Spis treści

1. EBV – co to za wirus?
2. Mononukleoza – objawy 
3. Diagnostyka mononukleozy
4. Główne grupy testów
   • Testy nieswoiste
   • Testy swoiste
5. Kolejność pojawiania się poszczególnych przeciwciał podczas mononukleozy
6. Diagnostyka molekularna mononukleozy
7. Leczenie mononukleozy

EBV – co to za wirus?

Wirus Epsteina-Barra (EBV) jest ludzkim wirusem należącym do rodziny Herpesviridae znany również jako ludzki wirus opryszczki 4 (HHV-4), zakaża ponad 95% dorosłych osobników i utrzymuje się przez całe życie w zakażonym żywicielu. Zakażenie pierwotne zwykle przebiega bezobjawowo, ale może powodować mononukleozę zakaźną (IM- infectious mononucleosis), występującą najczęściej u dzieci i młodych dorosłych.

Wirus Epsteina-Barra (EBV) jest wirusem onkogennym, który może wywołać nowotwory nabłonkowe, takie jak rak nosogardła, ok. 10% przypadków raka żołądka, a także chłoniaki, w tym chłoniaka Burkitta, chłoniaka Hodgkina, chłoniaka rozlanego z dużych komórek B, chłoniaka z komórek NK/T i potransplantacyjny zespół limfoproliferacyjny. IM w wywiadzie wiąże się przede wszystkim ze wzrostem ryzyka zachorowania na chłoniaka Hodgkina i stwardnienie rozsiane (ostatnie doniesienia potwierdziły dowody na to, że wirus Epsteina-Barra (EBV) jest czynnikiem etiologicznym stwardnienia rozsianego). 

Mononukleoza – objawy 

Infekcje występujące we wczesnym dzieciństwie charakteryzują się najczęściej bardzo łagodnymi objawami lub zupełnym ich brakiem. Natomiast w okresie dojrzewania lub u młodych dorosłych często rozwijają się objawy mononukleozy zakaźnej. W typowym przebiegu IM początkowo (kilka dni do tygodnia) występują nieswoiste objawy – pacjenci skarżą się na zmęczenie, brak apetytu i/lub bóle mięśni. Po tym czasie występują kolejne objawy: gorączka 39-40°C (u 90% pacjentów), powiększenie szyjnych węzłów chłonnych (90%), rozlane wysiękowe zapalenie gardła (33%) i/lub wysypka (5%). U około połowy pacjentów stwierdza się splenomegalię, która zwykle pojawia się w drugim lub trzecim tygodniu choroby, powiększona może być również wątroba, ale zdarza się to rzadko. Choroba trwa zazwyczaj 2-3 tygodnie, ale zmęczenie może utrzymywać się jeszcze nawet przez kilka miesięcy.

W następstwie infekcji pierwotnej dochodzi do przejścia zakażenia w postać latentną, a rezerwuarem wirusa stają się komórki pamięci (limfocyty B). Może również dojść do reaktywacji zakażenia w późniejszym czasie (zakażenie to przebiega wtedy często subklinicznie).

Wirus ten nie jest bardzo zaraźliwy, przenosi się głównie ze śliną (choroba pocałunków). Osoby z infekcją utajoną mogą przenosić zakażenie, dlatego właściwie nie ma możliwości zapobiegania rozsiewowi. Rozpoznanie IM opiera się na objawach klinicznych, takich jak ból gardła, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych i osłabienie, w połączeniu z wynikami badań laboratoryjnych. 

Mononukleoza zakaźna (IM) jest zespołem wywoływanym głównie przez wirus Epsteina-Barr (EBV), chociaż inne czynniki zakaźne, w tym wirus cytomegalii (CMV), ludzki herpeswirus 6 (HHV-6), adenowirus, wirus opryszczki pospolitej, Streptococcus pyogenes i Toxoplasma gondii, są również uznawane za potencjalne czynniki etiologiczne. Spośród nich najczęstszym z nich jest CMV, który może być przyczyną nawet 7% przypadków zespołów mononukleozy. Metodą z wyboru w diagnostyce IM pozostaje serologia.

Diagnostyka mononukleozy

U większości pacjentów z niepowikłaną mononukleozą do diagnostyki w zupełności wystarczy wykonanie  morfologii krwi obwodowej z mikroskopową oceną rozmazu i test na obecność przeciwciał heterofilnych. Na zakażenie wirusem Epsteina-Barra (EBV) może wskazywać obecność limfocytów reaktywnych wraz z bezwzględną limfocytozą.

Charakterystyczne wyniki morfologii krwi obwodowej u pacjentów zakażonych wirusem Epsteina-Barra (EBV):

• Reaktywne limfocyty

Już w pierwszym tygodniu choroby można zaobserwować wzrost całkowitej liczby krwinek białych z przewagą limfocytów (limfocyty są duże, z nieregularnym jądrem, stanowią co najmniej 10% wszystkich leukocytów. Są to aktywowane limfocyty T (CD8), powstałe w odpowiedzi na obecność w organizmie zakażonych limfocytów B

• Nieznaczna małopłytkowość 100-200tys/mm³(25-50% chorych)
• Nieswoisty obraz – leukopenia z granulocytopenią pierwsze dni po ustąpieniu objawów

Główne grupy testów

Testy nieswoiste

Odczyn Paula – Bunnella – Davidsohna:

Nieswoiste przeciwciała heterofilne (głównie IgM; odczyn Paula, Bunnella i Davidsohna, szybkie testy aglutynacyjne) – pomocne w razie niedostępności swoistych testów serologicznych; pojawiają się pod koniec 2. tyg. i w 3 tyg. choroby (u 80–90% dorosłych chorych) i dość szybko zanikają (nawet po upływie 1 miesiąca). W przypadku dodatniego wyniku dalsza diagnostyka nie jest zwykle konieczna (czułość ~75%, swoistość ~90%). U dzieci <12. r.ż. mogą nie występować, dlatego ujemny wynik testu nie wyklucza choroby, należy wtedy u nich poszukiwać przeciwciał swoistych.

Wykrywanie swoistych IgM, narzędzia z wyboru w przypadku większości zakażeń wirusowych, jest skomplikowane w przypadku zakażeń wirusem Epsteina-Barr (EBV) ze względu na wysoki stopień reakcji krzyżowej z innymi herpeswirusami powodującymi IM, takimi jak CMV i HHV-6 . Ponadto w przypadku IM poliklonalna stymulacja limfocytów pamięci może być odzwierciedlona jako dodatnia szeroka reaktywność IgM. W związku z tym potrzebne są  profile przeciwciał do uzyskania skutecznej diagnostyki serologicznej zakażenia wirusem Epsteina-Barra (EBV). Głównymi markerami swoistymi dla wirusa  są przeciwciała  IgM i IgG  w odpowiedzi na antygen kapsydu wirusa (VCA) oraz przeciwciała przeciwko antygenowi jądrowemu wirusa Epsteina-Barr (EBV) (EBNA), zgodnie z dobrze ustalonymi kryteriami.

Testy swoiste

• Przeciwciała skierowane przeciwko antygenowi kapsydowemu wirusa Epsteina-Barra (EBV) (viral capsid antigen – VCA)
• Przeciwciał skierowane przeciwko antygenowi wczesnemu (early antigen – EA)
• Przeciwciał skierowane przeciwko antygenowi jądrowemu (Epstein-Barr nuclear antigen – EBNA)

Kolejność pojawiania się poszczególnych przeciwciał podczas mononukleozy

Swoiste przeciwciała przeciwko wirusowi Epsteina-Barr (EBV) – pojawiają się w następującej kolejności:

1. Anty – VCA IgM
2. Anty – VCA IgG
3. Anty – EA
4. Anty – EBNA

Ad-1, Ad-2: przeciwko antygenowi kapsydowemu: 

anty-VCA IgM – pojawiają się najwcześniej (w 2 tyg.), nawet u 95% ze świeżym zakażeniem, miano szybko się zwiększa w ciągu kilku dni od początku ostrej fazy zakażenia; zanikają w ciągu 2–3 mies.;

anty-VCA IgG – pojawiają 2-4 tyg od wystąpienia zakażenia wirusem Epsteina-Barra (EBV), w praktyce świadczą o przebytym zakażeniu (nie są przydatne do wykrywania ostrej fazy zakażenia), utrzymują się przez całe życie

Ad-3: przeciwko wczesnemu antygenowi:

anty-EA – pojawiają się w ostrej fazie zakażenia, zwykle są niewykrywalne po upływie 3–6 mies. (u ~20% zakażonych mogą być wykrywalne przez kilka lat od zakażenia)

 Ad-4: przeciwko antygenom jądrowym:

anty-EBNA – wytwarzane później, po kilku tygodniach (3–6), a nawet kilku miesiącach po ostrej fazie zakażenia; świadczą o przebytym zakażeniu; utrzymują się przez całe życie

Diagnostyka molekularna mononukleozy

Metody molekularne znacznie poszerzają możliwości diagnostyczne zakażeń wirusem Epsteina-Barra (EBV), szczególnie u osób w immunosupresji i chorych na nowotwory. Stosowane są różne techniki molekularne wykrywające materiał genetyczny wirusa: hybrydyzacja in situ, PCR i PCR w czasie rzeczywistym. Metody te pozwalają zarówno na wykrycie materiału genetycznego wirusa, w zakażonych komórkach, jak i na monitorowanie jego ilości. Dzięki hybrydyzacji in situ genom wirusa Epsteina-Barra (EBV) wykryto między innymi w komórkach Reeda- Sternberga i komórkach Hodgkina.

Leczenie mononukleozy

Leczenie mononukleozy ma charakter objawowy. Zalecane jest leżenie w łóżku, przyjmowanie leków przeciwgorączkowych, przeciwbólowych/przeciwzapalnych, przyjmowanie większej ilość płynów (szczególnie wysoko gorączkującym). Dieta w okresie ostrym powinna być lekkostrawna, białkowo-węglowodanowa, bogata w witaminy. W ciągu miesiąca od początku choroby zaleca się również zmniejszenie aktywność fizycznej, przede wszystkim unikanie sportów kontaktowych (zapobieganie pęknięciu powiększonej śledziony).

W większości przypadków choroba ustępuje samoistnie po 3-4 tygodniach. Ciężki, powikłany przebieg wymaga leczenia szpitalnego.

Główne konsekwencje kliniczne zakażenia wirusem Epsteina-Barr (EBV) to:

• mononukleoza zakaźna,
• chłoniak Burkita,
• potransplantacyjny zespół limfoproliferacyjny.

Spis treści

1. Rzeżączka – częstość występowania
2. Rzeżączka – etiologia i rozwój choroby
3. Czynniki ryzyka rzeżączki
4. Rzeżączka – objawy
   • Rzeżączka – objawy u kobiet
   • Rzeżączka – objawy u mężczyzn
5. Rzeżączka – rozpoznanie
6. Rzeżączka – badania laboratoryjne
7. Rzeżączka – leczenie
8. Profilaktyka rzeżączki

Rzeżączka jest szeroko rozpowszechnioną chorobą przenoszoną drogą płciową. W 2020 r. na całym świecie odnotowano wśród dorosłych ponad 80 mln nowych infekcji. Liczba przypadków rzeżączki w Polsce w ostatnich latach uległa zwielokrotnieniu. Nieleczona choroba może prowadzić do niepłodności i innych powikłań zdrowotnych oraz zwiększa ryzyko zakażenia wirusem HIV.

Rzeżączka – częstość występowania

Rzeżączka jest jedną z trzech najbardziej powszechnych, obok kiły i chlamydiozy, bakteryjnych chorób przenoszonych drogą płciową. W 2020 roku na świecie odnotowano wśród dorosłych 82,4 mln nowych infekcji spowodowanych przez dwoinki rzeżączki. Dane te, ze względu na niedoskonały proces raportowania, są niedoszacowane.

W Polsce zgodnie z prawem, istnieje obowiązek zgłaszania przez lekarzy i laboratoria przypadków zachorowań/podejrzeń zachorowań na rzeżączkę do Powiatowych Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych. Dane w skali kraju prezentowane są w meldunkach epidemiologicznych przez Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – Państwowym Zakładzie Higieny. W Polsce liczba wykrytych i zgłoszonych przypadków rzeżączki w ostatnich latach znacznie wzrosła. W okresie od początku stycznia do końca września 2023 r. odnotowano prawie dwukrotny wzrost przypadków rzeżączki w stosunku do danych z całego roku 2022.

Rzeżączka – etiologia i rozwój choroby

Rzeżączka jest chorobą zakaźną wywoływaną przez bakterie z gatunku Neisseria gonorrhoeae (dwoinka rzeżączki, gonokok). Jedynym naturalnym rezerwuarem gonokoków są ludzie. Drobnoustroje są bardzo wrażliwe na czynniki środowiskowe, dlatego szybko giną poza organizmem człowieka. Komórki dwoinek rzeżączki (gonokoków) posiadają na powierzchni nitkowate struktury (fimbrie), które odgrywają zasadniczą rolę w przebiegu choroby – wiążą bakterie z komórkami nabłonkowymi gospodarza i zapobiegają ich niszczeniu przez neutrofile.

Choroba przenosi się głównie poprzez kontakty seksualne (waginalne, analne i oralne). Na zakażenie bardziej narażone są kobiety. Do zakażenia może dojść również drogą wertykalną, w trakcie porodu, z zakażonej matki na dziecko.

Okres wylęgania rzeżączki trwa od kilku dni do dwóch tygodni. U mężczyzn objawy pojawiają się zazwyczaj po 2-5 dniach, u kobiet po 7-14 dniach.

Czynniki ryzyka rzeżączki

Do najważniejszych czynników, które mają wpływ na zakażenie dwoinką rzeżączki (gonokokami) od osoby zainfekowanej, należą:

• seks bez zabezpieczenia barierowego (prezerwatywy),
• duża liczba partnerów/partnerek seksualnych,
• inne zakażenia przenoszone drogą płciową,
• obecność napletka u mężczyzn.

Rzeżączka – objawy

Objawy chorobowe, będące następstwem zakażenia dwoinkami rzeżączki (gonokokami), mogą wystąpić zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Zmiany zazwyczaj występują w miejscu wtargnięcia drobnoustrojów do organizmu. W przebiegu choroby mogą pojawić się również niespecyficzne symptomy ogólne (stan podgorączkowy).

Rzeżączka – objawy u kobiet

Rzeżączka u większości kobiet przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Z tego względu często do rozpoznania zakażenia dochodzi „przypadkiem” np. z powodu objawów u partnera seksualnego lub podczas wykonywania badań z innych przyczyn. Zakażenie objawowe u kobiet manifestuje się głównie zapaleniem kanału szyjki macicy, rzadziej występuje zapalenie cewki moczowej. Kobieta może odczuwać bóle podbrzusza, pieczenie i ból przy oddawaniu moczu, nasilone parcie na mocz. Pojawiają się śluzowo-ropne upławy, zaburzeniu ulega cykl miesiączkowy – dochodzi do krwawień międzymiesiączkowych oraz wzmożonego i wydłużonego krwawienia miesiączkowego.

Rzeżączka – objawy u mężczyzn

Rzeżączka u mężczyzn rzadko ma postać bezobjawową lub skąpoobjawową. W większości przypadków infekcja przebiega pod postacią zapalenia cewki moczowej. Mężczyzna może odczuwać ból i pieczenie przy oddawaniu moczu, parcie na mocz, pojawia się gęsta śluzowo-ropna wydzielina z cewki moczowej.

Objawy rzeżączki mogą być u obu płci zlokalizowane również poza narządami płciowymi. W takich przypadkach może dojść do rzeżączkowego:

• zapalenia odbytu – przebieg może być bezobjawowy lub może pojawić się świąd, bolesne parcie na stolec, zaczerwienienie i obrzęk okolicy odbytu, śluzowo-ropna wydzielina z odbytu;
• zapalenia gardła – w 90% przypadków przebiega bezobjawowo, pojawiające się objawy nie są charakterystyczne (ból i zaczerwienienie gardła, powiększenie węzłów chłonnych);
• zapalenia spojówek – w dorosłych zazwyczaj jest następstwem przeniesienia drobnoustrojów z miejsca pierwotnej infekcji, u noworodków do infekcji dochodzi w trakcie porodu;
• zakażenia rozsianego – występuje bardzo rzadko, może przebiegać pod postacią zmian skórnych, stawowych, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Rzeżączka – rozpoznanie

Rozpoznanie rzeżączki opiera się na kryteriach klinicznych, laboratoryjnych i epidemiologicznych.

Według definicji zgodnej z decyzją Parlamentu Europejskiego i Rady pewnym potwierdzeniem rzeżączki u pacjenta są dodatnie testy laboratoryjne (kryteria laboratoryjne). Osoba spełniająca kryteria kliniczne i epidemiologiczne, bez wyników diagnostyki laboratoryjnej, kwalifikuje się jako przypadek prawdopodobny. W Polsce, zgodnie z informacją Zakładu Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru NIZP-PZH (styczeń 2019) dopuszczono przejściowo stosowanie kategorii „przypadek możliwy”  (każda osoba, u której lekarz rozpoznał rzeżączkę).

Rzeżączka – badania laboratoryjne

Potwierdzenie rzeżączki opiera się na wykryciu komórek lub materiału genetycznego bakterii Neisseria gonorrhoeae w materiale pobranym od pacjenta (wydzielina, wymaz z miejsc zmienionych).

W diagnostyce laboratoryjnej wykorzystuje się:

• posiew na pożywki mikrobiologiczne,
• badania genetyczne,
• badania mikroskopowe.

Osoby z dodatnim wynikiem badania w kierunku rzeżączki oraz ich partnerzy seksualni powinni być poddani testom w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową, w tym kiły, wirusowego zapalenia wątroby (WZW B, WZW C) oraz zakażenia HIV.

Rzeżączka – leczenie

Rzeżączka, zgodnie z obowiązującym w Polsce prawem, podlega obowiązkowemu leczeniu, a osoby, które miały styczność z chorymi na rzeżączkę, podlegają nadzorowi epidemiologicznemu, badaniu klinicznemu, badaniom diagnostycznym, a także w razie potrzeby, profilaktycznemu stosowaniu leków. Sukces leczenia związany jest z jak najszybszym rozpoznaniem choroby i podaniem leków.

W terapii rzeżączki stosowane są antybiotyki, które dobiera i przepisuje lekarz. Należy ściśle przestrzegać zaleceń lekarza, nie przerywać kuracji i po leczeniu wykonać badanie kontrolne. Kontrola ma na celu potwierdzenie wyleczenia.

Nieleczona rzeżączka, nietrzymanie się zaleceń lekarza, samodzielne przerywanie kuracji, może prowadzić do groźnych powikłań zdrowotnych, takich jak:

• u mężczyzn: zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie najądrza, bezpłodność;
• u kobiet: zapalenie narządów miednicy mniejszej, niepłodność, ciąża pozamaciczna, przeniesienie zakażenia na dziecko w trakcie porodu.

Profilaktyka rzeżączki

Zapobieganiu zakażenia gonokokami sprzyjają:

• stosowanie prezerwatyw,
• stały partner seksualny,
• edukacja seksualna,
• badania laboratoryjne w przypadku podejrzenia zakażenia,
• badania epidemiologiczne osób ze styczności z osobą zakażoną.

Piśmiennictwo

1. Unemo M., Ross J., Serwin A.B., Gomberg M., Cusini M., Jensen J.S.: Europejskie wytyczne diagnostyki i leczenia rzeżączki u dorosłych. Med. Prakt., 2023; 1: e1-e18 European Centre for Disease Prevention and Control. Gonorrhoea. In: ECDC. Annual Epidemiological Report for 2019. Stockholm: ECDC; 2023.
2. Dzienniki UE: Decyzja Komisji z dnia 19 marca 2002 r. ustanawiająca definicje przypadku w celu zgłaszania chorób zakaźnych do sieci wspólnotowej na podstawie decyzji 2119/98/WE Parlamentu Europejskiego i Rady
3. https://epibaza.pzh.gov.pl/story/rzeżączka-informacje-ogólne
4. https://www.mp.pl/pacjent/dermatologia/choroby/wenerologia/73414,rzezaczka
5. USTAWA z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi