykonanie testów z krwi – to są swoiste IgE. Mama przynosi wynik badania i albo dziecko jest nadwrażliwe, albo nie. Oczywiście ujemne testy nie wykluczają alergii, musimy zawsze o tym dobrze pamiętać. Czułość i swoistość w każdej z metod diagnostyki alergii jest na określonym poziomie, więc – pomimo ujemnego wyniku testu – może to być alergia, szczególnie u małego pacjenta, o czym świadczą objawy. Natomiast jeżeli objawy są typowe dla alergii i diagnostyka alergologiczna to potwierdza, to mamy wszystkie fakty, które są nam niezbędne, żeby optymalnie leczyć to dziecko czy osobę dorosłą.
Tak naprawdę nie ma dolnej ani nie ma górnej granicy wykonania testów z krwi u pacjenta, u którego podejrzewam, że jego objawy skórne, objawy ze strony przewodu pokarmowego czy ze strony dróg oddechowych są wywołane alergenem. Zawsze wykonam taką diagnostykę, jeżeli będę podejrzewał, że u podstawy dolegliwości leży alergen. Często wykonuję jeden test, jeżeli on wychodzi ujemny, robię kolejny test. Jeśli zaczynam od testów z krwi, kolejnym testem jest test naskórkowy. Jeżeli zaczynam od testu naskórkowego, kolejnym testem jest test z krwi. Jeżeli te dwa testy wychodzą ujemnie, oznacza to, iż praktycznie mamy 90% szansy, że rzeczywiście pacjent nie jest alergikiem. Ale te 10% to jest właśnie ten moment bardzo szczególny, kiedy pacjent ma objawy, ja jako alergolog je widzę. Wtedy często zlecam prowokację, która w połowie przypadków wychodzi dodatnia, jak m.in. w przypadku alergii wziewnej testy naśluzówkowe.
ML: Panie doktorze, bardzo dziękuję za rozmowę. Dziękujemy państwu za uwagę i życzymy dużo zdrowia.
Preeklampsja, inaczej nazywana stanem przedrzucawkowym, jest zespołem objawów chorobowych pojawiający się po 20. tygodniu trwania ciąży, w okresie porodu lub połogu charakteryzującym się:
podwyższonym ciśnieniem tętniczym krwi (>140/90 mm Hg) stwierdzonym po 20. tygodniu ciąży u kobiet z poprzednio prawidłowym ciśnieniem,
znamiennym białkomoczem (utrata > 0,3 g białka na dobę).
Wystąpienie preeklampsji w czasie ciąży jest związane z istotnym ryzykiem zarówno dla matki, jak i płodu. Stan przedrzucawkowy jest jednym z najcięższych powikłań ciąży w praktyce położniczej. Odpowiednio wczesne wyodrębnienie pacjentek z grupy ryzyka wystąpienia preeklampsji, zarówno wczesnej, jak i późnej, pozwala na zastosowanie farmakologicznej profilaktyki, a także na zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań zarówno matczynych, jak i płodowych.
Preeklampsja występuje u ok. 5% kobiet w ciąży. Rocznie w świecie choruje ok. 3 mln kobiet, z tego ok. 80 tys. umiera z powodu choroby i jej powikłań. Umieralność noworodków z ciąży powikłanej preeklampsją wynosi 20-50%.
Jak powstaje preeklampsja i jakie są etapy stanu przedrzucawkowego?
Mechanizm powstawania stanu przedrzucawkowego jest procesem dwuetapowym. W pierwszym etapie czynniki genetyczne, matczyne i immunologiczne prowadzą do nieprawidłowej inwazji łożyska, a w drugim zmniejszona perfuzja łożyska powoduje uwalnianie biologicznie aktywnych czynników łożyskowych wpływających na funkcję śródbłonka naczyń w całym organizmie, co ostatecznie daje objawy kliniczne stanu przedrzucawkowego.
Sugeruje się też, że nieprawidłowa inwazja trofoblastu może tłumaczyć tylko niektóre przypadki rozwoju stanu przedrzucawkowego, przede wszystkim wczesną postać preeklampsji (early-onset preeclampsia) z obecnymi powikłaniami płodowymi (wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, niedotlenienie wewnątrzmaciczne, zgon wewnątrzmaciczny).
W postaci późnej preeklampsji (late-onset preeclampsia) nieprawidłowa implantacja trofoblastu nie zawsze jest obecna. Kaskada zmian obserwowana w postaci płodowej (związanej z nieprawidłową implantacją trofoblastu, niedokrwieniem łożyska i uwalnianiem biologicznych aktywnych czynników łożyskowych) w późnej postaci preeklampsji może występować na podłożu już wcześniej istniejących zaburzeń. Najczęściej są to: insulinooporność, otyłość, cukrzyca, przewlekłe nadciśnienie, hiperhomocysteinemia, choroby autoimmunizacyjne, zaburzenia gospodarki lipidowej, a sam rozwój preeklampsji stanowi następstwo nasilenia zmian patologicznych pierwotnie już istniejących w naczyniach krwionośnych. Ta postać preeklampsji najczęściej rozwija się po 34 tygodniu ciąży.
Podział stanu przedrzucawkowego wg. ISSHP w zależności od wieku ciążowego w momencie porodu:
przedwczesny stan przedrzucawkowy (preterm preeclampsia) z porodem <37 tygodnia ciąży,
terminowy stan przedrzucawkowy (term preeclampsia) z porodem ≥37 tygodnia ciąży.
Powikłania preeklampsji (stanu przedrzucawkowego)
Powikłania preeklampsji u matki:
niewydolność nerek,
niewydolność krążenia,
rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC),
encefalopatia nadciśnieniowa,
krwawienie do OUN i siatkówki,
obrzęk płuc,
rozwój zespołu HELLP.
Powikłania preeklampsji u płodu:
zwiększenie ryzyka zgonu wewnątrzmacicznego,
wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu (IUGR),
przedwczesne oddzielenie się łożyska,
niedotlenienie wewnątrzmaciczne,
ryzyko wcześniactwa.
Preeklampsja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem występowania w późniejszym życiu matki: przewlekłego nadciśnienia tętniczego, chorób sercowo-naczyniowych, udaru mózgu, zespołu metabolicznego, zaburzeń poznawczych oraz przewlekłej choroby nerek. Niemowlęta urodzone przez kobiety dotknięte stanem przedrzucawkowym są narażone na zwiększone ryzyko: zaburzeń neurorozwojowych, insulinooporności, cukrzycy, chorób sercowo-naczyniowych i nadciśnienia tętniczego.
Istotne jest jak najszybsze wykrycie rozwoju preeklampsji.
Diagnostyka i kryteria diagnostyczne nie zmieniły się od prawie 30 lat.
Nadciśnienie i proteinuria są cały czas podstawą diagnostyki stanu przedrzucawkowego.
Postęp w zrozumieniu patofizjologii preeklampsji i odkrycie nowych markerów doprowadziło do wprowadzenia nowoczesnych metod diagnostycznych.
Badania laboratoryjne
Badania sFlt-1 i PIGF to nowe markery preeklampsji o potwierdzonej skuteczności diagnostycznej.
Nowe metody umożliwiają szybką i wczesną diagnostykę już w okresie przedobjawowym.
PlGF
Human placental growth factor (łożyskowy czynnik wzrostu) – czynnik pro-angiogenny.
PlGF to glikoproteina niezbędna dla prawidłowego funkcjonowania komórek śródbłonka.
sFlt-1
Soluble fms-like tyrosine kinase 1 (rozpuszczalna forma receptora naczyniowego czynnika wzrostu śródbłonka typu 1) – czynnik anty-angiogenny.
sFlt-1 blokuje reakcję VEGF (czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego) i PlGF z receptorami na powierzchni komórek śródbłonka. Zaburzenie równowagi pomiędzy sFlt-1 i PIGF odgrywa kluczową rolę w patogenezie preeklampsji:
wzrost stężenia sFlt-1 występuje ok. 5-6 tygodni przed wystąpieniem objawów klinicznych preeklampsji,
obniżenie stężenia PIGF występuje od 20. tygodnia ciąży u kobiet, u których rozwinie się preeklampsja.
Równoległe oznaczanie sFlt-1 i PlGF u kobiet w ciąży daje możliwość wczesnego wykrycia tych osób, u których rozwinie się w ciągu kilku tygodni preeklampsja.
Możliwość predykcji choroby na etapie bezobjawowym:
wykluczenie wystąpienia preeklampsji w ciągu 1 tygodnia (sFlt-1/PlGF <38),
predykcja ryzyka rozwoju PE w ciągu 4 tygodni (sFlt-1/PlGF 38-85),
Nowoczesne rozwinięcie i uzupełnienie klasycznej diagnostyki preeklampsji (stanu przedrzucawkowego) pozwala na wczesne wdrożenie opieki, złagodzenie objawów choroby i zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań zarówno u matki, jak i u płodu.
Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS, łuszczyca stawowa) to przewlekła, autoimmunologiczna choroba zapalna. Jej podstawową cechą jest zapalenie stawów, przyczepów ścięgnistych lub kręgosłupa, które występuje u nawet 1 na 3 osób z łuszczycą skóry lub paznokci. Objawy to przede wszystkim ból, sztywność i obrzęki stawów, występujące w okresach nasilenia i remisji.
Podstawą leczenia łuszczycowego zapalenia stawów jest zmniejszanie stanu zapalnego przy użyciu farmakoterapii: niesteroidowych leków przeciwzapalnych, glikokortykosteroidów, inhibitorów TNF, metotreksatu i innych. Nie ulega wątpliwości, że dieta i suplementacja także może wpływać na wyciszenie lub nasilenie stanu zapalnego. Z tego powodu dobranie właściwej strategii dietetycznej powinno stanowić wsparcie leczenia farmakologicznego.
Łuszczycowe zapalenie stawów – dieta przeciwzapalna
Celem diety, jak i farmakoterapii, w łuszczycy stawowej jest możliwie jak największa redukcja stanu zapalnego w obrębie stawów, skóry i jelit. Osiągamy to poprzez ograniczenie do minimum spożycia produktów wysoko-przetworzonych, czyli tych, które w procesie produkcji utraciły cenne wartości (błonnik, mikroelementy), a zyskały dodatki, które zdrowiu nie służą (duże ilości soli, cukru, dodatki do żywności…). W praktyce oznacza to unikanie oczyszczonych produktów zbożowych (białe kajzerki, chleb tostowy, słodkie płatki śniadaniowe…), przetworów mięsnych (wędlin, kiełbas, kabanosów…) wszelkiego rodzaju słodyczy czy słonych przekąsek. Zamiast nich warto sięgać po produkty z prostymi składami, pełnoziarniste, niesłodzone.
Dieta przeciwzapalna powinna opierać się na modelu śródziemnomorskim, czyli obfitować w różnorodne warzywa i owoce, tłuste ryby, oliwę z oliwek, orzechy, zioła i przyprawy. Szczególną uwagę powinniśmy zwrócić na źródła antyoksydantów, takie jak owoce jagodowe, zielone warzywa liściaste, zieloną herbatę, kawę czy dobrej jakości kakao. Warto także regularnie spożywać produkty fermentowane, takie jak kiszone warzywa, zakwas z buraka czy fermentowany nabiał. Świetnym dodatkiem do diety będzie także olej z wiesiołka, ogórecznika, konopii czy rokitnika, ze względu na ich właściwości przeciwzapalne. Tymczasem napoje alkoholowe powinny zostać ograniczone do minimum ze względu na wysoce prozapalne działanie i negatywny wpływ na mikrobiotę jelitową.
Gospodarka glukozowo-lipidowa
Nie ulega wątpliwości, że łuszczycowe zapalenie stawów jest niezwykle blisko związane z zaburzeniami gospodarki glukozowo-lipidowej, co prowadzi do wystąpienia schorzeń, takich jak choroby układu wieńcowego, insulinooporność czy cukrzyca typu 2. Dieta jest kluczowym aspektem zapobiegania i terapii każdego z tych zaburzeń.
Fundamentem zachowania właściwej gospodarki glukozowo-lipidowej jest utrzymanie zdrowej masy ciała. W tym celu także powinniśmy sięgać po produkty nisko-przetworzone, zwracać uwagę na ilość i jakość spożywanych pokarmów, być możliwie aktywni fizycznie oraz dbać odpowiednią jakość i długość snu. Każdy posiłek powinien zawierać źródło białka (ryby, nieprzetworzone mięso, jajka, nabiał, strączki, produkty sojowe…), błonnika (warzywa, owoce, produkty pełnoziarniste) i tłuszczu (oliwa, orzechy, nasiona, tłuste ryby, awokado…). Co więcej, powinniśmy zachować regularność posiłków i unikać jedzenia blisko pory snu. Warto starać się jeść świadomie, dokładnie przeżuwać pokarmy i unikać tzw. hipersmacznych produktów (ang. hyper-palatable foods), czyli pokarmów zawierających celowe połączenie tłuszczu, węglowodanów i soli, przez które kontrola wielkości spożywanej porcji jest niezwykle trudna (np. chipsy, frytki, słodycze).
Ze względu na zwiększone ryzyko, osoby z łuszczycą stawową powinny także pamiętać o regularnym (np. raz w roku) wykonywaniu badań laboratoryjnych. Najważniejsze z nich to ocena poziomu glukozy na czczo, lipidogram, oznaczenie poziomu apolipoproteiny B i ocena poziomu homocysteiny.
Białko
W łuszczycowym zapaleniu stawów spożycie odpowiedniej ilości białka ma ogromne znaczenie z trzech powodów. Po pierwsze, białko jest niezbędne do regeneracji wszystkich tkanek – w tym skóry i stawów. Po drugie, przewlekły stan zapalny i zmniejszona aktywność fizyczna (ze względu na ból stawów) prowadzi do zwiększonej utraty siły i masy mięśniowej, czyli sarkopenii. To z kolei prowadzi do zwiększania ryzyka upadków i kontuzji, a także ryzyka ich powikłań czy komplikacji po zabiegach medycznych. Po trzecie, białko jest niezwykle sycące, dlatego jego odpowiednia podaż z diety zmniejsza ryzyko rozwoju nadwagi i otyłości, a co za tym idzie ryzyka zaburzeń glukozowo-lipidowych.
Co więcej, łuszczyca stawowa może wiązać się ze zmniejszeniem gęstości kości, co prowadzi do osteopenii i osteoporozy – zwłaszcza u pacjentów długotrwale leczonych metotreksatem, cyklosporyną czy doustnymi kortykosterydami. Warto pamiętać, że spożycie odpowiedniej ilości białka ma fundamentalne znaczenie dla zachowania zdrowia kości, równolegle z odpowiednią podażą wapnia i witaminy D.
Osoby z łuszczycowym zapaleniem stawów powinny spożywać ok. 1,2-1,5 grama białka na kilogram masy ciała, czyli nieco więcej niż osoby zdrowe. Wraz z wiekiem zapotrzebowanie na białko może być nawet wyższe (bliżej 2 g), ze względu na stopniowy spadek masy mięśniowej po 40 roku życia. Najlepsze źródła białka to ryby, mięso, jajka, niektóre produkty mleczne (twaróg, serek wiejski, mleko), produkty sojowe i strączki. Gdy spożycie odpowiedniej ilości pełnowartościowego białka z diety nie jest możliwe, warto sięgać po izolaty (odżywki) białkowe – zwłaszcza białko serwatkowe, a także mieszanki białek roślinnych.
Witamina D
Osiągnięcie odpowiedniego poziomu witaminy D to fundamentalnie ważny aspekt dietoterapii chorób autoimmunologicznych. Niedobór witaminy D nasila stany zapalne, wpływa negatywnie na ryzyko zaburzeń gospodarki glukozo-lipidowej, zaburza funkcjonowanie układu immunologicznego, zwiększa ryzyko infekcji i ich powikłań, ma negatywny wpływ na kondycję mikrobiomu jelitowego i znaczenie więcej.
Zarówno osoby z łuszczycowym zapaleniem stawów, jak i osoby zdrowe, powinny dbać o optymalny poziom witaminy D3 we krwi – czyli metabolitu 25(OH). Jeśli stwierdzony zostanie niedobór lub poziom suboptymalny (dolna granica normy) koniecznie trzeba rozpocząć suplementację w dawce dobranej do głębokości niedoboru, najlepiej produktem zarejestrowanym jako lek, nie suplement. Jeśli natomiast suplementacja witaminy D jest już wdrożona, należy wykonywać badanie monitorujące jej skuteczność.
Choć jedzenie tłustych ryb może dostarczyć pewnych ilości witaminy D, to dawki pochodzące z diety nigdy nie będą wystarczające dla pokrycia zapotrzebowania. W Polsce spędzanie czasu na słońcu także nie wystarcza, aby uniknąć niedoboru tej witaminy. Dlatego też każdy powinien suplementować witaminę D i monitorować jej poziom we krwi.
DHA i EPA
Kwasy DHA i EPA to dwa najważniejsze składniki oleju rybiego (lub oleju z alg morskich), o ogromnym potencjale przeciwzapalnym. Zmniejszają także ryzyko chorób układu wieńcowego i cukrzycy, regulują pracę układu immunologicznego, wspomagają mikrobiotę jelitową, poprawiają nastrój i funkcjonowanie mózgu.
Przy łuszczycy stawowej zdecydowanie warto suplementować kwasy DHA i EPA, nawet jeśli regularnie spożywamy tłuste ryby, przede wszystkim ze względu na działanie przeciwzapalne. Warto pamiętać, że kwasy DHA i EPA są bardzo niestabilne i niezwykle łatwo ulegają oksydacji. Z tego powodu powinniśmy wybierać suplementy od sprawdzonych producentów, przechowywać je w lodówce i bardzo dokładnie zakręcać (jeśli korzystamy z oleju w butelce).
Wsparcie jelit
Liczne badania naukowe wskazują na kluczową rolę jelit i mikrobioty jelitowej w patogenezie łuszczycy i łuszczycowego zapalenia stawów. W jelitach znajduje się aż 80% komórek układu immunologicznego – dlatego związek między chorobami autoimmunologicznymi a kondycją jelit nie powinien być dla nas zaskoczeniem.
Cechą charakterystyczną łuszczycy stawowej jest zwiększenie przepuszczalności bariery jelitowej, zmiany w składzie mikrobiomu jelitowego oraz podwyższenie markera stanu zapalnego jelit (kalprotektyny) w porównaniu do osób zdrowych, jak i osób z łuszczycą, ale bez łuszczycy stawowej. Według niektórych badaczy stopień nasilenia stanu zapalnego jelit różnicuje łuszczycowe zapalenie stawów od łuszczycy i jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju łuszczycy stawowej u osób z łuszczycą. Bez wątpienia patogeneza łuszczycowe zapalenie stawów jest wieloczynnikowa, jednak stan jelit zasługuje na szczególną uwagę.
Świetną formą wsparcia zdrowia jelit i redukcji stanu zapalnego jest suplementacja maślanu sodu, który odżywia i regeneruje komórki jelita. Maślan sodu to produkt pewnych szczepów dobroczynnych bakterii. Jego poziom u osób z łuszczycą stawową i łuszczycą jest znacznie niższy w porównaniu do osób zdrowych, dlatego suplementacja jest zdecydowanie wskazana. U osób z łuszczycowym zapaleniem stawów świetnie sprawdzi się też probiotyk zawierający szczep Bifidobacterium Infantis 35624, który charakteryzuje się silnym działaniem przeciwzapalnym. Pozostałe probiotyki powinny zostać dobrane do rodzaju dysbiozy mikrobiomu jelitowego. Inne szczepy sprawdzą się przy przeroście patogennych bakterii, inne przy przeroście grzybów, a jeszcze inne, gdy mamy do czynienia z SIBO/IMO czy chorobami zapalnymi jelit.
W celu prewencji zaburzeń jelitowych warto pamiętać o spożyciu między 30 a 50 g błonnika dziennie, pochodzącego z różnorodnych produktów spożywczych (warzywa, owoce, pełnoziarniste zboża, strączki…). Wartościowym dodatkiem do diety może być suplementacja błonnika, np. babki płesznik lub inuliny. Musimy jednak pamiętać, że przy zaburzeniach jelitowych spożycie błonnika może prowadzić do zaostrzenia objawów, dlatego w niektórych przypadkach jego czasowe ograniczenie to dobry wybór. Dodatkowo, warto zachowywać 3-4h odstępy między posiłkami oraz minimum 12 h postu nocnego w celu umożliwienia odpowiedniej perystaltyki i regeneracji jelit.
Gluten
Choć pełnoziarniste produkty pszenne to wartościowy dodatek do diety, to gluten sam w sobie bywa problematyczny. Osoby z łuszczycowym zapaleniem stawów i łuszczycą częściej cierpią z powodu celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten niż osoby zdrowe. Co więcej, jedno z białek glutenu pszennego (gliadyna) prowadzi do dodatkowego rozszczelnienia bariery jelitowej, która u osób z łuszczycą stawową jest już nadwyrężona. Musimy jednak pamiętać, że dieta bezglutenowa jest restrykcyjna i bywa mniej odżywcza niż dieta bez restrykcji. Dlatego też nie należy rezygnować ze spożycia glutenu, jeśli nie ma ku temu podstaw.
U osób z łuszczycowym zapaleniem stawów zdecydowanie warto wykonać diagnostykę w kierunku celiakii (całkowity poziom IgA, TTG-IgA), nawet jeśli zaburzenia pracy jelit nie występują. Objawy celiakii mogą być bardzo mało charakterystyczne, dlatego w wielu przypadkach postawienie właściwej diagnozy zajmuje kilka czy nawet kilkanaście lat. W przypadku stwierdzenia celiakii, wprowadzenie ścisłej diety bezglutenowej jest konieczne.
Jeśli mimo braku celiakii podejrzewamy, że gluten nasila objawy, warto wyeliminować go na 2-6 tygodni i ocenić czy objawy faktycznie ustępują. Natomiast jeśli doświadczamy silnych zaburzeń jelitowych, czasowa eliminacja glutenu jest wskazana, aby umożliwić pełną regenerację bariery jelitowej. Nie oznacza to jednak konieczności przestrzegania diety bezglutenowej do końca życia, a jedynie stosowanie jej do czasu poprawy kondycji jelit.
Jak jeść i nie zwariować?
Wśród pacjentów krąży sporo informacji na temat produktów, które zaostrzają objawy łuszczycowego zapalenia stawów. Dużo mówi się o negatywnym wpływie warzyw psiankowatych, zbóż, nabiału czy ostrych potraw. Żadne z tych produktów nie stanowią jednak uniwersalnego wyzwalacza objawów łuszczycy stawowej, choć bez wątpienia w niektórych przypadkach mogą okazać się problematyczne. Warto zwracać uwagę na to, co jemy i w jaki sposób wpływa to na przebieg choroby. Nie powinniśmy jednak eliminować żadnych produktów bez jasnych wskazań.
Dieta w łuszczycy stawowej powinna być przede wszystkim pełnowartościowa, niskoprzetworzona, bogata w białko, błonnik, różnorodne owoce i warzywa. Warto podkreślić, że jeśli doświadczamy uciążliwych objawów po licznych produktach spożywczych, może wskazywać to na złą kondycję bariery i mikrobiomu jelit. W takiej sytuacji rozwiązaniem nie powinno być trwałe wyeliminowanie wszystkich produktów, które nasilają objawy, lecz przede wszystkim praca nad poprawą stanu jelit, najlepiej przy wsparciu doświadczonego specjalisty.
Przykładowy jadłospis:
Śniadanie: kanapki z hummusem i wędzoną makrelą
Chleb żytni/orkiszowy, hummus, wędzona makrela, liście rukoli.
Obiad: Potrawka z indyka* z kaszą gryczaną i kiszoną kapustą
Pierś z indyka kroimy w kostkę, przyprawiamy solą i pieprzem, następnie oprószamy mąką. Podsmażamy mięso na oliwie, po kilku minutach dodajemy pokrojoną w kostkę cebulę i plastry marchewki. Po kilku minutach smażenia zalewamy całość bulionem (najlepiej domowym) i dusimy przez ok. 30 min. Na koniec gotowania dodajemy mrożony groszek lub fasolkę szparagową. Sos można zagęścić dwoma łyżkami mąki wymieszanymi z połową szklanki zimnej wody i odrobiną śmietany.
Potrawkę podajemy z ugotowaną kaszą gryczaną i porcją kiszonej kapusty. Warto polać kapustę odrobiną oliwy lub oleju z wiesiołka/ogórecznika.
*warto przygotować dużą porcję na kilka dni.
Kolacja: Sałatka z makaronem z soczewicy
Ugotowany makaron z soczewicy mieszamy z mixem sałat, pokrojonymi pomidorkami koktajlowymi, liśćmi bazylii i pokruszonym serem feta. Całość polewamy oliwą z oliwek i odrobiną redukcji balsamicznej. Doprawiamy solą i pieprzem.
Przygotowanie do badań laboratoryjnych jest kluczową częścią procesu przedanalitycznego, ale może też być źródłem błędów. Niezależnie od faktycznego stanu zdrowia pacjenta, na wynik badania – oprócz pracy laboratorium – istotny wpływ ma odpowiednie przygotowanie do badania (jest to istotna część procesu przedanalitycznego).
Błędy przedanalityczne to błędy, które mogą się pojawić od momentu zlecenia badania laboratoryjnego przez lekarza, do momentu, kiedy próbka jest gotowa do analizy. Szacuje się, że błędy przedanalityczne stanowią około 60-75% błędów w diagnostyce laboratoryjnej.
Sam pacjent może być potencjalnym źródłem błędu przedanalitycznego (np. stosując nieodpowiednią dietę, przyjmując suplementy, używki, wykonując wysiłek fizyczny przed pobraniem materiału do badań).
Dlatego też przy udziale European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) i Latin America Confederation of Clinical Biochemistry (COLABIOCLI) opracowano wspólne zalecenia i wytyczne dotyczące pobierania krwi żylnej, rekomendowane przez Krajową Izbę Diagnostów Laboratoryjnych oraz Polskie Towarzystwo Diagnostyki Laboratoryjnej.
Czy przed badaniem krwi można jeść?
Generalną zasadą jest, że krew na wszystkie badania należy pobierać od pacjenta rano (pomiędzy godziną 7 a 9), na czczo, 12 godzin po ostatnim posiłku.
Kolacja powinna być lekka, a po niej nie wolno już nic zjeść – nawet kawałka jabłka czy chleba. Trzeba zrezygnować także z żucia gumy, pastylek odświeżających oddech i picia czegokolwiek poza niegazowaną wodą.
W sytuacjach awaryjnych lub w przypadku wykonywania oznaczeń, które nie wymagają powstrzymania się od spożywania posiłków, dopuszcza się pobieranie krwi od pacjenta w ciągu dnia.
Jeżeli krew pobierana jest od pacjenta po posiłku lub pacjent nie jest odpowiednio przygotowany, należy to odnotować w dokumentacji, ponieważ informacja ta zostanie wzięta pod uwagę podczas interpretacji wyników.
Czy i co można pić przed badaniem krwi?
Dopuszcza się picie wody (niegazowanej) w przeciągu 12 godzin przed badaniem.
Na 30-60 minut przed samym pobraniem materiału, zaleca się wypicie szklanki wody.
W ciągu 24 godzin poprzedzających pobranie krwi należy bezwzględnie powstrzymać się od spożywania napojów alkoholowych oraz kawy, herbaty i napojów energetycznych.
Jak picie kawy może wpłynąć na wynik badania krwi?
Wpływ kofeiny:
inicjuje glikogenolizę, powodując wzrost stężenia glukozy,
aktywuje lipazę – co może spowodować wzrost kwasów tłuszczowych nawet trzykrotnie,
zwiększa stężenie mineralokortykosteroidów i katecholamin, powoduje wzrost GFR oraz spadek zwrotnego wchłaniania elektrolitów.
Jak picie alkoholu może wpłynąć na wynik badania krwi?
Wyróżniamy szybkie (2-4 godziny po spożyciu) i opóźnione w czasie możliwe zmiany w stężeniach parametrów spowodowane alkoholem. Alkohol jest metabolizowany do aldehydu octowego, następnie do octanu, czego efektem jest zwiększona synteza kwasu moczowego w wątrobie. Powstająca kwasica metaboliczna jest wynikiem obniżenia stężenia wodorowęglanów we krwi wywołanego przez octan i mleczany
Alkohol wywołuje ostre zmiany występujące już po 2-4 godzinach i są to:
obniżenie stężenia glukozy (zahamowanie glukoneogenezy w wątrobie),
podwyższone stężenia mleczanów.
Zmiany przewlekłe (opóźnione w czasie) to:
wzrost aktywności enzymów wątrobowych AST, ALT, GGTP,
Nasilona diureza jest wynikiem wzrostu stężenia reniny i aldosteronu.
Czy przed badaniem krwi można palić?
Rano przed pobraniem krwi pacjent nie powinien palić papierosów, nie należy również żuć gumy.
Po wypaleniu papierosa w ciągu 1-5 godzin następuje wzrost stężenia kwasów tłuszczowych, adrenaliny, kortyzolu, wolnego glicerolu i aldosteronu.
Długotrwałe palenie ma wpływ na: liczbę krwinek białych we krwi, stężenie lipoprotein, aktywność enzymów, poziom hormonów, witamin, markerów nowotworowych i metali ciężkich.
Czy można brać leki przed badaniem krwi?
Przed pobraniem krwi nie należy też przyjmować leków (badanie powinno być wykonane przed przyjęciem kolejnej dawki leku, o ile lekarz nie zaleci inaczej), o ile nie jest to niezbędne.
Godzina pobrania krwi w celu monitorowania terapeutycznego stężenia leków zależy od oznaczanej substancji i celu wykonania badania (dostosowanie dawki leku; monitorowanie odpowiedzi organizmu na lek, działań niepożądanych, toksyczności itp.).
W przypadku oznaczania terapeutycznego stężenia leku należy przestrzegać zaleceń dotyczących czasu pobrania krwi, określonych przez lekarza zlecającego badanie.
Czy można ćwiczyć przed badaniem krwi?
Na 24 godziny przed pobraniem krwi pacjent powinien powstrzymać się od intensywnego wysiłku fizycznego (przekraczającego zwyczajowy poziom codziennej aktywności).
Intensywny wysiłek fizyczny powoduje:
wzrost adrenaliny, noradrenaliny, glukagonu, somatotropiny, kortyzolu, ACTH i glukozy,
powoduje obniżenie stężenia insuliny,
może po nim nastąpić wzrost liczby leukocytów.
Wzrost aktywności niektórych enzymów (np. CK – kinazy kreatynowej) wywołany hipoksją zależy od wytrenowania organizmu (im mniejsze przyzwyczajenie do wysiłku, tym bardziej nasilony wzrost).
Wysiłek fizyczny zwiększa stężenie parametrów zależnych od masy mięśniowej: kreatyniny, mioglobiny, LDH, AST. Powoduje też aktywację układu krzepnięcia: spadek PT i APTT, wzrost D-dimerów, również wzrost liczby płytek.
Intensywny wysiłek może spowodować pojawienie się większej liczby erytrocytów i leukocytów w moczu.
Krótkotrwałe ćwiczenia przyczyniają się do powstania zjawiska hemokoncentracji, które wynika z przemieszczania się płynów z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do tkanek pracujących mięśni. Efektem tego jest zwiększenie hematokrytu, wzrost stężenia hemoglobiny i białek osoczowych.
Co jeszcze może wpłynąć na wynik badania?
Istnieją również inne czynniki, które mogą potencjalnie mieć wpływ na stężenie określonych substancji we krwi, jak spożyte potrawy (dieta), suplementy diety czy preparaty ziołowe.
Dieta, suplementy i zioła
Dieta: ważne, żeby ostatni posiłek przed badaniem był lekkostrawny.
Suplementy diety: szczególnie biotyna, która bardzo rzadko jest w niedoborze, ale jest suplementowana w trosce o piękne włosy i paznokcie; w wysokich dawkach biotyna zmienia wyniki oznaczeń immunochemicznych.
60% populacji ogólnej uważa, że leki ziołowe są bezpieczne i efektywne. Tymczasem zioła mogą m.in. uszkadzać wątrobę, czy obniżać stężenie glukozy.
Zioła poprzez interakcje z lekami (antagonistami witaminy K) mają wpływ na wynik INR. Np. dziurawiec, żen-szeń, białko soi – obniża INR; imbir, szałwia, rumianek pospolity, mleczko pszczele – podwyższa INR.
Zaburzenia rytmu okołodobowego, pora dnia i pora roku
Zaburzenia rytmu dobowego, związane np. z pracą w nocy (nieprzespana noc) lub zmianą strefy czasowej mogą powodować np. wzrost stężenia glukozy i cholesterolu, kortyzolu, TSH, prolaktyny.
Przykładowo, stężenie potasu jest niższe po południu niż rano, podczas gdy stężenie kortyzolu spada w ciągu dnia – wieczorem jest najniższe, rośnie w nocy, szczyt osiąga nad ranem (wyrzut sterydów następuje około 4-5 rano). Zmienność okołodobowa kortyzolu może również spowodować otrzymanie nieprawidłowych wyników testu obciążenia glukozą, jeśli np. test ten przeprowadza się po południu. Dlatego też zakresy referencyjne ustala się między godziną 7 a 9 rano.
W zależności od pory roku zmienia się:
poziom hormonów tarczycy – poziom hormonu T3 jest niższy latem niż zimą o 20%. Zatem poziom TSH (hormon przysadki) jest wyższy latem,
poziom witaminy D3 może być wyższy latem, ze względu na syntezę skórną (stopień nasłonecznienia),
poziom cholesterolu również może się różnić zimą i latem.
Podane przykłady pokazują, jak ważne jest odpowiednie przygotowanie pacjenta do badań.
Istotne jest również to, żeby sam pacjent miał świadomość, że jego postępowanie przed pobraniem materiału do badań może mieć wpływ na ostateczny wynik badania laboratoryjnego.
Przewlekła choroba nerek (PChN) jest zespołem chorobowym, charakteryzującym się powolnym, postępującym i niestety nieodwracalnym pogorszeniem funkcji nerek. Do upośledzenia czynności nerek dochodzi na skutek zmian chorobowych głównie w kłębuszkach nerkowych, cewkach i tkance śródmiąższowej. W trakcie rozwoju choroby liczba prawidłowo funkcjonujących kłębuszków maleje, w konsekwencji stopniowo pogarszają się wszystkie funkcje nerek – wydalnicza, wydzielnicza i metaboliczna.
Przewlekła choroba nerek – objawy
Przewlekła choroba nerek w początkowych stadiach zazwyczaj przebiega bezobjawowo. Objawy kliniczne pojawiają się wraz z pogarszaniem się czynności wydalniczej nerek i występowaniem powikłań PChN i są to najczęściej: nadciśnienie tętnicze, dolegliwości bólowe zlokalizowane głównie w okolicy lędźwiowej, obrzęki, zmiana objętości, częstości i rytmu oddawania moczu, a także zmiana jego barwy. Pacjenci mogą zgłaszać również objawy związane z narządami i układami innymi niż układ moczowy (np. krwioplucie oraz objawy ogólne, takie jak osłabienie, wyniszczenie, dreszcze czy gorączka).
Czynniki takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość, hiperurykemia, kwasica metaboliczna, niewłaściwa dieta oraz palenie papierosów, a także inne choroby współistniejące mogą przyspieszyć progresję przewlekłej choroby nerek oraz wystąpienie powikłań sercowo-naczyniowych. Przewlekła choroba nerek (PChN) i powikłania sercowo-naczyniowe często są główną przyczyną przedwczesnej śmierci chorych.
Przewlekła choroba nerek – przyczyny, czynniki ryzyka i choroby współistniejące
Choroby współistniejące przy przewlekłej chorobie nerek:
Zaburzenia współistniejące przy przewlekłej chorobie nerek:
kwasica metaboliczna,
hiperurykemia,
hiperlipidemia,
zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej.
Styl życia i jego wpływ na przewlekłą chorobę nerek:
palenie papierosów,
spożywanie dużej ilości białka,
spożywanie dużej ilości soli kuchennej,
spożywanie dużej ilości fosforanów,
niski status społeczno-ekonomiczny,
odwodnienie.
Na czynność wydalniczą nerek u chorych z przewlekłą chorobą nerek (PChN) niekorzystnie wpływają przede wszystkim nadciśnienie tętnicze i cukrzyca, które są często wyjściową przyczyną choroby. Zaburzenia typowe dla pacjentów z chorobami nerek, takie jak niedokrwistość czy kwasica metaboliczna, są niezależnymi czynnikami progresji PChN. Także styl życia chorych może mieć wpływ na postęp choroby.
Przewlekła choroba nerek (PChN) a nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze jest najczęściej występującą w populacji ogólnej chorobą przewlekłą: dotyczy co trzeciej osoby dorosłej. U chorych z PChN częstość występowania nadciśnienia tętniczego zależy od zaawansowania choroby (od około 30% w 1. stadium choroby do >90% w stanach najbardziej zaawansowanych).
Należy pamiętać, że czynniki etiologiczne choroby nerek, takie jak zwężenie tętnicy nerkowej, nefropatia cukrzycowa czy wielotorbielowatość nerek, w większym stopniu predysponują do nadciśnienia tętniczego w tej grupie chorych. Wykazano, że nadciśnienie tętnicze jest niezależnym czynnikiem progresji PChN (szybkość progresji choroby zależy od wartości ciśnienia tętniczego).
Przewlekła choroba nerek (PChN) a cukrzyca
Cukrzyca jest jedną z głównych przyczyn PChN i czynnikiem, który nasila jej progresję. Mechanizmy doprowadzające do uszkodzenia nerek w cukrzycy typu 2 są bardziej złożone niż w cukrzycy typu 1. Oprócz hiperglikemii i związanych z nią zaburzeń często współistnieją: otyłość, nadciśnienie tętnicze, hiperurykemia, insulinooporność, nasilenie procesów zapalnych i stresu oksydacyjnego. Wczesnym nerkowym markerem biologicznym mikroangiopatii jest obecność albuminy w moczu (albuminurii). Pierwszym działaniem zapobiegającym mikroangiopatii jest kontrola glikemii. Normalizacja glikemii może hamować zmniejszanie się eGFR i opóźnić progresję choroby do stadium schyłkowej niewydolności nerek, zwłaszcza jeżeli skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego rozpoczęto we wczesnych stadiach PChN.
Otyłość a przewlekła choroba nerek (PChN)
Otyłość i zespół metaboliczny wiążą się ze zwiększonym ryzykiem występowania nadciśnienia tętniczego, chorób układu sercowo-naczyniowego i cukrzycy typu 2.
Badania wykazują, że otyłość zwiększa również ryzyko PChN w populacji ogólnej. W porównaniu z osobami o prawidłowej masie ciała ryzyko wystąpienia PChN u osób z nadwagą było większe o 40%, a z otyłością o 83%. Otyłość u kobiet wiązała się z większym ryzykiem PChN niż otyłość u mężczyzn. Otyłość wpływa na rozwój i progresję PChN (przy współwystępowaniu cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego i miażdżycy) nie tylko pośrednio, lecz także bezpośrednio. Udowodniono, że otyłość brzuszna jest związana z gorszym profilem hemodynamicznym nerek. Zwiększona ilość tkanki tłuszczowej może być przyczyną rozrostu mezangium (rodzaj tkanki łącznej występującej pomiędzy naczyniami kłębuszka) i zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego nerek. Następstwem tych procesów jest zwiększenia filtracji – powodują hiperfiltrację i w konsekwencji białkomocz oraz stwardnienie kłębuszków nerkowych. Bezpośredni wpływ nadmiaru tkanki tłuszczowej na rozwój i progresję PChN wynika z endokrynnej aktywność tkanki tłuszczowej wytwarzającej m.in. adiponektynę i leptynę.
Wpływ masy ciała na czynność nerek m.in. u pacjentów z cukrzycą jest istotny. Obniżenie masy ciała o każdy kilogram powoduje zmniejszenie białkomoczu i albuminurii (odpowiednio o 110 mg i 1,1 mg).
Istotnym czynnikiem progresji PChN jest również dieta. Dieta z dużą zawartością białka (>1,2 g/kg m.c./d) wpływa niekorzystnie na postęp PChN. Duża podaż białkaw diecie prowadzi do zwiększenia ciśnienia w kłębuszku, hiperfiltracji, a następnie jego uszkodzenia i włóknienia.
Także dieta z dużą zawartością soli kuchennej wpływa niekorzystnie na progresję PChN. Nadmierna podaż sodu powoduje hiperfiltrację i białkomocz. Wykazano zmniejszenie ryzyka powikłań chorób układu krążenia i spowolnienie progresji PChN po zastosowaniu diety z ograniczoną zawartością soli.
Chorzy z PChN powinni unikać pokarmów bogatych w fosforany. Wyższe stężenie fosforanów w surowicy wiąże się z szybszą progresją PChN i zwiększonym ryzykiem zgonu.
Palenie tytoniu a przewlekła choroba nerek (PChN)
Palenie tytoniu jest znanym czynnikiem ryzyka wystąpienia PChN u chorych z cukrzycą. Z przeprowadzonych badań wynika, że u palaczy wzrasta o 30% ryzyko zachorowania na PChN, a ryzyko wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek – prawie dwukrotnie. W badaniach obserwacyjnych wykazano przyspieszenie progresji PChN u palących z nefropatią cukrzycową, nefropatią IgA i pierwotną nefropatią błoniastą. Palenie papierosów nasila dysfunkcję śródbłonka, procesy zapalne, stres oksydacyjny, prowadząc do stwardnienia kłębuszków nerkowych i zaniku cewek. Glikotoksyny występujące w dymie tytoniowym mogą nasilać wytwarzanie zaawansowanych produktów glikacji, co nasila przepuszczalność naczyń i sprzyja niekorzystnym zmianom naczyniowym w kłębuszku. Poza tym palenie tytoniu wiąże się z opornością na insulinę, a insulinooporność jest niezależnym czynnikiem postępu PChN i albuminurii. Zaprzestanie palenia papierosów zmniejsza ryzyko wystąpienia PChN, ale ryzyko populacyjne jest osiągane dopiero po 10 latach.
Progresję PChN przyspieszają także leki nefrotoksyczne, nawracające zakażenia układu moczowego, przewlekłe lub nawracające zakażenia ogólnoustrojowe, przerost gruczołu krokowego oraz wszystkie czynniki ryzyka wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek.
Powikłania przewlekłej choroby nerek (PChN)
Kwasica metaboliczna
Kwasica metaboliczna jest częstym powikłaniem PChN. Jej główną przyczyną u chorych z PChN jest zbyt małe wytwarzanie wodorowęglanów w stosunku do ilości kwasów spożywanych w posiłkach i wytwarzanych endogennie.
Częstość występowania kwasicy metabolicznej u chorych z PChN waha się od 2% do 13% w 3. stadium do 37% w 5. stadium. Wykazano, że w wyniku zwiększonego katabolizmu białek kwasica metaboliczna uczestniczy w patogenezie zespołu niedożywienie–zapalenie–miażdżyca (MIA).
Niedokrwistość (anemia)
Niedokrwistość jest częstym zaburzeniem u chorych z PChN. Jej głównymi przyczynami są niedobory żelaza i erytropoetyny oraz upośledzona reakcja organizmu na działanie erytropoetyny. Istotną przyczyną śmierci u chorych z niedokrwistością i PChN jest tzw. zespół sercowo-nerkowy z niedokrwistością (CRAS).
Hiperurykemia
Hiperurykemia u chorych z PChN jest wynikiem zmniejszonego klirensu kwasu moczowego. W wielu badaniach obserwacyjnych wykazano, że zwiększenie stężenia kwasu moczowego w surowicy pozwala przewidzieć rozwój i progresję PChN w różnych populacjach chorych. Hiperurykemia przyspiesza progresję choroby nerek poprzez mechanizmy związane ze zmianami naczyniowymi i nadciśnieniem.
Przewlekła choroba nerek (PChN) – diagnostyka
Objawy kliniczne towarzyszące PChN nie są swoiste i charakterystyczne dla tej choroby, występują późno, a ich nasilenie narasta stopniowo. Dlatego chory może zaadaptować się do nich i nie szukać pomocy lekarskiej. Należy zatem szukać objawów PChN, wykonując badania przesiewowe, szczególnie w grupach zwiększonego ryzyka wystąpienia PChN.
Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia przewlekłej choroby nerek (PChN) to:
pacjenci z cukrzycą,
pacjenci z nadciśnieniem tętniczym, szczególnie długotrwałym i źle kontrolowanym,
pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi,
osoby, które miały małą masę urodzeniową i związaną z nią zmniejszoną liczbę nefronów,
osoby obciążone ciężkimi chorobami nerek w najbliższej rodzinie,
osoby w podeszłym wieku,
osoby zakażone HCV lub HIV,
pacjenci z chorobami nowotworowymi,
pacjenci leczeni lekami nefrotoksycznymi,
pacjenci z niedokrwistością sierpowatokrwinkową,
osoby skrajnie otyłe, z zespołem metabolicznym, z hiperlipidemią,
palacze tytoniu.
Do podstawowych badań umożliwiających rozpoznanie przewlekłej choroby nerek (PChN) należą:
2. ocenaalbuminurii w dobowej zbiórce moczu lub w pojedynczej próbce moczu wyrażona jako ilość albuminy na 1 g wydalanej kreatyniny (ACR) wskaźnik albumina/kreatynina – badanie przesiewowe.
Należy oznaczać eGFR i ACR u osób z:
cukrzycą,
nadciśnieniem tętniczym,
przebytym AKI,
chorobami układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, niewydolność krążenia, choroba naczyń obwodowych oraz choroby naczyń mózgowych),
zaburzeniami strukturalnymi układu moczowego, z nawracającą kamicą nerkową lub przerostem gruczołu krokowego,
chorobami układowymi, które mogą wpływać na czynność nerek (np. toczeń rumieniowaty układowy),
dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku schyłkowej niewydolności nerek lub chorób nerek o podłożu genetycznym,
Dermatozy, czyli choroby skóry, to coraz częstszy problem, szczególnie w krajach wysoko uprzemysłowionych. Przyczyn tego zjawiska upatruje się między innymi w zachodzących pod wpływem różnych czynników zmian w mikrobiocie jelitowej. Drobnoustroje zamieszkujące jelito człowieka mogą poprzez regulację odpowiedzi odpornościowej modulować przebieg schorzeń o podłożu autoimmunologicznym (np. łuszczycy). Dodatkowo dysbioza jelitowa, czyli zaburzenia ilości, składu i funkcji mikrobioty nasila zjawisko translokacji przez nabłonek śluzówki jelita. Konsekwencją tego zjawiska jest obecność we krwi DNA i bakteryjnych metabolitów pochodzenia jelitowego, które oddziałują na keratynocyty i limfocyty T skóry.
Mikrobiota jelitowa a atopowe zapalenie skóry (AZS)
Mikrobiom jelitowy wpływa nie tylko na przebieg, ale i na ryzyko wystąpienia konkretnych chorób skóry (Ryc. 1). Badania przeprowadzone przez Nutten wykazały, że ochronne działanie w stosunku do ryzyka wystąpienia atopowego zapalenia skóry (AZS) ma zróżnicowanie mikrobioty jelitowej. Dodatkowo czynnikiem ochronnym okazało się brak stosowania antybiotyków w pierwszym roku życia, zamieszkiwanie na wsi i uczęszczanie do żłobka. Powyższe czynniki niewątpliwie wpływają na profil tworzącego się mikrobiomu jelitowego, dlatego w badaniach porównujących mikrobiotę jelitową dzieci zdrowych oraz tych, u których w ciągu pierwszych dwóch lat życia wystąpiły objawy AZS, wykazano istotne różnice. Jak wykazały badanie przeprowadzone przez Björkstén i wsp. dzieci z rozpoznaną atopią wykazywały zwiększoną liczebność Staphylococcus aureus przy jednocześnie zredukowanej liczebności Bifidobacterium i Bacteroides w porównaniu z populacją dzieci zdrowych.
Udowodniono również, że stosowanie odpowiednich szczepów probiotycznych (Escherichia coli DSM 17252 i Enterococcus faecalis DSM 16440) u dzieci z obciążeniem rodzinnym w kierunku atopii może zmniejszać ryzyko wystąpienia AZS.
Podobnie badane były różne szczepy bakterii probiotycznych; Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum. Okazało się, że mogą one wykazywać skuteczność w zakresie zapobiegania wystąpienia objawów AZS, jak i zmniejszenia nasilenia objawów tej choroby.
Ryc. 1 Za: Xie A, Chen A, Chen Y, Luo Z, Jiang S, Chen D, Yu R. Lactobacillus for the treatment and prevention of atopic dermatitis: Clinical and experimental evidence. Front Cell Infect Microbiol. 2023 Feb 16;13:1137275.
Mikrobiota jelitowa a trądzik
Kolejną dermatozą, w której mikrobiota jelitowa ma wpływ na przebieg choroby, jest trądzik pospolity. Jak pokazały badania, nawet 54% pacjentów z trądzikiem może wykazywać cechy dysbiozy jelitowej. Badania mikrobiomu przewodu pokarmowego pacjentów z trądzikiem wykazały:
zmniejszoną różnorodność,
zwiększony stosunek Bacteroidetes do Firmicutes,
zwiększoną liczebnością Proteobacteria i zmniejszoną Actinobacteria phyla.
Dodatkowo ciekawym zjawiskiem u chorych z trądzikiem jest redukcja rodzajów probiotycznych o udowodnionym działaniu przeciwzapalnym – Lactobacillus i Bifidobacterium.
Jednym z rozpatrywanych mechanizmów wpływu mikrobioty jelitowej na przebieg trądziku jest interakcja ze szlakiem mTOR (tzw. ssaczy cel rapamycyny, ang. mammalian target of rapamycin kinase). Kinaza mTOR bierze udział w procesie wzrostu i różnicowania komórek w skórze i, co wydaje się kluczowe, odpowiada za wytworzenie odpowiedniej bariery naskórkowej. Wzrost ekspresji mTOR obserwowany jest u pacjentów z trądzikiem, zarówno w skórze zmienionej, jak i zdrowej.
Natomiast warto podkreślić, że to płeć determinuje rodzaj dysbiozy jelitowej, a różnice w zmianach dysbiotycznych jelit pomiędzy mężczyznami i kobietami są znaczące.
Interesujących wniosków dostarczyło badanie przeprowadzone przez Fabbrocini i wsp., w którym dorosłym chorym na trądzik podawano szczep Lactobacillus rhamnosus SP1. Okazało się, że taka terapia prowadzona przez 12 tyg. powodowała zmniejszenie nasilenia zmian skórnych.
Mikrobiota jelitowa a łuszczyca
Łuszczyca jest chorobą skóry, której bardzo często towarzyszy dysbioza jelitowa i będąca jej konsekwencją translokacja bakterii i metabolitów jelitowych do krwi. W próbkach krwi pacjentów z aktywną postacią łuszczycy izoluje się DNA bakterii jelitowych oraz ich metabolity, które działają na keratynocyty i limfocyty T skóry. Warto podkreślić, że translokację regulują propioniany, octany i maślany (SCFA), pochodzące z fermentacji jelitowej błonnika pokarmowego. Dobrze poznanym zjawiskiem jest zmniejszenie ryzyka translokacji przez wzrost liczebność bakterii wytwarzające SCFA (butyrogennych).
Ciekawych wniosków dostarczyło badanie przeprowadzone w grupie pacjentów z łuszczycą i podwyższonymi parametrami zapalnymi (TNF-alfa i CRP). Polegało ono na doustnej suplementacji szczepem Bifidobacterium infantis przez 6-8 tyg. Po tym okresie obserwowano obniżenie stężenia białek prozapalnych u chorych na łuszczycę.
Piśmiennictwo:
Nutten S. Atopic dermatitis: global epidemiology and risk factors. Ann Nutr Metab. 2015; 66(Suppl 1): 8–16,
Björkstén B., i wsp. The intestinal microflora in allergic Estonian and Swedish 2-year- -old children. Clin Exp Allergy. 1999; 29(3): 342–346,
Gałęcka M,. i wsp. Znaczenie mikrobioty jelitowej w przebiegu atopowego zapalenia skóry (AZS) — nowoczesne metody profilaktyki i leczenia. Forum Medycyny Rodzinnej 2019, tom 13, nr 5, 195–206
Lau S., I wsp. Oral application of bacterial lysate in infancy decreases the risk of atopic dermatitis in children with 1 atopic parent in a randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol. 2012; 129(4): 1040–1047,
Fabbrocini G., i wsp. Supplementation with Lactobacillus rhamnosus SP1 normalises skin expression of genes implicated in insulin signalling and improves adult acne. Benef. Microbes. 2016;7:625–630.
Sánchez-Pellicer P., i wsp. Acne, Microbiome, and Probiotics: The Gut-Skin Axis. Microorganisms. 2022 Jun 27;10(7):1303.
Xie A., i wsp. Lactobacillus for the treatment and prevention of atopic dermatitis: Clinical and experimental evidence. Front Cell Infect Microbiol. 2023 Feb 16;13:1137275.
