Strona główna Blog Strona 28

Przeciwciała antyneuronalne w diagnostyce neurologicznych zespołów paranowotworowych

Anna Kołtyś
-
0
Przeciwciała antyneuronalne w diagnostyce neurologicznych zespołów paranowotworowych

Neurologiczne zespoły paranowotworowe (NZP) zdefiniowano jako zaburzenia neurologiczne, które:

  • mogą dotyczyć dowolnej części układu nerwowego,
  • są związane z nowotworem,
  • powstają za pośrednictwem układu immunologicznego, m.in. poprzez produkcję przeciwciał antyneuronalnych.

Rozpoznanie NZP zazwyczaj ustalane jest jeszcze przed pojawieniem się objawów pierwotnego nowotworu, co podnosi znaczenie kliniczne omawianego schorzenia. Warto podkreślić, że neurologiczne zespoły paranowotworowe (NZP) nie są wywoływane bezpośrednio przez nowotwory lub ich przerzuty. Neurologiczne zespoły paranowotworowe (NZP) rozwijają się średnio u 1 na 300 chorych na nowotwór, przy czym w przypadku niektórych nowotworów mogą dotyczyć nawet 10–15% pacjentów. Występowanie objawów NZP wyprzedza zazwyczaj rozpoznanie pierwotnego nowotworu. W przypadku podejrzenia NZP pacjent kierowany jest również do onkologa. Kluczową rolę w ich diagnostyce odgrywają przeciwciała antyneuronalne.

Patomechanizm, czyli jak rozwijają się neurologiczne zespoły paranowotworowe (NZP)

Patomechanizmy prowadzące do rozwoju NZP są bardzo złożone. Podstawowa hipoteza głosi, że początkowo dochodzi do reakcji krzyżowej, czyli „błędnego działania” układu immunologicznego, w wyniku czego przeciwciała wytworzone w celu walki z nowotworem zaczynają reagować z elementami własnego układu nerwowego organizmu.

W przypadku neurologicznych zespołów paranowotworowych (NZP) w komórkach nowotworowych powstają białka zwane antygenami onkoneuronalnymi. Nowotwory z ekspresją antygenów onkoneuronalnych wywołują przeciwnowotworową odpowiedź immunologiczną, która tłumi ich rozwój (m.in. poprzez produkcję przeciwciał). Ze względu na wysokie podobieństwo antygenów onkoneuronalnych i niektórych antygenów układu nerwowego przeciwciała te zaczynają „błędnie” atakować układ nerwowy, co objawia się zaburzeniami neurologicznymi. Ta odpowiedź immunologiczna jest często tak skuteczna, że początkowo, na etapie pierwszych objawów neurologicznych, nowotwory u pacjentów z neurologicznymi zespołami paranowotworowymi (NZP) są jeszcze nierozpoznane. Zdiagnozowanie NZP może przyczynić się do rozpoczęcia poszukiwania i wczesnego rozpoznania nowotworu oraz szybszego rozpoczęcia leczenia przeciwnowotworowego.

Problem kliniczny powstaje, gdy odpowiedź immunologiczna pojawia się również w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) i niejako „przy okazji” niszczy komórki nerwowe, czyli neurony. Cechą charakterystyczną tych zaburzeń jest występowanie przeciwciał przeciwko antygenom onkoneuronalnym we krwi obwodowej i/lub w płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR).

Czym różnią się przeciwciała antyneuronalne i onkoneuronalne?

Przeciwciała antyneuronalne są autoprzeciwciałami skierowanymi przeciwko antygenom obecnym w komórkach układu nerwowego. Przeciwciała te można wykryć w przypadku chorób autoimmunizacyjnych dotykających układ nerwowy. Natomiast przeciwciała onkoneuronalne stanowią szczególną podgrupę przeciwciał antyneuronalnych. W większości przypadków ich obecność wiąże się z występowaniem nowotworów.

Diagnostyka neurologicznych zespołów paranowotworowych (NZP)

Ze względu na znaczące postępy w badaniach nad neurologicznymi zespołami paranowotworowymi (NZP) i identyfikację wielu nowych przeciwciał w 2021 r. opublikowano nowe kryteria diagnostyczne. Od 2021 r. terminem „przeciwciała antyneuronalne” zastąpiono określenie „przeciwciała onkoneuronalne„. Pomaga to zrozumieć, że nie wszystkie przeciwciała antyneuronalne są związane z nowotworami.

Eksperci opracowali kryteria, zgodnie z którymi podstawą diagnostyki NZP są:

  1. ocena fenotypu klinicznego NZP,
  2. badanie przeciwciał antyneuronalnych,
  3. określenie obecności nowotworu.

Spełnienie poszczególnych kryteriów jest punktowane, a rozpoznanie opiera się na ocenie uzyskanej liczby punktów według stworzonej w tym celu skali.

Eksperci w temacie diagnostyki neurologicznych zespołów paranowotworowych (NZP) jednogłośnie zgadzają się, że związek między nowotworem a fenotypem klinicznym ma kluczowe znaczenie. Rozpoznanie NZP, a następnie pierwotnego nowotworu umożliwia rozpoczęcie odpowiedniej terapii.

Przeciwciała antyneuronalne biomarkerami neurologicznych zespołów paranowotworowych (NZP)

Wykazanie obecności przeciwciał antyneuronalnych jest niezwykle pomocne w diagnostyce NZP. Przeciwciała te stały się bardzo ważnymi biomarkerami zespołów neurologicznych o podłożu nowotworowym.

przeciwciała antyneuronalne ramka

Ponadto dzięki identyfikacji i różnicowaniu przeciwciał antyneuronalnych w neurologicznych zespołach paranowotworowych (NZP) możliwe jest:

  • oszacowanie ryzyka wystąpienia nowotworu,
  • ukierunkowanie diagnostyki choroby nowotworowej.

Przeciwciała onkoneuronalne – jakie badać?

Różnicowanie przeciwciał antyneuronalnych skierowanych przeciwko antygenom powierzchniowym i wewnątrzkomórkowym ma znaczenie w odniesieniu do rokowania oraz wyboru odpowiedniej terapii.

Podział przeciwciał ze względu na lokalizację antygenu:

  • Przeciwciała przeciwko antygenom wewnątrzkomórkowym – obecność tego rodzaju przeciwciał zwykle wskazuje na określony typ nowotworu (przeciwciała onkoneuronalne). Poprawa stanu zdrowia lub stabilizacja objawów związana jest głównie z leczeniem nowotworu. Immunoterapia jest zwykle nieskuteczna. Do antygenów wewnątrzkomórkowych zaliczamy: Hu, Yo, Ri, CV2, Ma, SOX1, Zic4, ANNA-3, PCA-2, Tr, GAD.
  • Przeciwciała przeciwko antygenom powierzchniowym – obecność tego rodzaju przeciwciał nie zawsze wskazuje na paranowotworową postać choroby. Leczenie jest zwykle skuteczne, możliwe są spontaniczne remisje. Do antygenów powierzchniowych zaliczamy np.: NMDAR, AMPAR, GABABR, AQP4.
przeciwciała onkoneuronalne 12 przeciwciał baner
przeciwciała oknoneuronalne mozaika antygenów

Dlaczego warto badać przeciwciała antyneuronalne?

  1. Przeciwciała antyneuronalne stanowią istotne kryterium diagnostyczne NZP, autoimmunologicznych zapaleń mózgu i niektórych chorób układu nerwowego o podłożu autoimmunizacyjnym.
  2. Wykonywanie badań na obecność przeciwciał antyneuronalnych, przy odpowiednim obrazie klinicznym, umożliwia ustalenie pewnego rozpoznania NZP.
  3. Badanie i identyfikacja rodzaju przeciwciał w neurologicznych zespołach paranowotworowych (NZP) ułatwia ukierunkowanie poszukiwania nowotworu.
  4. Rokowanie, prawdopodobną odpowiedź na immunoterapię lub inne leczenie można oszacować zależnie od zidentyfikowanego rodzaju przeciwciał.
  5. Określenie obecności przeciwciał antyneuronalnych stało się niezbędnym elementem kwalifikacji chorego do leczenia dożylnymi immunoglobulinami.

Piśmiennictwo

  1. Graus F., Vogrig A., Muñiz-Castrillo S. et al. Updated diagnostic criteria for paraneoplastic neurologic syndromes. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2021; 8:e1014. doi:10.1212/ nxi.0000000000001014; Binks S., Uy C., Honnorat J. et al. Pract Neurol 2022; 22: 19–31. doi:10.1136/practneurol-2021-003073
  2. Greenlee J.E., Carlson N.G., Abbatemarco J.R., Herdlevær I., Clardy S.L., Vedeler C.A. Paraneoplastic and Other Autoimmune Encephalitides: Antineuronal Antibodies, T Lymphocytes, and Questions of Pathogenesis. Front Neurol 2022; 12: 744653. doi: 10.3389/fneur.2021.744653
  3. Rogoziewicz M., Michalak S. Neurologiczne zespoły paranowotworowe – etiopatogeneza i diagnostyka, Onkol Pol 2011; 14, 1: 26–29
  4. Michalak S., Kozubski W. Neurologiczne Zespoły Paranowotworowe, Pol Przegl Neurol 2008; 4(1): 26–31
  5. Przeciwciała antyneuronalne a onkoneuronalne, https://www.antyneuronalne.pl/przeciwciala-antyneuronalne-a-onkoneuronalne/
  6. M. Miłosz, Przeciwciała onkoneuronalne jako system wczesnego ostrzegania, https://www.euroimmun.pl/przeciwciala-onkoneuronalne-jako-system-wczesnego-ostrzegania-wywiad-z-dr-hab-n-med-iwona-kurkowska-jastrzebska/

Czyste piaskownice – zadbajmy o bezpieczeństwo dzieci

Elwira Zawidzka
-
0
Czyste piaskownice – zadbajmy o bezpieczeństwo dzieci

Spis treści

  1. Kiedy dochodzi do zarażeń i zakażeń u dzieci bawiących się w piaskownicy?
  2. Jak dochodzi do infekcji u dzieci bawiących się w piaskownicy?
  3. Co jest przyczyną infekcji u dzieci bawiących się w piaskownicy?
  4. Czynniki etiologiczne zarażeń w piaskownicy u dzieci
  5. Czynniki etiologiczne zakażeń w piaskownicy u dzieci
  6. Profilaktyka zakażeń w piaskownicy

Piasek to niezwykły materiał, który znakomicie rozwija kreatywność i wyobraźnię dzieci. Stawianie babek, budowanie zamków, kopanie tuneli nie tylko wywołuje uśmiech na buziach naszych pociech, ale również jest doskonałym ćwiczeniem dla rozwoju koncentracji uwagi oraz nauki cierpliwości, dokładności i nawiązywania relacji z innymi dziećmi. Zabawa w piaskownicy może być jednak ryzykowna, dlatego warto wiedzieć, na co zwracać uwagę, aby beztroski czas nie skutkował zakażeniem lub zarażeniem.

Kiedy dochodzi do zarażeń i zakażeń dzieci bawiących się w piaskownicy?

Przyczyną zarażeń i zakażeń jest zanieczyszczony drobnoustrojami piasek. Dzieje się tak, gdy piaskownice nie są odpowiednio oczyszczane i zabezpieczane.

Zgodnie z wymogami GIS (Główny Inspektorat Sanitarny) w celu zminimalizowania zagrożenia chorobami pasożytniczymi, odzwierzęcymi, zakaźnymi istnieje obowiązek wymiany piasku w piaskownicach co najmniej przed oraz w trakcie sezonu letniego, a także każdorazowo po stwierdzeniu w nim obecności widocznych zanieczyszczeń. Należy także pamiętać o odpowiednim zabezpieczeniu piaskownic przed zanieczyszczeniem przez koty, psy, ptaki i inne zwierzęta, również w okresie, gdy piaskownica nie jest użytkowana.

Jak dochodzi do infekcji u dzieci bawiących się w piaskownicy?

Dzieci w trakcie zabawy często wkładają ręce i zabawki do buzi lub połykają piasek, chcąc na przykład poznać smak babki, która właśnie wyszła z foremki. Może prowadzić to do zakażeń i zatruć pokarmowych. Infekcjom skórnym sprzyjają otarcia lub skaleczenia, ponieważ uszkodzenie naturalnej bariery, jaką jest zdrowa skóra, ułatwia penetrację drobnoustrojów. Podsumowując, patogeny przedostają się do organizmu drogą pokarmową i poprzez uszkodzoną skórę.

Co jest przyczyną infekcji u dzieci bawiących się w piaskownicy?

Za infekcje będące następstwem zabawy w piaskownicy odpowiedzialne są pasożyty, bakterie, grzyby i wirusy. Rozpoznanie czynnika etiologicznego choroby opiera się na ocenie objawów klinicznych i wynikach badań laboratoryjnych. Tylko prawidłowo postawiona diagnoza ułatwia podjęcie odpowiedniego leczenia.

Czynniki etiologiczne zarażeń dzieci w piaskownicy

Termin „zarażenia” dotyczy inwazji pasożytniczych. Źródłem pasożytów w piaskownicy są głównie zwierzęta, ponieważ do piasku wraz z ich odchodami przedostają się jaja, cysty, larwy i trofozoity różnych gatunków pasożytów, których kolejnym żywicielem może zostać dziecko. Źródłem pasożytów może być również zarażony człowiek.

Najczęstsze choroby pasożytnicze

  • Toksoplazmoza

Choroba wywoływana przez pierwotniaka Toxoplasma gondii, występująca u ssaków i ptaków. Żywicielem ostatecznym dla T. gondii są koty i inne kotowate. Ludzie zarażają się przez połknięcie inwazyjnych oocyst, które mogą znaleźć się wraz z odchodami kotów w ziemi, wodzie i na żywności. Zarażone koty wydalają do kilku milionów oocyst dziennie. Oocysty stają się zdolne do zarażania po kilku dniach, a zdolność ta utrzymuje się ponad rok. W przypadku toksoplazmozy nabytej objawy chorobowe u osób z prawidłowo funkcjonującym systemem odpornościowym występują u ok. 10% zarażonych.  Są to najczęściej: powiększenie węzłów chłonnych, objawy grypopodobne, ból gardła. W diagnostyce laboratoryjnej toksoplazmozy wykorzystywane są badania serologiczne wykrywające przeciwciała w klasach IgA, IgM, IgG przeciwko antygenom T.gondii oraz badania molekularne wykrywające DNA pasożyta.

wykrywanie DNA toxoplasma gondii met. rt-pcr

Więcej informacji na temat toksoplazmozy znajdziesz w artykule poświęconym tej chorobie.

  • Toksokaroza

Choroba wywoływana przez larwy Toxocara canis (glista psia) lub Toxocara cati (glista kocia). Żywicielem ostatecznym dla glist są psy, psowate oraz koty. Samice glisty znoszą do 20 tys. jaj na dobę. Wydalone jaja po ok. 3 tygodniach bytowania w środowisku (np. piasku) stają się inwazyjne (zawierają larwę zdolną do zarażania) i zdolność ta utrzymuje się do kilku lat. Objawy chorobowe zależą od masywności zarażenia oraz umiejscowienia larw. Przy niewielkiej inwazji choroba jest bezobjawowa i samoograniczająca się. Najczęstszą objawową postacią kliniczną jest toksokaroza trzewna, której objawami są: stany podgorączkowe, bóle brzucha, bóle mięśniowe i stawowe, kaszel, zmiany skórne oraz powiększenie węzłów chłonnych, wątroby i śledziony. Wyniki badań laboratoryjnych wskazują na leukocytozę, eozynofilię i wysoki poziom przeciwciał w klasie IgE. Rzadką postacią zarażenia jest toksokaroza oczna. Rozpoznaniu toksokarozy służą badania serologiczne wykrywające przeciwciała w klasach IgA, IgG przeciwko antygenom Toxocara. 

  • Lamblioza (giardioza)

Choroba dwunastnicy i jelita cienkiego wywoływana przez z pierwotniaka Giardia lamblia (inaczej Giardia intestinalis, Giardia duodenalis). Rezerwuarem pasożyta są ssaki: psy, koty, a także inne zwierzęta domowe i dzikie.  Postacią inwazyjną są cysty wydalane razem z kałem. Do choroby dochodzi na skutek połknięcia 10-100 cyst (w 1 g kału wydalanego w trakcie objawowego zarażenia znajduje się 20-150 tys. cyst). Lamblioza szerzy się drogą pokarmową, głównie przez skażone ręce. W większości przypadków choroba przebiega bezobjawowo i jest samoograniczająca. Przypadki objawowe mogą mieć przebieg ostry lub przewlekły. W przebiegu ostrym pojawia się biegunka, bóle i wzdęcia brzucha, nudności, osłabienie, utrata apetytu. Zazwyczaj po 2-4 tyg. dochodzi do samoistnego ustąpienia choroby. Postać przewlekła lambliozy może być następstwem nieleczonej postaci ostrej lub może wystąpić niezależnie. Objawy są łagodniejsze niż w formie ostrej i powtarzają się okresowo, a są to: luźne stolce, biegunka tłuszczowa, utrata masy ciała, bóle kolkowe, depresja. Potwierdzeniem lambliozy są badania laboratoryjne: mikroskopowe badanie kału na obecność cyst, wykrywanie w kale antygenów pasożyta oraz badanie genetyczne wykrywające DNA Giardia lamblia. 

wykrywanie antygenu giardia lamblia w kale
  • Glistnica

Choroba wywołana przez glistę ludzką (Ascaris lumbricoides). Rezerwuarem pasożyta jest człowiek, a do zarażenia dochodzi głównie drogą pokarmową przez brudne ręce i żywność. Postacią inwazyjną są jaja wydalane wraz z kałem, po ich kilkutygodniowym okresie dojrzewania w wilgotnej glebie (2-4 tyg.). Dorosła samica składa do 200 tys. jaj na dobę. Po zarażeniu w przewodzie pokarmowym z jaj wykluwają się larwy, które następnie przedostają się do krwi, wątroby i płuc. Z pęcherzyków płucnych larwy przedostają się do gardła, gdzie ponownie połknięte przekształcają się w postać dorosłą. Na objawy kliniczne choroby ma wpływ masywność inwazji oraz wędrówka pasożytów w organizmie. Glistnica może być bezobjawowa lub mogą wystąpić kaszel, przewlekły ból gardła, gorączka, poczucie rozbicia, ból brzucha, biegunka, zaparcia. W dalszej kolejności może dojść do niedrożności jelit, zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia otrzewnej, zapalenia przewodów żółciowych lub trzustkowych. Potwierdzeniem zarażenia jest wykrycie jaj glisty w badaniu mikroskopowym kału. Badanie dla zwiększenia jego czułości należy powtórzyć co najmniej 3-krotnie w odstępach 2-3 dni.   

  • Owsica

Choroba wywołana przez owsiki ludzkie (Enterobius vermicularis). Jedynym rezerwuarem pasożytów są ludzie, do zarażenia dochodzi drogą pokarmową, głównie przez brudne ręce. Choroba może przebiegać bezobjawowo lub, w zależności od intensywności inwazji i odporności osobniczej, mogą wystąpić: świąd, bezsenność, stany zapalne skóry, problemy z koncentracją, zgrzytanie zębami, bóle głowy, brzucha, ogólne osłabienie. Owsicę można potwierdzić poprzez stwierdzenie obecności pasożytów w okolicy odbytu lub na powierzchni świeżo oddanego kału. Ze względu na ograniczenia tej metody, większe prawdopodobieństwo prawidłowego zdiagnozowania choroby zapewnia badanie mikroskopowe kału, w którym poszukuje się jaj owsików. Badanie laboratoryjne należy powtórzyć kilkukrotnie – minimum 3-krotnie.

Więcej informacji na temat owsicy znajdziesz w artykule poświęconym tej chorobie.

owsiki w wymazie okołoodbytniczym

Czynniki etiologiczne zakażeń w piaskownicy u dzieci

W trakcie zabawy w piaskownicy może dojść nie tylko do zarażeń pasożytami, przyczyną infekcji mogą być również zakażenia wywołane przez bakterie, grzyby i wirusy.

Najczęstsze choroby bakteryjne

  • Zakażenia pokarmowe

Wywoływane przez wiele różnych gatunków bakterii, między innymi: Salmonella (szczepy odzwierzęce), Campylobacter jejuni, Escherichia coli, Enterococcus faecalis. Do zakażenia dochodzi drogą pokarmową poprzez brudne ręce, zabawki, spożywanie pokarmów w piaskownicy. Objawami infekcji są: biegunka, wymioty, bóle brzucha.

posiew kału
  • Zakażenia skórne

Wywoływane przez gronkowce (Staphylococcus aureus), paciorkowce grupy A (Streptococcus pyogenes). Do zakażenia dochodzi głównie przez uszkodzoną skórę. Skutkiem zakażenia może być pojawienie się ran, ropni, czyraków i innych poważniejszych następstw z sepsą włącznie.

Przedłużające się dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego lub długo niegojące się zakażenia skórne powinny skłonić do wizyty u lekarza i wykonania badań laboratoryjnych prowadzących do identyfikacji drobnoustroju. W pracowni mikrobiologicznej wykonywane są posiewy materiału pobranego od pacjenta i testy określające wrażliwość bakterii na antybiotyki (antybiogramy). 

Grzybice 

  • Dermatofitozy

Choroby skóry i paznokci wywoływane przez dermatofity. Na zakażenie najbardziej narażone są osoby z obniżoną odpornością i uszkodzonym mechanicznie naskórkiem. U dzieci często dochodzi do zakażenia owłosionej skóry głowy, co skutkuje łamliwością i wypadaniem włosów. Grzybica skóry gładkiej charakteryzuje się wystąpieniem owalnych zmian o wyraźnie zarysowanych brzegach. Rozpoznanie grzybicy i ustalenie czynnika etiologicznego opiera się na badaniach laboratoryjnych. Badanie mikrobiologiczne obejmuje preparat mikroskopowy i posiew na specjalne podłoża celem identyfikacji drobnoustroju. W badaniu molekularnym wykrywany jest materiał genetyczny różnych gatunków grzybów.

grzybica badanie mykologiczne

Choroby wirusowe

  • Biegunka wirusowa

Najczęściej wywoływana jest u dzieci przez rotawirusy. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową i pokarmową. Infekcji sprzyja zabawa z zakażonym dzieckiem, zarówno przez kontakt bezpośredni, jak i dotykanie wspólnych zabawek. Należy pamiętać, że osoba zakażona jest zakaźna dla otoczenia na kilka przed wystąpieniem objawów i przez kilkanaście dni po ich ustąpieniu. Choroba jest bardzo niebezpieczna dla dzieci ze względu na możliwość szybkiego odwodnienia (wodnisty stolec oddawany jest do kilkunastu razy na dobę). Diagnostyka laboratoryjna w kierunku rozpoznania zakażenia rotawirusem polega na wykonaniu szybkich testów immunoenzymatycznych (kasetkowych) lub testów genetycznych.

Profilaktyka zakażeń w piaskownicy

Przestrzeganie kilku podstawowych zasad postępowania może sprawić, że ograniczymy prawdopodobieństwo infekcji wynikającej z zabawy w piaskownicy do minimum:

  • bądźmy świadomi tego, że piasek w piaskownicy powinien być wymieniany,
  • reagujmy, gdy widzimy zanieczyszczenia,
  • wybierajmy ogrodzone place zabaw,
  • nie wpuszczajmy zwierząt do piaskownicy i na plac zabaw dla dzieci,
  • pamiętajmy, że piaskownice powinny być przykrywane na noc,
  • nie zabierajmy do piaskownicy chorych dzieci,
  • unikajmy zabaw w piasku, jeżeli dziecko ma problemy skórne,
  • unikajmy spożywania pokarmów w piaskownicy,
  • bądźmy przygotowani na sytuację, gdy dziecko się skaleczy (chusteczki i preparaty antyseptyczne),
  • uczmy nasze dzieci zasad higieny, szczególnie higieny rąk.

Piśmiennictwo

Badania laboratoryjne, które należy wykonać przy diagnostyce nadciśnienia tętniczego

Jakub Morze
-
0
Badania laboratoryjne, które należy wykonać przy diagnostyce nadciśnienia tętniczego

Spis treści

  1. Jakie badania laboratoryjne powinno się zlecić w momencie rozpoznania nadciśnienia tętniczego?
  2. W jakim celu wykonujemy badania laboratoryjne w diagnostyce nadciśnienia tętniczego?

Nadciśnienie tętnicze, rozumiane jako przewlekły stan podwyższonego ciśnienia krwi, jest kluczowym czynnikiem ryzyka dla wielu poważnych chorób, takich jak choroba wieńcowa, udar mózgu czy niewydolność nerek. Szacuje się, że jedna na trzy osoby żyjące na świecie ma nadciśnienie tętnicze. W naszym kraju według różnych danych częstość występowania nadciśnienia określa na około 30-40% dorosłych Polaków.

Pomimo że w powszechnej opinii nadciśnienie tętnicze jest rozumiane wyłącznie jako problem związany z nieprawidłowym ciśnieniem krwi, zarówno rozpoznanie, jak i leczenie nadciśnienia wymaga wykonywania badań dodatkowych, w których kluczową rolę odgrywa diagnostyka laboratoryjna.

Jakie badania laboratoryjne powinno się zlecić w momencie rozpoznania nadciśnienia tętniczego?

Każdy pacjent ze świeżym rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego, powinien mieć wykonanie następujące badania laboratoryjne:

Powyższy panel badań w zależności od indywidualnego stanu pacjenta może być poszerzony o badania dodatkowe.

pakiet ryzyko cukrzycy baner

W jakim celu wykonujemy badania laboratoryjne w diagnostyce nadciśnienia tętniczego?

  • Ocena indywidualnego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

Kluczowym celem leczenia nadciśnienia tętniczego jest nie tylko obniżenie ciśnienia krwi do normalnych wartości, ale przede wszystkim zmniejszenie ryzyka poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca czy udar mózgu. Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego obejmuje oszacowanie prawdopodobieństwa wystąpienia takich zdarzeń u konkretnego pacjenta. W Europie (w tym w Polsce) wykorzystuje się do tego m.in. algorytm SCORE2, który ocenia 10-letnie ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowego. Zasadniczym parametrem algorytmu SCORE2 poza wiekiem, płcią, paleniem tytoniu i wartością ciśnienia skurczowego jest właśnie stężenie cholesterolu nie-HDL oceniane w profilu lipidowym. Wyjściowa wielkość ryzyka razem z wysokością ciśnienia są kluczowymi elementami umożliwiającymi lekarzowi zastosowanie leczenia nadciśnienia tętniczego dostosowanego do indywidualnej sytuacji pacjenta.

pakiet lipidogram extra baner
  • Wczesne wykrycie uszkodzeń narządowych

Poza powikłaniami sercowymi, naczyniowymi i mózgowymi, nadciśnienie tętnicze może prowadzić do powikłań nerkowych i ocznych.

W ocenie pogorszenia czynności nerek i rozwoju ich przewlekłej niedoczynności szczególnie przydatne będą wyniki badań laboratoryjnych takich jak obniżenie wskaźnika eGFR (szacowanego na podstawie pomiaru stężenia kreatyniny) oraz pojawienie się nadmiernego wydalania albumin w moczu (albuminuria) Powikłania nerkowe rozwijają się powoli w przypadku łagodnego nadciśnienia tętniczego, jednak może się zdarzyć, że uszkodzenia narządowe będą już obecne, jeśli nadciśnienie tętnicze zostanie rozpoznane późno. W przypadku wykrycia przewlekłej choroby nerek wskazana jest intensyfikacja leczenia nadciśnienia tętniczego.

mikroalbuminuria baner
  • Diagnoza i eliminacja innych składowych zespołu metabolicznego

Nadciśnieniu tętniczemu często współtowarzyszą inne zaburzenia metaboliczne, takie jak nadmierna masa ciała (otyłość brzuszna), hiperglikemia (stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2) czy zaburzenia lipidowe (podwyższone stężenia cholesterolu, szczególnie frakcji LDL, trójglicerydów, obniżone stężenie cholesterolu HDL) określane razem mianem zespołu metabolicznego. Obecność tych zaburzeń warunkuje większe indywidualne ryzyko sercowo-naczyniowe, w związku z tym niezbędne jest ich jak najwcześniejsze rozpoznanie oraz leczenie, przy jednoczesnym wprowadzeniu modyfikacji w terapii nadciśnienia tętniczego. Poza typowymi zaburzeniami dodatkowymi składowymi zespołu metabolicznego jest m.in. metaboliczne stłuszczenie wątroby (ryzyko, które można przybliżyć na podstawie kalkulatorów opartych m.in. o aktywność enzymów wątrobowych ALT, AspAT), hiperurykemia (podwyższone stężenie kwasu moczowego) czy też przewlekły stan zapalny (np. stałe niewielkie podwyższenie stężenia białka C-reaktywnego niezależne od występowania ostrej infekcji).

  • Rozpoznanie wtórnych przyczyn nadciśnienia tętniczego

W grupie osób dorosłych nadciśnienie tętnicze pierwotne – wynikające z postępującego wieloczynnikowego zaburzenia układów regulujących ciśnienie krwi – jest dużo częstsze niż nadciśnienie tętnicze wtórne, gdzie wysokie wartości ciśnienia są skutkiem innej choroby somatycznej. Jednakże w określonych grupach należy poszerzyć diagnostykę ze względu na większą szansę wtórnej przyczyny nadciśnienia tętniczego, m.in. u pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym przed 30. rokiem życia w przypadku mężczyzn oraz przed 40 r.ż. w przypadku kobiet.

Możliwe przyczyny nadciśnienia tętniczego wtórnego poza typowymi informacjami z wywiadu oraz badania przedmiotowego mogą się charakteryzować odchyleniami w badaniach laboratoryjnych: choroba miąższowa nerek (białkomocz, obniżony eGFR, nieprawidłowości w badaniu osadu moczu), hiperaldosteronizm (obniżone stężenie potasu w surowicy – hipokaliemia), guz chromochłonny lub zespół Cushinga (podwyższone stężenie glukozy na czczo w surowicy).

Piśmiennictwo

  1. Tykarski A, Filipiak K, Januszewicz A, et al. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym — 2019 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce. 2019;5(1):1-86.
  2. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal. 2021;42(34):3227-3337.
  3. Mastelarz-Migas A, Hryniewiecki T, Januszewicz A. Wytyczne konsultantów krajowych w dziedzinie medycyny rodzinnej, hipertensjologii i kardiologii dotyczące opieki nad pacjentem z nadciśnieniem tętniczym w podstawowej opiece zdrowotnej, z uwzględnieniem opieki koordynowanej z dnia 08.02.2023r. Link: https://www.nfz.gov.pl/aktualnosci/aktualnosci-centrali/wytyczne-dotyczace-opieki-nad-pacjentem-z-nadcisnieniem-tetniczym-w-poz-z-uwzglednieniem-opieki-koordynowanej,8347.html.

Diagnostyka niedoborów kwasu foliowego. Niedokrwistość megaloblastyczna

Agata Strukow
-
0
Diagnostyka niedoborów kwasu foliowego. Niedokrwistość megaloblastyczna

Spis treści

  1. Objawy niedoboru kwasu foliowego (witaminy B9)
  2. Niedokrwistość megaloblastyczna
  3. Niedobór kwasu foliowego (witaminy B9) a choroby układu sercowo-naczyniowego
  4. Wpływ kwasu foliowego (witaminy B9) na rozwój płodu
  5. Diagnostyka niedoborów kwasu foliowego (witaminy B9)

Objawy niedoboru kwasu foliowego (witaminy B9)

Kwas foliowy (witamina B9) to jedna z witamin grupy B niezbędna dla prawidłowego funkcjonowania układu czerwonokrwinkowego, a także do prawidłowej syntezy DNA.

Niedobór kwasu foliowego stwierdza się u osób, które nie dostarczają odpowiednich ilości tej witaminy z dietą, cierpią na zaburzenia wchłaniania oraz obciążone są mutacją w genie MTHFR. Wchłanianie kwasu foliowego jest zaburzone u osób nadużywających alkoholu lub palących papierosy oraz przyjmujących niektóre leki (np. antykoncepcyjne, inhibitory pompy protonowej, niesteroidowe leki przeciwzapalne, metformina).

Objawy niedoboru kwasu foliowego to:

  • zmęczenie, osłabienie;
  • trudności z koncentracją, drażliwość;
  • bóle głowy, kołatanie serca;
  • owrzodzenia języka oraz błony śluzowej jamy ustnej, zaburzenia żołądkowo-jelitowe.

Niedobór kwasu foliowego może wywoływać poważne konsekwencje zdrowotne. U osób dorosłych może to być niedokrwistość megaloblastyczna (anemia spowodowana niedoborem kwasu foliowego lub witaminy B12) oraz choroby układu sercowo-naczyniowego. Niedobór kwasu foliowego u kobiet w ciąży może spowodować wady układu nerwowego u płodu.

Niedokrwistość megaloblastyczna

Niedokrwistość megaloblastyczna (anemia megaloblastyczna) jest schorzeniem wywołanym obecnością we krwi erytrocytów o dużych rozmiarach (megaloblastów), które są niedojrzałym stadium tych komórek. Efektem tego jest upośledzona funkcja erytrocytów, które nie są w stanie przenosić wystarczającej ilości hemoglobiny i rozwija się anemia megaloblastyczna (niedokrwistość megaloblastyczna). Może być spowodowana niedoborem witaminy B12 (najczęściej) lub kwasu foliowego. Są również pacjenci, którzy cierpią na niedobór obydwu witamin równocześnie.

Objawy niedokrwistości megaloblastycznej spowodowanej niedoborem kwasu foliowego obejmują:

  • bladość skóry (skóra ma odcień wosku),
  • przedwczesne siwienie,
  • objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrata apetytu, zmiany zapalne w jamie ustnej i na języku, zaburzenia smaku, nudności, zaparcia lub biegunki).

Prawidłowe leczenie anemii megaloblastycznej spowodowanej niedoborem kwasu foliowego wymaga prawidłowej diagnozy, dlatego jednym z badań, które powinno się w tym przypadku wykonać, jest oznaczenie stężenia tej witaminy we krwi. Podawanie preparatów żelaza w przypadku tego rodzaju niedokrwistości jest nieefektywne i sprzyja pogłębianiu się choroby.

kwas foliowy

Niedobór kwasu foliowego (witaminy B9) a choroby układu sercowo-naczyniowego

Aktywna postać kwasu foliowego jest niezbędna do degradacji homocysteiny. Podwyższenie poziomu homocysteiny odpowiada za uruchomienie procesów chorobotwórczych, polegających na uszkodzeniu śródbłonka naczyń krwionośnych i nasileniu procesów utleniania (oksydacja frakcji LDL cholesterolu). Sprzyja to powstawaniu miażdżycy, zwiększa się ryzyko wystąpienia zakrzepicy naczyń, nadciśnienia tętniczego, zawału serca czy udaru.

Niedobór aktywnej postaci kwasu foliowego może być spowodowany niedostatecznym jego poziomem w diecie lub zaburzeniami przemiany witaminy B9 do aktywnej postaci – zaburzeniem procesu metylacji.

pakiet metylacja baner

Wpływ kwasu foliowego (witaminy B9) na rozwój płodu

Ciąża jest stanem zwiększonego zapotrzebowania na kwas foliowy, u kobiet w ciąży zalecana jest suplementacja tej witaminy. O jej prawidłowy poziom powinny również dbać kobiety w okresie przedkoncepcyjnym, planujące ciążę. Prawidłowy poziom kwasu foliowego jest niezbędny w procesie kształtowania się cewy nerwowej u płodu. Zmniejsza również ryzyko rozwoju wad serca i układu moczowego, a także wystąpienie zakrzepicy u kobiety w ciąży.

Diagnostyka niedoborów kwasu foliowego (witaminy B9)

Oznaczenie stężenia kwasu foliowego we krwi jest badaniem, które pomaga określić jego poziom w organizmie pacjenta. Wykonanie badania pomaga w określeniu, czy suplementacja folacyną jest konieczna. Należy pamiętać, iż nadmiar kwasu foliowego nie jest obojętny dla zdrowia, dlatego suplementacja powinna być prowadzona pod kontrolą jego stężenia w surowicy.

W sytuacji, gdy niedobór kwasu foliowego jest stwierdzony, badanie pomaga w określeniu stopnia niedoboru i dobrania dalszego postępowania. Jeśli niedobór jest niewielki, lub poziom kwasu foliowego jest na dolnej granicy wartości referencyjnych, postępowaniem powinna być modyfikacja diety, wzbogacenie jej o produkty bogate w kwas foliowy. Głęboki niedobór kwasu foliowego musi być uzupełniany suplementem diety.

Podwyższona wartość kwasu foliowego może być wynikiem zażywania suplementów diety, ale również występowania niedokrwistości megaloblastycznej spowodowanej niedoborem witaminy B12. Witamina B12 jest niezbędna dla włączenia kwasu foliowego do prawidłowej syntezy DNA i prawidłowego wykształcania się erytrocytów. Zażywanie kwasu foliowego w tej sytuacji maskuje objawy choroby, może nasilać lub ujawniać niektóre symptomy, takie postępowanie jest błędem w sztuce.

Obniżone wartości kwasu foliowego mogą być spowodowane niedokrwistością megaloblastyczną (złośliwą) z niedoboru witaminy B9, ale również problemami z jej wchłanianiem (celiakia, nieswoiste choroby zapalne jelit) lub alkoholizmem.

Piśmiennictwo

  1. Karolina J. Banyś, Monika W. Knopczyk, Barbara Bobrowska-Korczak. Znaczenie kwasu foliowego dla zdrowia organizmu człowieka. Bromatologia, tom 76-nr2-2020.
  2. Podolak-Dawidziak M., Ochrem B. Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.15.1.5.
  3. Czeczot H. Kwas foliowy w fizjologii i patologii. Postepy Hig Med Dosw. (online), 2008; 62: 405-419 e-ISSN 1732-2693
  4. Ciborowska H., Rudnicka A., Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
  5. Gertig H., Przysławski J., Bromatologia. Zarys nauki o żywności i żywieniu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

Hipercholesterolemia rodzinna

Jakub Morze
-
0
Hipercholesterolemia rodzinna

Spis treści

  1. Jak często występuje hipercholesterolemia rodzinna?
  2. Dlaczego w hipercholesterolemii rodzinnej obserwujemy podwyższone stężenie cholesterolu LDL?
  3. Jakie stężenie cholesterolu LDL powinno nasunąć podejrzenie hipercholesterolemii rodzinnej?
  4. Jak się wartości pozostałych parametrów profilu lipidowego w przypadku hipercholesterolemii rodzinnej?
  5. Jak leczy się hipercholesterolemię rodzinną?

Hipercholesterolemia rodzinna (ang. Familial hypercholesterolemia – FH) jest to zaburzenie lipidowe charakteryzujące się genetycznie uwarunkowanym, znaczenie podwyższonym stężeniem cholesterolu frakcji LDL (lipoproteiny o niskiej gęstości – ang. Low-Density Lipoprotein). Ponieważ podwyższone stężenie cholesterolu ma miejsce od urodzenia, bardzo często niezdiagnozowane prowadzi do wczesnego rozwoju miażdżycy oraz jej powikłań, takich jak zawał serca, udar mózgu czy nagłego zgonu sercowego dużo wcześniej niż w populacji zdrowej.

Jest to zaburzenie determinowane przez nieprawidłowy wariant jednego genu, dziedziczony w sposób mendlowski – w tym przypadku autosomalnie dominująco. Według zasad dziedziczenia mendlowego każdy człowiek posiada dwa warianty (allele) każdego genu dziedziczone po jednym od każdego ze swoich rodziców. Allele znajdują się na parach autosomów – chromosomów innych niż chromosomy płciowe X i Y. Jeśli dany allel jest dominujący, oznacza to, że cecha z nim powiązana ujawni się niezależnie czy w parze towarzyszy mu allel recesywny (taki człowiek jest tzw. heterozygotą) czy drugi dominujący (taki człowiek jest tzw. homozygotą recesywną). Praktyczną konsekwencją tego mechanizmu jest dużo częstsze występowanie heterozygot niż homozygot oraz większe nasilenie dziedziczonej cechy u homozygot.

Z tego względu istotny pod kątem klinicznym jest podział FH na:

  • Heterozygotyczną hipercholesterolemię rodzinną (HeFH – Heterozygous Familial Hypercholesterolemia)
  • Homozygotyczną hipercholesterolemię rodzinną (HoFH – Homozygous Familial Hypercholesterolemia)

Jak często występuje hipercholesterolemia rodzinna?

Heterozygotyczna hipercholesterolemia rodzinna jest stosunkowo częsta. Choć dawniej uważano, że występuje u 1 na 500 osób, obecnie dane wskazują na znacznie wyższą częstość – nawet 1 na 250 osób. Zakładając wielkość polskiej populacji z ostatniego spisu powszechnego GUS, w Polsce może żyć nawet 150 000 pacjentów z FH.

Homozygotyczna hipercholesterolemia rodzinna jest w porównaniu do heterozygotycznej bardzo rzadka, z szacowaną częstością występowania wynoszącą od 1 na 300 000 do 400 000 osób.

Dlaczego w hipercholesterolemii rodzinnej obserwujemy podwyższone stężenie cholesterolu LDL?

Za większość przypadków hipercholesterolemii rodzinnej odpowiadają nieprawidłowe warianty w obrębie trzech genów: LDLR (80-85% wszystkich przypadków FH), APOB (5-10% przypadków), PCSK9 (<1% przypadków).

LDLR (low density lipoprotein receptor) koduje receptor, który wiąże cząsteczki LDL na powierzchni komórek, po czym cząsteczki LDL są wchłaniane do komórki i rozkładane. Nieprawidłowe warianty w tym genie mogą prowadzić do braku lub obecności dysfunkcyjnego receptora LDL, co uniemożliwia efektywne usuwanie LDL z krwi, prowadząc do zwiększenia stężenia cholesterolu LDL.

APOB (apolipoproteina B) koduje apolipoproteinę B, która jest kluczowym składnikiem cząsteczek LDL umożliwiającym wiązanie z receptorem LDL na powierzchni komórki. Nieprawidłowe warianty APOB mogą zakłócić to wiązanie, co w podobny sposób znowu prowadzi do zwiększenia stężenia cholesterolu LDL w krwi.

Białka PCSK9 (konwertaza proproteiny subtylizyna/keksyna typu 9) kodowane przez gen oznaczony tym samymi skrótem, odpowiadaja za regulację degradacji receptora LDL. W tym wypadku dziedziczenia wariantu „nabycia funkcji” zwiększa się aktywność białka PCSK9, zmniejszając liczbę dostępnych receptorów dla LDL, powodując wzrost stężenia cholesterolu LDL.

Jakie stężenie cholesterolu LDL powinno nasunąć podejrzenie hipercholesterolemii rodzinnej?

Chociaż nie ma ujednoliconych międzynarodowo kryteriów diagnozy FH, opracowano kilka narzędzi diagnostycznych opierających się na kryteriach klinicznych i genetycznych, w których wielkość stężenia cholesterolu LDL odgrywa kluczową rolę.

W tabeli przedstawione kryteria rozpoznania FH według Dutch Lipid Clinic Network, obejmujące: wywiad rodzinny, charakterystyczne objawy w badaniu fizykalnym, stężenie LDL oraz potwierdzenie podłoża genetycznego.

kryteria rozpoznania hipercholesterolemii tabela

Jak można zaobserwować, po spełnieniu dodatkowych kryteriów pewną diagnozę hipercholesterolemię rodzinną można rozpoznać nawet w przypadku stężenia cholesterolu LDL ≥155 mg/dL. Odpowiednio prawdopodobieństwo odzwierciedlone punktacją rośnie przy wyższych stężeniach cholesterolu LDL.  Zasadne jest rozważenie diagnozy heterozygotycznej postaci hipercholesterolemii rodzinnej u dzieci przy stwierdzeniu stężenia powyżej 160 mg/dL oraz u dorosłych, u których poziom cholesterolu LDL przekracza 190 mg/dL. Stężenie cholesterolu LDL ≥400 mg/dL może sugerować występowanie homozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej.  Należy wspomnieć, że są to wartości dla pacjentów nieleczonych.

pakiet lipidogram extra baner

Bardzo często rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej jest wyłącznie kliniczne, na podstawie wywiadu i wyników badań. Potwierdzenie genetyczne może być szczególnie przydatne w grupie młodych pacjentów, a także w diagnostyce członków rodziny. Brak stwierdzenia patologicznego wariantu w badaniu genetycznym nie wyklucza diagnozy FH, gdyż wariant występujący u pacjenta mógł nie być objęty badanym panelem lub w przypadku wielogenowego podłoża choroby.

Rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej u członka rodziny powinno się wiązać z przesiewem kaskadowym polegającym na badaniu krewnych pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci). Jeśli wykryje się dotkniętego chorobą rodzica danej osoby, powinno się przebadać jak najwięcej krewnych z tej strony rodziny. Dzieci rodzeństwa dotkniętego rodzica powinny być również przebadane, ponieważ leczenie w dzieciństwie jest wskazane dla osób dotkniętych.

hipercholesterolemia badanie genetyczne baner

Jak się wartości pozostałych parametrów profilu lipidowego w przypadku hipercholesterolemii rodzinnej?

Podwyższenie stężenia cholesterolu całkowitego oraz nie-HDL będzie oczywistym skutkiem zwiększonego stężenia cholesterolu LDL. Typowe stężenie cholesterolu całkowitego u pacjentów z heterozygotyczną postacią może wynosić od 350 do 500 mg/dL. Wartości powyżej 500 mg/dL mogą sugerować postać homozygotyczną hipercholesterolemii rodzinnej.

Stężenia trójglicerydów oraz cholesterolu HDL (lipoproteiny o wysokiej gęstości, ang. High Density Lipoprotein) jest najczęściej w normie, a ich nieprawidłowe poziomy nie wykluczają diagnozy FH.

W przypadku oznaczenia stężenie apolipoproteiny B jej podwyższone stężenie będzie korelowało ze wzrostem stężenia cholesterolu LDL.

Coraz większą wagę przywiązuje się do oznaczenia stężenia lipoproteiny(a). Lipoproteina (Lp[a]) to kompleks składający się z lipoproteiny LDL oraz cząsteczki apolipoproteiny[a], które są ze sobą połączone na stałe. Liczba krążących cząsteczek lipoproteiny(a) jest w >90% determinowana genetycznie. Z uwagi na to, że przenosi ona również cholesterol, w przypadku zwiększonego stężenia tej cząsteczki może dawać to efekt podwyższonego stężenia cholesterolu LDL, dlatego ważne jest wzięcie pod uwagę Lp(a) przy ewentualnym wykluczeniu diagnozy FH.

lipoproteina(a) LP(a) baner

Jak leczy się hipercholesterolemię rodzinną?

Głównym celem leczenia hipercholesterolemii rodzinnej jest zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego.

Pacjenci z rozpoznaniem hipercholesterolemii rodzinnej bez dodatkowych czynników ryzyka oraz rozpoznania choroby sercowo-naczyniowej są traktowani jako pacjenci wyjściowo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, u których dąży się do uzyskania stężenia cholesterolu LDL <70 mg/dL oraz obniżenie wyjściowego stężenia o 50%. W przypadku rozwinięcia choroby sercowo naczyniowej pacjenci ci traktowani są jako grupa bardzo wysokiego ryzyka, u których dąży się do osiągnięcia stężenia cholesterolu LDL <55 mg/dL (przy obniżeniu wyjściowego stężenia o 50%)

Leczenie farmakologiczne obejmuje intensywną terapię lekami z grupy statyn, często w połączeniu z ezetymibem oraz inhibitorem PCSK9.

Niezależnie od postępowania farmakologicznego bardzo istotnym elementem leczenia jest modyfikacja diety oraz stylu życia.

W przypadku postaci homozygotycznej hipercholesterolemii rodzinnej często wymagane jest stosowanie połączenia terapii kilkoma grupami leków w maksymalnych tolerowanych dawkach, a wypadku nieosiągnięcia zakładanego efektu zastosowanie aferezy cząsteczek LDL – mechanicznego filtrowania osocza pacjenta z lipoprotein.

Piśmiennictwo

  1. Berberich AJ, Hegele RA. The complex molecular genetics of familial hypercholesterolaemia. Nature Reviews Cardiology. 2019;16(1):9-20.
  2. McGowan MP, Dehkordi SHH, Moriarty PM, Duell PB. Diagnosis and Treatment of Heterozygous Familial Hypercholesterolemia. Journal of the American Heart Association. 2019;8(24):e013225.
  3. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal. 2021;42(34):3227-3337.
  4. Banach M, Burchardt P, Chlebus K, et al. Wytyczne PTL/KLRWP/PTK/PTDL/PTD/PTNT diagnostyki i leczenia zaburzeń lipidowych w Polsce 2021. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce. 2021;7(3):113-122.

Rola i znaczenie układu dopełniacza

Agnieszka Kobiela-Mednis
-
0
Rola i znaczenie układu dopełniacza

Spis treści

  1. Układ dopełniacza – co to jest?
  2. Najważniejsze funkcje układu dopełniacza
  3. Składniki dopełniacza i miejsca ich syntezy
  4. Badanie układu dopełniacza
  5. Wybrane jednostki chorobowe i związek układu dopełniacza z ich rozwojem

Układ dopełniacza – co to jest?

Układ dopełniacza obejmuje grupę około 35 białek rozpuszczalnych i błonowych, biorących udział w odpowiedzi immunologicznej. Należy do odporności nieswoistej, ponieważ sam nie rozpoznaje precyzyjnie antygenów i aktywowany jest (w klasycznej drodze aktywacji) przez przeciwciała. Sama nazwa dopełniacza pochodzi od tego, że stanowi niejako dopełnienie roli przeciwciał. 

Do najistotniejszych funkcji układu dopełniacza należą: opsonizacja, chemotaksja i aktywacja leukocytów, zabijanie komórek bakteryjnych, usuwanie kompleksów immunologicznych i komórek apoptotycznych oraz rozwój pamięci immunologicznej i wzmaganie odpowiedzi humoralnej.

Najważniejsze funkcje układu dopełniacza

funkcje układu dopełniacza tabela

Składowe białka dopełniacza oznacza się literą C (complement) oraz cyframi np. C3.                   

Miejscem syntezy białek dopełniacza są między innymi monocyty/makrofagi, hepatocyty (wątroba), fibroblasty, śledziona, komórki śródbłonka i szpik kostny.

Składniki dopełniacza i miejsca ich syntezy

składniki dopełniacza tabela

Większość z tych białek jest aktywowana w reakcji łańcuchowej przez kompleksy antygen-przeciwciało i wywiera efekt w stosunku do błony komórkowej, który przejawia się w postaci:

  • rozpuszczenia i rozpadu (bakterioliza i cytoliza),
  • chemotaksji, która polega na przemieszczaniu się komórek w kierunku wzrastającego stężenia czynnika zwanego chemotaktycznym (dotyczy głównie neutrofilów),
  • degranulacji, która polega głównie na uwolnieniu ziaren (dotyczy przede wszystkim bazofilów i komórek tucznych).

Aktywacja układu dopełniacza może zachodzić drogą:

  • klasyczną (aktywacja składowych C1, C2 i C4 przez kompleksy immunologiczne – przez kompleksy antygen-przeciwciało, gdzie przeciwciałem jest IgG lub IgM),
  • alternatywną (aktywacja czynników B, P i D przez lipopolisacharydy bądź drobnoustroje – ściany komórek bakteryjnych i endotoksyny),
  • lektynową (czynnikiem inicjującym jest głównie białko wiążące mannozę – mannan- binding leptin – MBL; jest to receptor powierzchniowy obecny w osoczu, który wiąże oligosacharydy na powierzchni mikroorganizmów, aktywacja następuje przez proteazę serynowa związaną z MBL- MAPS-MBL-associated serine comlex – MASP). 

Wszystkie drogi prowadzą do aktywacji składowej C3 z wytworzeniem C3a i C3b, a następnie do uczynnienia składowych C5, C6, C7, C8 i C9 (droga końcowa) i w konsekwencji do lizy komórki. 

Końcowy szlak lityczny dopełniacza (kompleks atakujący błonę – membrane attac comlex – MAC) kończy się lizą komórek docelowych np. komórek zakażonych wirusem albo mikroorganizmów przekraczających granice tkanek. Główną rolą kompleksu atakującego błonę – MAC jest właśnie niszczenie mikroorganizmów wnikających do naszych tkanek. Wrażliwe na ten atak są bakterie gram-ujemne, niektóre wirusy, pierwotniaki i mykoplazmy. Bakterie gram-dodatnie bronią się przed dopełniaczem grubą warstwa peptydoglikanu. MAC jest również zdolny do niszczenia erytrocytów lub komórek mających jądra np. zakażonych wirusem, jeżeli są rozpoznane i opłaszczone przeciwciałami aktywującymi dopełniacz. 

Mechanizmy fizjologiczne chronią organizm (komórki gospodarza) przed aktywnym układem dopełniacza poprzez:

  • niestabilność aktywowany składników dopełniacza (jeśli kolejne białko dopełniacza nie jest dostępne w  kaskadzie na drodze aktywacji, natychmiast dochodzi do rozpadu substancji aktywnych),
  • obecność swoistych inhibitorów np. inhibitor C1 esterazy, czynnik H,
  • rozpad aktywowanych składników dopełniacza.

Badanie układu dopełniacza

W praktyce klinicznej ocenia się przede wszystkim stężenia składowych dopełniacza C3 i C4 oraz C1 – inhibitora, najczęściej metodami nefelometrycznymi i immunoenzymatycznymi.

Niedobory składników dopełniacza mogą być wrodzone lub nabyte. Niedobory wrodzone związane są z często pojawiającymi się infekcjami bakteryjnymi (np. paciorkowcowymi, pneumokokowymi, meningokokowymi), oraz zwiększoną zapadalnością na choroby autoimmunizacyjne związane z formowaniem i odkładaniem kompleksów immunologicznych np. toczeń rumieniowaty układowy, kłębuszkowe zapalenie nerek.

badanie c3 składowej dopełniacza
badanie c4 składowej dopełniacza

Wybrane jednostki chorobowe i związek układu dopełniacza z ich rozwojem

1. Nietypowy zespół hemolityczno mocznicowy (aHUS) (heterozygotyczne mutacje genu czynnika H -kodon przedwczesnej terminacji transkrypcji w obrębie SCR20) – występują zaburzenia w regulacji alternatywnej drogi aktywacji układu dopełniacza.

2. Błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek typu II (MPGN II), homozygotyczne mutacje genu czynnika H  –  występuje niedobór lub brak czynnika H – niekontrolowana aktywacja alternatywnej drogi układu dopełniacza.

3. Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD) –  występuje mutacja genu czynnika H (podstawienie tyrozyny przez histydynę w pozycji 402). Ustalenie haplotypu predysponującego rozwój starczego zwyrodnienia plamki (AMD) i związanej z tym zaburzonej regulacji alternatywnej drogi aktywacji układu dopełniacza, stanowi duży krok do zrozumienia etiopatogenezy i opracowania nowych strategii terapeutycznych tego schorzenia.

4. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS, RA): zaburzenia w glikozylacji IgG – następuje niekontrolowana aktywacja klasycznej drogi układu dopełniacza (upośledzenie wiązania się IgG ze składnikami układu dopełniacza) – nasilenie rozwoju choroby. Rola dopełniacza w etiopatogenezie RZS może być dwojaka: aktywacja układu koreluje z nasileniem stanu zapalnego, natomiast niedobór niektórych składowych może indukować rozwój choroby. Niedobór składowych: C1q, C2, C1r, C1s,C4, C7, C9 i czynnika I ma potwierdzony, istotny wpływ na rozwój RZS.

5. Zapalenie nerek w toczniu rumieniowatym układowym (SLE) – homozygotyczna mutacja genu składnika C1q dopełniacza (C1q uczestniczy w usuwaniu kompleksów immunologicznych oraz eliminacji ciałek apoptotycznych) –  zwiększenie odkładania kompleksów immunologicznych w obrębie nerek.

6. Ostra niewydolność nerek spowodowana niedokrwieniem (ONN, AFR), oligemia, niedociśnienie, przeszczep nerki –  niedokrwienie prowadzące do dysfunkcji nerek (zahamowanie alternatywnej drogi aktywacji układu dopełniacza wpływa protekcyjnie na rozwój choroby).

7. Zespół antyfosfolipidowy (APS), przeciwciała antyfosfolipidowe aPL  –  zaburzenia procesu krzepnięcia krwi, aktywacja układu dopełniacza w obrębie łożyska –  zakrzepica naczyń, poronienia.

Zespół antyfosfolipidowy (antiphospholipid syndrome – APS) to choroba autoimmunizacyjna objawiająca się zakrzepicą żylną lub tętniczą, małopłytkowością oraz problemami położniczymi w postaci powtarzających się poronień. Znamienna dla APS jest obecność przeciwciał skierowanych wobec kompleksów białkowo-fosfolipidowych – przeciwciał antyfosfolipidowych (antiphospholipid antibodies –  aPL) – głównego sprawcy schorzenia. Mechanizmy działania prozakrzepowego obejmują: aktywację komórek śródbłonka naczyń i zaburzenia funkcji β2-glikoproteiny I, zwiększenie aktywności protrombiny, hamowanie układu fibrynolitycznego, zwiększone powstawanie cząsteczek pochodzenia płytkowego i śródbłonkowego, co przyczynia się do aktywacji krzepnięcia. Przeciwciała antyfosfolipidowe powodują aktywację dopełniacza w obrębie łożyska, a powstające produkty rozpadu poszczególnych składników komplementu inicjują destrukcję tkanek i w konsekwencji stratę płodu. Kaskadowa aktywacja dopełniacza prowadzi do rozwoju i nasilenia reakcji zapalnej oraz zwiększa ryzyko utworzenia zakrzepów naczyniowych. Uważa się, że pierwszoplanową rolę w patogenezie APS odgrywa klasyczna droga dopełniacza i towarzyszący jej stan zapalny.

8. Choroba Alzheimera (AD), blaszki starcze (β-amyloid) –  aktywacja klasycznej drogi układu dopełniacza – degeneracja neuronów.

Zaobserwowano, że degeneracja neuronów na skutek reakcji z autoagresji stanowi istotny element w rozwoju choroby Alzheimera. Wykazano związek między produktami aktywacji klasycznej drogi układu dopełniacza a złogami β-amyloidu w mózgu. Nie stwierdzono przeciwciał, które są niezbędne do aktywacji klasycznego szlaku, ale okazało się, że β-amyloid aktywuje kaskadę białek dopełniacza bez udziału immunoglobulin (składnik C1q za pośrednictwem kolagenowego ogona łączy się z przeciwciałem). Potwierdzeniem udziału układu dopełniacza w patogenezie choroby Alzheimera była obecność kompleksu atakującego błonę MAC w tkankach mózgu. Na podstawie wyników badań dotyczących zależności układu dopełniacza i rozwoju choroby Alzheimera można przypuszczać, że zablokowanie interakcji między Ab i C1q mogłoby prowadzić do spowolnienia, a nawet zatrzymania rozwoju choroby.

9. Nowotwory, zakażenia bakteryjne –  wytwarzanie bądź też wiązanie czynnika H –  zablokowanie lizy zależnej od układu dopełniacza – powoduje  unikanie odpowiedzi układu immunologicznego

Komórki nowotworowe charakteryzujące się zdolnością do wiązania, a niekiedy również do syntetyzowania regulatorów odpowiedzialnych za kontrolę układu dopełniacza, „wymykają się” spod nadzoru układu immunologicznego. Wykazano, że komórki nowotworowe wytwarzające CFH/FHL-1, np. komórki glejaka H2, poprzez ich wiązanie oraz indukowanie degradacji związanych z powierzchnią komórki cząsteczek C3b, blokują lizę zależną od dopełniacza.

Zaburzenia dopełniacza stanowią ważny mechanizm patogenetyczny wielu chorób, w tym również układowych chorób tkanki łącznej. Wyniki badań świadczące, że aktywacja układu dopełniacza pogłębia zmiany patologiczne powstające w przebiegu choroby Alzheimera, miażdżycy naczyń oraz podczas zawału serca, powodują, że rozpatrywane są możliwości zastosowania terapii z wykorzystaniem inhibitorów układu dopełniacza. Wydaje się, że zastosowanie inhibitorów zapobiegających powstawaniu kompleksu atakującego błonę (MAC) może stanowić najcenniejsze z narzędzi w walce z przedstawionymi chorobami.

Piśmiennictwo

  1. J.Gołąb M. Jakubisiak,,W.Lasek, T.Stokłosa: Immunologia, PWN, Warszawa2008.
  2. K.Fiszer, M. Brzosko: Diagnostyka reumatologiczna chorób reumatycznych, Wyd. PUM 2015.
  3. McGeer P.L., McGeer E.G.: Infl ammation, autotoxicity and Alzheimer disease. Neurobiol. Aging, 2001; 22.
  4. McGeer P.L., McGeer E.G.: The possible role of complement activation in Alzheimer disease. Trends Mol. Med., 2002; 8.
  5. Mierzejewski A.: Obraz kliniczny starczego zwyrodnienia plamki. Okulistyka, 2002; 2: 15–24
  6. Nowak J.Z.: Age-related macular degeneration (AMD): pathogenesis and therapy. Pharmacol. Rep., 2006; 58.
  7. Nowak J.Z., Waszczyk M.: Rola zapalenia i układu dopełniacza w etiopatogenezie zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem. Mag. Okul.,2006;3.

Zapytaj eksperta – Tarczyca cz.2. Przeciwciała i choroby autoimmunologiczne tarczycy

Magdalena Jagiełło
-
0
Zapytaj eksperta – Tarczyca cz.2. Przeciwciała i choroby autoimmunologiczne tarczycy

Poniższy artykuł jest zapisem webinaru, który odbył się 23.08.2023 r.

W studio ALAB laboratoria gościliśmy dr Magdalenę Jagiełło, lekarkę endokrynolożkę, która od wielu lat popularyzuje wiedzę na temat układu endokrynnego oraz chorób z tego zakresu na uwielbianym przez wszystkich pacjentów blogu dr Magda, oraz w swoich książkach. Kilka webinarów z panią doktor mamy już na naszym kanale na YouTubie, jeśli chcieliby Państwo wiedzy podanej w sposób tradycyjny, czyli w formie prezentacji ze slajdami, to odsyłamy do tamtych webinarów. Tym razem przyjęliśmy formułę, zgodnie z którą Pani Doktor odpowiada na pytania zadane przez naszych pacjentów. 

W tej części przechodzimy do grupy pytań na temat przeciwciał i chorób autoimmunologicznych tarczycy.

1. Choruję na Hashimoto i zażywam hormony tarczycy, ale poziom przeciwciał ciągle jest wysoki. Czy wobec tego warto brać hormony? Jak widać choroba nie ustępuje. 

Zacznijmy od tego, że choroba Hashimoto jest chorobą autoimmunologiczną – jeśli już zachorujemy na jakąś chorobę autoimmunologiczną, to niestety ją już mamy. Jeżeli organizm nauczy się atakować nasz narząd (czy to będzie trzustka, czy to będą komórki skóry, czyli bielactwo, czy to będzie jeszcze inny narząd) to nasz organizm już się tego atakowania nie oduczy. Czyli choroba już niestety nie ustąpi, a wręcz będzie postępować i szybciej lub wolniej, ale zaczyna uszkadzać tarczycę. Dlatego w którymś momencie decydujemy się, żeby zacząć stosować hormony tarczycy – tarczyca niedomaga, jest już na tyle uszkodzona, że nie daje sobie rady. Wówczas hormony mają za zadanie uzupełnić to, czego tarczyca nie jest w stanie wyprodukować. Są badania potwierdzające fakt, iż stosowanie hormonów tarczycy może wpływać korzystnie na obniżenie poziomu przeciwciał tarczycowych, ale to nie znaczy, że choroba zostanie wyleczona, a przeciwciała spadną i będzie można wszystko odstawić. Hormony są włączane, aby pacjent nie miał objawów niedoczynności tarczycy i dobrze się czuł. 

pakiet hashimoto

2. Mam bardzo wysoki poziom przeciwciał, ale lekarz niczego mi nie zlecił. Co trzeba zrobić? 

Czasami zdarza się taka sytuacja, że pacjent słyszy, że na razie są wysokie przeciwciała, ale poza tym  wszystko jest w normie, więc czekamy. Czy musimy tak czekać?  

Zaczęłabym od tego, żeby spojrzeć jednak na normy przez pryzmat swojego indywidualnego przypadku. Jeśli „TSH w normie” oznacza, że wynosi ono 4 u młodej dziewczyny, to jednak nie będzie to norma i wówczas można rozważyć leczenie hormonami tarczycy. Na pewno warto byłoby się przyjrzeć ewentualnym niedoborom, np. witamin z grupy B, witaminy D3, żelaza, selenu, cynku i wówczas rozważyć suplementację. To są takie rzeczy, które wspomagają leczenie. Poza tym staramy się też unikać czynników stresowych, zadbać o sen, o relaks, unikać dodatkowych infekcji i sytuacji, które obciążają nasz organizm. Dbamy o zdrową dietę i regularność rytmu dnia, co bywa najtrudniejsze, ale to akurat ta praca własna jest bardzo ważna. Podsumowując, to nie jest tak, że nic nie robimy. Na pewno możemy tutaj sporo zdziałać także dietą. Na szczęście coraz więcej się mówi, że to, co jemy, czyli to, co wkładamy do naszego organizmu, ma wpływ na to, jak się czujemy. Śmieciowe jedzenie – dużo cukru, soli, olej palmowy –  nie jest dobre nie tylko wtedy, gdy mamy Hashimoto.

3. Czy mogę mieć Hashimoto bez niedoczynności tarczycy? Mój lekarz mówi, że nie ma u mnie powodu do zażywania hormonów, ale mam koleżanki z Hashimoto i one w większości mają przepisywane hormony. 

Czasem spotykam się z takimi właśnie pytaniami, czy jeśli badania są w normie to mogę mieć Hashimoto, albo czy będę miała. Więc jak to jest z tą niedoczynnością i Hashimoto, jak to się do siebie ma?  Otóż Hashimoto jest chorobą, a niedoczynność jest objawem choroby. Jest trochę jak gorączka, która jest objawem, a jej przyczyną u jednej osoby może być zapalenie płuc, u drugiej zupełnie inne schorzenie. Niedoczynność wystąpi wówczas, gdy choroba na tyle uszkodzi tarczycę, że nie będzie ona w stanie produktować hormonów, stężenia fT4 i fT3 będą niskie, a tyreotropina (TSH) wysoka. Natomiast początkowo występuje już stan zapalny tarczycy, ale ona ciągle daje sobie radę i produkuje tyle hormonów, że one jeszcze trzymają się w normie. Czyli można mieć Hashimoto, a jeszcze nie mieć niedoczynności. Takiego pacjenta należy kontrolować, aby wyłapać moment, że coś zaczyna się dziać i trzeba wejść z bardziej radykalnym działaniem.

pakiet tarczycowy

Porządkując tę sytuację: na początku mamy rozpoznanie Hashimoto, są wysokie przeciwciała, ale hormony tarczycy – trójka tarczycowa – jest w porządku. Wówczas – jak Pani doktor powiedziała – na początku działamy takimi metodami, żeby tę tarczycę uspokoić, czyli uzupełniamy niedobory, stosujemy odpowiednią dietę i wszystkie elementy stylu życia, które już były wymienione. Natomiast z chwilą, kiedy tarczyca już jest na tyle niewydolna, że nie daje rady produkować hormonów, są one włączane.

Czasami leczenie włącza się wcześniej, na przykład u kobiety planującej ciążę. Są też takie przypadki, że hormony są jeszcze w normie, ale na granicy wartości referencyjnych. Wówczas, jeśli pacjentka odczuwa objawy, możemy leczenie zacząć wcześniej. No bo nie chodzi o to, żeby pacjentka męczyła się i czekała, aż tyreotropina (TSH) przekroczy granicę, żeby można było ją leczyć.

Ważne są tutaj objawy. Pacjenci często się skupiają na wynikach badań laboratoryjnych, ale pamiętajmy, że nie leczymy badań, tylko pacjenta, który, oprócz wyników, odczuwa lub nie pewne dolegliwości i to też lekarz zawsze bierze pod uwagę.

4. Czy do rozpoznania Hashimoto wystarczy wysokie miano przeciwciał? Na jakiej podstawie rozpoznaje się tę chorobę?

W zasadzie tak, wysokie miano przeciwciał wystarczy, ponieważ one mówią, iż toczy się choroba autoimmunologiczna. Trzeba tylko wziąć poprawkę na to, że przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) czy przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie (anty-TG) mogą być podwyższone w innej chorobie autoimmunologicznej – w chorobie Graves-Basedowa. Przy podwyższonych przeciwciałach często można zaobserwować już zmiany zapalne w USG. Może się zdarzyć, że pacjent wykonuje USG tętnic szyjnych, które przebiegają bardzo blisko tarczycy i wykonujący je lekarz zauważa w niej zmiany i od tego zaczyna się diagnostyka choroby. Czasem jednak zmian w USG jeszcze nie widać, ale tarczyca sygnalizuje przeciwciałami, że choroba już się toczy.

5. Jakie znaczenie dla rokowania ma wysoki poziom przeciwciał w chwili rozpoznania? Miałam ponad 600 przeciwciał przeciw preoksydazie tarczycowej (antyTPO). 

U takiego pacjenta spodziewamy się, że niestety choroba jest bardzo aktywna i być może będzie potrzeba dość szybkiego zwiększania dawek hormonów w przyszłości. Standardowym postępowaniem jest włączenie hormonów w niskich dawkach, a następnie ich stopniowe zwiększanie. Natomiast jeśli pacjent ma wysokie przeciwciał, to spodziewamy się, że ta najniższa dawka hormonów raczej nie będzie wystarczająca. Pacjent może też wymagać wcześniejszych niż zwykle badań kontrolnych. Wysokie przeciwciała na początku choroby oznaczają, iż niestety choroba jest bardziej agresywna.

6. Czy można zmniejszyć poziom przeciwciał przeciw receptorowi tyreotropiny (TRAb)?

TRAb są przeciwciałami przeciwko receptorowi TSH, występującymi w chorobie Graves-Basedowa. Jest to druga choroba autoimmunologiczna tarczycy, która kojarzy się z wytrzeszczem oczu i z nadczynnością. Jest bardziej niestabilna jeśli chodzi o leczenie niż Hashimoto. W przypadku Hashimoto musiałaby wystąpić wyjątkowa sytuacja, aby pojawiło się zagrożenie życia, natomiast choroba Graves-Basedowa, zwłaszcza nieleczona, może być zagrożeniem życia. Wystarczy naprawdę nieduży stres i wszystkie hormony się rozregulowują, nawet jeśli pacjent już jest w trakcie terapii. Pamiętam pacjentkę z choroba Gravesa-Basedowa, która była ustawiona hormonalnie i było wszystko OK. Pacjentka była bardzo emocjonalnie związane ze swoim synem, który zdawał egzaminy na studiach. Przy każdym jego zaliczeniu pani – chociaż brała leki – trafiała z objawami niewyrównanej nadczynności do szpitala. Tak bardzo niestabilna może być ta choroba. 

Należy powiedzieć kilka słów o leczeniu tej choroby. Podawane są leki blokujące tarczycę na rok, czasami na dłużej. Nie powinno się tych leków przyjmować w wieloletnim schemacie, przyjmuje się je, aby tarczycę zablokować, aż spadnie poziom TRAb. Możemy wspomagać tarczycę selenem – jeśli jest niedobór, magnezem, witaminami z grupy B, witaminą E.  Są to czynniki, które mogą wpływać korzystnie na poziom przeciwciał przeciw receptorowi tyreotropiny (TRAb). Ważne jest oczywiście wyrównanie hormonalne tarczycy. Jednak jeżeli po tym czasie leczenia choroba nie ustępuje, to niestety musimy przejść o krok dalej i zaproponować pacjentowi leczenie radykalne, może to być albo promieniotwórczy jod, albo operacja. Po leczeniu promieniotwórczym jodem przeciwciała mogą się utrzymywać nawet przez rok, dlatego sugeruje się, aby do dwóch lat po terapii nie starać się o ciążę. Natomiast po usunięciu tarczycy ich poziom szybko spada.

Podsumowując, można zmniejszyć poziom przeciwciał przeciw receptorowi tyreotropiny (TRAb), warunkiem jest dobre wyrównanie hormonalne tarczycy. Ważne są również czynniki związane z trybem życia, które omawiałam przy poprzednich przeciwciałach.  

W chorobie Gravesa-Basedowa bardzo niekorzystne są papierosy. Nawet bierne palenie będzie szkodliwe, zwiększa się ryzyko wytrzeszczu i objawów okulistycznych. Wiemy, że papierosy mają w ogóle niekorzystny wpływ na nasze zdrowie, ale mało jest chorób, gdzie jest to tak udokumentowane jak w przypadku tej choroby. 

  

Zapytaj eksperta – Tarczyca cz.1. Hormony tarczycy

Magdalena Jagiełło
-
0
Zapytaj eksperta – Tarczyca cz.1. Hormony tarczycy

Poniższy artykuł jest zapisem webinaru, który odbył się 23.08.2023 r.

W studio ALAB laboratoria gościliśmy dr Magdalenę Jagiełło, lekarkę endokrynolożkę, która od wielu lat popularyzuje wiedzę na temat układu endokrynnego oraz chorób z tego zakresu na uwielbianym przez wszystkich pacjentów blogu dr Magda, oraz w swoich książkach. Kilka webinarów z panią doktor mamy już na naszym kanale na YouTubie, jeśli chcieliby Państwo wiedzy podanej w sposób tradycyjny, czyli w formie prezentacji ze slajdami, to odsyłamy do tamtych webinarów. Tym razem przyjęliśmy formułę, zgodnie z którą Pani Doktor odpowiada na pytania zadane przez naszych pacjentów. 

W tej części odpowiadamy na pytania związane z hormonami tarczycy. 

1. Przyjmuję hormony tarczycy, czy mam je zażywać przed czy po badaniu krwi? 

To pytanie powtarza się dosyć często. Jeśli wykonujemy tylko oznaczenie poziomu tyreotropiny (TSH), to ono tak bardzo się nie zmieni, niezależnie od tego, czy badanie będzie wykonywane po leku, przed lekiem. Jeśli lekarz rodzinny zleca tyreotropinę (TSH) w celach przeglądowych, to nie ma to znaczenia.

Natomiast jeżeli mamy już do czynienia z osobą, która stosuje hormony tarczycy i chce sprawdzić sobie całą – jak mówią pacjenci kolokwialnie – trójkę tarczycową, to ma to wpływ na wyniki i będą one rozbieżne.

Hormony zawarte w tabletce, którą pacjent połknie, wchłaniają się bardzo szybko i ich poziom wzrośnie, zanim pacjent dojdzie do laboratorium. Zmieni się zwłaszcza poziom wolnej tyroksyny (fT4). Wynik badania będzie wiarygodny tylko po 24 godzinach od ostatniej tabletki, natomiast wynik świeżo po zażyciu tabletki będzie najwyższy w ciągu doby. Taką konstelację hormonalną po tabletce widzę u moich pacjentów, wówczas tyreotropina (TSH) jest prawidłowa, takie jak pacjent przeważnie ma, trójjodotyronina (fT3) też nie jest wysoka, natomiast wolna tyroksyna (fT4) jest często powyżej normy, ponieważ ten hormon bardzo szybko się wchłania. 

Na badania najlepiej jest pójść bez żadnych leków, na czczo, bez jedzenia. Można wypić szklankę niegazowanej wody. 

Inna jest sytuacja, jeśli pacjent bierze hormony wieczorem, przed snem. Część pacjentów nie ma rano czasu, aby czekać zalecaną godzinę do posiłku, dlatego wolą wziąć tabletkę wieczorem. Można w ten sposób przyjmować hormony tarczycy – 3 godziny od ostatniego posiłku. Wówczas jeśli pacjent rano zrobi badania, jest po 8 – 10 godzinach od przyjęcia tabletki. Jeśli mam taką informację od pacjenta, to wiem, jak interpretować badania.

2. Dlaczego badaniem kontrolnym podczas leczenia niedoczynności tarczycy jest TSH, skoro nie jest to nawet hormon tarczycy?

Wielu pacjentów o to pyta, wiele osób nie wie, że tyreotropina (TSH) nie jest hormonem tarczycy. W rzeczywistości TSH jest hormonem produkowanym przez przysadkę, która zarządza pracą tarczycy. TSH to parametr łatwy do oznaczenia, jest badaniem przesiewowym, które ma nas naprowadzić na właściwą diagnozę. Jeśli mamy na przykład pacjenta, który nie wie, że ma chorobę tarczycy, a ma np. zaburzenia rytmu serca, to zlecimy mu badania laboratoryjne: morfologię, żeby zobaczyć, czy nie ma niedokrwistości, lipidogram, EKG Holtera, ale zlecimy również tyreotropinę (TSH). Jeżeli się okaże, że ono jest niskie i nie ma do niego zastrzeżeń, to nie będziemy szukać w tarczycy przyczyny tych zaburzeń rytmu.

TSH jest dobrym parametrem, ale na początkowym etapie diagnostyki. Natomiast czy wystarczy do monitoringu niedoczynności tarczycy w czasie leczenia? W mojej codziennej praktyce nie kieruję się samym TSH. Jeżeli mam taką możliwość, to zlecam pacjentowi całą trójkę, o której już mówiłam czyli tyreotropinę (TSH), wolną tyroksynę (fT4) i trójjodotyroninę (fT3). Nie na każdej wizycie zlecam przeciwciała tarczycowe, natomiast trójka tarczycowa jest dokładniejszą informacją. TSH zmienia się wolno, podlega wpływowi wielu czynników, na przykład po zmianie masy ciała nawet do trzech miesięcy. Z drugiej strony, jeżeli pacjent jest prowadzony tylko pod kontrolą TSH, to też nie jest błąd, jeżeli długo jest na stałej dawce, nie ma absolutnie żadnych dolegliwości, nie planuje ciąży, nie zmieniła się masa ciała, nie było dodatkowych żadnych schorzeń, to rzeczywiście TSH jest wówczas parametrem kontrolnym. Można w ten sposób postępować, natomiast jak się coś dzieje, to będzie za mało. 

pakiet tarczycowy

3. Kilka tygodni temu byłam przyjmowana do szpitala – było to w nocy – i miałam oznaczane TSH, było bardzo wysokie. Przy wyjściu ze szpitala dostałam zalecenie kontrolowania tarczycy, teraz badania są w normie – cała tarczycowa trójka. Martwi mnie jednak tamten wynik, jakie badania powinnam zrobić, aby wyjaśnić, dlaczego ten wynik ze szpitala był taki wysoki? 

Generalnie pacjentka nie musi robić żadnych badań, ponieważ trzeba mieć na uwadze, że TSH jest wydzielane w rytmach dobowych. Widełki – wartości referencyjne – które podane są przez laboratorium, dotyczą godzin porannych, kiedy pacjent przychodzi rano, na czczo, optymalnie do godz. 10. Dlatego takie nocne pobranie absolutnie nie może być brane pod uwagę. Szczególnie że pacjentka prawdopodobnie otrzymała dodatkowo leki. Ta sytuacja miała miejsce z określonego powodu, więc tam było dużo czynników dodatkowych.

Jeżeli jednak pani chciałaby jeszcze drążyć temat, można oznaczyć przeciwciała i zrobić USG tarczycy. Można tę diagnostykę rozszerzyć, ale nie spodziewając się, że tam będzie coś niepokojącego. Oczywiście może być taka sytuacja, że hormony tarczycy są prawidłowe, a podczas USG okaże się, że widzimy jakąś zmianę, ale nie ma to związku z takim nocnym pomiarem tyreotropiny (TSH). Podsumowując tę sytuację, prawdopodobnie wysokie TSH było spowodowane tym, że było zbadane w nocy, a rytm dobowy wydzielania TSH jest taki, że w nocy jest ono wysokie. 

4. Kilka miesięcy temu urodziłam dziecko, wszystko jest w porządku, ale mam taki problem. Na początku ciąży miałam bardzo niskie TSH i lekarze podejrzewali nadczynność tarczycy. Potem badania poprawiły się bez żadnego leczenia, cały czas dobrze się czułam. Czy powinnam jakoś szczególnie zwracać uwagę na swoją tarczycę? Czy choroba może się jeszcze rozwinąć? Czy powinnam zrobić badania tarczycy swojej córce? Jeśli tak, to od jakiego wieku można to zrobić? 

W związku z tym pytaniem podkreślamy, że na początku ciąży tak rzeczywiście może się zdarzyć, że TSH jest obniżone ze względu na obecne w organizmie beta HCG (dowiedz się więcej). Zawsze obowiązuje nas diagnostyka – robimy USG, przeciwciała, ale zazwyczaj to jest tak, jak u tej pacjentki, że to się samoistnie wyrównuje. Druga ważna informacja – pacjentka pisze, że urodziła kilka miesięcy temu, czyli prawdopodobnie jeszcze nie upłynął rok. Oznacza to, iż cały czas jest w grupie ryzyka poporodowego, zatem powinna zwracać uwagę na swoją tarczycę. W tym czasie jest większe ryzyko poporodowego zapalenia tarczycy. 

Poporodowe zapalenie tarczycy to pewna forma choroby, która się samoogranicza, najpóźniej po roku powinna się wyciszyć. Jeśli trwa dłużej, wtedy rozpoznajemy chorobę Hashimoto, która może się zdarzyć po każdej ciąży, również po niepowodzeniu położniczym, o czym się nie mówi. Dlatego po straconej ciąży należy o tym pamiętać, bo często pacjentki wypierają tę sytuację i dopiero w trakcie wywiadów, w ciągu wizyty dowiaduję się, że dzieci jest dwoje, ale w międzyczasie jeszcze była stracona ciąża, więc trzeba to mieć też na uwadze. Czyli pacjentka powinna przez ten pierwszy rok kontrolować się baczniej.

Następne pytanie, czy choroba może się rozwinąć u córki i czy pacjentka powinna zrobić badania córce? Nie ma takiej potrzeby, w Polsce każde dziecko ma po porodzie oznaczane TSH, jest to standardem, wyniku tego badania nie dostajecie Państwo do ręki przy wypisie, ale jest adnotacja w książeczce zdrowia, że dziecku pobrano krew na choroby wrodzone, jak fenyloketonuria, mukowiscydoza i niedoczynność tarczycy. Czyli córka została przebadania, chociaż pacjentka o tym nie wie. Następna sprawa – TSH nie przechodzi przez łożysko, więc nie ma szansy, aby wywołało kłopoty z rozwojem u dziecka.

I ostatnie pytanie – od jakiego wieku można robić badania? Skoro są wykonywane od razu po porodzie, nie ma dolnej granicy wieku, kiedy można to zrobić. Trzeba tylko trzeba zwracać uwagę, że u dzieci są inne normy TSH, nie odnosimy ich do osób dorosłych, bo może to wywołać niepokój. U takiej malutkiej dziewczynki TSH 10 nie będzie jeszcze niepokojące.

5. Jakie są wartości referencyjne TSH dla różnych grup wiekowych? 

Dla osób w wieku podeszłym (żeby było jasne to nie są kobiety po menopauzie, wiek 51 to nie  jest wiek podeszły, często moje pacjentki już właśnie 50 plus tak zaczynają odnosić to do siebie), czyli 80 plus, wyższy poziom TSH będzie korzystny dla przeżycia i dla dobrego samopoczucia. Jeśli nie ma żadnych objawów, hormony tarczycy są w normie, to możemy zaakceptować wynik TSH na poziomie 10. 

Natomiast jeśli chodzi o granicę 50 r.ż., to normy TSH determinuje wiek. Jeżeli to jest wiek rozrodczy, czyli poniżej 50. roku życia, to lubimy TSH poniżej 2,5. Jeśli planujemy ciążę, albo jest ciąża, to poniżej 2. Jeżeli mamy kobietę już po menopauzie, to akceptujemy wynik do 3. 

Reasumując, wartości referencyjne TSH, które są w widełkach laboratorium (w niektórych laboratoriach widzę nawet powyżej pięciu), są zawyżone. Trzeba na to zwracać uwagę, plus są czynniki dodatkowe: wiek rozrodczy, choroby kardiologiczne. Jeśli pacjent jest na przykład po jakiejś kardiologicznej historii, to my wtedy będziemy trochę inaczej patrzyli na taki wynik tarczycy, jeżeli kardiolog nie będzie tego zalecał, nie będziemy na siłę obniżać wartości  TSH, ponieważ to może być niekorzystne dla serca.  

6. Za 2 tygodnie mam operację wycięcia jednego płata tarczycy. Czy należy zrobić badania – TSH/fT aby można było porównać wyniki po operacji? 

Na pewno warto i nawet trzeba – żaden chirurg, ani anestezjolog, nie dopuści pacjenta do zabiegu operacyjnego nie wiedząc, czy on jest dobrze wyrównany hormonalnie. Badania na pewno będą nam się również bardzo przydawały do porównania, co było przed i po operacji, bo to się zmieni. Bywa tak, że jeżeli jest duży zakres operacyjny, to chirurg, zanim wypuści pacjenta do domu, zaleca mu małą dawkę hormonów tarczycy. 

Zawsze przed operacją wykonuje się pewien pakiet badań, na pewno morfologia, układ krzepnięcia, grupa krwi, również hormony tarczycowe. Jest konsultacja przed zabiegiem operacyjnym, z chirurgiem i zawsze z anestezjologiem, który ostatecznie kwalifikuje pacjenta do zabiegu. Jeśli hormony tarczycowe są nieprawidłowe, poza normą, wówczas pacjent jest zazwyczaj odsyłany do endokrynologa po wspomaganie farmakologiczne, aby pacjenta wyrównać. W sytuacji, gdy poziom hormonów jest graniczny, endokrynolog może wydać zaświadczenie, że pacjent jednak może być operowany. Badania są wówczas wykonywane w celu zakwalifikowania pacjenta do operacji. 

Kwas foliowy, czyli witamina B9

Magdalena Konowrocka
-
0
Kwas foliowy, czyli witamina B9

Spis treści

  1. Kwas foliowy (witamina B9) – rola w organizmie
  2. Udział kwasu foliowego (witaminy B9) w przemianach homocysteiny
  3. Udział kwasu foliowego (witaminy B9) w przemianach histydyny i kwasu glutaminowego
  4. Udział kwasu foliowego (witaminy B9) w przemianach kwasów nukleinowych
  5. Biodostępność kwasu foliowego (witaminy B9) w organizmie, czynniki wpływające na jego wchłanianie
  6. Zapotrzebowanie i źródła folianów w organizmie

Kwas foliowy (witamina B9) – rola w organizmie

Kwas foliowy to jedna z witamin grupy B, witamina B9 – folacyna. Charakteryzuje się wysoką aktywnością biologiczną, ma wpływ na prawidłowe funkcjonowanie układu krążenia oraz układu nerwowego, ma krytyczny wpływ na prawidłowy rozwój cewy nerwowej u płodu. Opisywane funkcje biologiczne kwasu foliowego wiążą się z jego wpływem na metabolizm aminokwasów i kwasów nukleinowych.

Kwas foliowy bierze udział w przemianach seryny, glicyny, metioniny, homocysteiny oraz histydyny. Szczególną rolę w tych przemianach pełni najbardziej aktywna postać kwasu foliowego – TH4-folian, powstający w wyniku redukcji kwasu foliowego.

kwas foliowy

Enzymem szczególnym w tej przemianie jest reduktaza dihydrofolianowa, ponieważ to dzięki jej aktywności wszystkie komórki organizmu mogą być zaopatrywane w aktywną postać kwasu foliowego – TH4-folianu. Jej aktywność mogą hamować niektóre leki.

Udział kwasu foliowego (witaminy B9) w przemianach homocysteiny

Kwas foliowy wywiera wpływ na prawidłowe funkcjonowanie układu krążenia m.in. poprzez wpływ na metabolizm homocysteiny. Podwyższony poziom homocysteiny jest czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Remetylacja homocysteiny (zachodząca przy udziale kwasu foliowego i witaminy B12) jest przemianą gwarantującą obniżenie jej poziomu. Dlatego niedobór kwasu foliowego, niemożność jego przemiany w formę aktywną, niedobór witaminy B12 sprzyja zaburzeniom pracy układu krążenia i powstawaniu miażdżycy.

Udział kwasu foliowego w metabolizmie homocysteiny jest również cegiełką w przemianach kwasów nukleinowych – metionina to substrat do syntezy S-adenozynometioniny, która uczestniczy w metylacji DNA, pełniąc ważną rolę w regulacji ekspresji genów.

przemiany kwasu foliowego

Udział kwasu foliowego (witaminy B9) w przemianach histydyny i kwasu glutaminowego

Aktywna postać kwasu foliowego – TH4 folian – pełni ważną rolę w przemianie histydyny do kwasu glutaminowego. Kwas glutaminowy to jeden z podstawowych neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym, czyli związek, który umożliwia przekazywanie impulsów nerwowych. Dlatego niedobór kwasu foliowego może wywoływać zaburzenia funkcjonowania układu nerwowego. Ponadto kwas glutaminowy to jeden z trzech składników glutationu – podstawowego systemu antyoksydacyjnego organizmu człowieka, neutralizującego wolne rodniki.

Udział kwasu foliowego (witaminy B9) w przemianach kwasów nukleinowych

Kwas foliowy ma duże znaczenie w syntezie DNA w szybko dzielących się komórkach. Jego udział w tych procesach jest różnoraki, ale na szczególne podkreślenie zasługuje rola kwasu foliowego w metylacji DNA (poprzez udział w metabolizmie metioniny i homocysteiny). Nieprawidłowości w procesie metylacji DNA mogą prowadzić do poważnych konsekwencji, w tym miażdżycy, przyspieszania procesu starzenia się, transformacji nowotworowej.

kwas foliowy witamina B9 baner

Biodostępność kwasu foliowego (witaminy B9) w organizmie, czynniki wpływające na jego wchłanianie

Kwas foliowy jest wchłaniany w jelicie cienkim, jego przyswajalność wynosi średnio 50%. Folacyna jest wrażliwa na działanie wysokiej temperatury oraz światła. Ulega ona również rozkładowi pod wpływem długotrwałej obróbki cieplnej. Podczas przechowywania żywności, w której zawarty jest kwas foliowy, straty tej witaminy mogą wynosić nawet 50%, a dzieje się to na skutek procesów jej utleniania.

Największe stężenie kwasu foliowego osiągane jest po ok. 30-60 minutach od spożycia, a okres jego półtrwania to 3-3,5 godziny. Po wchłonięciu kwas foliowy przenoszony jest do tkanek, w tym do wątroby, gdzie jest magazynowany. Zapasy kwasu foliowego wystarczają na ok. 3-4 miesiące.

kwas foliowy - zapotrzebowanie (dawki), czynniki wpływające na wchłanianie infografika

Przyczyną zaburzeń wchłaniania u człowieka mogą być problemy ze strony przewodu pokarmowego, zwłaszcza żołądka i jelita cienkiego. Upośledzone wchłanianie może być również następstwem chorób wątroby oraz stosowania niektórych leków (np. przeciwzapalnych – aspiryna, przeciwpadaczkowych, niektórych środków antykoncepcyjnych, środków zmniejszających kwaśność żołądka – inhibitorów pompy protonowej).

Upośledzone wchłanianie folianów bywa również następstwem alkoholizmu oraz palenia papierosów.

Zapotrzebowanie i źródła folianów w organizmie

Zapotrzebowanie na kwas foliowy zależne jest od wieku oraz czynników takich jak ciąża czy karmienie.

Dzieci poniżej 3 r.ż. potrzebują 150 μg kwasu foliowego dziennie, dzieci do 6 r.ż. – 200 μg, do 12 r.ż. – 300 μg. Zapotrzebowanie nastolatków oraz osób dorosłych wynosi 400 μg dziennie. Kobiety w ciąży – 600 μg, kobiety karmiące – 500 μg.

Kwas foliowy jest powszechnie dostępny i występuje w bardzo wielu produktach. Najwięcej kwasu foliowego zawierają warzywa liściaste (szpinak, sałata, natka pietruszki, jarmuż), brokuły, warzywa strączkowe. Ciekawostką jest, iż nazwa kwasu foliowego pochodzi właśnie od łacińskiego słowa liść – folium.

Kwas foliowy dostępny jest również w produktach pochodzenia zwierzęcego.

Przeczytaj też: Diagnostyka niedoborów kwasu foliowego. Niedokrwistość megaloblastyczna

Piśmiennictwo

  1. Karolina J. Banyś, Monika W. Knopczyk, Barbara Bobrowska-Korczak. Znaczenie kwasu foliowego dla zdrowia organizmu człowieka. Bromatologia, tom 76-nr2-2020.
  2. https://www.infona.pl/resource/bwmeta1.element.doi-10_32383_farmpol_118863
  3. Czeczot H. Kwas foliowy w fizjologii i patologii. Postepy Hig Med Dosw. (online), 2008; 62: 405-419 e-ISSN 1732-2693
  4. Ciborowska H., Rudnicka A., Dietetyka. Żywienie zdrowego i chorego człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
  5. Gertig H., Przysławski J., Bromatologia. Zarys nauki o żywności i żywieniu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.

Niedoczynność tarczycy

Danuta Lipińska
-
0
Niedoczynność tarczycy

Spis treści

  1. Czym jest tarczyca?
  2. Czym jest niedoczynność tarczycy?
  3. Rozpoznawanie niedoczynności tarczycy
  4. Badania laboratoryjne w diagnostyce niedoczynności tarczycy
  5. Leczenie niedoczynności tarczycy

Czym jest tarczyca?

Tarczyca to gruczoł zbudowany z dwóch płatów, połączonych cieśnią, w kształcie motyla, położony na przedniej powierzchni szyi, przylega do tchawicy tuż poniżej chrząstki tarczowatej. Miąższ gruczołu stanowią głównie pęcherzyki zbudowane z jednej warstwy komórek pęcherzykowych otaczających koloid, w którym  magazynowane są hormony tarczycy: tyroksyna T4 i trijodotyronina T3. Synteza i uwalnianie T3 i T4 z tarczycy stymulowane jest przez tyreotropinę (TSH), hormon produkowany w przednim płacie przysadki, z kolei podwzgórze stymuluje TSH pod wpływem podwzgórzowej tyreoliberyny (TRH). Wydzielanie zarówno TSH, jak i TRH hamowane jest  zwrotnie przez krążące we krwi hormony tarczycy, w ten sposób zamykając pętlę regulacji pracy tego narządu.

Tyroksyna i trijodotyronina transportowane są wraz z krwią w całym organizmie, stymulując metabolizm, gospodarkę lipidową oraz pobudzają czynność mięśnia sercowego, mięśni szkieletowych i rozwój ośrodkowego układu nerwowego.

Zaburzenia czynności tarczycy można podzielić na pierwotne (wynikające z nieprawidłowości w samym gruczole tarczowym) oraz wtórne (spowodowane przez nieprawidłową regulację czynności tarczycy przez przysadkę lub podwzgórze).

Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy jest przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy, nazywane chorobą Hashimoto.

pakiet hashimoto baner

Czym jest niedoczynność tarczycy?

Niedoczynność tarczycy to zespół objawów klinicznych występujących w efekcie niewystarczającej ilości hormonów tarczycy.

Do najbardziej charakterystycznych objawów niedoczynności tarczycy należą:

  • zmęczenie, ogólne spowolnienie, nietolerancja wysiłku,
  • przyrost masy ciała,
  • nietolerancja zimna,
  • sucha skóra lub suche, przerzedzone włosy, obrzęki, nadmierne rogowacenie np. łokci,
  • obfite, nieregularne miesiączki lub problemy z płodnością, osłabienie libido,
  • chrypa,
  • zaparcia,
  • zwolnienie czynności serca,
  • depresja, zaburzenia pamięci, problemy ze skupieniem uwagi.

Wiele z tych objawów np. zmęczenie czy przyrost masy ciała jest powszechnych i niekoniecznie oznacza, że masz problem z tarczycą.

Rozpoznawanie niedoczynności tarczycy

Lekarz rozpoznaje niedoczynność tarczycy po przeprowadzeniu wywiadu i badania fizykalnego. Rozpoznanie nie może się opierać na samych objawach, ponieważ wiele z nich jest takich samych jak w innych chorobach. Badania obrazowe np. USG tarczycy oraz laboratoryjne umożliwiają potwierdzenie diagnozy, oraz znalezienie jej przyczyny.

Badania laboratoryjne w diagnostyce niedoczynności tarczycy

W jawnej niedoczynności tarczycy możemy się spodziewać następujących zmian w badaniach laboratoryjnych:

  1. Stężenie TSH w surowicy – zwiększone w pierwotnej niedoczynności tarczycy, zmniejszone we wtórnej i trzeciorzędowej;
  2. Stężenie fT4 w surowicy – zmniejszone;
  3. Stężenie fT3 w surowicy – prawidłowe lub zmniejszone.
pakiet tarczycowy baner

Badania dodatkowe:

  1. Stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-TPO) – obecne w chorobie Hashimoto. W chorobie Gravesa-Basedowa; miano przeciwciał anty-TPO jest niecharakterystyczne, lekarz może zlecić dodatkowo oznaczenie stężenia przeciwciał przeciwko receptorowi TSH (TRAb) w celu pogłębionej diagnostyki;
  2. Profil lipidowy – w niedoczynności tarczycy możemy spodziewać się zwiększonego stężenia cholesterolu całkowitego, LDL oraz triglicerydów;
  3. Morfologia – w niedoczynności tarczycy może występować niedokrwistość, zmniejszone stężenie hemoglobiny (Hb) lub/i hematokryt (Hct) i liczba erytrocytów (Rbc);
  4. Stężenie sodu (Na) i wapnia (Ca) – możliwe niewielkie obniżenie stężenia;
  5. Prolaktyna (PRL) – możliwe zwiększenie stężenie prolaktyny we krwi, ze względu na pobudzenie produkcji prolaktyny przez ten sam hormon, który pobudza produkcję TSH, czyli TRH.

Kobiety znacznie częściej niż mężczyźni zapadają na niedoczynność tarczycy. Choroba częściej występuje również u osób po 60. roku życia.

pakiet tarczycowy rozszerzony baner

Polskie Towarzystwo Endokrynologii w 2021 opracowało szczególne zalecenia dotyczące następujących grup:

Kobiety planujące ciążę, w ciąży i po porodzie

1. Przed ciążą:

PTE sugeruje oznaczenie stężenia TSH w surowicy u kobiet planujących ciąże. W przypadku planowania zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu, wcześniejszych niepowodzeń prokreacyjnych oraz z grupy ryzyka niedoczynności tarczycy (po usunięciu tarczycy, leczeniu radiojodem, przy obecności przeciwciał przeciwtarczycowych) oznaczenie stężenia TSH jest zalecane.

2. W ciąży:

  • Zaleca się oznaczenie stężenia TSH u wszystkich kobiet w okresie 4.-8. tygodnia ciąży. Należy zwrócić uwagę, że dla każdego trymestru ciąży opracowane są różne wartości referencyjne TSH. W przypadku braku takich wartości można przyjąć, że TSH <2,5 mIU/L jest prawidłowe, natomiast >4mIU/L wskazuje na niedoczynność tarczycy. Więcej informacji na ten temat znajdziesz TUTAJ.
  • W czasie ciąży, w sytuacji zdiagnozowania niedoczynności tarczycy monitoruje się stężenie TSH i FT4 co 4 tygodnie w pierwszej połowie ciąży oraz co najmniej raz w okolicach 30. tygodnia ciąży. Więcej informacji na temat niedoborów hormonów tarczycy w ciąży znajdziesz TUTAJ.

3. Po porodzie:

Po upływie 6-12 miesięcy po porodzie należy sprawdzić stężenie TSH i FT4 pod kątem konieczności dalszego leczenia.

Osoby starsze

U osób po 70. roku życia objawy niedoczynności tarczycy mogą być słabo wyrażone i niecharakterystyczne, a u wielu osób może objawiać się poprzez zaburzenia pamięci, depresję, niedokrwistość i niewydolność mięśnia sercowego, ze słabo wyrażonymi innymi objawami. Oznaczenie stężeń TSH i FT4 w surowicy umożliwia prawidłowe rozpoznanie i wprowadzenie odpowiedniego leczenia.

Dzieci

Niektóre dzieci rodzą się z tarczycą, która nie jest w pełni rozwinięta lub nie działa prawidłowo. Nieleczona wrodzona niedoczynność tarczycy może prowadzić do upośledzenia umysłowego i zaburzeń wzrostu — gdy dziecko nie rośnie zgodnie z oczekiwaniami. Wczesne leczenie może zapobiec tym problemom. Dlatego większość noworodków w Polsce jest badana pod kątem niedoczynności tarczycy tuż po urodzeniu.

Leczenie niedoczynności tarczycy

Niedoczynność tarczycy leczy się, zastępując hormony, których własna tarczyca nie jest w stanie wytworzyć. Najczęściej stosowana jest lewotyroksyna (Euthyrox, Letrox, Tirosint Sol, Eferoxin), lek, który jest homologiczny z tyroksyną wytwarzaną w zdrowej tarczycy. Lekarz zleci badanie krwi około 4-8 tygodni po rozpoczęciu przyjmowania leku, w razie potrzeby dostosowując dawkę. Po każdej zmianie dawki leku możesz spodziewać się badania krwi. Po ustaleniu optymalnej dawki badanie krwi powtarza się po 6 miesiącach, a następnie raz w roku.

Niedoczynność tarczycy może być całkowicie kontrolowana za pomocą leków zawierających hormony tarczycy, o ile przyjmujesz zalecaną dawkę zgodnie z instrukcją. Nigdy nie należy przerywać przyjmowania leku bez uprzedniej konsultacji z lekarzem. Przyjmowanie zbyt dużej dawki leku zawierającego hormony tarczycy może spowodować poważne problemy, takie jak migotanie przedsionków lub osteoporoza.

Piśmiennictwo

  1.  Rozpoznawanie i leczenie niedoczynności tarczycy u kobiet planujących ciążę i kobiet w ciąży.
  2. Omówienie zaleceń Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego 2021. Med. Prakt., 2022; 2: 31–44
  3. Endokrynologia – postępy 2019/2020. Med. Prakt., 2020; 6: 78–89
  4. Leczenie niedoczynności tarczycy. Podsumowanie wytycznych American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement 2014. Med. Prakt., 2015; 5: 12–26
  5. Choroby tarczycy – cz. 2. Nadczynność tarczycy, choroby tarczycy u kobiet w ciąży i inne zagadnienia. Med. Prakt., 2014; 12: 98–104
  6. Patil N, Rehman A, Jialal I. Hypothyroidism. In: StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing; 2020. Updated August 10, 2020. Accessed January 5, 2021.
  7. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. New England Journal of Medicine. 2003;348(26):2646–2655. doi: 10.1056/NEJMra021194. Erratum in: New England Journal of Medicine. 2003;349(6):620
  8. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al; American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670–1751. doi: 10.1089/thy.2014.0028


Page 28 of 51
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
1...272829...51Strona 28 z 51

Bądź na bieżąco z naszymi artykułami!

Zapisz się na newsletter i zyskaj pewność, że nie umknie Ci żaden ciekawy artykuł! Poinformujemy Cię też o najnowszych akcjach profilaktycznych w naszym e-sklepie.

O nas

Firma ALAB laboratoria to ogólnopolska sieć najnowocześniejszych laboratoriów diagnostycznych w Polsce oferująca najszerszą ofertę ponad 3 500 badań diagnostycznych.

Nasz adres

ul. Stępińska 22/30, 00-739 Warszawa (22) 349 60 12 info@alab.com.pl © ALAB laboratoria Sp. z o.o.