Strona główna Blog Strona 32

Tarczyca PRZED ciążą – pod specjalnym nadzorem

Agata Strukow
-
0
Tarczyca PRZED ciążą – pod specjalnym nadzorem

Czynniki ryzyka nieprawidłowej pracy tarczycy u kobiet w wieku prokreacyjnym, ich wpływ na możliwości zajścia w ciążę i donoszenia zdrowego dziecka.

Spis treści

  1. Znaczenie występowania przeciwciał przeciwtarczycowych przed ciążą
  2. Wartości referencyjne tyreotropiny (TSH) u kobiet w okresie przedkoncepcyjnym
  3. Czynniki ryzyka dysfunkcji tarczycy

Prawidłowe funkcjonowanie tarczycy jest nieodzownym warunkiem zajścia w ciążę oraz donoszenia zdrowego dziecka. Badania wskazują, że kobiety z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy częściej doświadczają problemów związanych z niepłodnością, poronieniami i porodami przedwczesnymi. Nieprawidłowości w układzie immunologicznym matki oddziałują na płód, osłabiają tolerancję immunologiczną pomiędzy matką i płodem, niekorzystnie rzutują na przebieg ciąży.

Dlatego każda kobieta w wieku prokreacyjnym, która planuje zajście w ciążę, powinna mieć pewność, że jej tarczyca pracuje prawidłowo i że nie występują u niej czynniki ryzyka dysfunkcji tego narządu. Artykuł omawia ścieżkę diagnostyczną dysfunkcji tarczycy u kobiet planujących ciążę i leczonych z powodu niepłodności, oraz niektóre parametry o znaczeniu predykcyjnym dla wystąpienia nieprawidłowości tarczycy (obniżone stężenie TSH, występowanie przeciwciał tarczycowych, itp.).

Znaczenie występowania przeciwciał przeciwtarczycowych przed ciążą

Przeciwciała przeciwtarczycowe – antyTPO (przeciw peroksydazie tarczycowej) i antyTG (przeciw tyreoglobulinie) – występują u ok. 20% kobiet w wieku prokreacyjnym i u ok. 15% kobiet ciężarnych. Należy podkreślić, że ich obecność jest silnie związana z występowaniem dysfunkcji tarczycy lub – jeśli w danej chwili funkcja tarczycy jest prawidłowa – jest to czynnik prognostyczny wystąpienia zaburzeń jej pracy.

Niestety, ponieważ 5-10% kobiet z dodatnimi przeciwciałami przeciwtarczycowymi nie wykazuje zaburzeń czynności tarczycy, w codziennej praktyce nie są one identyfikowane. Badania wykazują, iż obecność przeciwciał przeciwtarczycowych u kobiet w wieku rozrodczym łączy się z dużym prawdopodobieństwem powstania zaburzeń pracy tarczycy, szczególnie w postaci niedoczynności, co może być zagrożeniem dla donoszenia ciąży. Dlatego nieprawidłowa czynność tarczycy u kobiet w wieku prokreacyjnym oraz u kobiet w ciąży powinna być powodem do niepokoju i taki stan powinien być jak najszybciej identyfikowany.

W jednym z badań przeprowadzonych w Danii wzięło udział 825 kobiet z niewyjaśnioną, nawracającą utratą ciąży w wywiadzie. Okazało się, iż czynnikiem, który wywierał niekorzystny wpływ na powodzenie ciąży i urodzenie żywego dziecka był dodatni wynik testu antyTPO. Prawidłowa diagnoza i leczenie niedoczynności tarczycy hormonem T4 zwiększało szansę na żywy poród.

Badanie wspiera tezę, iż u kobiet przed ciążą i w ciąży, powinny być przeprowadzanie badania przesiewowe w kierunku wykrywania przeciwciał przeciwtarczycowych antyTPO i antyTG. W przypadku ich wykrycia następnym krokiem powinno być:

  • oznaczanie poziomu TSH co 6 miesięcy – u kobiet planujących ciążę z podwyższonymi przeciwciałami antyTPO i/lub antyTG, ale z prawidłową czynnością tarczycy (eutyrozą);
  • oznaczenie poziomu TSH w momencie stwierdzenia ciąży u kobiet z podwyższonymi przeciwciałami antyTPO i/lub antyTG
  • oznaczanie poziomu TSH co 4 tygodnie u kobiet w pierwszej połowie ciąży, gdy mają podwyższone stężenie przeciwciał antyTPO i/lub antyTG.
pakiet tarczycowy rozszerzony baner

Wartości referencyjne tyreotropiny (TSH) u kobiet w okresie przedkoncepcyjnym

Aktualne wytyczne dotyczące wartości referencyjnych TSH (hormon tyreotropowy, tyreotropina) rekomendują utrzymanie tego hormonu na poziomie < 2,5 mIU/L w okresie przedkoncepcyjnym oraz u kobiet w ciąży. Widełki dla ogółu populacji są szersze, górna granica TSH określana jest na ok. 4,0-4,5 (w zależności od laboratorium). Badania jednak jasno pokazują, iż wartości do 2,5 są optymalne, jeśli kobieta ma donosić zdrową ciążę. Niestety te wytyczne nie dotyczą ogółu kobiet w wieku rozrodczym, ok. 25% z nich ma TSH ≥ 2,5 mIU/L, co jest określane jako tzw. wartości wysokie, prawidłowe. Wiąże się to ze zwiększoną częstością poronień, przedwczesnych porodów lub innych nieprawidłowości metabolicznych, które mogą przyczynić się do niepowodzenia ciąży.

Dlatego z punktu widzenia możliwości zajścia w ciążę, a następnie dobrostanu i prawidłowego rozwoju dziecka wszystkie kobiety w okresie reprodukcyjnym powinny mieć  TSH ≤ 2,5 mIU/L.

Dodatkowo należy pamiętać, że oznaczanie poziomu TSH powinno być badaniem rutynownym u wszystkich pacjentek diagnozowanych z powodu niepłodności.

Czynniki ryzyka dysfunkcji tarczycy:

a) niemodyfikowalne – niemożliwe do wyeliminowania,

b) modyfikowalne – związane głównie ze stylem życia, możliwe do skorygowania.

Utrzymywanie tarczycy w optymalnej formie zależy od wielu czynników, na część z nich każda pacjentka przed ciążą i w ciąży ma wpływ i może je korygować.

Do modyfikowalnych czynników ryzyka dysfunkcji tarczycy należą:

  • niedobór jodu – kobiety w ciąży powinny suplementować jod, jednak warto zadbać o jego poziom już przed ciążą i monitorować stężenie jodu w organizmie. Badaniem, które najlepiej odzwierciedla stężenie jodu jest oznaczanie jego poziomu w moczu;
  • niedobór żelaza – niedokrwistość z niedoboru żelaza i zaburzenia gospodarki żelazowej są powszechne w ciąży, ale u wielu kobiet występują już przed ciążą. Monitorowanie poziomu żelaza i parametrów gospodarki żelazem (ferrytyna) należą do badań rutynowych w ciąży, ale powinny na nie zwrócić uwagę wszystkie kobiety w wieku reprodukcyjnym;
  • niedobór witaminy D – suplementacja tej witaminy jest powszechna w Polsce, jednak aby była efektywna – co jest szczególnie istotne dla rozwoju płodu – musi być prowadzona pod kontrolą jej stężenia w surowicy. W przeciwnym wypadku możemy spotkać się z sytuacją, iż suplementacja powszechnie zalecanych dawek profilaktycznych (1000 – 2000 IU) nie wystarczy, i – pomimo zażywania leków – nadal występuje niedobór;
  • podwyższone BMI;
  • insulinooporność;
  • ekspozycja na duże dawki jodu.

Jeśli u danej pacjentki występują ww czynniki, należy podjąć działania aby je wyeliminować i skorygować, częścią tego procesu powinny być ukierunkowane badania laboratoryjne.

badanie witaminy D baner

Do czynników niemodyfikowalnych ryzyka dysfunkcji tarczycy należą:

  • choroba autoimmunizacyjna – zwłaszcza, jeśli dotyczy tarczycy;
  • zapalenia tarczycy;
  • wole guzkowe;
  • stan po leczeniu jodem radioaktywnym;
  • stan po usunięciu tarczycy – tyreoidektomia.

Przeczytaj też:

Piśmiennictwo:

  1. Zhu i wsp.,Recent insights into the impact of immune dysfunction on reproduction in autoimmune thyroiditis,Clinical Immunology, Volume 224, 2021,108663, https://doi.org/10.1016/j.clim.2020.108663.
  2. Knøsgaard L, Andersen S, Hansen AB, Vestergaard P, Andersen SL. Thyroid function abnormalities and thyroid autoantibodies in Danish pregnant women. Clin Endocrinol (Oxf). 2020 Sep;93(3):329-338. doi: 10.1111/cen.14147. Epub 2020 Jan 22. PMID: 31876038.
  3. Bliddal S, Feldt-Rasmussen U, Rasmussen ÅK, Kolte AM, Hilsted LM, Christiansen OB, Nielsen CH, Nielsen HS. Thyroid Peroxidase Antibodies and Prospective Live Birth Rate: A Cohort Study of Women with Recurrent Pregnancy Loss. Thyroid. 2019 Oct;29(10):1465-1474. doi: 10.1089/thy.2019.0077. Epub 2019 Sep 24. PMID: 31407629.
  4. Karbownik-Lewinska M, Marcinkowska M, Stepniak J, Lewinski A. TSH ≥2.5 mIU/l is Associated with the Increased Oxidative Damage to Membrane Lipids in Women of Childbearing Age with Normal Thyroid Tests. Horm Metab Res. 2017 May;49(5):321-326. doi: 10.1055/s-0042-120712. Epub 2017 Apr 10. PMID: 28395379.

Przyczyny, rodzaje i diagnostyka żółtaczek

Agnieszka Kobiela-Mednis
-
0
Przyczyny, rodzaje i diagnostyka żółtaczek

Spis treści

  1. Co oznacza na wyniku bilirubina bezpośrednia i bilirubina pośrednia?
  2. Rodzaje hiperbilirubinemii
  3. Kiedy bilirubina przekracza barierę krew-mózg?
  4. Kiedy bilirubina może pojawić się w moczu?
  5. Choroby przebiegające z przewagą bilirubiny niezwiązanej
  6. Choroby przebiegające z przewagą bilirubiny związanej
  7. Diagnostyka żółtaczek

Żółtaczka jako objaw kliniczny pojawia się, gdy stężenie bilirubiny w surowicy przekracza 2,5mg/dl.

Oznaczenie stężenia bilirubiny ma duże znaczenie w diagnostyce i badaniach klinicznych żółtaczek.

Co oznacza na wyniku bilirubina bezpośrednia i bilirubina pośrednia?

Bilirubina, która przechodzi do hepatocytów z komórek siateczkowo-śródbłonkowych, gdzie powstaje z porfirynowego hemu, jest nierozpuszczalna w wodzie i w reakcji z odczynnikiem diazowym wymaga obecności metanolu, nazywana jest bilirubiną pośrednią, wolną niesprzężoną. 

W wątrobie bilirubina wolna łączy się z kwasem glukuronowym i w postaci sprzężonej, głównie jako diglukuronid bilirubiny jest wydzielana do żółci. Bilirubina sprzężona jest rozpuszczalna w wodzie i reaguje bezpośrednio z odczynnikiem diazowym, tym samym bilirubina bezpośrednia Van den Berga (pierwszy wprowadził metodę ilościowego oznaczania bilirubiny w surowicy) odpowiada bilirubinie sprzężonej – glukuronidowi bilirubiny. 

Rodzaje hiperbilirubinemii             

W zależności od typu bilirubiny występującej w osoczu: niesprzężonej i sprzężonej, hiperbilirubinemie można podzielić na: retencyjną (spowodowaną nadmiernym wytwarzaniem bilirubiny) oraz zwrotną (zastoinową), w której następuje zwrotne wchłanianie barwnika do krwi spowodowane niedrożnością przewodów żółciowych.

Kiedy bilirubina przekracza barierę krew-mózg?

Ze względu na właściwości hydrofobowe tylko bilirubina niesprzężona może przenikać przez barierę krew-mózg do ośrodkowego układu nerwowego. Encefalopatia spowodowana hiperbilirubinemią może wystąpić jedynie w wyniku retencji bilirubiny, czyli hiperbilirubinemii niesprzężonej oraz gdy ilość syntetyzowanej bilirubiny przekracza zdolność albuminy do jej wiązania lub gdy powinowactwo albuminy do bilirubiny maleje, co ma miejsce np. w sepsie, kwasicy, niedotlenieniu lub w obecności innych substancji wiązanych przez albuminę (np. wolnych kwasów tłuszczowych czy leków). Nadmiar krążącej „wolnej” bilirubiny odkłada się w różnych tkankach, np. w skórze, twardówce oka i w ośrodkowym układzie nerwowym.

Kiedy bilirubina może pojawić się w moczu?

Ze względu na rozpuszczalność w wodzie tylko bilirubina sprzężona może pojawić się w moczu. Tak więc żółtaczka z obecnością barwników żółciowych w moczu występuje tylko w przypadku hiperbilirubinemii sprzężonej, a żółtaczka bez barwników żółciowych w moczu tylko w obecności hiperbilirubinemii niesprzężonej.

schemat nr 1 - proces prawidłowy

Trzy podstawowe mechanizmy zaburzenia metabolizmu bilirubiny mogą doprowadzić do podwyższenia zawartości w moczu bilirubiny, urobilinogenu lub obu tych związków.

Mechanizm pierwszy – zmiany przedwątrobowe

Mechanizm pierwszy ma charakter przedwątrobowy, zaburzenie występuje przed dotarciem bilirubiny do wątroby – wątroba funkcjonuje prawidłowo, a zaburzenie wynika z nadprodukcji bilirubiny z hemu (choroby powodujące hemolizę np.: niedokrwistość hemolityczna, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, sferocytoza, czy odczyny poprzetoczeniowe, albo nieskuteczna erytropoeza). Wówczas w tkankach obwodowych powstaje duża ilość niezwiązanej hemoglobiny na skutek katabolicznej przemiany dużych ilości hemu. Niezwiązana i połączona z albuminą bilirubina nie jest wydalana z moczem (połączenie z albuminą powoduje zwiększenie rozpuszczalności bilirubiny, zapobiega przechodzeniu przez błony komórkowe do tkanek, gdzie miałaby działanie toksyczne, ale jest zbyt dużą cząsteczką, by mogła przekroczyć barierę przesączania kłębuszkowego), dlatego duża jej ilość trafia do wątroby, skąd po związaniu (sprzęganie z kwasem glukuronowym) trafia do żółci.

schemat 2 - zmiany przedwątrobowe

Wątroba dysponuje dużym potencjałem wiązania bilirubiny – większość niezwiązanej bilirubiny jest usuwana już podczas pierwszego przejścia przez wątrobę. Do jelita cienkiego wydalane są większe ilości bilirubiny i powstają z niej równie duże ilości urobilinogenu (po przejściu do jelita bilirubina związana ulega ponownemu przekształceniu pod wpływem jelitowych bakterii beztlenowych w formę niezwiązaną, zredukowaną i powstaje wtedy bezbarwny tetrapirol urobilinogenu). Część  urobilinogenu jest redukowana do sterkobilinogenu. W warunkach prawidłowych ok 20% urobilinogenu zostaje ponownie wchłonięte w jelitach i trafia do wątroby drogą krążenia wrotnego (sterkobilinogen nie ulega ponownemu wchłonięciu, natomiast z częścią urobilinogenu zostaje utleniony w jelicie grubym do sterkobiliny i urobiliny. Związki te mają barwę pomarańczową i nadają kałowi charakterystyczne zabarwienie). Większość ponownie wchłoniętego urobilinogenu zostaje ponownie wydalona przez wątrobę z żółcią, a około 5% (w warunkach prawidłowych) pozostaje w krążeniu, trafia do nerek, łatwo przenika przez barierę przesączania kłębuszkowego i zostaje wydalona z moczem. Dlatego w przypadku nadprodukcji bilirubiny w mechanizmie pierwszym oznaczenie stężenia bilirubiny w moczu jest niewykrywalne, natomiast stężenie urobilinogenu przekracza wartości uznane za prawidłowe tj. 1 mg/dl.

Mechanizm drugi – zmiany wątrobowe

Mechanizm drugi ma charakter wątrobowy i ma związek z różnymi procesami chorobowymi, jakie mają miejsce w komórkach wątroby. Choroby te zaburzają zdolność wątroby do wychwytu bilirubiny, jej wiązania (sprzęgania) i wydalania. Od stopnia uszkodzenia hepatocytów zależy jaka ilość związanej bilirubiny trafia do układu krążenia. Ponieważ jest to bilirubina związana, to z łatwością pokonuje barierę przesączania kłębuszkowego i pojawia się w dużych ilościach w moczu. Uszkodzenie komórek wątroby wpływa również na stopień ponownego wydalania urobilinogenu po raz kolejny wchłoniętego w jelitach. Chora wątroba usuwa mniej urobilinogenu z krążenia wrotnego, dlatego więcej go może trafiać do nerek. Stężenie urobilinogenu w moczu może się zwiększać lub pozostaje w zakresach dopuszczalnych. W tym mechanizmie obserwuje się obecność bilirubiny w moczu i zwiększone lub w oczekiwanych zakresach stężenie urobilinogenu w moczu.

schemat 3 - zmiany wątrobowe

Mechanizm trzeci – zmiany pozawątrobowe

Mechanizm trzeci zaburzeń  metabolizmu bilirubiny ma charakter pozawątrobowy, obejmuje pozawątrobową niedrożność przewodu żółciowego lub całego układu żółciowego. W tych przypadkach zachowana jest prawidłowa czynność wątroby (bilirubina ulega sprzęganiu), jednak z powodu niedrożności dróg żółciowych do jelit nie przedostaje się cała ilość przeznaczonej do wydalenia bilirubiny sprzężonej. Bilirubina związana gromadzi się w wątrobie, następnie dostaje się do układu krążenia i jest wydalana przez nerki, co oznacza bilirubinurię – duże ilości bilirubiny wydalanej z moczem. Jednocześnie do jelit bilirubina nie przedostaje się wcale lub w bardzo małych ilościach, nie powstaje zatem urobilinogen, nie jest wykrywany w moczu, odbarwiony jest również kał (ma charakterystyczną kredowobiałą barwę). W moczu wykrywa się wyraźnie zwiększone stężenia bilirubiny (charakterystyczna barwa) i obniżone stężenia urobilinogenu.

schemat 4 - zmiany pozawątrobowe

W diagnostyce żółtaczek pomocne może być zestawienie chorób przebiegających z przewagą jednej lub drugiej formy/frakcji bilirubiny.

Choroby przebiegające z przewagą bilirubiny niezwiązanej

Kiedy może wystąpić przewaga bilirubiny niezwiązanej?

  • Nadprodukcja:
    • hemoliza,
    • nieskuteczna erytropoeza.
  • Zmniejszony wychwyt przez wątrobę:
    • głodzenie,
    • posocznica.
  • Upośledzone sprzęganie hemoglobiny:
    • wrodzony niedobór transferazy glukurunianowej,
    • hiperbilirubinemia noworodków,
    • zespół Gilberta,
    • zespół Ariasa,
    • zespół Criglera- Najjara,
    • zespoły polekowe.

Fizjologiczna postać żółtaczki noworodków

Monitorowanie stężenia bilirubiny w surowicy krwi jest niezbędne we wczesnym okresie noworodkowym, ponieważ około 60% dzieci urodzonych w terminie i 85% wcześniaków ma klinicznie widoczną żółtaczkę. Zwykle stężenie bilirubiny we krwi wzrasta w ciągu 96–120 godzin po urodzeniu, osiąga stężenie maksymalne w 5.–7. dobie życia, a następnie obniża się. Żółtaczka fizjologiczna jest spowodowana z jednej strony zwiększonym wytwarzaniem bilirubiny na skutek rozpadu erytrocytów i degradacji uwolnionej hemoglobiny płodowej, a z drugiej niedojrzałością mechanizmów wychwytywania – transportu i sprzęgania bilirubiny w wątrobie. Większość żółtaczki noworodków ma łagodny przebieg. U niektórych bilirubina może przekraczać barierę krew–mózg i działać neurotoksycznie, jeśli zawartość bilirubiny w osoczu będzie większa od ilości, które może związać albumina.

Encefalopatia spowodowana bilirubiną jest odwracalna na początkowym etapie, dlatego szybka interwencja, mająca na celu obniżenie stężenia bilirubiny, jest bardzo istotna. Neurotoksyczność indukowana bilirubiną zależy od złożonych interakcji między poziomem bilirubiny i czasem narażenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) na podwyższone stężenie bilirubiny a wrodzonymi cechami, które predysponują lub chronią neurony przed uszkodzeniem.

U większości pacjentów już po ukończeniu pierwszych miesięcy życia pojawia się dość duża rezerwa wydzielnicza bilirubiny. Oznacza to, że nawet przy znacznej hemolizie sprawne szlaki przemiany enzymatycznej bilirubiny mogą zredukować wystąpienie bilirubinemii, ale zmniejszona wydolność komórki wątrobowej może spowodować ujawnienie się żółtaczki noworodków nawet przy nieznacznej hemolizie.

Zespół Gilberta (ang. Gilbert’s syndrome)

Zespół Gilberta to dość powszechna choroba, również uwarunkowana mutacją w genie kodującym UGT-bilirubinową, ale zachowane jest 30% aktywności enzymu (co zapewnia łagodny przebieg), chorują częściej mężczyźni.

Zespół Criglera-Najjara (ang. Crigler-Najjar syndrome)

Zespół Criglera-Najjara typ I: rzadkie zaburzenie, dziedziczone jako cecha recesywna autosomalna. Charakteryzuje się ciężką żółtaczką wrodzoną (stężenie bilirubiny w surowicy >20mg/dl). Mutacje występują w genie kodującym glukuronylotransferazę – (UGT-bilirubinowa – enzym katalizujący sprzęganie bilirubiny w hepatocytach). Choroba zwykle kończy się zgonem w pierwszych 15 miesiącach życia.

Zespół Criglera-Najjara typ II: mutacje występują również w genie kodującym glukuronylotransferazę – ( UGT-bilirubinową), ale nie powodują całkowitej inaktywacji enzymu, choroba ma znacznie łagodniejszy przebieg, (stężenie bilirubiny w surowicy<20mg/dl), chorzy dobrze reagują na leki.

Hiperbilirubinemia toksyczna

Hiperbilirubinemia toksyczna (niesprzężona) może być wynikiem zaburzenia czynności wątroby wywołanego przez chloroform, tetrachlorek węgla, acetaminofen, wirus zapalenia wątroby, marskość lub zatrucie grzybami rodzaju Amanita. Choroba jest skutkiem uszkodzenia komórek wątroby i w konsekwencji zaburzenia procesu sprzęgania.

Choroby przebiegające z przewagą bilirubiny związanej

Kiedy może wystąpić przewaga bilirubiny związanej?

  • Upośledzone wydalanie przez wątrobę z przyczyn wrodzonych lub/i nabytych:
    • zespół Dubin-Johnsona,
    • zespół Rotora,
    • cholestaza ciążowa,
    • nawracająca cholestaza wewnątrzwątrobowa).
  • Cholestaza zewnątrzwątrobowa w następstwie chorób dróg żółciowych lub ucisku na drogi żółciowe:
    • kamica,
    • nowotwory,
    • choroby autoimmunizacyjne: PSC – pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, PBC-pierwotna marskość żółciowa wątroby,
    • zwężenie dróg żółciowych,
    • glistnica dróg żółciowych, przyczyny jatrogenne.
  • Nabyte:
    • cholestaza polekowa,
    • posocznica,
    • marskość żółciowa,
    • zwężenie dróg żółciowych.

Najczęstszą przyczyną hiperbilirubinemii sprzężonej jest zablokowanie przewodów żółciowych wątroby lub przewodu żółciowego wspólnego przez kamienie, lub nowotwór, powodujące zaburzenie wydalania diglukuronidu bilirubiny. Następuje wtedy wchłanianie zwrotne bilirubiny sprzężonej do żył wątrobowych i naczyń chłonnych i pojawienie się bilirubiny sprzężonej w krwi i moczu (żółtaczka z barwnikami żółciowymi w moczu).

Żółtaczką cholestatyczną określa się wszystkie typy pozawątrobowych żółtaczek mechanicznych. Termin ten dotyczy również żółtaczek spowodowanych ograniczeniem drożności śródwątrobowych przewodzików żółciowych przez objęte stanem zapalnym i uszkodzone hepatocyty np. w wirusowym zapaleniu wątroby.

Diagnostyka żółtaczek

Pojawienie się urobilinogenu i bilirubiny w moczu jest istotnym wskaźnikiem klinicznym żółtaczki.

Osoby zdrowe wydalają jedynie śladowe ilości bilirubiny, a rutynowe testy zazwyczaj takich ilości w moczu nie wykrywają. Oznacza to, że każda wykryta ilość bilirubiny w moczu jest zjawiskiem istotnym i wymaga dalszej diagnostyki.  

pakiet wątrobowy baner

W diagnostyce różnicowej żółtaczek istotne znaczenie mają również badania krwi:

proteinogram baner

Piśmiennictwo:

  1. Titcomb CP Jr. Liver function tests: what is the risk? J Insur Med. 2003;35(1):26-35. 
  2. Hartleb M, Simon K, Lipiński M, et al. Rekomendacje postępowania u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i kamicą dróg żółciowych dla lekarzy POZ. Lekarz POZ. 2017;3(4):225-248.
  3. Dembińska -Kieć A, Naskalski J, Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej.WYD.Urban & Partner, Wrocław 2010.
  4. Robert K. Murray, Daryl K. Granner, Victor W. Rodwell. Biochemia Harpera. PZWL, Warszawa 2016.
  5. Kumar& Clark, Diagnostyka i terapia w praktyce lekarskiej. Edra Urban&Partner Wrocław 2018.

Cholesterol nie-HDL – holistyczne podejście do monitorowania zaburzeń metabolicznych

Agata Strukow
-
0
Cholesterol nie-HDL – holistyczne podejście do monitorowania zaburzeń metabolicznych

Spis treści

  1. Czym jest cholesterol nie-HDL i dlaczego znalazł się w portfolio laboratoryjnych badań diagnostycznych?
  2. Czym jest cholesterol nie-HDL i jak się go oznacza?
  3. Cholesterol nie-HDL – wartości referencyjne i interpretacja wyników
  4. Cholesterol nie-HDL w praktyce – co oznacza i u kogo może być szczególnie przydatny
  5. Badanie cholesterolu nie-HDL – jak się przygotować?
  6. Nie-HDL cholesterol – czy można zrobić tylko to badanie, bez oznaczania całego lipidogramu?

Cholesterol nie-HDL został wprowadzony do rutynowego lipidogramu kilka lat temu. Wytyczne rekomendujące ten parametr ukazały się w Polsce w roku 2016, ALAB laboratoria było jednym z pierwszych laboratoriów, które pokazały cholesterol nie-HDL na wyniku.

Czym jest cholesterol nie-HDL i dlaczego znalazł się w portfolio laboratoryjnych badań diagnostycznych?

Zacznijmy od tego, że do tej pory w rutynowym lipidogramie oznaczano cholesterol całkowity, w skład którego wchodziły następujące frakcje:

  • cholesterol HDL (lipoproteina o wysokiej gęstości) – jego najważniejszą rolą jest transportowanie cząsteczek cholesterolu do wątroby, gdzie są zużywane do produkcji kwasów żółciowych. Dzięki temu cholesterol HDL oczyszcza tętnice ze związków tłuszczowych, zapobiega ich odkładaniu się w ścianach naczyń, uniemożliwia rozwój blaszki miażdżycowej, dlatego potocznie mówi się, że jest to „dobry cholesterol”;
  • cholesterol LDL (lipoproteina o niskiej gęstości) będący cząstką aterogenną, czyli taką, która przyczynia się do powstawania blaszek miażdżycowych. Im wyższe stężenie LDL-cholesterolu, tym wyższe ryzyko sercowo-naczyniowe – czyli przyczyniające się do powstania takich chorób jak zawał serca czy udar mózgu. Osiągnięcie optymalnego dla danego pacjenta stężenia tej frakcji cholesterolu jest celem leczenia hipolipemizującego (może to być leczenie dietetyczne, zmiana stylu życia, leczenie farmakologiczne);
  • trójglicerydy.

Badania pokazują, że w rozwoju choroby niedokrwiennej serca kluczową rolę odgrywają właśnie cząstki aterogenne, czyli takie jak LDL. Okazuje się jednak, iż samo oznaczanie stężenia LDL nie daje całościowego obrazu zagrożenia, ponieważ uwzględnia tylko cząstki o niskiej gęstości, pomijane są frakcje bardzo małych lipoprotein (VLDL) czy lipoprotein o pośredniej gęstości. Wprowadzenie oznaczenie cholesterolu nie-HDL uzupełniło tę lukę, można bowiem powiedzieć, iż pokazuje on łączne stężenie wszystkich lipoprotein aterogennych (cząstek tłuszczowych, które mają znaczenie w rozwoju miażdżycy naczyń krwionośnych).

Czym jest cholesterol nie-HDL i jak się go oznacza?

Nie-HDL cholesterol to parametr wyliczany – jest matematyczną różnicą pomiędzy cholesterolem całkowitym i cholesterolem HDL. Oznacza to, iż nawet jeśli laboratorium nie podaje tego składnika lipidogramu, bardzo łatwo można go obliczyć we własnym zakresie.

Wzór na obliczenie nie-HDL cholesterolu

wzór na obliczenie cholesterolu nie-HDL infografika

W ALAB laboratoria parametr nie-HDL jest badaniem rutynowym, zawartym w każdym lipidogramie, bez dodatkowej opłaty.

Lipoproteiny aterogenne to grupa zawierająca kilka rodzajów cząstek. Są to:

  • chylomikrony – największe osoczowe lipoproteiny, odpowiedzialne za transport trójglicerydów i cholesterolu pokarmowego, w prawidłowych warunkach nie występują na czczo,
  • VLDL – lipoproteiny o bardzo niskiej gęstości,
  • IDL – lipoproteiny o pośredniej gęstości,
  • LDL – lipoproteiny o małej gęstości.
cholesterol całkowity - frakcje infografika

Oznaczanie w lipidogramie tylko cząstek cholesterolu LDL powoduje, że większa część lipoprotein aterogennych nie jest brana pod uwagę w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Wprowadzenie parametru cholesterolu nie-HDL niweluje tę nieścisłość i daje lepszy obraz ewentualnych zaburzeń lipidowych.

cholesterol całkowity - HDL i nie-HDL infografika

Cholesterol nie-HDL – wartości referencyjne i interpretacja wyników

Cholesterol nie-HDL jest – podobnie jak pozostałe składowe lipidogramu – parametrem, w ocenie którego posługujemy się określeniem wartości docelowych, zależnych od ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Ryzyko to jest opisane tzw. skalą SCORE.

  • U pacjentów z małym ryzykiem sercowo-naczyniowym (ryzyko zgonu z powodu choroby serca < 1%) docelowa wartość cholesterolu nie-HDL powinna być < 145 mg/dl (3,8 mmol/l).
  • U pacjentów z umiarkowanym ryzykiem (ryzyko zgonu z powodu choroby serca < 5%), docelowa wartość cholesterolu nie-HDL powinna wynosić < 130 mg/dl (3,4 mmol/l).
  • Jeśli ryzyko sercowo-naczyniowe jest duże (ryzyko zgonu pomiędzy 5-10% lub występuje jeden z następujących czynników: cholesterol całkowity > 310 mg/dl, LDL > 190 mg/dl, ciśnienie tętnicze ≥ 180/110 mmHg, rodzinna hipercholesterolemia) docelowa wartość nie-HDL powinna być niższa niż 100 mg/dl (2,6 mmol/l).
  • Bardzo duże ryzyko sercowo-naczyniowe (POL-SCORE ≥10% i <=20%, występuje choroba sercowo naczyniowa, cukrzyca typu 2 z uszkodzeniem narządowym lub innymi czynnikami ryzyka, cukrzyca typu 1 trwająca >20 lat, przewlekła choroba nerek z eGFR <30 ml/min/1,73 m2; hipercholesterolemia rodzinna z chorobą sercowo-naczyniową) jest rekomendacją, aby utrzymywać stężenie cholesterolu nie-HDL poniżej 85 mg/dl (2,2 mmol/l).
  • Ostatnia grupa pacjentów to osoby z ekstremalnie dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym – cholesterol nie-HDL powinien być niższy niż 70 mg/dl (1,8 mmol/l).

Jeśli stężenie tego parametru u danego pacjenta jest wyższe niż rekomendowane wartości docelowe, oznacza to zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe.

Cholesterol nie-HDL w praktyce – co oznacza i u kogo może być szczególnie przydatny

Cholesterol nie-HDL jest sumą wszystkich cząstek aterogennych, dlatego jego ocena wskazuje na zespół czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, prezentuje bardziej holistyczne podejście do pacjenta z zaburzeniami metabolicznymi. Z tego powodu jego interpretacja jest szczególnie przydatna u osób z zespołem metabolicznym, który jest w istocie całym zestawem nieprawidłowości. Obejmuje otyłość i dodatkowo co najmniej dwa z trzech czynników współistniejących: nadciśnienie tętnicze, nieprawidłowy metabolizm glukozy oraz dyslipidemię (podwyższony poziom cząstek aterogennych). Co więcej, oprócz głównych składowych zespołu metabolicznego, wyodrębniono czynniki dodatkowe:

Cholesterol nie-HDL – podobnie jak cholesterol LDL – koreluje z ryzykiem sercowo-naczyniowym, jednak ta korelacja wykracza poza samo stężenie lipoprotein LDL. Dlatego osiągnięcie docelowych wartości tego parametru ustalono jako jeden z celów leczenia hipolipemizującego (obniżającego poziom cholesterolu). Jednak cholesterol nie-HDL przydatny jest nie tylko w monitorowaniu skuteczności terapii zespołu metabolicznego, ale służy również jako kryterium jego rozpoznania. Przyjęto, iż granicą, powyżej której rozpoznaje się zespół metaboliczny, jest zwiększone stężenie cholesterolu nie-HDL-C ≥ 130 mg/dL.

Polskie wytyczne postępowania w zaburzeniach lipidowych, opracowane w roku 2021, zalecają, aby oznaczenie poziomu LDL- cholesterolu, jak i nie-HDL-cholesterolu wykonywać u wszystkich. Cholesterol nie-HDL jako reprezentacja wszystkich aterogennych cząstek lipidowych jest bardzo ważny dla oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, wiele badań wskazuje, iż jest nawet bardziej predyktywne dla tej oceny niż samo oznaczenie cholesterolu LDL.

lipidogram extra baner

Badanie cholesterolu nie-HDL – jak się przygotować?

Tradycyjne rekomendacje zalecają bycie na czczo przed wykonaniem badania lipidogramu. Natomiast zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego oraz Europejskiej Federacji Chemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej (EFLM) z roku 2016 krew na te badania nie musi być pobierana na czczo. Wartości docelowe cholesterolu nie-HDL podawane przez ekspertów podają stężenia tego parametru, które chronią nas przed powikłaniami chorób sercowo-naczyniowych i wyraźnie wskazują, iż dotyczą one oznaczeń dla pacjentów zarówno na czczo, jak i po posiłku. Okazuje się, że zjedzenie posiłku w niewielkim stopniu wpływa na wartość parametrów cholesterolu (poza trójglicerydami), człowiek przez większość dnia jest jednak po posiłku, dlatego warto wiedzieć, czy nie będąc na czczo stopień naszej ochrony jest również optymalny.

Nie-HDL cholesterol – czy można zrobić tylko to badanie, bez oznaczania całego lipidogramu?

Nie-HDL cholesterol jest parametrem wyliczanym, aby można było go oznaczyć, musimy mieć dane wyjściowe, czyli poziom cholesterolu całkowitego i cholesterolu HDL. Z tego powodu cholesterol nie-HDL nie występuje jako samodzielne badanie, a jedynie jako część panelu lipidogram.

Piśmiennictwo:

Choroba Alzheimera – badania genetyczne

Joanna Czerwińska-Rybak
-
0
Choroba Alzheimera – badania genetyczne

Spis treści

  1. Rodzaje choroby Alzheimera
  2. Stadia choroby Alzheimera
  3. Diagnostyka choroby Alzheimera – badania obrazowe i laboratoryjne
  4. Genetyka choroby Alzheimera

Otępienie to stan chorobowy, w którym dochodzi do upośledzenia funkcji intelektualnych objawiających się problemami z pamięcią, spowolnieniem myślenia, czy też zaburzeniami zachowania. Do grupy chorób otępiennych zalicza się chorobę Alzheimera, otępienie czołowo-skroniowe, otępienie z ciałami Lewy’ego, oraz otępienie naczyniopochodne. Mechanizm powstawania trzech pierwszych związany jest z patologicznym gromadzeniem się w strukturach mózgu określonych białek, natomiast otępienie naczyniopochodne związane jest z niedokrwieniem mózgu w następstwie patologicznych zmian w naczyniach mózgowych takich jak przebyty udar mózgu, miażdżyca naczyń mózgowych czy nadciśnienie tętnicze.

Najczęstszą chorobą otępienną jest choroba Alzheimera (ang. Alzheimer’s disease, AD) powodująca poważne deficyty poznawcze i znacznie utrudniająca codzienne funkcjonowanie. W grupie pacjentów powyżej 65. roku życia jest ona najczęściej rozpoznawanym zespołem otępiennym, a częstość jej występowania rośnie z wiekiem.

Rodzaje choroby Alzheimera

Choroba Alzheimera (AD) może mieć postać sporadyczną (sporadic Alzheimer’s disease, SAD) lub rodzinną (family Alzheimer’s disease, FAD), gdy u co najmniej dwóch członków rodziny wcześniej rozpoznano chorobę Alzheimera. Natomiast w zależności od wieku wystąpienia pierwszych objawów u chorego wyróżnia się postać wczesną (early-onset Alzheimer’s disease, EOAD, pierwsze objawy przed 65. rokiem życia) lub późną (late-onset Alzheimer’s disease, LOAD, objawy po 65. roku życia). Postać rodzinna choroby Alzheimera jest rzadsza, dotyczy według różnych doniesień literaturowych około 15-40% wszystkich chorych. Zdecydowaną większość stanowi forma sporadyczna o wieloczynnikowej etiologii i złożonym sposobie dziedziczenia.

Stadia choroby Alzheimera

W chorobie Alzheimera wyróżnia się trzy stadia choroby:

  • Stadium pierwsze związane z postępującymi problemami z pamięcią skutkujące wycofaniem się chorego z życia społecznego;
  • Stadium drugie, gdzie do wyżej wymienionych zaburzeń dołączają również urojenia czy halucynacje;
  • Stadium trzecie, w którym chory ze względu na duże deficyty funkcji poznawczych nie jest zdolny do samodzielnej egzystencji.

Diagnostyka choroby Alzheimera – badania obrazowe i laboratoryjne

U pacjentów, u których podejrzewa się chorobę Alzheimera, należy wykonać szereg badań diagnostycznych. Należą do nich badania laboratoryjne, obrazowe, psychologiczne (ocena stanu psychicznego wg. skali MMSE, Mini Mental State Examination) oraz neurologiczne. Ze względu na fakt, iż wiele nieprawidłowości w wynikach badań biochemicznych może powodować zaburzenia poznawcze i wpływać na pojawienie się otępienia bardzo ważną rolę w diagnostyce choroby Alzheimera spełniają podstawowe badania laboratoryjne, ze szczególnym uwzględnieniem morfologii krwi obwodowej, badań biochemicznych (poziomu hormonów tarczycy, lipidogramu, stężenia kreatyniny, mocznika, witaminy B12, kwasu foliowego, żelaza, sodu, potasu, wapnia, chlorków oraz enzymów wątrobowych). Wskazane jest również wykonanie ogólnego badania moczu oraz badań serologicznych w celu wykluczenia zakażeń drobnoustrojami patogennymi.

Uzupełnieniem badań laboratoryjnych jest diagnostyka obrazowa struktur mózgu tj. pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa (PET), rezonans magnetyczny (MRI) oraz funkcjonalny rezonans magnetyczny (fMRI), dzięki którym można ocenić struktury mózgowia i oszacować czy nie doszło do odkładania się w nim patologicznych złogów będących biomarkerami choroby Alzheimera. Jeśli badanie obrazowe ujawnia nieprawidłowości, poszerza się diagnostykę o badania laboratoryjne płynu mózgowo-rdzeniowego. Poszukuje się wtedy dwóch form białek: amyloidu β oraz białka tau.

Pierwsze z nich posiada dwie izoformy: rozpuszczalną (Amyloid β40) oraz nierozpuszczalną (Amyloid β42). To właśnie patologiczna agregacja nierozpuszczalnej formy amyloidu β w strukturach mózgu, w postaci charakterystycznych blaszek amyloidowych upośledza funkcje neuronów, prowadząc do nieprawidłowych procesów oczyszczania przestrzeni międzykomórkowych przez komórki mikrogleju. Konsekwencją gromadzenia się blaszek amyloidu są zaburzenia w funkcjonowaniu mózgu prowadzące do powstania zaburzeń poznawczych. Białko tau występuje w komórkach nerwowych i bierze udział w formowaniu cytoszkieletu, wspomagającego również transport substancji odżywczych wzdłuż komórek nerwowych (transport aksonalny). Nagromadzenie dużych ilości białka, w wyniku jego nadmiernej fosforylacji prowadzi do tworzenia tzw. splotów neurofibrylarnych, czyli poskręcanych fragmentów białka w komórkach nerwowych, co zaburza ich zdolność do przekazywania sygnałów.

Połączenie wszystkich powyższych badań stanowi złoty standard w diagnostyce choroby Alzheimera i pozwala na postawienie rozpoznania i monitorowanie choroby.

Test zegara

test zegara infografika

Genetyka choroby Alzheimera

Badania biochemiczne w chorobie Alzheimera i odkrycie patologicznych form białka amyloidu β oraz białka tau odpowiadających za pojawienie się objawów tego schorzenia stały się punktem zwrotnym w poszukiwaniach genetycznego podłoża tej choroby. Zapoczątkowało to badania molekularne nad analizą sekwencji genów odpowiedzialnych za ich produkcję w organizmie. Pierwsze badania genetyczne w chorobie Alzheimera dotyczyły 4 genów: PSEN1, PSEN2, APP oraz APOE.

choroba Alzheimera badanie mutacji w regionie kodującym genu PSEN1 (eksony od 3 do 12) baner

Gen PSEN1 oraz PSEN2 koduje białka preseniliny, które wchodzą w skład dużego kompleksu białkowego odpowiedzialnego za aktywność γ-sekretazy i biorą udział w przekazywaniu sygnałów molekularnych w różnych systemach komórkowych. Patogenne warianty sekwencji genów PSEN1 i PSEN2 zaburzają proces prawidłowego dojrzewania cząsteczki prekursora amyloidu β, a co za tym idzie do nadmiernego wytwarzania patologicznej, nierozpuszczalnej formy amyloidu β42. Dzięki wielu dużym badaniom na pacjentach z rodzinną postacią choroby Alzheimera oszacowano, że najczęstsze miejsca występowania mutacji punktowych w genie PSEN1 obejmują eksony od 5 do 12, a częstość ich występowania waha się pomiędzy 18 a 50%. Natomiast mutacje w genie PSEN2 obejmują eksony od 3 do 11, występują zdecydowanie rzadziej i związane są obok choroby Alzheimera z innymi postaciami chorób otępiennych. Mutacje w genach presenilin cechuje 100% penetracja.

choroba Alzheimera analiza sekwencji kodującej 19 genów z wykorzystaniem NGS

Gen APP koduje białko będące prekursorem amyloidu β. Pierwszą mutację patogenną w genie APP wykryto w 1990 r. Wszystkie zidentyfikowane mutacje w genie APP występowały w pobliżu miejsc rozpoznawanych przez α-, β-, γ- sekretazy, udowodniono w ten sposób, że mają one kluczowe znaczenie w procesie dojrzewania produkowanego białka prekursora amyloidu i tworzenie się amyloidu β. Większość z mutacji zaburza aktywność sekretaz, prowadząc do nadmiernego wytwarzania toksycznego dla neuronów amyloidu β42, który odkłada się w postaci neurotoksycznych blaszek w mózgu pacjenta.

Apolipoproteina E genotyp baner

Gen APOE, odpowiedzialny za metabolizm lipidów, w tym cholesterolu, występuje w trzech głównych izoformach: e2, e3, e4, różniących się między sobą położeniem aminokwasów argininy i cysteiny w pozycjach: 112 i 158. W zależności od obserwowanego genotypu (Tabela 1) obserwujemy różne spektrum objawów u pacjentów. Przy czym występowanie izoformy e4 genu APOE jest głównym genetycznym czynnikiem ryzyka wystąpienia późnej formy choroby Alzheimera (LOAD), zwiększającym ryzyko 3-krotnie u nosicieli tej formy w postaci heterozygotycznych i 15-krotnie u nosicieli homozygotycznych. Uznano, więc że APOE może stanowić marker predykcyjny w przypadku prognozowania wystąpienia choroby Alzheimera, ale nie powinien być jedynym analizowanym parametrem, ze względu na obecność APOE e4/e4 również u zdrowych osób, u których nie rozwinęło się otępienie.

Alzheimer genotypy i ryzyko zachorowania
Tab. 1. Genotypy APOE.

W ostatnich latach badania prowadzone na kilku dużych populacjach chorych potwierdziły kilka zależności pomiędzy 4 genami o udowodnionym udziale w powstaniu i rozwoju choroby Alzheimera. Wiadomo, iż status alleli genu APOE nie wpływa na wiek początku choroby w przypadkach wczesnej postaci choroby Alzheimera z obecnością patogennego wariantu sekwencji DNA w genie PSEN1, ma natomiast znaczenie u pacjentów obecnością patogennego wariantu sekwencji DNA w genie APP. Mutacje PSEN1 prowadzą do nadmiernego wytwarzania amyloidu β42, co zostało uznane w ostatnich latach za jeden z czynników patogennych w rodzinnej postaci choroby Alzheimera.

Pomimo tych doniesień wiele mechanizmów prowadzących do występowania choroby Alzheimera pozostaje niejasnych. Nowe techniki badawcze, zwłaszcza sekwencjonowanie następnej generacji (NGS, Next Generation Sequencing) pozwalają obecnie na badanie dużych grup chorych i wykonywania badań panelowych wielu genów jednocześnie. Dzięki temu liczba genów o udowodnionym wpływie na patogenezę choroby Alzheimera i innych zespołów otępiennych cały czas się powiększa. W opublikowanym w czasopiśmie Nature w 2022 roku artykule autorzy wytypowali około 75 nowych genów mających związek z zespołami otępiennymi, w tym z chorobą Alzheimera. Wśród nich obok znanych wcześniej genów APP, PSEN1, PSEN2 i APOE znalazły m.in.: SORT1, ADAM17, PRKD3, NCK2, WDR12, MME, IDUA, RHOH, ANKH, COX7C, TNIP1, RASGEF1C, HS3ST5, UMAD1, ICA1, TMEM106B, JAZF1, SEC61G, CTSB, SHARPIN, ABCA1, ANK3, TSPAN14, BLNK, SNX1, CTSH, DOC2A, MAF, FOXF1, PRDM7, WDR81, MYO15A, SIGLEC11, LILRB2, RBCK1, SLC2A4RG, IGH gene cluster, TREM2, INPP5D, CD2AP, PTK2B, CLU, NOTCH3 PLCG2 czy ABI3. Badania te pozwoliły też określić sposób dziedziczenia niektórych patogennych wariantów. I tak w przypadkach rodzinnej formy choroby Alzheimera przeważał dominujący sposób dziedziczenia, natomiast w formach sporadyczny choroby Alzheimera rodzaj dziedziczenia recesywny lub patogenne warianty pojawiały się do novo.

W tabeli poniżej przedstawiono niektóre geny zaangażowane w mechanizmy powstawania choroby Alzheimera wraz z lokalizacją na chromosomach człowieka i sposobem dziedziczenia. 

Alzheimer geny i dziedziczenie tabela
Tab. 2. Geny zaangażowane w rozwój choroby Alzheimera [https://www.omim.org].

Reasumując, prowadzone wieloośrodkowe badania z zastosowaniem nowoczesnych technik badawczych dostarczyły w ostatnim dziesięcioleciu wielu nowych informacji o podłożu genetycznym i sposobie dziedziczenia choroby Alzheimera otwierając jednocześnie nowe możliwości diagnostyczne pacjentom i ich rodzinom. Ze względu na fakt, że choroba ta dotyka dużej części społeczeństwa wczesne wykrycie choroby i wdrożenie skutecznej celowanej terapii daje szansę chorym na skuteczną terapię i zapobiega wykluczeniu z życia społecznego.

Piśmiennictwo:

  1. Pfeffer A. Choroba Alzheimera – obraz kliniczny, rozpoznawanie, możliwości terapeutyczne zaburzeń poznawczych. Przewodnik Lekarza/Guide for GPs. 2004:70-78.
  2. Kowalska A. Genetyka zespołów otępiennych. Część 3: podłoże molekularne wieloczynnikowego dziedziczenia postaci sporadycznej choroby Alzheimera. Postepy Hig Med Dosw 2009; 63 : 577-582
  3. Prusiński A., Neurologia praktyczna, PZWL, Warszawa 2001
  4. Wieczorowska-TobisK., Talarska D., Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne podręcznik dla studiów medycznych, PZWL, Warszawa 2008
  5. Barcikowska-Kotowicz M. Obraz kliniczny choroby Alzhei­mera – charakterystyka trzech stadiów choroby. W: Sytuacja osób chorych na chorobę Alzheimera. Raport RPO. Szczudlik A (red.). Polskie Towarzystwo Alzheimerowskie, Warszawa 2014; 19-21.
  6. Wallin A.: Current definition and classification of dementia diseases. Acta Neurol. Scand. Suppl., 1996; 168: 39-44
  7. Bugaj A, Jermakow N. Mechanisms underlying Alzheimer’s disease. Neuropsychiatria i Neuropsychologia/Neuropsychiatry and Neuropsychology. 2016;11(3):85-92. doi:10.5114/nan.2016.63650.
  8. Mandecka M, Budziszewska M, Barczak A, Pepłońska B, Chodakowska-Żebrowska M, Filipek-Gliszczyńska A, Nesteruk M, Styczyńska M, Barcikowska M, Gabryelewicz T. Association between Cerebrospinal Fluid Biomarkers for Alzheimer’sDisease: APOE Genotypes and AuditoryVerbal Learning Task in Subjective Cognitive Decline, Mild Cognitive Impairment, and Alzheimer’s Disease JAD 2016, 54, 157 -168.
  9. Hoogmartens, J, Cacace, R, Van Broeckhoven, C. Insight into the genetic etiology of Alzheimer’s disease: A comprehensive review of the role of rare variants. Alzheimer’s Dement. 2021; 13:e12155.
  10. Roses A.D., Strittmatter W.J., Pericak-Vance M.A., Corder E.H., Saunders A.M., Schmechel D.E.: Clinical application of apolipoprotein E genotyping to Alzheimer’s disease. Lancet, 1994; 343: 1564-1565
  11. Selkoe D.J., Podlisny M.B.: Deciphering the genetic basis of Alzheimer’s disease. Annu. Rev. Genomics Hum. Genet., 2002; 3: 67–99
  12. Wehr H., Parnowski T., Puzyński S, Bednarska-Makaruk M., Bisko M., Kotapka-Minc S., Rodo M., Wołkowska M.: Apolipoprotein E genotype and lipid and lipoprotein levels in dementia. Dement. Geriatr. Cogn. Disord., 2000; 11: 70-73
  13. Sawamura N., Morishima-Kawashima M., Waki H., Kobayashi K., Kuramochi T., Frosch M.P., Ding K., Ito M., Kim T.W., Tanzi R.E., Oyama F., Tabira T., Ando S., Ihara Y.: Mutant presenilin 2 transgenic mice. A large increase in the levels of Aβ 42 is presumably associated with the low density membrane domain that contains decreased levels of glycerophospholipids and sphingomyelin. J. Biol. Chem., 2000; 275: 27901-27908
  14. Bellenguez, C., Küçükali, F., Jansen, I.E. et al. New insights into the genetic etiology of Alzheimer’s disease and related dementias. Nat Genet 54, 412–436 (2022).

Angina – objawy, diagnostyka, leczenie

Zuzanna Babalska
-
0
Angina – objawy, diagnostyka, leczenie

Spis treści

  1. Objawy anginy
  2. Diagnostyka mikrobiologiczna anginy
  3. Leczenie anginy

Angina jest to ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych. Jest jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza rodzinnego. U osób dorosłych i dzieci powyżej 5. roku życia za taki stan najczęściej odpowiadają wirusy (adenowirusy, koronawirusy, rinowirusy, Coxsackie, Herpes simplex wirus, wirus Epstein-Barr oraz wirusy grypy i paragrypy). Rzadziej bakterie, aczkolwiek jeżeli dojdzie do bakteryjnego zakażenia, to najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest Streptococcus pyogenes potocznie nazywany paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A. Znacznie rzadszymi mikrobami atakującymi gardło są paciorkowce z grupy C i G, a niezwykle rzadko to zakażenie powodują Chlamydia, Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae (rzeżączka), Corynebacterium i inne. 

Objawy anginy

Rozpoznanie kliniczne można ustalić na podstawie objawów klinicznych takich jak drapanie, podrażnienie lub ból gardła oraz zmian miejscowych na błonach śluzowych gardła i migdałków. Dodatkowo mogą wystąpić objawy anginy takie jak chrypka, gorączka, kaszel niekiedy wymioty i bóle brzucha (zwłaszcza u dzieci). W przypadku zakażeń o etiologii wirusowej objawy anginy ustępują samoistnie po 3-4 dniach, natomiast w przypadku bakteryjnego zakażenia trwają zwykle 8- 10 dni.

angina wygląd gardła infografika

Różnicowanie etiologii bakteryjnej od wirusowej w badaniu klinicznym nie jest łatwe ze względu na podobieństwo objawów klinicznych w obu przypadkach. Celem różnicowania przyczyny zakażenia jest ocena prawdopodobieństwa zakażenia paciorkowcowego. W zależności od rezultatu tej oceny podejmowane są dalsze kroki diagnostyczne (zaniechanie dalszej diagnostyki i wprowadzenie leczenia lub wdrożenie badań mikrobiologicznych). Należy jednak nadmienić, iż żadne z podanych w poniższej tabeli objawów oraz ich występowanie w różnych kombinacjach nie pozwala na pewne rozpoznanie bakteryjnego zakażenia, ale mogą upoważnić lekarza do rozpoznania zakażenia o etiologii wirusowej i odstąpienia od dalszej diagnostyki i stosowania antybiotyku, który NIE DZIAŁA w przypadku wirusów.

objawy anginy - angina wirusowa i angina bakteryjna tabela

Pamiętajmy, że anginy spowodowanej bakterią S. pyogenes nie możemy rozpoznać jedynie na podstawie objawów i badania przedmiotowego pacjenta. Dodatkowo prawidłowe rozpoznanie, zdiagnozowanie paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych oraz wdrożenie odpowiedniego leczenia znacznie obniża prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań. W przypadku anginy o etiologii S. pyogenes mogą rozwinąć się późne, nieropne powikłania takie jak gorączka reumatyczna (asymetryczne zapalenie dużych stawów, zapalenie serca) lub ostre kłębuszkowe zapalenie nerek. Powikłania te występują rzadko i są spowodowane odpowiedzią immunologiczną (przeciwciałami) naszego organizmu na kontakt z antygenami Streptococcus pyogenes.

Diagnostyka mikrobiologiczna anginy

Złotym standardem w rozpoznaniu anginy o etiologii S. pyogenes stanowi posiew wymazu z gardła. Czułość i swoistość prawidłowo wykonanego wymazu z gardła i posianie na odpowiednie podłoża wynosi 90-95%. Bardzo rzadko zdarzają się wyniki fałszywie ujemne (czyli wyniki, w których pacjent ma zakażenie o etiologii S. pyogenes, ale nie zostało ono potwierdzone badaniami mikrobiologicznymi) i są zazwyczaj wynikiem niewłaściwego pobrania materiału lub wcześniejszego zastosowania antybiotyku. Obecnie mamy również dostęp do szybkich testów wykrywających antygeny S. pyogenes, opierających się na metodzie immunochromatograficznej (tak zwane testy kasetkowe). Należy jednak pamiętać, iż negatywny wynik testu u dzieci powinien być potwierdzony posiewem wymazu z gardła.

posiew z górnych dróg oddechowych baner

Pamiętajmy, że w celu ograniczenia szerzenia się zakażenia, pacjent, u którego zostanie zdiagnozowana angina o etiologii paciorkowcowej, powinien pozostać w domu i ograniczyć kontakt z innymi osobami na okres co najmniej 24 godzin od momentu zastosowania skutecznej antybiotykoterapii.

Z badań diagnostycznych, o których warto jeszcze wspomnieć, poruszając temat anginy paciorkowcowej, jest test ASO (test wykrywający przeciwciała przeciwko antystreptolizynie O, która jest enzymem produkowanym przez paciorkowce grupy A). Test ASO wykonuje się w przypadku podejrzenia powikłań po anginie.

test ASO ilościowy baner

Leczenie anginy

Leczenie anginy jest uzależnione od czynnika etiologicznego i obejmuje leczenie zarówno przyczynowe, jak i objawowe.

Leczenie objawowe niezależnie od podłoża zakażenia obejmuje między innymi przyjmowanie dużej ilości płynów (szczególnie gdy mamy gorączkę), odpoczynek, dodatkowo zażywanie leków przeciwbólowych, przeciwgorączkowych oraz preparatów do ssania działających miejscowo. 

Leczenie przyczynowe anginy paciorkowcowej obejmuje podanie antybiotyku pochodzącego z grupy penicylin (najczęściej fenoksymetylopenicyliny przez 10 dni). Niekiedy lekarz, kierując się stanem pacjenta, może przepisać inny antybiotyk. Antybiotykoterapia w przypadku anginy bakteryjnej ma na celu eradykacje patogenu, zmniejszenie zakażalności, skrócenie czasu trwania objawów oraz zmniejszenie prawdopodobieństwa powikłań.

Nie tylko borelioza. Kleszczowe zapalenie mózgu – czy jest niebezpieczne?

Anna Kołtyś
-
0
Nie tylko borelioza. Kleszczowe zapalenie mózgu – czy jest niebezpieczne?

Spis treści

  1. Kleszczowe zapalenie mózgu – co to jest?
  2. Częstość występowania kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) w Polsce
  3. Objawy kleszczowego zapalenia mózgu (KZM)
  4. Kleszczowe zapalenia mózgu (KZM) – diagnostyka
  5. Jak uniknąć zachorowania na kleszczowe zapalenie mózgu?

Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM, ang. tick-borne encephalitis, TBE) to choroba zakaźna przenoszona przez kleszcze. Jest to schorzenie neurologiczne, które może prowadzić do poważnych powikłań i uszkodzenia mózgu. Eksperci alarmują – najnowsze dane świadczą o znacznym wzroście liczby przypadków KZM w Polsce!

Kleszczowe zapalenie mózgu – co to jest?

Kleszczowe zapalenie mózgu (KZM) jest chorobą ośrodkowego układu nerwowego wywoływaną przez wirusy z rodziny Flaviviridae. Rezerwuarem wirusa kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) w środowisku naturalnym są dzikie zwierzęta, m.in. myszy, jeże, wiewiórki, dziki, sarny i jelenie, a także zwierzęta gospodarskie i domowe. Dla nich wirus nie jest chorobotwórczy, ale dla człowieka stanowi poważne zagrożenie. Wektorem wirusa kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) jest kleszcz, który raz zakażony pozostaje nosicielem do końca swojego życia. Do zakażenia człowieka dochodzi po ukłuciu przez takiego pajęczaka, co stanowi główną drogę zakażenia KZM.

Do czynników ryzyka zakażenia zalicza się długotrwałe przebywanie lub pracę na obszarach leśnych oraz spożywanie surowego mleka, pochodzącego od zwierząt hodowanych w rejonach występowania choroby. Ryzyko zakażenia kleszczowym zapaleniem mózgu (KZM) jest najwyższe w czasie największej aktywności kleszczy, a więc od kwietnia do listopada.

Częstość występowania kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) w Polsce

Pierwszy przypadek kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) w Polsce został odnotowany w 1947 r. Od dłuższego czasu w naszym kraju rejestruje się rocznie 200–300 zachorowań na kleszczowe zapalenie mózgu. Przez wiele lat były one ograniczone do około 30 procent obszaru kraju, jednak wskazuje się, że prawdopodobnie dane te są niedoszacowane. Najwięcej przypadków występuje głównie w województwach podlaskim i warmińsko-mazurskim, aczkolwiek obserwuje się tendencję wzrostu liczby zachorowań także w innych rejonach kraju.

W 2022 r. liczba przypadków kleszczowego zapalenia mózgu w Europie i Polsce ponownie wzrosła! Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w 2022 r. odnotowano 445 zakażeń KZM, a w poprzednim, 2021 r., zarejestrowano ich 210.

Wzrost liczby przypadków kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) w ostatnich latach można przypisać zmianom klimatycznym i środowiskowym, które sprzyjają podniesieniu średniej temperatury, a jednocześnie większej przeżywalności kleszczy.

Objawy kleszczowego zapalenia mózgu (KZM)

Choroba charakteryzuje się nagłym początkiem i dwufazowym przebiegiem, wyróżnia się:

  • fazę zwiastunową,
  • fazę neuroinfekcji.

Objawy fazy zwiastunowej zwykle pojawiają się między 7. a 14. dniem po kontakcie z zakażonym kleszczem. W tej fazie symptomy są niecharakterystyczne, mogą wystąpić objawy grypopodobne, takie jak gorączka do 38°C, ból głowy, ból mięśni i stawów, zapalenie górnych dróg oddechowych. Niekiedy stwierdza się również nudności, wymioty i biegunkę.

Symptomy te utrzymują się zazwyczaj przez mniej więcej tydzień, po czym większość chorych samoistnie powraca do zdrowia. U osób, u których objawy początkowe są bardzo łagodne lub nie występują, okres wylęgania choroby może się przedłużyć nawet do 4 tygodni.

Ze względu na fakt, że w fazie zwiastunowej choroba często przypomina grypę lub inne wirusowe zakażenie górnych dróg oddechowych, kleszczowe zapalenie mózgu nie jest rozpoznawane na tym etapie.

Jeśli wirus dostanie się do układu nerwowego, rozpoczyna się druga faza choroby. Pomiędzy obiema fazami występuje okres remisji, który trwa zwykle 1–9 dni. Faza neuroinfekcji, która może trwać kilka tygodni lub nawet miesięcy, wiąże się z objawami zapalenia ośrodkowego układu nerwowego. Są to m.in.:

  • nagły wzrost temperatury ciała (ok. 40°C),
  • ból głowy,
  • sztywność karku,
  • zaburzenia świadomości, orientacji, koncentracji i pamięci,
  • oczopląs,
  • drżenia i niedowłady kończyn,
  • wymioty,
  • światłowstręt,
  • zaburzenia mowy.

Najgorszym powikłaniem kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) jest utrata napędu oddechowego. Najciężej chorzy wymagają mechanicznej wentylacji, tylko część z nich wraca do własnego oddechu. Szacuje się, że 30–60% pacjentów będzie się borykało z powikłaniami kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) do końca życia. Eksperci wskazują, że jedna, dwie osoby na sto tracą życie.

Kleszczowe zapalenia mózgu (KZM) – diagnostyka

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie epidemiologicznym (potwierdzenie faktu ukłucia przez kleszcza lub narażenia na nie), analizie objawów klinicznych i przeprowadzeniu badań laboratoryjnych.

W fazie zwiastunowej zdiagnozowanie kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) jest trudne ze względu na brak charakterystycznych objawów oraz niejednoznaczne wyniki podstawowych badań laboratoryjnych. Rozpoznanie zapalenia mózgu lub opon mózgowo-rdzeniowych staje się możliwe dopiero w fazie objawów neurologicznych, a niezwykle cennym narzędziem diagnostycznym są badania laboratoryjne, które polegają na wykrywaniu przeciwciał skierowanych przeciwko wirusowi kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) w surowicy krwi. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) również umożliwia stwierdzenie obecności przeciwciał skierowanych przeciwko wirusowi kleszczowego zapalenia mózgu (KZM) i stanowi ważny test potwierdzający rozpoznanie choroby.

Wczesne stadium choroby charakteryzuje się obecnością przeciwciał klasy IgM w surowicy krwi i w płynie mózgowo-rdzeniowym. Pojawiają się one na początku choroby i osiągają najwyższe stężenie w 4.–5. tygodniu. Przeciwciała w klasie IgM utrzymują się przez kilka tygodni, a nawet miesięcy.

Natomiast przeciwciała klasy IgG pojawiają się nieco później i osiągają maksymalne stężenie około 6. tygodnia choroby. Są one odpowiedzialne za naturalną odporność na wirusa KZM. Przeciwciała IgG mają długotrwałe działanie i mogą pozostawać w surowicy krwi przez wiele lat, a czasami nawet przez całe życie.

kleszczowe zapalenie mózgu przeciwciała IgM baner
kleszczowe zapalenie mózgu przeciwciała IgG

Przeciwciała IgM i IgG są istotnymi wskaźnikami zakażenia wirusem KZM i odgrywają kluczową rolę w diagnostyce tej choroby.

Jak uniknąć zachorowania na kleszczowe zapalenie mózgu?

Działania profilaktyczne, mające na celu zapobieganie zachorowaniu na kleszczowe zapalenie mózgu (KZM), obejmują:

  1. Pasteryzację mleka: na obszarach endemicznych, gdzie istnieje ryzyko zakażenia, zaleca się spożywanie tylko pasteryzowanego mleka i przetworów mlecznych.
  2. Kontrolę populacji kleszczy: ograniczanie populacji kleszczy wokół domu i na obszarach rekreacyjnych może pomóc w zmniejszeniu ryzyka kontaktu z nimi. Warto dbać o regularne koszenie trawy i stosować odpowiednie środki roztoczobójcze.
  3. Stosowanie osobistych środków ochrony: na obszarach, gdzie kleszcze są obecne, ważne jest stosowanie środków odstraszających te pajęczaki (repelentów), aplikowanych na skórę i ubranie. Zaleca się noszenie odzieży, która zakrywa jak najwięcej ciała (spodnie i bluzy z długimi rękawami, nakrycie głowy). Ponadto po przebywaniu na terenie, na którym mogą występować kleszcze, należy dokładnie sprawdzić całe ciało pod kątem ich obecności i jak najszybciej usunąć je z miejsca wkłucia.

Niemniej jednak najlepszym sposobem ochrony jest szczepienie przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu, szczególnie polecane osobom, które przebywają na terenach, gdzie choroba ta występuje częściej.

Warto pamiętać, że szczepienie przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu (KZM) nie chroni przed innymi chorobami przenoszonymi przez kleszcze, takimi jak borelioza.

Piśmiennictwo:

  1. R. Flisiak, Odkleszczowe zapalenie mózgu: przyczyny, objawy i leczenie, https://www.mp.pl/pacjent/pediatria/choroby/chorobyzakazne/66751,odkleszczowe-zapalenie-mozgu (dostęp online: 9.06.2023)
  2. P. Stefanoff, O chorobie, Co to jest kleszczowe zapalenie mózgu?, https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/kleszczowe-zapalenie-mozgu/?strona=1 (dostęp online: 9.06.2023)
  3. W. Szczepaniak, Kleszczowe zapalenie mózgu – fakty, które warto znać, https://zdrowie.pap.pl/srodowisko/kleszczowe-zapalenie-mozgu-fakty-ktore-warto-znac (dostęp online: 9.06.2023)
  4. Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Poznaniu, Kleszczowe zapalenie mózgu, https://www.gov.pl/web/wsse-poznan/kleszczowe-zapalenie-mozgu (dostęp online: 9.06.2023)
  5. Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru NIZP PZH-PIB, Departament Przeciwepidemiczny i Ochrony Sanitarnej Granic GIS, Zachorowania na wybrane choroby zakaźne w Polsce od 1 stycznia do 31 grudnia 2022 r. oraz w porównywalnym okresie 2021 r., http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2022/INF_22_12B.pdf
  6. J. Zajkowska, P. Czupryna, Kleszczowe zapalenie mózgu – epidemiologia, patogeneza, obraz kliniczny, diagnostyka, profilaktyka i leczenie, Forum Zakażeń 2013; 4(1): 43–521

Wybrane wskaźniki funkcji wątroby

Agnieszka Kobiela-Mednis
-
0
Wybrane wskaźniki funkcji wątroby

Spis treści

  1. Stężenie albuminy
  2. Czas protrombinowy (PT)
  3. Stężenie bilirubiny
  4. Hiperbilirubinemia – stan podwyższonego poziomu bilirubiny

Głównymi badaniami oceniającymi funkcję syntetyzującą miąższu wątroby są: stężenie albuminy w surowicy, określenie czasu protrombinowego – PT w osoczu i stężenie bilirubiny.

Stężenie albuminy

Stężenie albuminy w surowicy ze względu na długi okres półtrwania (20 dni) w ostrych chorobach wątroby często jest prawidłowe lub zmienia się powoli w odpowiedzi na zmiany w syntezie. Ponadto dwie trzecie ilości albuminy w organizmie znajduje się w przestrzeni zewnątrznaczyniowej i pozakomórkowej i same zmiany w dystrybucji mogą powodować zmianę stężenia w surowicy. W praktyce u pacjentów z niskim stężeniem albumin w surowicy i bez innych nieprawidłowości w testach czynnościowych wątroby prawdopodobnie przyczyna niskiego poziomu albumin nie jest związana z wątrobą, może np. odzwierciedlać słabe spożycie białka (niedożywienie) lub utratę białka (zespół nerczycowy, złe wchłanianie lub enteropatię z utratą białka) lub stan zapalny.

Badanie albuminy we krwi

Czas protrombinowy (PT)

Natomiast czas protrombinowy (PT) pod warunkiem wykluczenia niedoboru witaminy K jest pomocny w ocenie rokowania przebiegu piorunującej niewydolności wątroby (znacznie krótszy okres półtrwania w osoczu protrombiny niż  albuminy. Czas protrombinowy (PT) odzwierciedla również zdolność wytworzenia skrzepu przez czynniki krzepnięcia: I- fibrynogen, II – protrombinę, V, VII i X. Gdy stężenie tych czynników się obniża, czas protrombinowy (PT) ulega wydłużeniu. Czynniki te wytwarzane są w wątrobie, a w przypadku ciężkiego uszkodzenia hepatocytów dochodzi do upośledzenia tej syntezy).

badanie czasu protrombinowego (PT) baner

Stężenie bilirubiny 

Bilirubina jest najczęściej stosowanym i znakomitym wskaźnikiem funkcji syntetyzującej wątroby.

Bilirubina jest produktem degradacji grupy hemowej hemoglobiny i jest uwalniana podczas rozpadu starych erytrocytów usuniętych z krążenia. Około 20% dziennej produkcji bilirubiny pochodzi z innych białek hemowych takich jak: izoenzymy cytochromu P 450, mioglobina czy katalazy i niesprawnej erytropoezy. Proces niszczenia erytrocytów zachodzi w układzie siateczkowo-śródbłonkowym śledziony, wątroby i szpiku kostnego, gdzie hemoglobina ulega degradacji do aminokwasów, żelaza i hemu.

Aminokwasy pochodzące z rozpadu globiny mogą być ponownie wykorzystane, żelazo hemowe jest włączane w ogólną pulę żelaza w organizmie, również w celu ponownego wykorzystania. Natomiast porfirynowa część hemu finalnie zostaje przekształcona w biliwerdynę – prekursora bilirubiny. Dzieje się to dzięki złożonemu układowi enzymatycznemu oksygenazy hemowej. Biliwerdyna przy udziale reduktazy biliwerdynowej przekształcana jest w żółty barwnik – bilirubinę. Bilirubina powstająca w tkankach jest transportowana do wątroby w formie związanej z albuminą osocza (tzw. bilirubina niezwiązana, niesprzężona, nie jest wydalana z moczem), gdzie ulega dalszej biotransformacji. Dzięki niekowalencyjnemu połączeniu z albuminą zwiększa się jej rozpuszczalność w osoczu.

Każda cząsteczka albuminy ma jedno miejsce o dużym i jedno o małym powinowactwie do albuminy (w 1000 ml osocza ok. 250 mg bilirubiny wiąże się silnie z albuminą w miejscu jej dużego powinowactwa do bilirubiny). Nadmiar bilirubiny wiąże się słabo i tym samym łatwo ulega dyfuzji do tkanek. Niektóre związki np. leki, w tym również antybiotyki, współzawodniczą z bilirubiną o miejsce o dużym powinowactwie w albuminie, mogą zatem wypierać bilirubinę z połączeń z albuminą, co może mieć istotne znaczenie kliniczne.

badanie bilirubiny całkowitej baner

Metabolizm bilirubiny zachodzi głównie w wątrobie w trzech etapach:

  • wychwytywania bilirubiny przez komórki miąższowe wątroby,
  • sprzęgania (dwukrotnego) bilirubiny z kwasem glukuronowym w siateczce śródplazmatycznej,
  • wydzielania sprzężonej bilirubiny do żółci.

W hepatocytach, zanim nastąpi etap sprzęgania, bilirubina wiąże się z określonymi białkami cytozolowymi: ligandyną oraz białkiem Y. Dlatego jest utrzymywana w formie rozpuszczalnej, a wiązanie z białkiem Y powoduje, że nie przedostaje się z hepatocytów do krwiobiegu. Bilirubina sprzężona z kwasem glukuronowym przekształca się w cząsteczkę polarną, rozpuszczalną w wodzie i może być wydalona z żółcią. W okrężnicy jest przetwarzana przez bakterie do urobilinogenu, wydalanego następnie z moczem i kałem. Brak urobilinogenu w kale w następstwie upośledzenia odpływu żółci powoduje jego odbarwienie.

Wydalanie bilirubiny jest upośledzone tylko w przypadku rozległej niedrożności dróg żółciowych lub rozlanego uszkodzenia komórek wątroby. Dlatego podwyższone wartości ALP (fosfatazy alkalicznej) i GGTP (gamma- glutamylotranspeptydazy) w stosunku do bilirubiny w surowicy stanowią wczesny wskaźnik stanów związanych z niedrożnością. Uszkodzenia komórek wątrobowych objawiają się hiperbilirubinemią i wyraźnym zwiększeniem w surowicy enzymów miąższowych – aminotransferaz (AST i ALT).

pakiet wątrobowy baner

Hiperbilirubinemia – stan podwyższonego poziomu bilirubiny

Stan podwyższonego stężenia bilirubiny we krwi nazywa się hiperbilirubinemią. Pierwszym krokiem w ocenie hiperbilirubinemii jest oznaczenie bilirubiny sprzężonej (bezpośredniej) i niezwiązanej (pośredniej).

Hiperbilirubinemia wolna (pośrednia)

Hiperbilirubinemia niezwiązana, wolna (pośrednia) – niesprzężona z kwasem glukuronowym jest spowodowana nadprodukcją bilirubiny (np. w hemolizie – marker hemolizy wewnątrznaczyniowej i zewnątrznaczyniowej), upośledzonym jej wychwytem przez wątrobę (głodzenie, posocznica) lub upośledzeniem sprzęgania – najczęstszą przyczyną jest zespół Gilberta, ale również np. zespoły polekowe. Bilirubina pośrednia nie ma zdolności przenikania do moczu, a właściwość ta jest wykorzystywana do różnicowania żółtaczki hemolitycznej (bilirubinemia, której nie towarzyszy zmiana zabarwienia moczu).

Hiperbilirubinemia sprzężona (bezpośrednia)

Hiperbilirubinemia sprzężona (bezpośrednia) zwykle oznacza uszkodzenie miąższu wątroby lub niedrożność dróg żółciowych. Bilirubina bezpośrednia nie przenika przez barierę krew-mózg i w związku z tym nie istnieje zagrożenie uszkodzenia jąder podkorowych mózgu. Zasada ta dotyczy wyłącznie pacjentów z rozwiniętymi, wykształconymi układami enzymatycznymi uczestniczącymi w przemianie bilirubiny.

Hiperbilirubinemia u noworodków

Inaczej problem hiperbilirubinemii wygląda u noworodków, u których głównym źródłem bilirubiny jest nadmierny, fizjologiczny rozpad erytrocytów. Wątroba noworodków z jeszcze niedojrzałymi układami enzymatycznymi, przeładowana bilirubiną, nie nadąża z procesem sprzęgania z kwasem glukuronowym. Krążące we krwi produkty przemiany bilirubiny, które nie ulegają przemianie w formę rozpuszczalną w wodzie, bardzo łatwo przenikają barierę krew-mózg, kumulują się w tkance nerwowej ośrodkowego układu nerwowego i uszkadzają mózg dziecka (powodując zaburzenia motoryczne, niedorozwój umysłowy).

Podwyższony poziom bilirubiny i wynikającą z niego żółtaczką można przypisać zaburzeniom na szlaku metabolicznym. W diagnostyce różnicowej żółtaczki istotne jest określenie, czy wzrost bilirubiny całkowitej wynika z przewagi wzrostu bilirubiny pośredniej, czy bezpośredniej.

Żółtaczka jest objawem klinicznym pojawiającym się, gdy stężenie bilirubiny w surowicy przekracza 2,5mg/dl. Dopiero wtedy można zaobserwować zmianę zabarwienia skóry, białkówek, śluzówek i narządów.                                                                                                                         

Ze względu na stopień nasilenia bilirubinemii wyróżnia się:

  • Subicterus – stężenia bilirubiny <2,5mg/dl,
  • Icterus  – stężenia bilirubiny > 10 mg/dl,
  • Żółtaczkę o dużym nasileniu >10mg/dl.

Zmiany stężenia bilirubiny wraz ze wzrostem aktywności AST i ALT są istotnym wskazaniem do  poszerzenia diagnostyki hepatologicznej szczególnie przy współistniejącej trombocytopenii (czuły wskaźnik postępującego włóknienia wątroby). 

Piśmiennictwo:

  1. Titcomb CP Jr. Liver function tests: what is the risk? J Insur Med. 2003;35(1):26-35. 
  2. Hartleb M, Simon K, Lipiński M, et al. Rekomendacje postępowania u chorych z zaburzeniami czynności wątroby i kamicą dróg żółciowych dla lekarzy POZ. Lekarz POZ. 2017;3(4):225-248.
  3. Dembińska -Kieć A, Naskalski J, Diagnostyka laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej.WYD.Urban & Partner, Wrocław 2010.
  4. Robert K. Murray, Daryl K. Granner, Victor W. Rodwell. Biochemia Harpera. PZWL, Warszawa 2016.
  5. Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of results. Clin Lab Med 2002; 22: 377-390.
  6. Strzeszyński Ł.: Interpretacja nieprawidłowych wyników badań biochemicznych wątroby. Omówienie wytycznych American College of Gastroenterology 2017. Med. Prakt., 2017; 9: 10–24

Niedobór hormonów tarczycy u kobiet w ciąży. Tarczyca w ciąży – pod specjalnym nadzorem cz.2

Agata Strukow
-
0
Niedobór hormonów tarczycy u kobiet w ciąży. Tarczyca w ciąży – pod specjalnym nadzorem cz.2

Spis treści

  1. Postacie niedoborów hormonów tarczycy u kobiet w ciąży
  2. Grupy ryzyka niedoboru hormonów tarczycy w ciąży
  3. Uproszczona interpretacja wyników badań tarczycy w ciąży

Postacie niedoborów hormonów tarczycy u kobiet w ciąży

Tarczyca kobiety ciężarnej – zwłaszcza w I trymestrze ciąży – musi sprostać zwiększonemu zapotrzebowaniu na hormony tarczycy. Z jednej strony rośnie zapotrzebowanie mamy, z drugiej strony, do 12 t.c.,  jedynym źródłem tych hormonów dla płodu jest jej organizm. Dlatego z okresem ciąży mogą wiązać się niedobory stężenia tyroksyny i trójjodotyroniny. Mogą to być:

  • subkliniczna niedoczynność tarczycy – podwyższone stężenie TSH i prawidłowe fT4,
  • jawna niedoczynność tarczycy – podwyższone stężenie TSH z obniżonym fT4, lub stężenie TSH > 10 z prawidłowym fT4,
  • izolowana hipotyroksynemia – prawidłowe stężenie TSH i obniżone fT4.
pakiet tarczycowy dla kobiet w ciąży baner

Grupy ryzyka niedoboru hormonów tarczycy w ciąży

Niedobór hormonów tarczycy w czasie ciąży może powodować nieprawidłowy rozwój dziecka, dlatego kobiety w tym stanie powinny być objęte opieką diagnostyczną. W Polsce istnieje wymóg zbadania poziomu TSH u kobiety ciężarnej pomiędzy 4-8. t.c. lub – jeśli nie było to możliwe – w czasie pierwszej wizyty u położnika. Badaniem powinny być objęte wszystkie kobiety, ale szczególną uwagę zwraca się na pacjentki wysokiego ryzyka niedoborów. Są to:

  • osoby z chorobami tarczycy w wywiadzie,
  • osoby, u których występują choroby tarczycy w rodzinie,
  • wiek > 30 lat,
  • wysokie BMI – wskaźnik masy ciała,
  • niepowodzenia ciąży w wywiadzie (poronienia, niepłodność),
  • przebyty poród przedwczesny,
  • pacjentki z chorobami autoimmunologicznymi – np. cukrzyca t. 1,
  • obecność przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej – antyTPO,
  • objawy choroby tarczycy w wywiadzie i/lub badaniu podmiotowym – np. wole tarczycowe.
pakiet Hashimoto baner

Uproszczona interpretacja wyników badań tarczycy w ciąży

Badania laboratoryjne tarczycy u kobiety w ciąży obejmują:

  • oznaczenie poziomu TSH,
  • oznaczenie poziomu fT4,
  • oznaczenie poziomu przeciwciał antyTPO i TRAb.

U kobiet ciężarnych nie oznacza się hormonu fT3, ponieważ jako hormon, który nie przechodzi przez łożysko, nie ma znaczenia dla rozwoju płodu.

Algorytm postępowania w diagnostyce niedoboru hormonów tarczycy u kobiet w ciąży

1. Oznaczenie TSH, fT4, przeciwciała antyTPO i TRAb

  • stężenia hormonów mieszczą się w granicach wartości referencyjnych dla kobiet w ciąży, brak przeciwciał – eutyreoza, czyli prawidłowa czynność tarczycy.

2. Oznaczenie TSH, fT4, przeciwciała antyTPO i TRAb

  • poziom TSH jest niski lub nieoznaczalny, niskie jest również stężenie fT4, brak przeciwciał  – wtórna niedoczynność tarczycy
  • poziom TSH jest niski lub nieoznaczalny, stężenie fT4 jest prawidłowe, brak przeciwciał – subkliniczna nadczynność tarczycy – związana z fizjologicznymi zmianami TSH w I trymestrze ciąży, które wyrównują się w następnych okresach. Subkliniczna nadczynność tarczycy nie jest wskazaniem do podawania leków hormonalnych (więcej na ten temat w artykule na temat funkcjonowania tarczycy u kobiet w ciąży)
  • poziom TSH jest niski lub nieoznaczalny, stężenie fT4 jest wysokie, brak przeciwciał – nadczynność tarczycy, podejrzenie wola guzkowego toksycznego
  • poziom TSH jest niski lub nieoznaczalny, stężenie fT4 jest wysokie, obecne przeciwciała – nadczynność tarczycy spowodowana chorobą autoimmunizacyjną (Graves-Basedowa).
schemat badań tarczycy u kobiet w ciąży infografika

3. Oznaczenie TSH, fT4, przeciwciała antyTPO i TRAb

  • poziom TSH jest wysoki z prawidłowym poziomem fT4, brak przeciwciał – subkliniczna niedoczynność tarczycy,
  • poziom TSH jest wysoki, podwyższony poziom fT4, brak przeciwciał – wtórna nadczynność tarczycy,
  • poziom TSH jest wysoki, obniżony poziom fT4, brak przeciwciał – niedoczynność tarczycy,
  • poziom TSH jest wysoki, obniżony poziom fT4, obecność przeciwciał antyTPO – niedoczynność tarczycy spowodowana chorobą autoimmunizacyjną – choroba Hashimoto.
schemat diagnostyki badania tarczycy u kobiet w ciąży infografika

Ciąża to okres wielu zmian hormonalnych w organizmie kobiety. Zmieniają się zakresy stężeń hormonów płciowych, zaczynają być wydzielane nowe hormony, np. gonadotropina kosmówkowa produkowana w łożysku. Układ endokrynny jest systemem sprzężonym, co oznacza, iż te zmiany pociągają za sobą modyfikacje funkcjonowania innych gruczołów dokrewnych, w tym tarczycy. Dlatego interpretacja wyników badań hormonów tarczycy może być utrudniona i powinna być dokonywana w połączeniu z informacją o tym, iż pacjentka jest w ciąży oraz jaki jest wiek ciąży.

Piśmiennictwo:

  • Woodworth & Schuler. Thyroid Testing Algorithms in Pregnancy. American Association of Clinical Chemistry. 2018 Aug 01.
  • Korevaar, T., Medici, M., Visser, T. et al. Thyroid disease in pregnancy: new insights in diagnosis and clinical management. Nat Rev Endocrinol 13, 610–622 (2017). https://doi.org/10.1038/nrendo.2017.93

Obalamy mity na temat nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej 

Maciej Hałasa
-
0
Obalamy mity na temat nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej 

Poniższy artykuł jest zapisem webinaru, który odbył się 7.04.2022 r.

Nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna jest tematem, który budzi wiele pytań. Choć na temat jej natury i mechanizmów powstawania pojawiło się już wiele badań, to wciąż spotykamy się z nieprawdziwymi informacjami i mitami. Właśnie dlatego, chcielibyśmy zaprosić Was w podróż, podczas której obalimy kilka z nich, a także przybliżymy mechanizmy tej nadwrażliwości. 

Czym jest nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna? 

Zanim przejdziemy do analizy mitów, warto odpowiedzieć na pytanie, czym jest nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna. Jest to reakcja naszego organizmu na pokarmy, mediowana przez przeciwciała IgG, a nie przeciwciała IgE. Dlatego też nie jest to klasyczna alergia pokarmowa, gdzie mamy do czynienia z komórkami tucznymi, bazofilami, które uwalniają histaminę. 

W nadwrażliwości pokarmowej IgG-zależnej główną rolę odgrywają kompleksy immunologiczne powstające z przeciwciał IgG z antygenami pokarmowymi. Klasyfikuje ją to jako nadwrażliwość typu III według Gella i Coombsa. Znając tę definicję możemy przejść do omówienia najczęściej spotykanych mitów na temat nadwrażliwości pokarmowej IgG – zależnej. 

Mit 1: Nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna to alergia IgG 

Pierwszym z mitów jest to, że nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna to alergia na pokarmy. Badania potwierdzają jednak, że nadwrażliwość pokarmowa IgG funkcjonuje w oparciu o zupełnie inny mechanizm. Niektóre środowiska medyczne, szczególnie w Niemczech, często używają tych określeń zamiennie, co może prowadzić do błędnych wniosków. 

Mit 2: Przeciwciała przeciwko antygenom pokarmowym są naturalną konsekwencją spożywania pokarmów 

Innym powszechnym mitem jest to, że obecność przeciwciał przeciwko antygenom pokarmowym jest naturalną konsekwencją spożywania pokarmów. Faktem jest, że spożywamy pokarmy i stykamy się z różnymi antygenami, które mogą wywoływać odpowiedź immunologiczną. Jednak badania potwierdzają, że przeciwciała przeciwko pokarmom występują u mniejszości populacji. Większość ludzi nie ma takich przeciwciał, mimo że każdego dnia stykamy się z ogromną ilością antygenów pokarmowych. 

foodprofil skrining badanie wstępne niealergiczna nadwrażliwość pokarmowa IgG-zależna

Mit 3: Blokująca rola przeciwciał IgG 

Mit ten dotyczy założenia, że przeciwciała IgG pełnią rolę przeciwciał blokujących, co rzekomo prowadzi do hamowania reakcji alergicznych. Twierdzenie to wprowadza w błąd, gdyż przeciwciała IgG mogą hamować rozwój reakcji alergicznej tylko w określonych okolicznościach. 

Przykładowo, dzieje się tak, kiedy chodzi o wytworzenie reakcji mediowanej przez limfocyty inne niż Th2, w kierunku reakcji wytwarzającej przeciwciała IgG zamiast przeciwciał IgE. Jednakże, taki efekt najczęściej osiąga się dzięki immunoterapii swoistej lub innym działaniom mającym na celu odczulenie pacjenta. 

Mit 4: Obecność przeciwciał IgG wystarcza do wystąpienia objawów chorobowych 

Inny mit dotyczy przekonania, że obecność w surowicy przeciwciał IgG przeciwko pokarmom jest wystarczającym powodem do tego, aby rozwinęły się objawy chorobowe. Nie jest to prawda, gdyż przeciwciała przeciwko wielu rzeczom krążą w naszej surowicy i znajdują się w płynach tkankowych, ale ich obecność nie prowadzi do żadnej reakcji, dopóki nie pojawi się jakiś antygen. Pojawienie się antygenów pokarmowych w tkankach jest natomiast możliwe tylko wtedy, gdy dochodzi do rozszczelnienia bariery jelitowej. 

Fakty: Formy nadwrażliwości pokarmowej na gluten 

W medycynie wyróżnia się trzy różne formy nadwrażliwości na glutem. Zostały one sklasyfikowane przez Gella i Coombsa jako typ I, II i III. Każdy typ charakteryzuje się różnymi mechanizmami immunologicznymi: 

  • Nadwrażliwość typu I (alergia na gluten) to reakcja nadwrażliwości, w której dominuje odpowiedź immunologiczna typu Th2. Powstają przeciwciała IgE przeciwko glutenowi, które po związaniu z glutenem indukują komórki tuczne do uwalniania histaminy. Powoduje to lokalne objawy alergiczne. 
  • Nadwrażliwość typu II (celiakia) jest związana z reakcją krzyżową pomiędzy glutenem a tkankową transglutaminazą. W jej wyniku dochodzi do nadprodukcji limfocytów Th mających zwalczyć gluten i aktywacji autoreaktywnych limfocytów B. Jest to związane z genotypem HLA (DQ2 lub DQ8) i prowadzi do uszkodzenia nabłonka jelita cienkiego. 
  • Nadwrażliwość typu III (nieceliakalna nietolerancja na gluten) związana jest z produkcją przeciwciał IgG przeciwko glutenowi. Kiedy gluten dostaje się do krwiobiegu, łączy się z przeciwciałami IgG, tworząc kompleksy immunologiczne, które mogą odkładać się w różnych tkankach i powodować objawy poza układem pokarmowym. 

Omówmy każdą z tych nadwrażliwości dokładniej. 

Celiakia – nadwrażliwość pokarmowa typu II 

Celiakia to choroba autoimmunologiczna wywołana przez gluten, prowadząca do uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego. Jest to odpowiedź immunologiczna typu II, gdzie limfocyty Th i B odgrywają kluczową rolę. Limfocyty B prezentują antygen glutenowy limfocytom Th, co prowadzi do produkcji przeciwciał skierowanych przeciwko transglutaminazie tkankowej. 

Interakcja przeciwciał z transglutaminazą prowadzi do aktywacji dopełniacza, powodując zapalenie i niszczenie tkanek. Ta reakcja jest możliwa tylko u osób z genotypami HLA DQ2 lub DQ8. Gluten jest w stanie przedostać się do tkanek, stymulując uwalnianie zonuliny i rozluźnianie połączeń między komórkami. 

Celiakia ogranicza się do jelit, ale skutki zniszczenia jelita i upośledzenia wchłaniania są ogólnoustrojowe, co oznacza, że chociaż cała patologia immunologiczna zachodzi w jelitach, to pacjenci cierpią na systemowe objawy choroby. 

Alergia – nadwrażliwość pokarmowa typu I 

Alergia na gluten jest rodzajem nadwrażliwości typu I, w której kluczową rolę odgrywają przeciwciała IgE i komórki tuczne. W procesie reakcji alergicznej, gluten stymuluje odpowiedź immunologiczną w układzie immunologicznym jelit, zwłaszcza w tak zwanych kępkach Payera, które zawierają limfocyty oczekujące na aktywację. 

Z nieznanego powodu rozwija się tutaj reakcja typu Th2. Limfocyt Th2 stymuluje limfocyt B do produkcji przeciwciał IgE, które są specyficzne dla glutenu. Gluten, który przedostaje się do jelita przez uszkodzoną barierę jelitową, może łączyć dwa przeciwciała IgE na powierzchni komórki tucznej, co prowadzi do uwalniania histaminy. 

Histamina działa na naczynia włosowate, co wywołuje zapalenie. Może ona też powodować szereg innych zdarzeń prowadzących do uszkodzenia struktur jelita, dalszego naruszenia bariery jelitowej i nieprawidłowych reakcji mięśniowych. Wszystko to prowadzi do objawów alergii na gluten. 

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten – nadwrażliwość typu III 

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten według Gella i Coombsa to typ III nadwrażliwości. W przeciwieństwie do alergicznej, natychmiastowej reakcji typu I, ta reakcja jest opóźniona i rozwija się przez wiele godzin. 

Kluczowym elementem tej nadwrażliwości jest produkcja przeciwciał IgG przeciwko glutenowi. Przeciwciała te łączą się z glutenem, prowadząc do powstania rozpuszczalnych kompleksów immunologicznych. Gdy jednak gluten przeważa nad przeciwciałami, powstają bardzo duże, agregujące kompleksy immunologiczne, które mogą utknąć w naczyniach włosowatych, powodując lokalne zapalenie. 

Reakcja zaczyna się w jelicie, gdzie gluten stymuluje aktywację i namnażanie limfocytów Th, powstawanie komórek reagujących na bodziec i komórek pamięci w kępkach Payera. Limfocyty Th stymulują limfocyty B do produkcji przeciwciał przeciwko glutenowi. 

Gluten, dostając się do tkanek, może wywołać patologię w jelicie, wynikającą z rozszczelnienia bariery jelitowej i rozwoju zapalenia. Dostarczony do organizmu gluten może reagować z przeciwciałem IgG, tworząc kompleksy, które mogą utknąć w naczyniach włosowatych. Jeżeli te kompleksy są wystarczająco duże, może rozwijać się patologia w różnych organach, takich jak płuca, serce, nerki, czy stawy. 

celiakia nieceliakalna nadwrażliwość na gluten alergia na gluten baner

Troponiny sercowe – marker w diagnostyce i ocenie ryzyka ostrych zespołów wieńcowych

Łukasz Kraszula
-
0
Troponiny sercowe – marker w diagnostyce i ocenie ryzyka ostrych zespołów wieńcowych

Spis treści

  1. Co to są troponiny sercowe?
  2. Rola troponin sercowych jako wskaźników uszkodzenia miokardium (markery sercowe)
  3. Ocena dynamiki zmian stężenia troponin sercowych w czasie
  4. Troponiny sercowe (cTn) konwencjonalne i o wysokiej czułości (hs – high sensitive)
  5. Wzrost stężenia troponin nie tylko w zawale
  6. Dodatkowe informacje o troponinach sercowych

Według danych Institute for Health Metrics and Evaluation na chorobę niedokrwienną serca chorowało w 2017 r. w Polsce 1,6 mln osób (4,2% populacji). Choroba niedokrwienna serca dzieli się na ostre zespoły wieńcowe i przewlekłą chorobę niedokrwienną serca1.

Do ostrych zespołów wieńcowych (OZW, ACS – acute coronary syndrome) zaliczamy zarówno niestabilną dławicę (UA – unstable angina), jak i zawał mięśnia sercowego (MI – myocardial infarction). Niestabilną dławicę definiuje się jako niedokrwienie mięśnia sercowego w spoczynku lub przy minimalnym wysiłku, w którym nie występuje martwica kardiomiocytów (komórek mięśnia sercowego). Zawał mięśnia sercowego (MI) definiujemy jako martwicę kardiomiocytów w sytuacji klinicznej odpowiadającej ostremu niedokrwieniu mięśnia sercowego.

Głównym objawem u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego jest ból
w klatce piersiowej. Na podstawie wyniku elektrokardiogramu (EKG) możemy wyróżnić dwie grupy pacjentów:

  • z ostrym bólem w klatce piersiowej i przetrwałym uniesieniem odcinka ST,
  • z ostrym bólem w klatce piersiowej, lecz bez przetrwałego uniesienia odcinka ST.

Od 2000 roku, kiedy to opublikowano dokument Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Amerykańskiego Kolegium Kardiologów o redefinicji zawału mięśnia sercowego, markery laboratoryjne, izoformy troponin T lub I są uważane za tzw. złoty standard w diagnostyce zawału mięśnia sercowego. Dokument ten zdefiniował zawał jako kliniczną sytuację, w której stężenie troponin sercowych w surowicy krwi przekracza poziom 99-tego percentyla zakresu wyznaczonego dla zdrowej populacji2.

Co to są troponiny sercowe?

Troponiny sercowe a właściwie to ich izoformy cTnI i cTnT są biomarkerami, które od 23 lat znajdują uznanie, jako kryterium biochemiczne i mają zastosowanie w diagnostyce i stratyfikacji ryzyka u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi.

Troponiny to białka, których funkcją jest regulacja skurczu kardiomiocytów. Obie izoformy troponin wykazują identyczną swoistość narządową, a także charakteryzują się wysoką czułością diagnostyczną i powinny być traktowane jako równocenne parametry wskazujące na uszkodzenie kardiomiocytów. Markery te są najbardziej preferowanymi i rekomendowanymi biomarkerami do zdefiniowania uszkodzenia mięśnia sercowego, są jednym z elementów diagnostycznych służących do rozpoznania zawału mięśnia sercowego oraz różnicowania między zawałem mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (NSTEMI) a niestabilną dławicą piersiową (UA)3.

Wzrost stężenia troponin sercowych (cTn) jest zawsze związany z uszkodzeniem komórek mięśnia sercowego, jednak nie wyjaśnia mechanizmów leżących u podłoża tego procesu. Rozważa się wiele mechanizmów odpowiedzialnych za uwalnianie białek strukturalnych z miokardium. Należą do nich, poza procesem martwicy komórek, apoptoza, czyli zaprogramowana śmierć komórki, uwalnianie produktów degradacji troponin sercowych, wzrost przepuszczalności błon komórkowych oraz tworzenie i uwalnianie pęcherzyków błonowych (mikrocząsteczek) zawierających białka wewnątrzkomórkowe2.

Rola troponin sercowych jako wskaźników uszkodzenia miokardium (markery sercowe)

Wskaźnik ryzyka, inaczej mówiąc marker, charakteryzuje się tym, że nie ma wpływu na procesy patofizjologiczne choroby, a jedynie wskazuje na zagrożenie i/lub stopień jej zaawansowania. Do takich wskaźników należą troponiny sercowe, które pozwalają:

  • oszacować zagrożenie wystąpienia zawału mięśnia sercowego,
  • nie mają związku z przyczyną powstania choroby,
  • są wskaźnikiem uszkodzenia (dysfunkcji) mięśnia sercowego.

Należy podkreślić, że troponiny sercowe nie są markerami zawału mięśnia sercowego, troponiny są wskaźnikami uszkodzenia (martwicy) komórek miokardium.

Ocena dynamiki zmian stężenia troponin sercowych w czasie

Ocena zmian stężenia troponin sercowych w czasie (za pomocą seryjnych oznaczeń) jest niezbędna w różnicowaniu między ostrym a przewlekłym uszkodzeniem komórek miokardium. Istotne znaczenie ma wielkość zmiany w stosunku do wartości początkowych. Na ostre uszkodzenie wskazuje nowo wykryte zmieniające się (wzrastające i/lub spadające) stężenie troponin sercowych (cTn), z co najmniej jedną wartością powyżej URL na poziomie 99 centyla. Na przewlekłe uszkodzenie komórek mięśnia sercowego wskazuje stale zwiększone stężenie troponin sercowych bez cech znamiennego przyrostu3.

pakiet serce pod kontrolą kompleksowy baner

Troponiny sercowe (cTn) konwencjonalne i o wysokiej czułości (hs – high sensitive)

W diagnostyce laboratoryjnej dostępne są 2 rodzaje testów troponinowych. Konwencjonalne, gdzie wyniki podaję się w µg/L i o wysokiej czułości – wyniki podaje się w ng/L. Czułość analityczna testów tropinowych o wysokiej czułości jest wyższa w porównaniu do testów konwencjonalnych i wynosi od 1 do 5 ng/L, przy czułości analitycznej testów konwencjonalnych na poziomie 0,010 µg/L. Testy konwencjonalne charakteryzuje zbyt późne narastanie stężeń troponin sercowych (cTnI i cTnT) w rozwijającym się zawale mięśnia sercowego, a co za tym idzie, zbyt niska czułość diagnostyczna dla jego rozpoznania w momencie przyjęcia do szpitala. Dlatego też rozwinięto tę metodykę i wprowadzono testy troponinowe o wysokiej czułości (hs cTn).

Obecnie do rutynowego stosowania w praktyce klinicznej zaleca się metody o dużej czułości wykrywania cTn (hs-cTn)4. W 2015 roku pojawiły się wytyczne European Society of Cardiology, które uporządkowały wybór najlepszej strategii postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez uniesienia odcinka ST, przy zastosowaniu testów o wysokiej czułości. Wprowadzenie nowych algorytmów 0h/3h i 0h/1h (godziny pobrania próbek krwi po przyjęciu na SOR) przy użyciu hs-cTn znacząco skróciło postępowanie diagnostyczne u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. Skutkuje to podjęciem szybszej decyzji co do dalszego postępowania z pacjentem. Ponieważ testy troponinowe nie są wystandaryzowane, wartości uzyskane jedną metodą nie mogą być bezpośrednio porównywane z wartościami uzyskanymi inną metodą.

Warto zwrócić uwagę na fakt, że u kobiet obserwuje się istotnie mniejsze wartości troponin sercowych niż u mężczyzn. Dlatego dla testów o dużej czułości wykrywania cTn zaleca się wartości URL na poziomie 99. centyla zróżnicowane w zależności od płci5.

Troponiny sercowe o wysokiej czułości mają szczególnie dużą wartość jako markery o ujemnej wartości predykcyjnej, czyli służące do wykluczeniu choroby. To powoduje, że w celu wykluczania ostrego uszkodzenia mięśnia sercowego, a także zawału mięśnia sercowego zaleca się strategie oparte albo na stwierdzeniu bardzo małego stężenia hs-cTn w momencie początkowej oceny, albo na braku jakichkolwiek zmian i utrzymywaniu się prawidłowego stężenia hs-cTn w ciągu 1–2 godzin od początkowej oceny4.

Wzrost stężenia troponin nie tylko w zawale

Uszkodzenie komórek mięśnia sercowego może wystąpić w stanach poza zawałem mięśnia sercowego i może dotyczyć chorób związanych z mięśniem sercowym, jak i chorób o charakterze ogólnoustrojowym.

Podwyższone stężenia troponin sercowych u pacjentów w wielu innych niż zawał mięśnia sercowego sytuacjach klinicznych jest sygnałem wysokiego ryzyka niekorzystnych zdarzeń sercowych. W odróżnieniu od ostrej niedokrwiennej martwicy mięśnia sercowego w chorobach tych z reguły nie występuje istotna dynamika wzrostu stężenia troponin sercowych.

przyczyny uszkodzenia mięśnia sercowego tabela

Dodatkowe informacje o troponinach sercowych

Wszystkie testy laboratoryjne, w tym testy do oznaczania troponin sercowych (cTn), charakteryzują się pewnymi problemami analitycznymi, które są przyczyną wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych, ale w przypadku testów służących do oznaczenia troponin sercowych nie zdarza się to często, zaledwie < 0,5% przypadków4,5.

Dlatego należy pamiętać, że:

  • Hemoliza (rozpad krwinek w warunkach in vitro) istotnie obniża stężenie troponin sercowych, co skutkuje ryzykiem otrzymania wyników fałszywie ujemnych, a podwyższa stężenie cTnI, co skutkuje ryzykiem otrzymania wyników fałszywie dodatnich.
  • Możliwości uzyskania wyników fałszywie dodatnich występuję w przypadku obecności tzw. analitycznych czynników interferujących tj. przeciwciał heterofilnych, czynnika reumatoidalnego RF czy autoprzeciwciał.
  • Czas oczekiwania na wynik hs-cTn nie powinien przekraczać 1 godziny.
  • Wynik powinien być wyrażony w liczbach całkowitych, jednostki ng/L lub pg/mL.
  • Optymalna dla wysoce czułych testów troponinowych precyzja (CV) na poziomie 99-percentyla powinna wynosić ≤ 10%.

Opracowano na podstawie:

  1. https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/badania-i-dane/zdrowe-dane/raporty/nfz-o-zdrowiu-choroba-niedokrwienna-serca.
  2. Sitkiewicz D, Stępińska J, Solnica B et al., Markery biochemiczne w świetle uniwersalnej definicji zawału mięśnia sercowego. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Diagnostyki Laboratoryjnej. 2012 • Volume 48 • Number 3 • 353-358
  3. Czwarta uniwersalna definicja zawału serca (2018), Kardiologia Polska 2018; 76, 10: 1383–1415; DOI: 10.5603/KP.2018.0203
  4. Wytyczne ESC 2020 dotyczące postępowania u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Grupa robocza Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) do spraw postępowania u osób z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Data publikacji na portalu: 2020-12-28
  5. M Krintus. Troponiny sercowe oznaczane testami o wysokiej czułości: aspekty analityczne i kliniczne. Diagn Lab 2015; 51(4): 315-320
Page 32 of 51
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
1...313233...51Strona 32 z 51

Bądź na bieżąco z naszymi artykułami!

Zapisz się na newsletter i zyskaj pewność, że nie umknie Ci żaden ciekawy artykuł! Poinformujemy Cię też o najnowszych akcjach profilaktycznych w naszym e-sklepie.

O nas

Firma ALAB laboratoria to ogólnopolska sieć najnowocześniejszych laboratoriów diagnostycznych w Polsce oferująca najszerszą ofertę ponad 3 500 badań diagnostycznych.

Nasz adres

ul. Stępińska 22/30, 00-739 Warszawa (22) 349 60 12 info@alab.com.pl © ALAB laboratoria Sp. z o.o.