Magnez to bardzo ważny pierwiastek dla organizmu człowieka, który warunkuje prawidłowy przebieg wielu procesów życiowych i jest czwartym – pod względem ilości – makroelementem ciała ludzkiego. Nic zatem dziwnego, że magnez, nazywany również pierwiastkiem życia, wzbudza duże zainteresowanie wśród pacjentów i jest jednym z najczęściej przyjmowanych suplementów diety. Ale czy słusznie?
Rzeczywiście współczesna dieta, obfitująca w produkty wysokoprzetworzone, bywa uboga w magnez. Optymalnej zawartości tego pierwiastka w organizmie człowieka nie sprzyja również powszechny i przewlekły stres czy choroby cywilizacyjne. Dlatego wiele osób odczuwa kliniczne objawy niedoboru magnezu i sięga po suplementację.
Wchłanianie magnezu, czynniki wpływają na homeostazę magnezową
Magnez wchłania się w jelicie cienkim w mechanizmie transportu biernego oraz dyfuzji ułatwionej. Obydwa mechanizmy oznaczają, iż magnez wchłania się z przestrzeni o wyższym stężeniu do przestrzeni o niższym stężeniu i nie wymaga dodatkowego nakładu energii, a różnica pomiędzy tymi procesami polega na tym, iż dyfuzja ułatwiona wymaga obecności specjalnych struktur, aby transport mógł się odbywać. W przypadku magnezu jest to białko nośnikowe TRPM6 (transient receptor potential melastatin 6), zlokalizowane w komórkach nabłonka jelit. W sytuacji, gdy w diecie jest wystarczająca ilość magnezu, taki mechanizm zapewnia optymalne warunki dla homeostazy magnezu. W przypadkach niskiej podaży magnezu w diecie i niedoborów magnezu w ustroju może on być również wchłaniany aktywnie, a mniejsza zawartość magnezu nasila jego przyswajanie. Jeśli dieta zawiera 960-1000 mg magnezu, jego absorpcja wynosi 11-15%, natomiast gdy magnezu jest 7-35 mg absorpcja wzrasta nawet do 70%. Przyswajanie magnezu zwiększa się również w środowisku kwaśnym.
Na proces przyswajania magnezu wpływa ponadto skład pokarmów. Jego wchłanianie zwiększa się w obecności białka i laktozy, tłuszczów nienasyconych oraz witaminy B6. Natomiast zmniejsza się w obecności tłuszczów nasyconych, błonnika, kwasu szczawiowego i fitynianów. Wchłanianiu magnezu nie sprzyja również nadmiar wapnia, fosforanów i witaminy D oraz obecność metali ciężkich (rtęci i ołowiu).
Wiedza o tym, co sprzyja absorpcji magnezu, a co ją zakłóca, jest użyteczna dla pacjentów suplementujących ten pierwiastek, ponieważ w wielu przypadkach może ona być nieefektywna.
Na wchłanianie magnezu ma wpływ również stan zdrowia oraz zażywane leki. Hamują go np. antybiotyki z grupy tetracyklin oraz inhibitory pompy protonowej (leki hamujące wytwarzanie kwasu solnego w żołądku zażywane w przypadkach zgagi). Ponadto choroby przewodu pokarmowego, w tym wszystkie zespoły złego wchłaniania (alergie, nietolerancje pokarmowe, celiakia), choroby wątroby i trzustki.
Rola magnezu w organizmie
Magnez to pierwiastek uczestniczący w bardzo wielu procesach ludzkiego ciała, ale jego szczególne znaczenie związane jest z rolą magnezu jako:
kofaktora aż 300 reakcji enzymatycznych. Kofaktor to związek chemiczny niezbędny do prawidłowej aktywności enzymów, oznacza to, iż bez optymalnej zawartości magnezu w organizmie niemożliwa jest prawidłowa transkrypcja i biosynteza białek, transport przez błony komórkowe, fosforylacja, metabolizm węglowodanów i tłuszczów;
pierwiastka budującego układ kostny;
czynnika wpływającego na pobudliwość tkanki nerwowej i mięśniowej (zarówno mięśni gładkich, jak i szkieletowych);
pierwiastka wpływającego na stabilność jądrowego DNA i jego syntezę.
Zapotrzebowanie na magnez i źródła magnezu w diecie
Organizm dorosłego człowieka zawiera 20-30 g tego pierwiastka. Ponad połowa zasobów ustrojowych magnezu występuje w kościach, ok. 40% to mięśnie i inne tkanki miękkie. W organizmach osób starszych (powyżej 60 r.ż.) zawartość magnezu zmniejsza się nawet o 40-50%.
Zapotrzebowanie na magnez jest różne w zależności od wieku i płci.
Magnez występuje w wielu produktach spożywczych, a mechanizmy jego wchłaniania są elastyczne. Dlatego przy właściwie skomponowanej diecie dostarczenie optymalnej ilości magnezu nie jest trudne. Magnez jest składnikiem chlorofilu, występuje w zielonych częściach roślin. Bardzo bogatym źródłem magnezu są warzywa strączkowe oraz orzechy włoskie i laskowe. Prawdą jest również, iż magnez zawarty jest w kakao i czekoladzie, chociaż ta ostatnia nie powinna być głównym jego źródłem w codziennym jadłospisie.
Niewielkie ilości magnezu występują również w serach, mięsie ryb, mleku i jego przetworach. Istotnym źródłem magnezu może być woda pitna, zwłaszcza tzw. „woda twarda”. Istotną rolę w uzupełnianiu racji magnezu mogą również odgrywać wody mineralne zmineralizowane.
Należy podkreślić, iż żywność jest najlepszym źródłem dobrze przyswajalnego magnezu. W sytuacjach, gdy zwiększa się zapotrzebowanie na magnez (np. długotrwały stres), w pierwszym rzędzie należy pomyśleć o modyfikacji jadłospisu.
Objawy kliniczne hiperkalcemii, czyli zbyt wysokiego poziomu wapnia, pojawiają się dopiero wówczas, gdy jego poziom we krwi osiągnie wartość 16,5 mg/dl, czyli poza górną granicą wartości referencyjnych, wynoszącą 10 mg/dl u osób dorosłych.
Objawami hiperkalcemii mogą być następujące symptomy:
Wczesna identyfikacja nadmiaru wapnia możliwa jest dopiero po wykonaniu oznaczenia we krwi.
Przyczyny hiperkalcemii obejmują cztery podstawowe mechanizmy:
wzrost absorpcji wapnia w jelitach – może być spowodowany chorobami (gruźlica, sarkoidoza, nowotwory), ale również zbyt wysokim stężeniem witaminy D (przedawkowaniem witaminy D) oraz witaminy A,
zmniejszenie wydalania wapnia z organizmu – zazwyczaj związane z zażywaniem moczopędnych leków tiazydowych, stosowanych w leczeniu nadciśnienia tętniczego,
wzrost resorpcji kostnej, czyli wapnia uwalnianego z kości – nadczynność przytarczyc,
spadek wiązania wapnia do kości – w przewlekłych chorobach nerek lub w przypadku długotrwałego unieruchomienia (po ok. 2-3 tygodniach).
W ustaleniu przyczyny hiperkalcemii pomocne jest wykonanie badań dodatkowych, w tym oznaczenie poziomu fosforu we krwioraz wydalania wapnia z moczem. Przykładowa interpretacja wyników w tabeli poniżej.
Hipokalcemia jest naturalnym stanem fizjologicznym po urodzeniu, zwłaszcza u wcześniaków i noworodków z niską wagą urodzeniową. Również dzieci matek chorych na cukrzycę narażone są na hipokalcemię tuż po urodzeniu.
W ustaleniu przyczyny hipokalcemii wykonuje się badania dodatkowe, w tym oznaczenie poziomu fosforu we krwi oraz wydalania wapnia z moczem. Przykładowa interpretacja wyników w tabeli poniżej.
Niedobór wapnia w organizmie może prowadzić do:
krzywicy u dzieci, czyli nieprawidłowego kształtowania się i uwapnienia kości,
osteomalacji u osób dorosłych, polegającej na zmianach w wytrzymałości kości, który staje się miękki i podatny na odkształcenia. Istotą osteomalacji jest zmniejszenie ilości składników mineralnych w kości przy niezmienionym poziomie składników budujących ich macierz,
osteoporozy – zmniejszenia gęstości kości, przy zachowanym stosunku składników mineralnych i białek.
Badania laboratoryjne – wapń całkowity w surowicy, wapń zjonizowany, poziom wapnia w moczu
Poziom wapnia można zmierzyć we krwi oraz w moczu. Obydwa oznaczenia mają inne zastosowanie diagnostyczne.
Oznaczenie stężenia wapnia we krwi obejmuje dwa badania:
Aby lepiej zrozumieć przydatność każdego z tych oznaczeń, należy zdawać sobie sprawę z faktu, iż pula wapnia krążącego we krwi składa się z trzech frakcji:
40% stanowi frakcja związana z białkami, głównie z albuminą,
14% stanowi frakcja związana z innymi anionami, są to wodorowęglany, mleczany, cytryniany, fosforany itp.,
46% stanowi frakcja wapnia wolnego – zjonizowanego, który jest biologicznie aktywną formą tego pierwiastka w organizmie człowieka.
Podstawowa metoda oznaczania wapnia tobadanie wapnia całkowitego, które wskazuje sumę wszystkich trzech frakcji. Takie oznaczenie dobrze odzwierciedla stan gospodarki wapniowej u większości pacjentów. Na pewno jest oznaczeniem wystarczającym u osób zdrowych, które wykonują badanie w celach profilaktycznych, oraz u większości osób chorych. Ma jednak swoje ograniczenia, które dotyczą dwóch rodzajów zaburzeń:
nieprawidłowego stężenia białka we krwi – wzrost stężenia białka powoduje, iż we krwi wzrasta frakcja wapnia związanego z białkiem, a co za tym idzie rośnie stężenie wapnia całkowitego. Efektem takiej sytuacji jest zawyżony poziom wapnia u danego pacjenta, dotyczy to np. pacjentów pozostających na oddziałach intensywnego dozoru medycznego,
zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej – u pacjentów z kwasicą frakcja wapnia związanego z białkami jest mniejsza, większy odsetek wapnia pozostaje w formie zjonizowanej. U pacjentów z zasadowicą frakcja wapnia zjonizowanego jest obniżona. Z tego powodu u pacjentów z zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej nie powinno się wykonywać oznaczenia wapnia całkowitego.
Oznaczanie poziomu wapnia w moczu
Wydalanie wapnia z organizmu odbywa się głównie z kałem (80%) i z moczem (20%). W warunkach prawidłowego bilansu wapniowo-fosforanowego tylko 1% wapnia wydalany jest przez nerki, a pozostałe 99% ulega reabsorpcji zwrotnej w kanalikach nerkowych. Dlatego wskazaniami do oznaczania wapnia w moczu są stany hipokalcemii, hiperkalcemii lub prawidłowe stężenie wapnia w moczu, z towarzyszącymi bólami kostnymi, kamica przewodów moczowych oraz choroby nerek, np. niewydolność nerek.
Przyczyny wzrostu wydalania wapnia z moczem mogą być następujące:
nowotwory i przerzuty nowotworowe do kości,
kamica nerkowa – u ok. 50% pacjentów z kamicą nerkową wydalanie wapnia zwiększa się, co jest efektem obecności szczawianów i fosforanów wapnia,
unieruchomienie – mobilizacja do ucieczki wapnia z kości,
choroba Cushinga,
stan po usunięciu jajników – wzrost wydalania wapnia z moczem jest efektem niedoboru estrogenów (produkowanych przez jajniki), co skutkuje mobilizacją wapnia z kości,
nadczynność przytarczyc,
sarkoidoza.
Wskazania do oznaczenia wapnia całkowitego w surowicy
Oznaczenie wapnia we krwi wykonuje się w diagnostyce objawów pochodzących z różnych układów i narządów.
Przede wszystkim jednak należy pamiętać, iż u osób po 50 r.ż., zagrożonych osteoporozą badanie powinno wykonywać się raz na dwa lata.
Pozostałe wskazania:
tężyczka i skurcze mięśni,
problemy kostne – spontaniczne złamania osteoporotyczne, np. kości udowej, promiennej, kręgosłupa, nadgarstka,
objawy ze strony przewodu pokarmowego – wrzody żołądka i dwunastnicy, kamica pęcherzyka, żółciowego, biegunki, zaparcia, zaburzenia łaknienia (brak apetytu może być objawem nadmiaru wapnia w organizmie);
zaburzenia endokrynne – problemy z tarczycą, choroby jajników, jąder, nadnerczy,
przyjmowanie leków – sterydy, leki przecwipadaczkowe, inhibitory pompy protonowej (leki przyjmowana w przypadku zgagi), leki przeciwpadaczkowe, witamina D.
Inne badania ważne w ocenie gospodarki wapniowej
Hipokalcemia, czyli zmniejszone stężenie wapnia we krwi, może być wynikiem jego niedoborów w diecie lub zaburzeń hormonalnych, regulujących obrót wapnia w organizmie. Zmniejszenie spożycia wapnia może doprowadzić do jego jawnych niedoborów po dłuższym czasie, ponieważ organizm ma duże zapasy tego pierwiastka w magazynach kostnych. Dlatego jego zmniejszone stężenie częściej jest odbiciem zaburzeń w mechanizmach regulacji, czyli w gospodarce hormonalnej.
Dlatego wraz ze stężeniem wapnia we krwi często wykonuje się inne badania:
Nerki to narządy odpowiedzialne za filtrowanie krwi i wydalanie szkodliwych substancji z organizmu wraz z moczem. Składają się z około 1 miliona nefronów (jednostek filtrujących), przez które codziennie przepływa średnio 1500 litrów krwi, a więc cyrkulacja krwi zachodzi około 300 razy dziennie.
Do głównych funkcji nerek zaliczamy:
funkcję homeostatyczną – utrzymywanie stałości środowiska wewnętrznego- równowagi kwasowo-zasadowej, regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej, należytego poziomu ciśnienia tętniczego krwi i elektrolitów,
funkcję wydalniczą – oczyszczanie i usuwanie z organizmu toksyn, leków, produktów przemiany materii, metali ciężkich, nadmiaru wody,
funkcję wewnątrzwydzielniczą – uczestnictwo w przekształcaniu witaminy D do aktywnej biologicznie formy oraz produkcja erytropoetyny – hormonu, który reguluje wytwarzanie w szpiku kostnym krwinek czerwonych.
Im więcej leków i suplementów przyjmujemy, im więcej używek stosujemy, tym bardziej obciążamy nerki (i przy okazji wątrobę). Niewłaściwa praca nerek może mieć bardzo poważne skutki dla całego organizmu, gdyż jeżeli toksyczne substancje nie będą przez nie skutecznie usuwane na zewnątrz, wówczas rozpocznie się ich magazynowanie w tkankach, co może skutkować ich uszkodzeniami. Niezdiagnozowane i nieleczone choroby nerek mają bardzo poważne następstwa i mogą prowadzić m.in. do zaburzeń rytmu serca, niewydolności oddechowej, obrzęków, zatrucia, osteoporozy. Dobrostan nerek pogarsza się wraz z wiekiem, a także w wyniku współistniejących chorób, dlatego warto co jakiś czas monitorować stan pracy naszych nerek.
Podstawowe badania nerek
Badanie ogólne moczu
Parametry tego badania opisują właściwości fizykochemiczne moczu, jego skład biochemiczny oraz ocenę mikroskopową. Analiza odbywa się przy użyciu wieloparametrowych testów paskowych wykrywających półilościowo białko, glukozę, azotany, bilirubinę, urobilinogen, ciała ketonowe, erytrocyty, leukocyty oraz ciężar właściwy i pH moczu. Kolejnym etapem analizy jest mikroskopowe badanie osadu moczu polegające na policzeniu w kilku polach widzenia elementów morfotycznych obecnych w moczu.
W schorzeniach nerek szczególne znaczenie ma obecność i morfologia erytrocytów, obecność białka, nabłonków, składników mineralnych oraz wałeczków w osadzie moczu. W zakażeniach dróg moczowych w badaniu ogólnym moczu stwierdza się obecność czynnika infekcyjnego – bakterii, grzybów, pasożytów oraz leukocytów. Na podstawie tego badania doświadczony lekarz może ocenić kondycję niemal całego organizmu.
Białko całkowite
Fizjologicznie w moczu występują śladowe (niewykrywalne standardowymi metodami) ilości protein. W schorzeniach nerek dochodzi do zwiększonego przechodzenia białka do moczu i/lub zmniejszonego jego wychwytu zwrotnego. Białkomocz kliniczny to nasilona utrata białka z moczem, możliwa do wykrycia już w trakcie ogólnego badania moczu, która świadczyć może m.in. o nefropatii cukrzycowej, kłębuszkowym zapaleniu nerek czy toksycznym ich uszkodzeniu.
Jest białkiem wydalanym w największym stopniu przez nerki objęte procesem chorobowym. Jej funkcja w organizmie polega na utrzymaniu prawidłowego ciśnienia onkotycznego i transporcie szeregu substancji. Zmniejszenie poziomu tego białka i jego ucieczka z moczem wiąże się z powstawaniem obrzęków, a jego spadek poniżej dolnej granicy normy jest stanem zagrażającym życiu.
Kreatynina (+ klirens kreatyniny eGFR)
Produkt pochodny przemian metabolicznych zachodzących w mięśniach i jeden z niewielu związków, które są w nerkach filtrowane i prawie w całości usuwane do moczu. Jeżeli nerki pracują w nieprawidłowy sposób, a ich funkcja filtrowania szkodliwych substancji zostaje upośledzona, kreatynina nie jest wydalana z organizmu z moczem, a magazynuje się w osoczu. Dlatego zarówno mocz, jak i krew mogą być materiałem do badania jej stężenia. Normy stężenia u kobiet będą się różniły od norm dla mężczyzn – wynika to z różnicy masy mięśniowej w budowie ciała.
Na podstawie poziomu kreatyniny w surowicy krwi uzyskujemy informację o efektywności jednego z etapów powstawania moczu – filtracji kłębuszkowej (klirens kreatyniny eGFR). Współczynnik filtracji kłębuszkowej eGFR pozwala ocenić wielkość przesączania kłębuszkowego w nerkach i jest wyliczany na podstawie wyniku stężenia kreatyniny w surowicy krwi. Zakres referencyjny współczynnika filtracji kłębuszkowej eGFR jest zależny od wieku i płci.
Cystatyna C
Białko, które ulega prawie całkowitemu wchłanianiu zwrotnemu w kłębuszkach nerkowych, po czym jest degradowane w komórkach cewek proksymalnych nerek. Podwyższone stężenie cystatyny C w surowicy wskazuje na obniżenie współczynnika przesączania kłębuszkowego, pozwalając wykryć niewydolność nerek już na bardzo wczesnym etapie.
Produkcja cystatyny C jest taka sama przez cały czas życia komórki i nie jest zależna od płci, wieku oraz masy mięśniowej, a na jej wytwarzanie nie mają wpływu procesy zapalne, dlatego szczególnie zaleca się to badanie u chorych na marskość wątroby, otyłych lub z bardzo małą masą mięśniową, u których oznaczenie kreatyniny nie jest miarodajne.
Mocznik
Mocznik to końcowy produkt przemiany białkowej w organizmie. Jest wydalany przez nerki, a więc zawsze obecny w moczu. Stężenie mocznika we krwijest wypadkową jego produkcji, która zachodzi w wątrobie i jego wydalania przez nerki. Jego wzrost w surowicy świadczy o niewydolności nerek lub niewydolności pozanerkowej np. zwężeniu moczowodów, obniżenie zaś o uszkodzeniu wątroby.
Kwas moczowy
Kwas moczowy jest produktem rozpadu zasad purynowych w 75-80% wydalanym przez nerki. Wyższe stężenie kwasu moczowego obserwuje się u pacjentów, których dieta jest bardzo bogata w białko pochodzenia zwierzęcego i roślinnego. Długotrwale utrzymujące się w surowicy wysokie stężenie kwasu moczowego może być powodem dny moczanowej lub kamicy nerkowej, gdyż jego kryształki mogą odkładać się w stawach (dna moczanowa) lub w nerkach w postaci kamieni.
Erytropoetyna
Erytropoetyna jest produkowana głównie w korze nerek i wydalana z moczem. Jeśli nerki są uszkodzone i nie wytwarzają wystarczającej ilości erytropoetyny np. w przewlekłej niewydolności nerek, wówczas wytwarzanych jest zbyt mało czerwonych krwinek, co powoduje niedokrwistość. Sytuacja przeciwna ma miejsce, gdy produkcja erytropoetyny (EPO) jest zbyt wysoka – zazwyczaj w przypadku guzów nerek – co z kolei wywołuje nadkrwistość i prowadzi do zwiększenia lepkości krwi, a tym samym nadciśnienia, zakrzepów, zawałów, udarów.
Fosfor nieorganiczny
Niewydolne nerki tracą zdolność wydalania fosforu stosunkowo wcześnie, stąd pierwiastek ten zaczyna stopniowo gromadzić się w organizmie już u pacjentów ze średnio zaawansowaną niewydolnością nerek. Wraz z postępem choroby rośnie stężenie fosforu we krwi, czego najgroźniejszym powikłaniem może być postępujące odwapnienie kości prowadzące do osteoporozy.
ACR
W warunkach ambulatoryjnych prostym badaniem wykrywającym niską koncentrację białka w moczu jest wyznaczenie stosunku stężeń albuminy do kreatyniny (ACR). Wskaźnik ACR pozwala na wczesne wykrycie uszkodzenia bariery filtracyjnej nerek.
Dodatkowe badania nerek
Posiew moczu
Badanie mikrobiologiczne – bakteriologiczne lub mykologiczne ma na celu dokładną identyfikację patogenu wywołującego infekcję oraz ocenę jego wrażliwości na różne grupy leków.
Wskazane do wykonania w przypadku stwierdzenia w badaniu ogólnym obecności grzybów lub dużej ilości bakterii w osadzie moczu, a także w aktywnych infekcjach dróg moczowo-płciowych.
Proteinogram
Test umożliwia rozdział poszczególnych białek w oparciu o różnice w ich ruchliwości w polu elektrycznym, a ich wartości są przedstawiane na tle stężenia białka całkowitego. Badanie proteinogramu jest szczególnie przydatne w dalszej, szczegółowej diagnostyce schorzeń nerek. Wzrost stężenia alfa -2 globulin i beta-2 globulin w surowicy z równoczesnym zmniejszeniem gamma-globulin i albumin to obraz charakterystyczny dla zespołu nerczycowego.
Alfa-2 makroglobulina
Podwyższone wartości alfa-2 makroglobuliny w surowicy wskazują na zespół nerczycowy.
Beta-2 mikroglobulina
Badanie beta-2-mikroglobuliny przydatne jest w różnicowaniu uszkodzenia kłębuszków od uszkodzenia kanalików nerkowych, pozwala również szybko zdiagnozować wczesne odrzucenie przez pacjentów przeszczepionej nerki. Wyższe stężenia b2-m w moczu świadczą o dysfunkcji kanalików nerkowych, zaś wzrost stężenia b2-m w surowicy świadczy o zmniejszeniu filtracji kłębuszkowej.
Klirens kreatyniny Cockroft- Gaulte’a
Pozwala ocenić wydolność nerek i wielkość przesączania kłębuszkowego eGFR na podstawie stężenia kreatyniny w osoczu i w dobowej zbiórce moczu. Badanie może służyć jako uzupełniające w przypadku nieprawidłowej wartości eGFR wyliczanej ze standardowego badania kreatyniny i uwzględnia dodatkowe zmienne takie jak masa ciała i rasa pacjenta.
Klirens kreatyniny endogennej
Identycznie jak wyżej z tym że wartości kreatyniny wyliczane są spektrofotometrycznie.
Dobowa zbiórka moczu (DZM)
W dobowej zbiórce moczu możemy oznaczyć średnie ilościowe wydalanie pierwiastków w moczu w ciągu całej doby. Prawidłowy przebieg zbiórki moczu ma kluczowe znaczenie dla otrzymania wiarygodnego wyniku badania. W celu wykonania dobowej zbiórki moczu należy zaopatrzyć się w specjalny duży pojemnik z podziałką, do którego będzie zbierany mocz z całej doby, a także jednorazowy mniejszy pojemniczek do przetransportowania próbki moczu do laboratorium. Zbiórkę należy rozpocząć rano, oddając pierwszą próbkę moczu do toalety. Każdą kolejną porcję moczu należy oddawać do pojemnika z podziałką. Powinien być on przechowywany w chłodnym i zacienionym miejscu, najlepiej w lodówce. Ostatnia próbka moczu powinna być oddana rano w dniu następnym. Następnie należy odczytać całkowitą objętość dobowej zbiórki moczu i zanotować, dokładnie wymieszać zawartość pojemnika i pobrać próbkę do jednorazowego mniejszego pojemniczka. Próbkę należy jak najszybciej dostarczyć do laboratorium.
Mikroalbuminuria w dobowej zbiórce moczu (DZM)
Badanie mikroalbuminurii w DZM wykrywa nawet minimalną śladową ilość albumin w moczu wydalaną w ciągu doby. Jest to badanie uzupełniające zalecane przy podwyższonych wartościach albuminy i białka całkowitego w surowicy.
Liczba Addisa w dobowej zbiórce moczu (DZM)
Standardowa ocena osadu moczu zazwyczaj dokonywana jest w porannej próbce moczu, natomiast liczba Addisapozwala określić ilość elementów komórkowych obecnych w zbiórce dobowej moczu. Gdy w porannej próbce moczu stwierdzone zostaną leukocyty powyżej normy (leukocyturia) lub krwinki czerwone powyżej normy (erytrocyturia) to liczba Addisa pomaga ocenić, czy zwiększone wydalanie leukocytów bądź erytrocytów w moczu zachodzi w ciągu całej doby, czy ma miejsce jedynie po spoczynku nocnym.
Alfa-1 mikroglobulina w dobowej zbiórce moczu (DZM)
Ilościowe oznaczenie alfa-1 mikroglobuliny w moczu pozwala na ocenę i monitorowanie przebiegu białkomoczu kanalikowego.
Alfa-2 makroglobulina w dobowej zbiórce moczu (DZM)
Odnosząc stężenie alfa-2 makroglobuliny do stężenia albuminy w moczu można odróżnić białkomocz pozanerkowy od krwiomoczu nerkowego. Krwawienie i wysięk prowadzą do zwiększonego stężenia alfa-2 makroglobuliny w moczu.
Ponadto wraz z oznaczeniem niektórych parametrów w surowicy zaleca się ich jednoczesne badanie w dobowej zbiórce moczu, by ustalić czy przyczyną jest zaburzenie pracy nerek w przypadku gdy współistnieją inne choroby lub występują trudności w ustaleniu etiologii zaburzenia. Do takich badań należą: białko całkowite, fosfor nieorganiczny, kwas moczowy, wapń, mocznik, kreatynina.
Badania nerek w przypadku podejrzenia chorób autoimmunologicznych
Proces powstawania autoprzeciwciał (autoimmunizacja) może być zainicjowany w każdym wieku przez infekcyjne patogeny (wirusy, bakterie, grzyby) i jednoczesny kontakt z różnorodnymi toksynami. Czynniki te „kumulując” się w komórkach wybranego narządu sprzyjają prezentacji białka budującego własne tkanki odpowiednim komórkom układu odpornościowego jako zagrożenie, co w przypadku infekcji trwającej kilka tygodni zostaje przez układ odpornościowy „zakodowane” i rozpoczyna on przewlekłą produkcję przeciwciał.
Przeciwciała przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych (anty-GBM)
Przeciwciała anty-GBM powodują zapalenie naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych i są charakterystyczne dla przeciwbłoniastego zapalenia kłębuszków nerkowych i zespołu Goodpasture’a.
Przeciwciała przeciw mikrosomom nerki i wątroby (LKM-1)
Przeciwciała LKM-1 są oznaczane najczęściej w przypadku autoimmunizacyjnego zapalenia wątroby (AZW) z czym często wiążą się objawy zapalenia kłębuszków nerkowych.
Pozostałe badania
Przeciwciała przeciw błonie podstawnej kanalików nerkowych
Przeciwciała przeciw oskórkowym grzebieniom nerkowym
Wątroba to największy gruczoł organizmu człowieka, pełniący codziennie ponad 500 funkcji. Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) jest cichą, podstępną chorobą zakaźną, o której istnieniu większość zainfekowanych dowiaduje się, gdy choroba jest już w wysokim stopniu zaawansowania. Szacuje się, że na świecie żyje 350 mln osób z przewlekłym WZW, z czego jedna na dziesięć nie ma świadomości tego stanu. Każdego dnia, co 30 sekund, z powodu wirusowego zapalenia wątroby umiera człowiek.
Zdrowa wątroba powinna być dla wszystkich priorytetem, a wiedza o możliwości zapobiegania, diagnozowania oraz terapii WZW powinna być w społeczeństwie powszechna.
Światowy Dzień Wirusowego Zapalenia Wątroby (WZW) – historia i przesłanie
Światowy Dzień Wirusowego Zapalenia Wątroby został ustanowiony 19 maja 2010 przez WHO (World Health Organization). Data została wybrana dla upamiętnienia urodzin Barucha Samuela Blumberga, lekarza, który zidentyfikował wirusa zapalenia wątroby typu B (WZW B), za co w 1976 roku został laureatem Nagrody Nobla.
Głównym przesłaniem corocznych obchodów jest podniesienie świadomości zdrowotnej społeczeństwa na temat choroby, która została uznana przez WHO za jedną z czterech najbardziej zagrażających ludzkości chorób zakaźnych, wobec których należy podjąć zdecydowane działania dla ich pokonania.
Patronem obchodów jest pozarządowa organizacja World Hepatitis Alliance, skupiająca członków z ponad 100 krajów. Strategia organizacji założona na lata 2021–2025 zakłada zwiększenie intensywności działań prowadzących do wyeliminowania do 2030 r. wirusowego zapalenia wątroby jako zagrożenia dla zdrowia publicznego.
Podstawowe założenia aktywności organizacji skierowane są na:
upowszechnienie badań przesiewowych w kierunku wirusowego zapalenia wątroby (WZW),
szybkie podejmowanie leczenia osób z rozpoznanym wirusowym zapaleniem wątroby (WZW),
upowszechnianie szczepień,
zaprzestanie stygmatyzowania i dyskryminacji osób z wirusowym zapaleniem wątroby (WZW).
Wirusowe zapalenie wątroby – objawy
Ostre wirusowe zapalenie wątroby często przebiega bez objawów dokuczliwych dla pacjenta. Czasami występuje zmęczenie, brak koncentracji i ogólnie złe samopoczucie. Raz na 5-15 przypadków zapalenia wątroby o etiologii wirusowej pojawia się żółtaczka. Jest to spowodowane wzrostem stężenia bilirubiny w krwi i jej odkładania w tkankach. Na 2-3 tygodnie przed manifestacją żółtaczki u zainfekowanego mogą pojawić się objawy grypopodobne, wymioty, biegunka i bóle stawów. Charakterystyczne dla żółtaczki jest zażółcenie białkówek oczu i skóry, mocz staje się ciemny, natomiast stolec ulega odbarwieniu. Okres żółtaczkowy trwa zazwyczaj 4-6 tygodni.
Przy przewlekłym zapaleniu wątroby większość pacjentów nie ma żadnych objawów, a wykrycie infekcji jest zazwyczaj „przypadkowe” np. w trakcie badań okresowych. Niespecyficzne objawy przewlekłego zakażenia to zmęczenie, utrata apetytu, bóle mięśni i stawów, ucisk w prawym podżebrzu. Zażółcenie białkówek z reguły świadczy o zaawansowanym procesie chorobowym.
Wirusowe zapalenie wątroby – przyczyny
Główną przyczyną ostrego wirusowego zapalenia wątroby jest zakażenie wirusami pierwotnie hepatotropowymi typu A, B, C, D i E. W przypadku infekcji wirusami B, B/D i C zakażenie ostre może przejść w formę przewlekłą, co w konsekwencji może powodować zmiany zwłóknieniowe, marskość wątroby i raka wątrobowokomórkowego.
Istnieją istotne różnice pomiędzy poszczególnymi typami wirusów dotyczące drogi przenoszenia, wywoływanych objawów chorobowych, a także różne są możliwości terapii raz profilaktyki zakażeń przez nie wywoływanych.
Wirus zapalenia wątroby typu A (HAV) – wirusowe zapalenie wątroby typu A
Droga zakażenia: pokarmowa poprzez zakażoną wodę i żywność, rzadziej kontakty homoseksualne
Czynniki ryzyka: bliski kontakt z zakażonym, podróże do krajów endemicznego występowania, spożywanie owoców morza
Rokowanie: dobre
Profilaktyka swoista: szczepionka
Wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) – wirusowe zapalenie wątroby typu B
Droga zakażenia: krwiopochodna, wertykalna (okołoporodowa), seksualna
Czynniki ryzyka: inwazyjne procedury zabiegowe z naruszeniem ciągłości skóry i błon śluzowych w placówkach medycznych, salonach tatuażu, kosmetycznych, fryzjerskich, transfuzja preparatów krwiopochodnych, uzależnienie od narkotyków dożylnych, bliski kontakt z chorym na WZW B
Rokowanie:
w większości przypadków infekcji ostrej – dobre, zgony sporadyczne,
w przewlekłym WZW B – śmiertelność ok. 15% (wśród osób zainfekowanych w wieku dziecięcym śmiertelność 25%).
Profilaktyka swoista: szczepionka
Wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) – wirusowe zapalenie wątroby typu C
Droga zakażenia: krwiopochodna, seksualna, rzadko wertykalna (okołoporodowa)
Czynniki ryzyka: inwazyjne procedury zabiegowe z naruszeniem ciągłości skóry i błon śluzowych w placówkach medycznych, salonach tatuażu, kosmetycznych, fryzjerskich, transfuzja preparatów krwiopochodnych, uzależnienie od narkotyków dożylnych
Rokowanie:
w objawowych przypadkach – zazwyczaj dobre,
w przewlekłym WZW C- ryzyko rozwoju marskości wątroby 15% -30% w okresie 20 lat.
Profilaktyka swoista: brak
Wirus zapalenia wątroby typu D (HDV) – wirusowe zapalenie wątroby typu D
Droga zakażenia: krwiopochodna, wertykalna (okołoporodowa), seksualna
Czynniki ryzyka: inwazyjne procedury zabiegowe z naruszeniem ciągłości skóry i błon śluzowych w placówkach medycznych, salonach tatuażu, kosmetycznych, fryzjerskich, transfuzja preparatów krwiopochodnych, uzależnienie od narkotyków dożylnych, bliski kontakt z chorym na WZW B
Rokowanie: HDV jest wirusem „ułomnym” i dotyka wyłącznie ludzi zakażonych wirusem HBV. Jednoczasowe zakażenie wirusem HBV i HDV pogarsza rokowanie, zwiększa ryzyko piorunującego zapalenia wątroby, przyspiesza progresję wystąpienie marskości wątroby
Profilaktyka swoista: brak, chociaż wirus typu D dotyka wyłącznie ludzi zakażonych wirusem typu B, przeciw któremu jest dostępna szczepionka
Wirus zapalenia wątroby typu E (HEV) – wirusowe zapalenie wątroby typu E
Droga zakażenia: pokarmowa poprzez zakażoną wodę i żywność, rzadziej krwiopochodna i wertykalna
Czynniki ryzyka: spożywanie wody na terenie o niskich standardach higieniczno-sanitarnych, podróże do krajów endemicznego występowania,
Rokowanie: dobre, jak w ostrym WZW A, z wyjątkiem ciężarnych, u których śmiertelność przy piorunującym przebiegu sięga 15-25% przypadków
Profilaktyka swoista: szczepionka zarejestrowana jedynie w Chinach
Wirusowe zapalenie wątroby można wykryć badaniami serologicznymi i genetycznymi. Markerami, czyli wskaźnikami WZW są antygeny wirusa i przeciwciała przeciwko nim oraz materiał genetyczny wirusa. Próbką do badania jest krew żylna, pacjent nie musi być na czczo. Umiejętne dobranie badań wskaźnikowych i interpretacja wyników umożliwiają nie tylko identyfikację wirusa, ale również określenie fazy rozwoju choroby, postępów w terapii, poziomu zakaźności dla otoczenia oraz sprawdzenie stanu odporności po szczepieniu/zachorowaniu.
Badania markerów wirusowego zapalenia wątroby (WZW) wykonuje się:
przy podejrzeniu ostrego WZW
u osób z chorobami wątroby
przy podejrzeniu zakażenia okołoporodowego
jako badanie przesiewowe u osób:
narażonych na ekspozycję zawodową
dializowanych
krwiodawców
jako badanie epidemiologiczne
w trakcie leczenia
W Polsce diagnostyka wirusowego zapalenia wątroby (WZW) koncentruje się na wykrywaniu wirusów HBV, HCV oraz HAV. Z powodów epidemiologicznych nie prowadzi się rutynowej diagnostyki w kierunku VDV i HEV.
Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) – leczenie i profilaktyka
Wskazaniem dla pacjenta z wirusowym zapaleniem wątroby jest wypoczynek, lekkostrawna dieta, nawadnianie. Nie wolno spożywać alkoholu, należy zaprzestać palenia papierosów. Choroba często ustępuje samoistnie, ale nieleczona może prowadzić również do groźnych następstw. Pacjent musi pozostawać pod ścisłą kontrolą lekarza. Wybór terapii jest zależny od typu wirusa oraz stopnia zaawansowania choroby. Niezbędne może być podanie leków przeciwwirusowych i hospitalizacja.
Profilaktyka swoista w postaci szczepień ochronnych jest najlepszym sposobem na uniknięcie wirusowego zapalenia wątroby. Obecnie dostępne są szczepionki przeciwko wirusom HAV i HBV, brak jest szczepionki przeciwko wirusowi HCV.
Profilaktyka nieswoista, w przypadku wirusów przenoszonych drogą pokarmową, polega na dbaniu o higienę rąk, higienę przygotowywania i spożywania posiłków oraz kontrolę wody pitnej. W przypadku wirusów przenoszących się drogą krwionośną szczególnie ważne jest dbanie o przestrzeganie procedur zapobiegającym zakażeniom w placówkach medycznych i niemedycznych (salony tatuażu, kosmetyczne, fryzjerskie), stosowanie sterylnych narzędzi zabiegowych oraz jednorazowych igieł i strzykawek.
Piśmiennictwo
K.Simon Zakaźne choroby wątroby i dróg żółciowych, Termedia Wydawnictwa Medyczne, Poznań 2011, Wydanie I
Podstawowymi komórkami biorącymi udział w zapaleniu są krążące komórki krwi: granulocyty (neutrofile, eozynofile i bazofile), monocyty, płytki krwi, limfocyty T i B oraz ich subpopulacje.
Na przebieg zapalenia znaczący wpływ mają również komórki stale obecne w tkankach: komórki tuczne, komórki śródbłonka naczyń krwionośnych, makrofagi, fibroblasty czy nawet neurony.
Za objawy stanu zapalnego w organizmie odpowiadają również substancje endogenne, wyzwalane w miejscu odczynu, określane mianem mediatorów. Mediatory mogą być pochodzenia komórkowego (uwalniane z ziarnistości – enzymy lizosomalne lub wytwarzane w przebiegu odczynu zapalnego – eikozanoidy) albo pozakomórkowego, powstawać w płynach ustrojowych (peptydy i białka powstałe podczas kaskadowych aktywacji szlaków między innymi dopełniacza, krzepnięcia i fibrynolizy). Po stymulacji odpowiednimi bodźcami mogą one wywierać działanie zarówno pro-, jak i przeciwzapalne modulując w ten sposób sam odczyn zapalny.
Liczba mediatorów i tempo ich degradacji oraz inaktywacji w miejscu zapalenia decydują o charakterze ich interakcji z komórkami. Działanie na komórki może być autokrynowe (działanie na komórki, z których pochodzą mediatory), parakrynowe (działanie na komórki w bezpośrednim sąsiedztwie) i endokrynowe (na tkanki odległe – przez krew). Działanie endokrynowe łączy się z ogólną odpowiedzią ustroju (gorączka) i wytwarzaniem, głównie przez wątrobę białek ostrej fazy, niespecyficznych wskaźników intensywności stanu zapalnego.
WBC – co to za badanie?
Najczęściej badaniem pierwszego wyboru w diagnostyce stanu zapalnego jest morfologia krwi obwodowej i ocena liczby leukocytów – białych krwinek (WBC).
Parametr ten charakteryzuje się dużą wartością predykcyjną wyniku ujemnego (tzn., że negatywny wynik testu świadczy faktycznie o braku choroby). Fizjologiczna liczba białych krwinek (WBC) zmienia się w zależności od wieku, płci i rasy. Ponadto zwiększoną liczbę białych krwinek (WBC) obserwuje się u kobiet ciężarnych. W zależności od wieku zmienia się również obraz odsetkowy poszczególnych populacji białych krwinek (WBC).
Badanie polega na wyznaczeniu zarówno całkowitej liczby białych krwinek (WBC) w 1 mm³ krwi obwodowej, jak i odsetka poszczególnych populacji leukocytów w tej samej próbce. Wzrost odsetka jednej populacji komórek powoduje obniżenie odsetka innej populacji. Neutrofile i limfocyty stanowią razem około 75-90% wszystkich leukocytów.
Główną funkcją leukocytów jest obrona organizmu przed infekcjami i reakcja przeciwko obcym antygenom i tkankom. Powtarzanie pomiarów leukocytozy ma znaczenie zarówno diagnostyczne, jak i prognostyczne (przewlekły wzrost liczby leukocytów może wskazywać na zaostrzenie procesu infekcyjnego, a nagły duży spadek liczby leukocytów poniżej wartości referencyjnych może odzwierciedlać niewydolność szpiku kostnego).
Materiałem do badania jest krew żylna pobrana do probówki z EDTA (fioletowy korek). Materiał powinien być pobrany na czczo (w ciągu 1 godziny po spożyciu posiłku liczba białych krwinek zwiększa się nawet o 14%, w tym liczba neutrofili wzrasta o 35%, a liczba limfocytów zmniejsza się o około 11%). Fałszywe wyniki badania można uzyskać w przypadku obecności skrzepów w probówce, w próbkach zhemolizowanych oraz po pobraniu zbyt małej objętości krwi (przy antykoagulantach w fazie ciekłej- rozcieńczenie próbki).
Czynniki zakłócające oznaczenie:
wzmożona aktywność fizyczna i sytuacje stresowe mogą podwyższać liczbę leukocytów i wzór odsetkowy,
ciąża – liczba leukocytów może wzrastać (szczególnie w końcowym etapie),
u pacjentów po splenektomii występuje przewlekle, nieznacznie podwyższona liczba leukocytów,
niektóre leki mogą podwyższać liczbę leukocytów (adrenalina, allopurinol, chinina, chloroform, epinefryna, heparyna, kwas acetylosalicylowy, steroidy).
Różnicowanie białych krwinek – leukocytów
W rutynowym rozmazie krwi rozróżnia się 5 populacji leukocytów:
neutrofile,
limfocyty,
monocyty,
eozynofile,
bazofile.
Wszystkie limfocyty powstają w szpiku kostnym, natomiast każda linia komórkowa dojrzewa oddzielanie. Najbardziej dojrzałe leukocyty przechodzą do krwiobiegu.
Leukocyty można też podzielić na granulocyty, limfocyty i monocyty.
Granulocyty to neutrofile, eozynofile i bazofile.
Neutrofile występują najliczniej, dojrzewają w czasie 7-14 dni i są obecne w krwiobiegu tylko przez 6 godzin. Mają jądro podzielone na 3 lub 4 płaty połączone ze sobą cienka nitką chromatyny, w różowej cytoplazmie znajdują się ziarnistości swoiste. Główną funkcją neutrofili jest fagocytoza (zabijanie i trawienie bakterii) – ostre infekcje bakteryjne i urazy stymulują wytwarzanie neutrofilów, co prowadzi do wzrostu WBC. Często, gdy dochodzi do znacznej stymulacji wytwarzania neutrofilów, do krążenia mogą przechodzić ich niedojrzałe postaci (granulocyty o jądrze pałeczkowatym) – pojawienie się tych komórek określane jest jako przesunięcie w lewo w wytwarzaniu krwinek białych i świadczy o wystąpieniu ostrej infekcji bakteryjnej. W ostrej fazie wielu infekcji bakteryjnych pojawiają się głównie dojrzałe i niedojrzałe neutrofile, ale niektóre zakażenia bakteryjne (takie jak dur brzuszny, riketsjozy, bruceloza oraz denga) wywołują neutropenię.
Eozynofile i bazofile związane są z reakcjami alergicznymi. Zakażenie pasożytami może również prowadzić do stymulacji tych komórek.
Eozynofile mają w cytoplazmie ziarnistości kwaśne zawierające eozynę, a jądro jest podzielone na 2 lub 3 płaty. Komórki te „wędrują” w organizmie do miejsc powstawania kompleksów antygen-przeciwciało, szczególnie w przypadkach uczulenia na obce białko, jak w chorobach o podłożu alergicznym (mają zdolność do fagocytozy kompleksów antygen – przeciwciało). Wraz z osłabieniem reakcji alergicznej zmniejsza się również liczba eozynofili.
Bazofil jest komórką o dwupłatowym jądrze i granatowych ziarnistościach o różnej wielkości, które wypełniają cytoplazmę i przesłaniają jądro. Ziarnistości bazofili zawierają głównie histaminę, a ponadto siarczan heparanu o strukturze podobnej heparyny. Głównymi substancjami wydzielanymi przez bazofile są histamina, leukotrieny i interleukina IL-4.
Limfocyty dzieli się na dwie populacje: limfocyty B i T. Limfocyty T są zaangażowane w odpowiedź immunologiczna typu komórkowego, a limfocyty B uczestniczą w humoralnej odpowiedzi immunologicznej (wytwarzanie przeciwciał). Główną funkcją limfocytów jest obrona organizmu podczas przewlekłych infekcji bakteryjnych i ostrych infekcji wirusowych. Liczba limfocytów jest podawana jako suma tych dwóch populacji komórek.
Monocyty należą do komórek mających zdolność do fagocytozy, bronią organizm przed bakteriami podobnie jak neutrofile, ale mogą być wytwarzane szybciej i dłużej pozostają w krążeniu – mają pozwijane jądro (2- lub 3-płatowe i liczne ziarnistości azurochłonne, cytoplazma ma liczne wakuola).
Aktywność leukocytów w procesie zapalnym
Podążające do ogniska zapalnego leukocyty mają różnorodne funkcje, które są niezbędne do działania. W obrębie leukocytów podążających do ogniska zapalnego obserwuje się zjawiska: chemotaksji, marginacji, toczenia (rolling), adhezji i diapedezy (proces przechodzenia leukocytów przez śródbłonek naczyń do płynu śródmiąższowego tkanek, w których wystąpiło zapalenie).
W ognisku zapalnym poszczególne postaci leukocytów przechodzą kolejno z krwiobiegu do tkanek objętych tym procesem. Jako pierwsze z komórek w miejscu zapalenia pojawiają się neutrofile, których znaczny wzrost występuje w czwartej godzinie reakcji zapalnej. Są pierwszym elementem obrony organizmu – czy to w warunkach normy fizjologicznej, czy też w czasie trwającego już procesu zapalnego i zasadniczym komponentem obrony przed obcymi czynnikami, jak i własnymi toksycznymi metabolitami. To komórki bardzo aktywne, a przy tym nietrwałe: w ciągu dnia następuje 4-krotna wymiana całej ich puli (szacuje się, że około 60% masy szpiku jest przeznaczona wyłącznie do granulopoezy). Następnie w ognisku zapalnym pojawiają się monocyty.
Gromadzące się leukocyty i makrofagi w następstwie chemotaktycznego działania składowych dopełniacza C3a i C5a są pobudzane do fagocytozy i uwalniania wolnych rodników. Granulocyty aktywują uwalnianie prostaglandyny – PGE2, która wzmacnia działanie związków, takich jak: bradykinina, histamina i serotonina. Uszkodzenie komórek zapoczątkowuje ich lizę przez hydrolazy lizosomowe z nacieków neutrofili, przez katepsyny makrofagów i obojętne proteinazy. Nadmierna działalność lityczna tych proteinaz może prowadzić do wtórnych uszkodzeń tkanek w obrębie odczynu zapalnego. W następstwie tego procesu dochodzi również do uruchomienia kaskad: krzepnięcia, dopełniacza i kinin.
Po 8 godzinach od wywołania zapalenia pojawiają się ponadto w większej liczbie makrofagi, następnie ich liczba zmniejsza się, by osiągnąć znowu wzrost w 24 godzinie. Zwiększenie stężenia jonów wodorowych ma istotny wpływ na zdolności fagocytarne neutrofili. Wzrost frakcji globulin wzmaga fagocytozę, która może być pobudzana między innymi przez hormony tarczycy, estrogeny i większe stężenia jonów wapnia. Liczba mastocytów występujących w tkance łącznej w ostrym zapaleniu zmniejsza się i dochodzi do ich degranulacji, natomiast w przewlekłym zapaleniu liczba tych komórek wzrasta.
W reakcjach zapalnych istotny jest udział wolnych rodników tlenowych, wyzwalanych przez neutrofile i makrofagi. Wolne rodniki nasilają skutki odczynu zapalnego, uszkadzając okoliczne komórki. Degranulacja ziarnistości mastocytów i uwolnienie histaminy i heparyny, prowadzi do lokalnego spadku oporu naczyniowego z przekrwieniem okolicy objętej procesem zapalnym. Wzrost przepuszczalności naczyń krwionośnych na skutek działania histaminy powoduje powstanie obrzęku, przechodzenie fibrynogenu przez ścianę naczyń oraz uruchamia procesy wykrzepiania i fibrynolizy.
W pierwszych czterech godzinach zapalenia, kiedy dominującą frakcją komórek są neutrofile, mogą się pojawiać również eozynofile i płytki krwi, które wykazują adhezję do neutrofili, zależną od P-selektyny sprzyjającej toczeniu tych komórek i ich aktywacji. We wczesnej fazie zapalenia neutrofile, które mają zdolność do fagocytozy, wydzielają znaczne ilości TNF-a, IL-1 oraz aktywne formy tlenu (anion ponadtlenkowy, nadtlenek wodoru oraz rodnik hydroksylowy), które również pobudzają wydzielanie cytokin.
Następnym etapem jest pojawienie się makrofagów, które są stymulowane interferonem. Aktywne makrofagi wytwarzają IL-5 oraz indukujące zapalenie IL-1, TNF-a, chemokiny, PAF, prostaglandyny. Wydzielają również enzymy proteolityczne, które aktywują układ kinin, układ krzepnięcia krwi.
Pojawiają się również mastocyty, które mają dużą zdolność do fagocytozy, a w ziarnistościach zawierają mediatory wczesnej fazy zapalenia. Czynnikiem regulującym liczbę mastocytów mogą być limfocyty T (powodują wzrost ich liczby). Obecna w tych komórkach heparyna pobudza lokalnie angiogenezę. Wnikanie do ogniska zapalnego neutrocytów i eozynocytów jest regulowane przez cytokiny i selektynę znajdującą się na powierzchni śródbłonka. Adhezja jest natomiast regulowana indukcją tych cytokin przez selektynę E na powierzchni śródbłonka. TNF-a i IL-1 indukują ekspresję selektyny E, która pojawia się wcześnie w czasie reakcji zapalnych. W wyniku działania selektyny E zostaje zwolniony przepływ neutrofili. Jest to pierwszy etap ich migracji. Również w migracji neutrofili, limfocytów i monocytów istotną rolę odgrywają integryny B2, które ulegają ekspresji na leukocytach i wiążą ligandy ICAM-1 i ICAM-2 śródbłonka. Cząsteczka ICAM-1 ulega również indukcji w miejscach zapalenia, łączy się z integryną, obecną na limfocytach i wiąże bazofile oraz eozynofile. Tego typu indukcja umożliwia precyzyjną regulację migracji komórek przez śródbłonek i powoduje fazowy napływ populacji leukocytów.
Zdrowy organizm posiada mechanizmy utrzymujące jego homeostazę i umożliwiające mu adaptację do środowiska. Wykazują one zdolność do neutralizacji czynnika uszkadzającego, który jest bodźcem stresowym dla organizmu. Reakcja organizmu na pojawiający się czynnik uszkadzający struktury tkankowe lub narządowe przejawia się właśnie odczynem zapalnym. Odczyn zapalny jest wyrazem bardzo złożonej, swoistej i ukierunkowanej odpowiedzi biochemicznej, hematologicznej oraz immunologicznej na poziomie lokalnym lub ogólnoustrojowym.
Wapń (łac. calcium) to srebrzystobiały, bardzo rozpowszechniony w przyrodzie metal. Pomimo że czysty wapń można pokroić nożem, w organizmie człowieka jest fundamentem struktury kości. Aż 99% z ok. 1000 g wapnia w ciele człowieka znajduje się właśnie układzie kostnym. Pozostała część to frakcja biorąca udział w różnych procesach metabolicznych, np. skurczu mięśni, przewodnictwie w układzie nerwowym, transporcie przez błony komórkowe.
Wchłanianie wapnia, jego transport i wydalanie. Czynniki wpływające na gospodarkę wapniową
Wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym ma miejsce przede wszystkim w jelicie cienkim. Organizm potrafi sobie regulować stopień wchłaniania w zależności od jego zawartości w spożytym pokarmie. Jeśli nasza dieta jest uboga w wapń, organizm „bardziej się stara” i uruchamia mechanizmy transportu aktywnego. Jeśli tego wapnia w spożytej racji pokarmowej jest dużo, dodatkowo włącza się mechanizm dyfuzji biernej. Wszystko po to, aby przyswojona ilość wapnia z diety była optymalna.
Wchłanianie wapnia z diety zależy nie tylko od tego, jaka jest jego zawartość w pokarmach. Wpływ na ten proces ma wiele czynników żywieniowych, jak i pozażywieniowych.
W przewodzie pokarmowym wchłania się ok. 30-40% wapnia zawartego w danej racji pokarmowej, ale w stanach zwiększonego zapotrzebowania na wapń (np. w ciąży, w czasie laktacji, w czasie rekonwalescencji) to wchłanianie może wzrosnąć nawet do 75%. Warto brać to pod uwagę, jeśli czytamy składy produktów, oraz analizujemy zawartość wapnia w różnych produktach.
Jakie czynniki dietetyczne wpływają na zwiększoną dostępność wapnia?
Witamina D – jej zawartość w diecie nie jest duża, dlatego w naszej szerokości geograficznej należy suplementować witaminę D (po uprzednim zbadaniu jej poziomu we krwi). Jest czynnikiem niezbędnym do uruchomienia transportu aktywnego wapnia w jelitach. Bardzo niski poziom witaminy D w organizmie jest czynnikiem ograniczającym dostępność tego pierwiastka, zwłaszcza jeśli spożycie wapnia w diecie jest również ograniczone.
Fosfor – optymalny stosunek wapnia i fosforu w pokarmach jest ważnym czynnikiem ułatwiającym przyswojenie wapnia. W polskiej diecie taki stosunek idealny z punktu widzenia wchłaniania mają produkty mleczne, mleko jest ważnym jego źródłem. Dlatego osoby na dietach bezmlecznych powinny zwracać uwagę na swój jadłospis również pod tym kątem.
Aminokwasy zasadowe – lizyna – aminokwas egzogenny, obecny w większych ilościach w białku zwierzęcym i arginina.
Jakie czynniki dietetyczne zmniejszają dostępność wapnia z diety?
Kwasy organiczne – kwas szczawiowy, kwas fitynowy. Fityniany i szczawiany w diecie wiążą wapń, tworząc niewchłanialne sole
Wyższe pH żołądka
Nierozpuszczalny błonnik
Nadmiar fosforu. Fosfor obecny jest w popularnych napojach gazowanych, które wypijane w nadmiernych ilościach mogą być przyczyną niedoborów wapnia w organizmie.
Pozadietetyczne czynniki, które wpływają na retencję wapnia w organizmie to:
aktywność fizyczna, a w szczególności ćwiczenia z obciążeniem, chodzenie i bieganie,
palenie tytoniu,
nadużywanie alkoholu.
Rola wapnia w organizmie
Głównym zadaniem wapnia w organizmie człowieka jest budowanie zębów i kości. Kości zbudowane głównie z wapnia są jednocześnie jego magazynem. Jeśli nie ma dostatecznej podaży wapnia z dietą lub powstają zaburzenia jego wchłaniania, organizm zaczyna go pobierać właśnie z kości. W dłuższej perspektywie taki stan rzeczy może grozić powstaniem osteoporozy.
Inne zadania wapnia w naszym organizmie to:
uczestnictwo w procesie krzepnięcia krwi,
uczestnictwo w prawidłowym skurczu mięśni – stąd jednym z objawów niedoboru wapnia może być tężyczka,
aktywacja niektórych enzymów (lipazy, ATP-azy),
wpływ na prawidłowe funkcje błon komórkowych, poprzez regulację ich przepuszczalności.
Zapotrzebowanie na wapń i źródła wapnia w diecie
Zapotrzebowanie na wapń oraz zalecane spożycie zależne jest od kilku czynników, m.in. od wieku.
Dzieci w wieku 1-3 wymagają 700 mg wapnia w codziennej diecie. Zalecane spożycie dla dzieci 4-9 lat to już 1 000 mg, powyżej 10 r.ż. to 1 300 mg.
Osoby dorosłe, po 18 r.ż. powinny zadbać, aby w codziennej diecie było 1 000 mg wapnia, ale po 51 r.ż spożycie tego pierwiastka znów powinno być wyższe i wynosić 1 200 mg. To ostatnie zalecenie ma związek z faktem, iż efektywność wchłaniania wapnia z wiekiem maleje, a menopauza jest dodatkowym czynnikiem ryzyka wzmożonego uwalniania wapnia z kości i powstania osteoporozy.
Niestety spożycie wapnia z dietą w naszym kraju nie jest wystarczające i, jak wskazują szacunki, wynosi ok. 50% wartości zalecanych. Przyczyną tego stanu rzeczy jest fakt, iż głównym jego źródłem pozostają mleko i przetwory mleczne, tymczasem wiele osób ogranicza ich spożycie, nie zastępując tych produktów innymi, pełnowartościowymi pod względem zawartości i przyswajalności wapnia. Dodatkowy problem to zwiększająca się podaż fosforu – napoje typu „cola” oraz dodatki do żywności, gdzie fosforany są stabilizatorami i regulatorami kwasowości, powszechnie używanymi w produkcji przetworów mięsnych, do wyrobu wypieków, jako dodatki do gotowych zup, sosów, koncentratów.
W polskiej diecie to mleko i jego przetwory są głównym źródłem dobrze przyswajalnego wapnia, na co ma wpływ optymalny stosunek wapnia do fosforu (1:1) oraz obecność cukru mlecznego, czyli laktozy. Osoby z nietolerancją laktozy mogą zastąpić mleko przetworami mlecznymi. Bardzo bogatym źródłem wapnia są żółte sery podpuszczkowe, jednak ich udział w całodziennym jadłospisie nie może być zbyt duży, ze względu na dużą zawartość soli i tłuszczu.
Dobrym źródłem wapnia są ryby, warzywa kapustne oraz rośliny strączkowe. Można do diety włączyć również produkty wzbogacane w wapń jak np. mleko sojowe. Dobrym źródłem może być również woda do picia, zwłaszcza tzw. wody twarde oraz wody mineralne. Pamiętać jednak należy, iż wapń z tych produktów jest gorzej przyswajalny, dlatego dieta bezmleczna powinna być układana przez dietetyka i nie powinno się jej wprowadzać, jeśli nie ma do tego wskazań medycznych.
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, czyli ZZSK
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) jest najczęściej występującą spondyloartropatią zapalną, choć w skali ogólnej jest to choroba rzadka, mniej powszechna niż na przykład reumatoidalne zapalenie stawów. Jest to choroba autoimmunologiczna, co oznacza, że organizm pacjenta atakuje własne tkanki – w tym przypadku, stawy kręgosłupa.
Mimo że reumatologia jest często kojarzona z leczeniem chorób osób starszych, takich jak osteoporoza czy choroba zwyrodnieniowa stawów, wiele chorób z tego zakresu, w tym ZZSK, dotyka osób w sile wieku. Najczęściej choroba ta pojawia się u osób w wieku do 40 lat, a szczególnie u tych, którzy są w wieku 20-30 lat. Mężczyźni są dwa do trzy razy bardziej narażeni na tę chorobę niż kobiety. Zdarzają się jednak przypadki występowania choroby po 40. roku życia, choć są one rzadkie. Choroba ta ma istotny wpływ na jakość życia, ponieważ dotyka osoby młode, które są aktywne zawodowo i często stają się nagle niewydolne z powodu bólu i sztywności stawów.
Objawy ZZSK
Pacjent z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK) często doświadcza ogólnych objawów, takich jak nagłe uczucie zmęczenia, podwyższona ciepłota ciała, utrata masy ciała bez widocznego powodu. W późniejszych stadiach, do tych objawów dołączają się konkretne symptomy charakterystyczne dla ZZSK.
Głównym symptomem jest ból zapalny krzyża, który najbardziej dokucza pacjentowi rano i podczas spoczynku. Ból ten może promieniować do pośladków. Aktywność fizyczna, w przeciwieństwie do wielu innych chorób, przynosi ulgę. Rano pacjent może czuć sztywność, trwającą godzinę lub dłużej, ale ruch zazwyczaj pomaga zmniejszyć te dolegliwości bólowe.
Kolejnym objawem jest ograniczenie ruchomości kręgosłupa. Pogarsza się ona z dnia na dzień, z tygodnia na tydzień, z miesiąca na miesiąc. Może to negatywnie wpływać na funkcjonowanie pacjenta, na przykład w pracy.
Ponadto, pacjent może doświadczyć zapalenia stawów obwodowych, takich jak stawy biodrowe czy ramienne, które mogą powodować ból. Może wystąpić zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka, które objawia się bólem, zaczerwienieniem, światłowstrętem i pogorszeniem widzenia. Inne możliwe dolegliwości to białkomocz, zapalenie nerek oraz problemy z aortą wstępującą.
Diagnostyka i leczenie ZZSK
Pomimo nazwy, ZZSK nie ogranicza się tylko do stawów. Może wpływać na wiele innych części ciała, takich jak oczy, nerki, a nawet układ krążenia. Dlatego do monitorowania stanu zdrowia pacjentów z ZZSK często wykorzystywane jest echo serca. Pomaga ono zidentyfikować ewentualne poszerzenia aorty.
Rozpoznanie ZZSK opiera się na szeregu badań. Antygen HLA-B27 jest obecny u 96% pacjentów z ZZSK, co czyni go kluczowym markerem diagnostycznym. Chociaż obecność tego antygenu nie jest równoznaczna z rozwojem ZZSK, jego brak znacznie obniża ryzyko wystąpienia choroby. Poza tym sprawdza się markery stanu zapalnego, takie jak OB i CRP, które u chorych często są podwyższone.
Leczenie ZZSK zazwyczaj rozpoczyna się od podawania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takich jak diklofenak, ketoprofen, meloksykam, etoricoxib, celecoxib, nemesulid, a nawet ibuprofen. Leki te pomagają zmniejszyć ból i stan zapalny. Jeżeli zajęcie stawów obwodowych nie ulega poprawie po podaniu NLPZ, mogą być dołączane leki modyfikujące przebieg choroby, takie jak metotreksat czy lulfasalazyna.
W przypadku niewystarczającej skuteczności standardowych leków, w leczeniu ZZSK mogą być stosowane innowacyjne leki biologiczne. Skuteczne w leczeniu chorób okazują się inhibitory kinaz janusowych (iJAK), infliksymab, adalimumab (anty-TNF), sekukinumab i iksekizumab (inhibitory interleukiny 17). Leki te mogą prowadzić do remisji, czyli znacznego zmniejszenia lub zaniku objawów. Gdy inne metody leczenia nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, stosuje się leczenie operacyjne.
Nieleczone ZZSK może prowadzić do poważnych powikłań, w tym do zgonu spowodowanego komplikacjami sercowo-naczyniowymi. Przewlekły stan zapalny może prowadzić do skostnienia całego kręgosłupa (tzw. kija bambusowego), prowadząc do niepełnosprawności i uniemożliwiając normalne funkcjonowanie.
Wpływ ZZSK na płodość i poród
Zgodnie z dostępnymi danymi naukowymi, ZZSK nie wydaje się wpływać na płodność u kobiet. Są to dobre wiadomości dla wszystkich kobiet z ZZSK, które planują zostać matkami. Warto jednak zaznaczyć, że po porodzie może nastąpić zaostrzenie choroby. Warto jednak pamiętać, że zaostrzenie choroby można skutecznie leczyć, podobnie jak początkowe objawy ZZSK.
Chociaż ZZSK nie wpływa bezpośrednio na płodność, choroba ta może mieć wpływ na przebieg porodu. Dlaczego? Ponieważ ZZSK może ograniczyć ruchomość kręgosłupa i innych struktur, które odgrywają kluczową rolę podczas porodu. Na przykład spojenie łonowe, które jest jednym z ważniejszych elementów w prawidłowym porodzie, u kobiet z ZZSK może nie funkcjonować tak skutecznie, jak powinno. To może ograniczyć możliwość porodu naturalnego i zwiększyć prawdopodobieństwo konieczności wykonania cesarskiego cięcia.
Co do bólu podczas porodu, jest to kwestia indywidualna dla każdej kobiety. W Polsce, niestety, nie zawsze jest dostęp do znieczulenia podczas porodu naturalnego. W przypadku cięcia cesarskiego zawsze stosuje się znieczulenie, więc nie powinien być on bolesny.
Łuszczycowe zapalenie stawów
Łuszczycowe zapalenie stawów to przewlekła, autoimmunologiczna choroba. Choć nazwa mogłaby na to wskazywać, nie zawsze towarzyszy jej łuszczyca skóry. Występuje ona u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów w około 10-40% przypadków. Choroba ta często dotyka osoby w wieku od 20 do 50 lat.
Wyróżnia się kilka postaci tej choroby, takie jak:
postać nielicznostawowa,
postać wielostawowa,
postać z zajęciem stawów kręgosłupa lub bez,
a także postać okaleczającą, która jest najcięższą formą i może prowadzić do deformacji palców z powodu niszczenia kości.
W łuszczycowym zapaleniu stawów, oprócz stawów, może być również zaangażowana skóra. Zmiany mogą pojawić się również na paznokciach, często jeszcze przed wystąpieniem zmian skórnych.
Charakterystyczne dla łuszczycowego zapalenia stawów są również zmiany w narządzie wzroku. Choroba ta może wpływać zarówno na dłonie, jak i stopy, ale nie musi dotyczyć obu jednocześnie.
Diagnostyka i leczenie łuszczycowego zapalenia stawów
Aby zdiagnozować łuszczycowe zapalenie stawów, konieczne jest spełnienie kryteriów diagnostycznych, które obejmują zapalenie stawów lub przyczepów ścięgnistych (entez), a także dodatkowe objawy, takie jak łuszczyca skóry, zmiany na paznokciach, czy objaw palców teleskopowych.
Badania laboratoryjne mogą wykazać wzrost OB (odczyn Biernackiego) i CRP (białko C-reaktywne), które są markerami stanu zapalnego. Badania genetyczne z kolei mogą wykazać obecność antygenu HLA-B27, który jest często związany z łuszczycowym zapaleniem stawów.
Leczenie łuszczycowego zapalenia stawów zależy od stopnia zaawansowania choroby i objawów. Może obejmować niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki modyfikujące przebieg choroby, oraz w niektórych przypadkach leczenie biologiczne, na przykład z zastosowaniem ustekinumabu, który jest inhibitorem interleukin 12 i 23.
Reaktywne artropatie są rodzajem zapalenia stawów, które występuje jako odpowiedź na infekcję w innym miejscu w organizmie. Charakterystyczne jest dla nich opóźnienie – objawy związane ze stawami mogą wystąpić tygodnie po pierwotnej infekcji. Najczęściej związane są z bakteriami takimi jak Salmonella, Shigella, Yersinia (przewód pokarmowy), oraz bakterie przenoszone drogą płciową, takie jak Chlamydia trachomatis czy Neisseria gonorrhoeae.
U chorych w pierwszej kolejności pojawiają się objawy związane z infekcją, np. biegunka, wymioty, bolesne oddawanie moczu, a następnie dołączają do nich objawy zapalenia stawów. Zmiany stawowe są często asymetryczne i dotyczą dużych stawów obwodowych. Dodatkowo mogą wystąpić objawy ogólne, takie jak złe samopoczucie, utrata masy ciała, podwyższona ciepłota ciała.
Diagnostyka i leczenie reaktywnych artiopatii
W ramach diagnostyki wykonuje się badania serologiczne, które pozwalają na identyfikację przeciwciał przeciwko konkretnym patogenom. Warto oznaczyć immunoglobuliny w klasach IgM i IgG, a w przypadku Yersinii również IgA. Możemy oznaczać też Salmonellę, Shigellę, Chlamydię Pneumoniae i Trachomatis, Mycoplasmę Pneumoniae, Yersinię, Campylobacter. Pomocne może się też okazać wykorzystanie rentgena lub rezonansu magnetycznego.
Leczenie przede wszystkim polega na zwalczaniu infekcji oraz łagodzeniu objawów stawowych. Zastosowanie mają niesteroidowe leki przeciwzapalne, a w przypadku zajęcia konkretnego stawu, można podać doń glikokortykosteroid. Kiedy standardowe metody leczenia nie przynoszą oczekiwanych efektów, stosuje się leczenie biologiczne.
Reaktywne artropatie są schorzeniem poważnym, mogą utrzymywać się przez długi czas – kilka miesięcy, a nawet kilka lat. W odróżnieniu od poinfekcyjnej artropatii, której objawy mijają razem z ustąpieniem infekcji, w reaktywnej artropatii zapalenie stawów może utrzymywać się długo po wyzdrowieniu z infekcji.
Podchodząc do pacjenta z podejrzeniem reaktywnej artropatii, lekarz musi przeprowadzić szczegółowy wywiad dotyczący niedawnych infekcji, a także przeprowadzić dokładne badania serologiczne, aby określić, czy pacjent mógł być narażony na bakterie, które mogły wywołać reaktywną artropatię.
Czy reaktywne zapalenie stawów można wyleczyć?
Reaktywne zapalenie stawów nie jest chorobą, którą można całkowicie wyleczyć, przynajmniej według obecnej wiedzy medycznej. Jest to raczej przewlekła choroba zapalna o podłożu immunologicznym, która wywołana jest nieprawidłową odpowiedzią układu immunologicznego na przebyte zakażenie.
Mimo to leczenie może skutecznie pomóc w kontrolowaniu objawów i zapobieganiu poważniejszym powikłaniom. Chociaż leczenie antybiotykami może pomóc w zmniejszeniu nasilenia objawów lub skróceniu ich czasu trwania, nie jest to równoznaczne z całkowitym wyleczeniem choroby. Najważniejszym celem leczenia jest zatem doprowadzenie do remisji, gdzie objawy są minimalne lub nieobecne.
Układowe zapalenia naczyń
Układowe zapalenia naczyń to grupa bardzo ciężkich chorób, które rzadko występują, ale gdy już się pojawią, ich skutki mogą być porównywalne do chorób nowotworowych. Jeśli nie podejmie się leczenia, przeżycie z chorobą, taką jak guzkowe zapalenie tętnic, wynosi zazwyczaj rok, maksymalnie dwa lata. W przypadku chorób związanych z ANCA takich jak ziarniakowatość z zapaleniem naczyń, nieleczona choroba może prowadzić do śmierci w ciągu kilku miesięcy.
Jednym z prostszych podziałów układowych zapaleń naczyń jest podział ze względu na wielkość naczynia, które jest zajęte: duże, średnie, małe, lub różne kombinacje tych kategorii. Zapalenia naczyń są chorobami zapalnymi, w trakcie których dochodzi do uszkodzenia ściany naczynia. To uszkodzenie może albo prowadzić do przerwania ciągłości ściany naczynia, powodując krwawienia, albo do zwężenia naczynia, prowadząc do niedokrwienia.
Przykładowe choroby układowych zapaleń naczyń to choroba Takayasu oraz olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic. Istnieje pewna debata, czy są to dwie różne choroby, czy jedna i ta sama, ze względu na podobieństwa w ich przebiegu. Choroba Takayasu występuje głównie u osób młodszych, a olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic u osób starszych. W związku z tym mogą być postrzegane jako jedna choroba, która występuje w różnym wieku.
Objawy układowego zapalenia naczyń
Układowe zapalenia naczyń charakteryzują się zajęciem dużych naczyń, takich jak aorta i jej rozgałęzienia. Częstym objawem jest różnica ciśnienia pomiędzy kończynami, wynikająca ze zwężenia jednego z naczyń. Na przykład, jeśli lewa tętnica podobojczykowa jest zwężona, ciśnienie krwi może być znacznie niższe w lewej kończynie. Różnica ciśnienia może sugerować zapalenie naczyń dużego kalibru, takie jak choroba Takayasu lub olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, choć zwężenie może być również spowodowane innymi przyczynami, takimi jak miażdżyca.
Inne objawy układowego zapalenia naczyń to wysoki stan zapalny, który objawia się bardzo wysokimi wartościami markerów stanu zapalnego, takich jak CRP i OB, a także chromanie, zarówno żuchwy, jak i kończyn. Chromanie jest wynikiem zmęczenia kończyn spowodowanego niedostatecznym przepływem krwi z powodu zapalenia w ścianie naczynia.
Dodatkowo w przebiegu olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic często występuje polimialgia reumatyczna, czyli układowa choroba tkanki łącznej, która również charakteryzuje się wysokimi markerami stanu zapalnego. Istotne jest, aby pamiętać, że olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic może prowadzić do utraty wzroku, jeśli zajmuje tętnice rzęskowe tylne. Jest to jeden z niewielu stanów bezpośredniego zagrożenia zdrowia w reumatologii, który wymaga podania bardzo wysokich dawek glikokortykosteroidów (sterydów) dożylnie, aby zminimalizować ryzyko utraty wzroku. Bez leczenia, pacjent może stracić wzrok w obu oczach w ciągu kilku tygodni.
Leczenie układowego zapalenia naczyń
Leczenie układowego zapalenia naczyń skupia się na kontrolowaniu objawów oraz zahamowaniu dalszego rozwoju choroby. W celu zahamowania aktywnego procesu zapalnego, lekarze stosują glikokortykosteroidy, takie jak prednizon. Ta terapia ma na celu indukować remisję choroby i zwykle trwa kilka miesięcy. W jej trakcie pacjent musi regularnie monitorować swoje objawy i poddawać się badaniom kontrolnym.
Po osiągnięciu remisji, następuje etap utrzymania remisji. Zazwyczaj polega on na stopniowym zmniejszaniu dawek glikokortykosteroidów i zastosowaniu długotrwałej terapii immunosupresyjnej. W tej fazie leczenia często stosuje się azatioprynę, metotreksat lub mofetil mykofenolanu.
Leczenie układowego zapalenia naczyń to długotrwały proces, który wymaga stałej opieki medycznej. Lekarz musi ściśle monitorować stan zdrowia pacjenta, dostosowując terapię do zmieniających się objawów i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Pomimo tego, że jest to proces trudny i wymagający, prawidłowo prowadzone leczenie pozwala na kontrolę choroby.
Pomimo coraz szerszego dostępu do informacji nt. badań laboratoryjnych praktycznie codziennie trafiają do nas pytania i wątpliwości pacjentów, którzy zastanawiają się: „co to znaczy, że przed badaniem muszę być na czczo?„
Poniższy artykuł wyjaśnia najczęstsze nieporozumienia dotyczące postu przed badaniami laboratoryjnymi, odpowiadamy również na najczęściej zadawane pytania.
1. Dlaczego badania laboratoryjne trzeba wykonywać na czczo?
W istocie większość badań w laboratorium nie wymaga bycia na czczo. Informacja o tym, że na wszystkie badania trzeba być na czczo zapewne bierze się stąd, że pacjent ma zazwyczaj do wykonania kilka badań, wśród których może być takie, które tego wymaga, dlatego dostaje wskazówkę, iż musi być na czczo. A dlaczego przed niektórymi testami należy być na czczo? Składniki pokarmowe w ciele człowieka transportowane są przez krew, dlatego mogą wpływać na wyniki niektórych rodzajów badań. Niezachowanie odpowiednio długiego odstępu od posiłku wpływa zwłaszcza na wynik poziomu glukozy.
2. Jak długo przed testem należy być na czczo? Dlaczego przed badaniem nie należy się głodzić?
Zwykle należy być na czczo od 8 do 12 godzin. Wynika to z faktu, iż nasz organizm pracuje w trybie trawienia lub głodówki. Spożycie posiłku, wchłanianie substancji pokarmowych do krwiobiegu uruchamia uwalnianie insuliny – hormonu odpowiedzialnego za regulację poziomu glukozy we krwi. Przez pierwsze cztery godziny po posiłku rośnie zarówno poziom glukozy, jak i insuliny – organizm jest w fazie trawienia. Po tym czasie, w okresie 4-6 godzin od posiłku, stężenia glukozy pochodzącej z pokarmu oraz insuliny zaczynają spadać. Aby utrzymać cukier na optymalnym dla organizmu poziomie, uruchamia on zapasy glikogenu z wątroby. Następna faza – po 10-12 godzinach od posiłku – jest okresem głodówki. Organizm wyczerpał źródło glukozy, jakim jest glikogen i, aby nadal utrzymać jej niezbędny do funkcjonowania poziom, zaczyna ją produkować z dostępnych źródeł, jakimi są tłuszcze, białka, mleczany (glukoneogeneza). Jest to zatem okres, po którym, pomimo niedostarczenia nowych zapasów glukozy, jej stężenie we krwi może znów rosnąć.
Z tego powodu przed badaniem nie należy się również głodzić, oznaczenie poziomu glukozy po okresie dłuższym niż 12 godzin od ostatniego posiłku może dać zawyżone wyniki.
Jedna z pacjentek naszego laboratorium wykonuje oznaczenia poziomu glukozy raz w roku. Wyniki zawsze były prawidłowe, poziom glukozy na czczo wynosił 97 mg/dl. Pomiar wykonany w tym roku wskazał 115 mg/dl glukozy na czczo, czyli był już nieprawidłowy i stanowił wskazanie do wykonania krzywej cukrowej. Jednak po przeanalizowaniu wszystkich okoliczności towarzyszących badaniu, pacjentka stwierdziła, iż badania wykonała po ok. 14 godzinach od kolacji. Badanie powtórzono następnego dnia, z zachowaniem prawidłowego okresu na czczo (ok. 10 godzin) i wynik okazał się prawidłowy.
3. Czy przed badaniami mogę napić się czegoś oprócz wody? Czy wolno napić się wody?
Przed pobraniem krwi dobrze jest wypić szklankę wody. Prawidłowo nawodniony organizm to lepiej wypełnione naczynia krwionośne i łatwiejsze pobranie. Jednak jedynym dopuszczalnym napojem jest woda. Soki, kawa, słodkie napoje gazowane, napoje gazowane ze słodzikami, herbata mogą wpływać na wyniki badania, dlatego nie należy pić niczego poza wodą.
4. Czy można zbadać poziom glukozy, jeśli pacjent nie jest na czczo?
Zdarza się, że pacjent pomimo zaleceń przychodzi na badanie po posiłku, lub zaistnieje pilna potrzeba wykonania tego badania u osoby, która nie jest na czczo. Mówimy wówczas o oznaczeniu tzw. glikemii przygodnej, czyli wykonaniu badania poziomu glukozy we krwi pobranej o dowolnej porze dnia oraz niezależnie od okresu, jaki upłynął od ostatniego posiłku. W tej sytuacji prawidłowy wynik powinien być niższy niż 200 mg/dl. Jeśli wynik jest ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) i występują objawy hiperglikemii, takie jak zwiększone pragnienie, osłabienie i wielomocz, to na tej podstawie można rozpoznać cukrzycę.
5. Czy to prawda, że przed badaniem lipidogramu już nie trzeba być na czczo?
W roku 2016 panel ekspertów Europejskiego Towarzystwa Miażdżycowego (EAS) i Europejskiej Federacji Chemii Klinicznej i Medycyny Laboratoryjnej (EFLM) opublikował zalecenia, iż próbki krwi pobierane w celu oznaczeniu poziomu cholesterolu nie muszą być pobierane na czczo. Badania wskazują, iż średnie stężenie cholesterolu całkowitego, HDL, LDL i nie-HDL zmienia się nieistotnie, lub nie zmienia się w ogóle, niezależnie od czasu, jaki upłynął od spożycia posiłku. Ewentualne różnice obserwowano tylko w przypadku trójglicerydów, dlatego rekomendacje wskazują, iż jeśli ich stężenie w próbce pobranej nie na czczo jest wyższe niż 440 mg/dl (powyżej 5 mmol/l), należy rozważyć powtórzenie oznaczenia na czczo.
Eksperci ustalili, iż w związku z tym wartości referencyjne profilu lipidowego oznaczanego na czczo i nie na czczo nie różnią się, wyjątkiem jest stężenie trójglicerydów, gdzie wartość odcięcia jest wyższa i przyjęto ją na poziomie 175 mg/dl.
Aktualizacja tych rekomendacji jest istotna, ponieważ przez większość doby jesteśmy po spożyciu posiłku, a więc wynik badania jest bliższy rzeczywistości. Ponadto dla niektórych pacjentów (np. z cukrzycą) zbyt długie wstrzymywanie się od jedzenia może być niebezpieczne i skutkować hipoglikemią.
6. Morfologia – czy trzeba być na czczo?
Najczęściej wykonywanym badaniem laboratoryjnym jest morfologia i większość pacjentów dostaje zalecenie, aby być na czczo. Pomimo faktu, iż takich oficjalnych rekomendacji – aby być na czczo – na dziś nie ma, to w przypadku tego badania lepiej je jednak wykonywać po 8-12 godzinach od ostatniego posiłku. Jego spożycie w krótszym czasie ma wpływ na liczbę leukocytów, czyli krwinek białych. Ocenia się, że różnica wynosi co najmniej 5%, co może mieć znaczenie w przypadku wartości granicznych. Ponadto poposiłkowa lipemia może nasilać hemolizę erytrocytów oraz wpływać na zniekształcenie odczytu hemoglobiny.
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego Current Topics in Diabetes 2022 | Curr Top Diabetes, 2022; 2 (1): 1–134
Zeszyty edukacyjne. kardiologia polska 3/202012. Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach: jak dzięki leczeniu zaburzeń lipidowych obniżyć ryzyko sercowo‑naczyniowe (2019)
Zapalenie jest dynamiczną, ukierunkowaną reakcję obronną organizmu na czynnik uszkadzający. Towarzyszy jej nasilona miejscowa lub uogólniona odpowiedź immunologiczna, hemostatyczna i biochemiczna.
Podstawowe objawy zapalenia zdefiniowano jako: zaczerwienienie, podwyższenie temperatury, obrzmienie, ból oraz upośledzenie funkcji. Podczas stanu zapalnego obserwuje się szereg reakcji organizmu związanych z mobilnością komórek, w tym odpowiedź typu komórkowego oraz odpowiedź typu humoralnego, w której pojawiają się kolejno mediatory zapalne występujące lokalnie oraz w płynach ustrojowych (np. cytokiny, białka ostrej fazy), a także odpowiedź typu hemostatycznego (aktywacja układów krzepnięcia i fibrynolizy). Ponadto, w zależności od typu bodźca inicjującego, może wystąpić odpowiedź immunologiczna swoista (produkcja przeciwciał) lubnieswoista (aktywacja układu dopełniacza, komórki NK).
Odpowiedź zapalna organizmu następuje wieloetapowo i jest rozłożona w czasie – może mieć przebieg ostry lub przewlekły.
Przewlekły stan zapalny jest niezależnym czynnikiem zwiększającym ryzyko śmiertelności i chorobowości. Towarzyszy on też wielu chorobom związanym z wiekiem, takim jak: choroby układu krążenia, miażdżyca, cukrzyca, otyłość, demencja, choroba zwyrodnieniowa stawów czy sarkopenia. Nie jest wyjaśnione, czy stan zapalny jest przyczyną, czy skutkiem powstających zaburzeń. Sugeruje się, że stan ten może pojawiać się nawet w przypadku osób zdrowych niechorujących na choroby przewlekłe.
Łagodne przewlekłe stany zapalne mogą inicjować i zwiększać stopień zaawansowania procesu starzenia się organizmu. Uznaje się, że starzenie się związane jest z gromadzeniem szeregu uszkodzeń oraz nienaprawialnych zmian na poziomie molekularnym, komórkowym, tkankowym oraz narządowym. Konsekwencje tych zmian dotyczą również układu immunologicznego. Jedną z nich jest tzw. przewlekły podprogowy stan zapalny. Następuje wówczas 2–4-krotny wzrost stężenia krążących cytokin prozapalnych oraz białek ostrej fazy w surowicy krwi u osób w wieku podeszłym w stosunku do ludzi młodych i w średnim wieku. Można przyjąć więc, że podprogowy przewlekły stan zapalny w organizmie jest charakterystyczną cechą starzenia się.
Dlaczego diagnostyka laboratoryjna stanu zapalnego jest taka istotna?
Diagnostyka laboratoryjna stanu zapalnego pozwala określić nasilenie tego procesu, umożliwia wskazanie jego przyczyny oraz ocenę skuteczności terapii. Aby dany wskaźnik był użyteczny w procesie diagnostycznym, musi się charakteryzować odpowiednią czułością i swoistością dla stanu zapalnego, być wykrywalny we krwi oraz posiadać stabilność umożliwiającą jego pomiar za pomocą powszechnie dostępnych metod laboratoryjnych. Poniżej przedstawione zostały wybrane biomarkery rutynowo wykorzystywane w diagnostyce stanu zapalnego w organizmie.
Białka ostrej fazy to grupa białek syntetyzowanych w wątrobie pod wpływem cytokin zapalnych – interleukiny 2 i 6 (IL-2 i IL-6) w przebiegu zakażeń bakteryjnych, martwicy tkanek (uraz, zawał mięśnia sercowego), chorób zakaźnych i nowotworowych. Białka ostrej fazy uwalniane do krążenia są częścią odpowiedzi immunologicznej organizmu. Cały proces rozpoczynają makrofagi, które w miejscu wtargnięcia bakterii lub uszkodzenia tkanki uwalniają Interleukinę -1 (IL-1) i czynnik martwicy nowotworów (TNF). Pod wpływem IL-1 i TNF komórki śródbłonka naczyń i fibroblasty uwalniają cytokiny – głównie IL-6 (indukuje syntezę białek ostrej fazy w hepatocytach).
Rola białek ostrej fazy polega na modulowaniu odczynu zapalnego i ochronie tkanek nieobjętych procesem zapalnym przed niszczącym działaniem proteinaz i silnych oksydantów wydzielanych przez fagocyty, uczestniczą również w harmonizacji współdziałania komórek zapalnych w odpowiedzi obronnej ustroju.
OB – odczyn Biernackiego, szybkość sedymentacji erytrocytów (ang. erythrocyte sedimentation rate – ESR) to szybkość opadania czerwonych krwinek w próbce krwi pobranej na cytrynian. Jest nieswoistym markerem stanu zapalnego o małej czułości i swoistości. Pomiaru dokonuje się we krwi pobranej na 3,8% cytrynian, po upływie godziny od momentu ustawienia rurki Westergrena – specjalnej probówki (makrometoda) lub kapilary (mikrometoda) w odpowiednim statywie. W makrometodzie wykorzystuje się krew żylną, natomiast w mikrometodzie krew włośniczkową (diagnostyka noworodków, niemowląt, małych dzieci lub dorosłych w stanie krytycznym, wymagających wielu pobrań krwi).
Wynik jest miarą wysokości słupka osocza (w milimetrach), które znajduje się nad krwinkami, odczytywanym po 1 godzinie (aktualnie odczytu dokonuje się jedynie po godzinie – wg zaleceń International Council for Standardization in Haematology – ICSH, mimo że odczyt po 2 h wnosi dodatkowe informacje – około dwukrotna amplituda między pomiarami po 1 i 2 h sugeruje infekcję lub nowotwór). Trzycyfrowe OB z niską amplitudą między pomiarami jest cechą charakterystyczną dla szpiczaka plazmocytowego.
W warunkach prawidłowych krwinki czerwone opadają wolno i słupek osocza nad nimi jest niewielki. Białka krwi, zwłaszcza fibrynogen, łączą się z błonami erytrocytów, neutralizując ich ujemny ładunek, tym samym wywołują rulonizację krwinek czerwonych i przyspieszenie opadania krwinek. Wartość OB w 60–70% zależy od stężenia fibrynogenu – im większe stężenie fibrynogenu, tym szybsze opadanie erytrocytów. Wartość OB zwiększa się w ciągu 24–48 h od zadziałania czynnika zapalnego i powoli (od 7 dni, a nawet do kilku tygodni) powraca do wartości fizjologicznych po ustaniu działania bodźca indukującego. Parametr ten jest nadal rutynowo oznaczany, mimo ograniczonego zastosowania w diagnostyce stanów zapalnych.
Spożycie obfitego posiłku lub gorąca kąpiel przyspieszają opadanie krwinek czerwonych.
Czynniki wpływające na wartość OB.:
Zwiększają wartość OB:
choroby ze zwiększonym stężeniem fibrynogenu:
stany zapalne
infekcje
urazy, zabiegi operacyjne
choroby nowotworowe
cukrzyca
niewydolność nerek ( w schyłkowej fazie)
zmniejszenie hematokrytu
makrocytoza erytrocytów
choroby tarczycy
marskość wątroby
szpiczak plazmocytowy
choroby autoimmunizacyjne:
toczeń rumieniowaty układowy
reumatoidalne zapalenie stawów
polimialgia reumatyczna
niektóre leki (np. anaboliki, doustne środki antykoncepcyjne, witamina A, morfina)
oraz:
nieprawidłowe pobranie materiału – zbyt duża ilości krwi w stosunku do standardowej objętości antykoagulantu w probówce/kapilarze lub niewłaściwe postępowanie z próbką – temperatura otoczenia >27°C, przechylenie próbki, wstrząsy
Zmniejszają wartość OB:
zaburzenia białkowe:
hipogammaglobulinemia
dysproteinemia ze zwiększoną lepkością krwi
hipofibrynogenemia
nieregularny kształt erytrocytów
sferocytoza
akantocytoza
anemia sierpowatokrwinkowa
czerwienica prawdziwa
bardzo wysoka leukocytoza
niektóre leki (salicylan sodu, prednizon, fenylobutazon)
oraz:
nieprawidłowe pobranie materiału: pobranie zbyt małej ilości krwi (nadmierne rozcieńczenie cytrynianem sodu), długie przetrzymywanie stazy podczas pobierania krwi (>30 s), niewłaściwe postępowanie z próbką: niewłaściwe wymieszanie próbki, temperatura otoczenia <22°C.
Białko C-reaktywne – CRP
Białko C-reaktywne (CRP) jest jednym z czynników odporności nieswoistej, działającym przez stymulację fagocytozy we wczesnych stanach odpowiedzi immunologicznej, bezpośrednio po przedostaniu się antygenów do organizmu.
Badanie CRP jest wykorzystywane w diagnostyce ostrych stanów zapalnych, oznaczanie pozwala nie tylko na potwierdzenie toczącej się infekcji, ale również monitorowanie jej przebiegu. Znaczenie diagnostyczne CRP jest ograniczone u pacjentów we wstrząsie, oparzonych oraz po zabiegach operacyjnych.
Synteza białka C- reaktywnego (CRP) odbywa się w wątrobie. Nazwa białka C-reaktywnego pochodzi od jego zdolności precypitacji pneumokokowego polisacharydu C w obecności jonów wapnia. Synteza CRP zachodzi jako odpowiedź na zaburzenia homeostazy wywołanej przez ostre stany zapalne, zakażenia bakteryjne, nowotwory czy też choroby autoimmunizacyjne. Białko C-reaktywne (CRP), podobnie jak inne białka ostrej fazy, ogranicza rozprzestrzenianie się procesu zapalnego i usuwa jego skutki.
Głównym działaniem białek ostrej fazy jest przywracanie homeostazy organizmu poprzez aktywację układu dopełniacza, reakcję nieswoistą związaną z opsonizacją i aglutynacją, ograniczaniem uszkodzeń tkanek powodowanych przez bakterie oraz enzymy lizosomalne z komórek fagocytujących i wzmożoną aktywność chemotaktyczną. Białko to wykazuje powinowactwo do wielu różnych drobnoustrojów i pełni funkcję tzw. opsonin – cząsteczek rozpoznających wzorce po przyłączeniu się do powierzchni drobnoustrojów. Ta rola ułatwia proces fagocytozy. CRP wykazuje także powinowactwo do chromatyny uwolnionej z obumarłych komórek, co zwiększa prawdopodobieństwo ochrony przed autoimmunizacją spowodowaną przez obecne w chromatynie autoantygeny.
Białko C-reaktywne jest rozszczepiane przez proteazy granulocytów z wytworzeniem peptydów o wybitnych właściwościach stymulujących fagocytozę granulocytów obojętnochłonnych. Hamowane jest wtedy działanie prozapalne granulocytów i jednocześnie stymulowane są monocyty/makrofagi. CRP jest również wiązane przez fragmenty Fc immunoglobulin związanych z limfocytami, aktywuje też płytki krwi.
Najsilniejszym aktywatorem białka C-reaktywnego jest IL-6, natomiast IL-1 i TNF stymulują fibroblasty, komórki endotelium, keratynocyty do syntezy IL-6 i dodatkowo wzmacniają jej biologiczną aktywność.
Białko C-reaktywne (CRP) jest dodatnim białkiem ostrej fazy i należy do grupy białek, których stężenie może wzrosnąć 100-1000-krotnie.
Ze względu na kinetykę zmian CRP należy do białek I rzutu, których stężenie wzrasta najwcześniej po 6-8 h od momentu zadziałania bodźca inicjującego reakcję ostrej fazy. Najwyższe wartości osiąga po 24-48 h. Brak zmian w wartości stężenia białka C-reaktywnego 24 h po wystąpieniu niepokojących objawów klinicznych pozwala z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć infekcję.
Zwiększenie stężenia CRP w zakresie 10–100 mg/l jest charakterystyczne dla lokalnych stanów zapalnych, a w zakresie 100–1000 mg/l dla uogólnionych, rozległych stanów zapalnych. W momencie ustania działania bodźca uszkadzającego lub zastosowania odpowiedniej terapii stężenie białka C-reaktywnego szybko się zmniejsza (okres półtrwania ok. 19 h) i wraca do wartości fizjologicznych w ciągu 3–7 dni.
Wzrost poziomu białka C-reaktywnego (CRP) bez współistniejącego stanu zapalnego obserwuje się również w niektórych nowotworach złośliwych, produkujących IL-6 (szpiczak mnogi, chłoniak ziarniczy, nowotwory jajników).
Poziom białka C-reaktywnego (CRP) wzrasta wraz ze wzrostem wskaźnika masy ciała BMI, co jest bardziej widoczne u kobiet niż u mężczyzn. Stosowanie hormonalnej terapii zastępczej u kobiet po menopauzie również może prowadzić do niewielkich zmian (wzrostu) stężenia. Stężenie CRP u osób palących papierosy może wzrosnąć nawet do 25mg/L.
Bezpośrednim wskazaniem do oznaczenia białka C-reaktywnego (CRP) są:
diagnostyka w kierunku stanów zapalnych – prawidłowe stężenie CRP wyklucza ostre stany zapalne u osób dorosłych,
rozpoznanie uogólnionych infekcji u noworodków,
różnicowanie infekcji bakteryjnych i wirusowych,
wybór odpowiedniego leczenia stanów zapalnych (antybiotyki, sterydy, leki przeciwzapalne),
rozpoznanie zakażenia w przypadku przedwczesnego odejścia wód płodowych lub przedwczesnego porodu,
wykrycie współistniejącej infekcji w przebiegu tocznia, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, białaczki lub po przeszczepie szpiku kostnego,
ocena ryzyka i prognozowanie w hemodializie, ocena ryzyka odrzutu przeszczepu nerki (poziom CRP podnosi się 3 dni przed wzrostem kreatyniny),
ocena ryzyka zmian w układzie sercowo-naczyniowym – oznaczanie CRPhs (wysoko czułe białko C-reaktywne – pomocne w ocenie indywidualnego ryzyka choroby wieńcowej).
IL-6 – interleukina 6
Interleukina 6 należy do cytokin, jest glikoproteiną zbudowaną ze 184 aminokwasów i produkowana jest przez limfocyty T, makrofagi i monocyty (co wiąże się też z występowaniem jej dużego stężenia u osób starszych, u których komórki częściej różnicują się według linii mieloidalnej. Dominacja linii mieloidalnej w różnicowaniu się komórek układu odpornościowego prowadzi do zwiększenia liczby makrofagów wydzielających cytokiny o właściwościach prozapalnych). Wywołuje różnicowanie limfocytów B (do komórek plazmatycznych wytwarzających immunoglobuliny). Pobudza produkcję białek ostrej fazy w wątrobie. IL-6 (interleukina 6) nasila lipolizę, wzrost oksydacji tłuszczów, wzrost stężenia endogennej glukozy i kortyzolu. Mobilizacja glukozy, kwasów tłuszczowych z wątroby do krwiobiegu może prowadzić do zwiększonego ich wychwytu przez inne narządy np. mięśnie szkieletowe.
IL-6 (interleukina 6) jest najważniejszą cytokiną w indukcji odpowiedzi ostrej fazy w czasie i po wysiłku, uwalniana z kurczących się mięśni wywołuje odpowiedź przeciwzapalną bez znaczącego wzrostu mediatorów zapalenia. Obecność oraz udział tej interleukiny obserwuje się w rozwoju chorób związanych z wiekiem np.: Il-6 może przyczyniać się do rozwoju osteoporozy (szczególnie podwyższone poziomy IL-6 oraz PTH mogą świadczyć o zwiększonym obrocie kostnym) wpływając niekorzystnie na równowagę aktywności osteoklastów i osteoblastów. Podwyższone poziomy IL-6 sprzyjają też rozwojowi niedokrwistościtowarzyszącej chorobom przewlekłym, stymulując produkcję hepcydyny przez komórki wątrobowe (hepcydyna jest głównym regulatorem ogólnoustrojowej homeostazy żelaza). Stężenie hepcydyny rośnie, gdy stężenie żelaza jest duże, rośnie również w stanach zapalnych, zmniejsza się w niedokrwistościach z niedoboru żelaza i niedotlenieniu.
Są również doniesienia, że IL-6 (interleukina 6) wpływa na odkładanie β-amyloidu w naczyniach mózgowych, zwiększając w ten sposób ryzyko wystąpienia choroby Alzheimera. Intrleukina ta ma też znaczenie w patofizjologii miażdżycy oraz innych chorób układu krążenia. Zaobserwowano, że osoby genetycznie predysponowane do niższej produkcji Il-6 charakteryzują się mniejszym ryzykiem rozwoju tych chorób.
Podwyższone stężenia Il-6 są obserwowane u osób z sarkopenią i zespołem słabości (czynnik ryzyka rozwoju niesprawności w przyszłości). Podwyższone stężenia IL-6 u zdrowych osób starszych traktowane mogą być jako czynnik predykcyjny i marker subklinicznych zespołów chorobowych kończących się niesprawnością w dość krótkim czasie.
Fibrynogen – I czynnik krzepnięcia
Fibrynogen (I czynnik krzepnięcia) jest białkiem syntetyzowanym w komórkach wątroby, w małym stopniu również przez megakariocyty. Występuje głównie w osoczu (80-90%), w niewielkich ilościach w chłonce, płytkach krwi i ziarnistościach α megakariocytów. Zwiększone stężenie fibrynogenu (białko ostrej fazy) występuje pod wpływem Il-6. Na tę reakcję wpływają: stres, urazy i hormony. Wzrost stężenia fibrynogenu mogą również powodować wolne kwasy tłuszczowe, prostaglandyny, czynniki wzrostu oraz polimorfizm genetyczny.
Uczestniczy w procesie tworzenia skrzepu. Jest białkiem ostrej fazy i w związku z tym jest podwyższony w stanach zapalnych (ostre stany gorączkowe, choroby zakaźne, duże zabiegi operacyjne, urazy). Fizjologiczne fibrynogen jest podwyższony w czasie ciąży i miesiączki. Jest również niezależnym hemostatycznym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca.
Fibrynogen moduluje funkcje śródbłonka naczyń, zwiększając wzajemne wiązanie płytek krwi, komórek śródbłonka i leukocytów. Bierze również udział w wielu etapach rozwoju miażdżycy:
uczestniczy w transporcie cholesterolu z płytek krwi do makrofagów (tworzenie komórek piankowatych),
przenika przez uszkodzony nabłonek i odkłada się w ścianie naczynia (zmniejszenie przepływu krwi w mikrokrążeniu, niedokrwienie tkanek),
wpływa na proliferację i migrację komórek mięśni gładkich, co prowadzi do pogrubienia błony wewnętrznej.
Zwiększone stężenie fibrynogenu obserwuje się u ludzi starszych, u osób palących tytoń, w otyłości, w ciąży, w okresie menopauzy, przy stosowaniu antykoncepcji hormonalnej i hormonalnej terapii zastępczej, w stanach pooperacyjnych, po rutynowych szczepieniach ochronnych.
W wielu chorobach znaczny wzrost fibrynogenu może doprowadzić do nadkrzepliwości i przy udziale innych czynników sprzyjać rozwojowi zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego – DIC. Podwyższony poziom fibrynogenu może mieć wpływ na zwyrodnienie plamki żółtej oraz zakrzepicę żył głębokich. Wysokie stężenia fibrynogenu powiązane z rozwojem zakrzepu miażdżycowego mogą prowadzić nie tylko do demencji naczyniowej, ale również wpływać na demencję w chorobie Alzheimera.
Do wzrostu stężenia fibrynogenu dochodzi w:
przebiegu chorób nerek (zespół nerczycowy, kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół hemolityczno-mocznicowy),
leczeniu fibrynolitycznym (streptokinaza, urokinaza, ankord) oraz innymi lekami np. fenobarbital, L-asparaginaza).
Wśród czynników osoczowych fibrynogen wyróżnia się wysokim stężeniem i dużym ciężarem cząsteczkowym. Jego poziom znacznie przekracza stężenie uznane za wystarczające do prawidłowej hemostazy, dlatego u pacjentów z wrodzoną hipofibrynogemią skaza krwotoczna ma charakter łagodny lub w ogóle nie występuje.
Piśmiennictwo:
Robert K. Murray, Daryl K. Granner, Victor W. Rodwell. Biochemia Harpera. PZWL, Warszawa 2016.
Maśliński S., Gajewski M. : Patofizjologia, Podręcznik dla studentów medycyny, PZWL 2009.
Dembińska-Kieć A., Naskalski J.W., Solnica B. (red.): Diagnostyka Laboratoryjna z elementami biochemii klinicznej., Edra Urban&Partner, Wrocław 2017.
Bray C., Bell L.N., Liang H.: Erythrocyte Sedimentation Rate and C-reactive Protein Measurements and Their Relevance in Clinical Medicine. WMJ, 2016; 115 (6): 317–321
Brigden M.L.: Clinical utility of the erythrocyte sedimentation rate. Am. Fam. Physican, 1999; 60: 1443–1450
Co roku odnotowuje się na świecie ok. 50 mln przypadków sepsy, z czego 11 mln kończy się zgonem („The Lancet”). W Polsce, zdaniem eksperta prof. Andrzeja Kűblera, prezesa Stowarzyszenia na rzecz Badania i Leczenia Sepsy „Pokonaj Sepsę”, sepsa dotyka rocznie co najmniej 50 tysięcy pacjentów, ze spośród których co drugi umiera.
Świadomość objawów sepsy i konieczności natychmiastowego reagowania daje szansę na jej pokonanie. Tylko szybkie rozpoznanie oraz podanie w odpowiednim czasie leków zwiększa szanse pacjenta na przeżycie i powrót do zdrowia. Każda godzina opóźnienia w rozpoznaniu sepsy oddala taką szansę o 7-8%.
Historia sepsy
Termin „sepsa” wywodzi się z języka greckiego i został wprowadzony w IV wieku p.n.e. przez Hipokratesa dla określenia procesu gnicia materii organicznej. Przez wiele lat pojęcie to nie było ściśle sprecyzowane, chociaż z czasem zaczęto je zawężać do zakażeń ogólnoustrojowych. Ujednolicenie pojęć związanych z sepsą i jej obrazem klinicznym pojawiło się po raz pierwszy dopiero w 1991 r. w opracowaniu przygotowanym przez American College of Chest Physicians i Society of Critical Care Medicine. W Polsce termin „sepsa” bywa zastępowany przez określenie „posocznica” od słowa „posoka”.
Sepsa – definicja
Aktualnie obowiązująca definicja sepsy pochodzi z 2016 roku i została opracowana przez zespół specjalistów wybranych przez European Society of Intensive Care Medicine oraz Society of Critical Care Medicine. Uznano, że:
Sepsa jest zagrażającą życiu dysfunkcją narządów, spowodowaną niewłaściwą reakcją ustroju na zakażenia.
Przekładając definicję na prostszy język – sepsa to stan zagrażający życiu, w którym na skutek zakażenia dochodzi do uszkadzania własnych tkanek i narządów poprzez nieprawidłową reakcję organizmu. Stan, w którym zaburzenia są tak głębokie, że znacząco zwiększają śmiertelność, określany jest mianem wstrząsu septycznego.
Grupy ryzyka rozwoju sepsy
Sepsa może dotknąć każdego, jednak najbardziej narażone są na nią osoby z obniżoną odpornością.
W przypadku sepsy pozaszpitalnej, która zazwyczaj ma piorunujący przebieg, najczęściej chorują dzieci, młodzież i młodzi dorośli, rzadziej osoby starsze.
W warunkach szpitalnych szczególnie narażeni na sepsę są pacjenci:
po zabiegach chirurgicznych,
wentylowani mechanicznie,
żywieni dojelitowo,
z długo utrzymywanymi cewnikami,
z wszczepionymi protezami i innymi ciałami obcymi,
po przetoczeniach płynów i/lub preparatów krwiopochodnych,
poddani długotrwałemu leczeniu antybiotykami.
Przyczyny sepsy (etiologia zakażeń)
Sepsa nie jest oddzielną jednostką chorobową. Stan kryjący się pod tym pojęciem jest spowodowany patologiczną reakcją układu odpornościowego na zakażenie i może być konsekwencją każdej infekcji. Chociaż w zdecydowanej większości przypadków za zakażenie odpowiedzialne są bakterie, sepsę mogą wywoływać również wirusy i grzyby.
Sepsa pozaszpitalna, która może dotykać również uprzednio zdrowych ludzi, jest wywoływana głównie przez kilka gatunków bakterii:
Neisseria meningitidis (meningokoki),
Streptococcus pneumoniae (pneumokoki),
Haemophilus influenzae (pałeczki hemofilne),
Streptococcus pyogenes,
Salmonella spp.
W szpitalu przyczyną sepsy mogą być różnorodne szczepy bakterii, w tym typowo szpitalne, oporne na antybiotyki, rzadziej powodem jest infekcja wywołana przez grzyby lub wirusy. Najczęściej sepsę szpitalną wywołują:
Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumanii,
Staphylococcus aureus,
Streptococcus spp,
Staphylococcus spp, inne niż gronkowiec złocisty
Candida albicans.
Sepsa – objawy
Objawy sepsy w początkowej fazie są mało swoiste, co jest uznawane za główną przyczynę wysokiej śmiertelności z jej powodu. Symptomy sepsy zazwyczaj pojawiają się nagle, a stan pacjenta ulega szybkiemu pogorszeniu. Pacjenci z podejrzeniem sepsy powinni być w jak najszybszym czasie poddani leczeniu w warunkach szpitalnych.
Diagnozę sepsy opiera się na wywiadzie lekarskim, obserwacjach klinicznych i ocenie zmian czynnościowych organizmu. W przebiegu sepsy pojawiają się:
temperatura ciała >38°C lub <36°C,
dreszcze i uczucie zimna,
szybki oddech, duszności,
przyspieszone bicie serca,
obniżone ciśnienie tętnicze,
wysypka nieznikająca po ucisku,
zaburzenia świadomości,
ból i złe samopoczucie,
obrzęki,
zimne dłonie, spocona skóra.
Odstępstwa od normy w wynikach badań laboratoryjnych krwi są zależne od stadium zaawansowania zmian chorobowych wywołanych sepsą. W krwi pacjenta można zaobserwować:
zwiększenie liczby leukocytów >12 000/µl (leukocytoza) lub zmniejszenie ich liczby <4000/µl (leukopenia),
obecność >10% niedojrzałych postaci neutrofilów,
wzrost wartości CRP (białka C-reaktywnego),
wzrost wartości PCT (prokalcytoniny),
wzrost stężenia mleczanów.
Narastające objawy upośledzenia czynności narządów w przebiegu sepsy mogą prowadzić do obniżenia ciśnienia tlenu w krwi tętniczej, ostrego skąpomoczu, wzrostu stężenia kreatyniny i bilirubiny, zaburzenia krzepnięcia krwi, niedrożności porażennej jelit i innych zmian.
Badania laboratoryjne
Wyniki badań laboratoryjnych są niezwykle istotne zarówno dla oceny nasilenia reakcji zapalnej, stopnia uszkodzenia narządów, jak i wykrycia patogenu, który był przyczyną zakażenia.
U pacjenta chorego na sepsę zlecane są: morfologia z rozmazem, CRP, prokalcytonina, gazometria, stężenie mleczanów, glukoza, kreatynina, bilirubina oraz posiewy krwi i innych materiałów, zależnie od przypuszczalnego miejsca zakażenia. Pomocne są również badania obrazowe: RTG, USG i tomografia komputerowa.
Rozszerzenie diagnostyki sepsy o inne badania wynika ze stanu klinicznego pacjenta.
Leczenie sepsy
Leczenie sepsy polega na jak najszybszym podaniu antybiotyków oraz podjęciu intensywnej opieki medycznej (podaż płynów, podtrzymywanie najważniejszych czynności życiowych).
Ze względu na konieczność szybkiego działania, antybiotykoterapia wdrażana jest jeszcze przed otrzymaniem wyniku posiewu bakteriologicznego, na który czeka się kilka dni. Początkowo stosowane są antybiotyki o szerokim spektrum działania, obejmujące swoim zakresem większość potencjalnych patogenów. Po zapoznaniu z antybiogramem (profilem wrażliwości na leki), leczenie empiryczne jest korygowane i przechodzi się na leczenie celowane. Ocena lekowrażliwości zidentyfikowanych drobnoustrojów jest szczególnie istotna w sepsie szpitalnej wywoływanej często przez wielooporne szczepy bakterii.
W pokonaniu sepsy niezwykle ważne jest również wykrycie i usunięcie ogniska zakażenia. Często źródłem drobnoustrojów są dreny, cewniki, protezy, ropnie.
Sepsa meningokokowa
Sepsa meningokokowa jest następstwem zakażenia organizmu przez bakterie Neisseria meningitidis (dwoinki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, meningokoki). Jest ona szczególnie niebezpieczna ze względu na piorunujący, ciężki przebieg i wysoką śmiertelność. Sepsa ta jest przyczyną największej liczby zgonów wśród dzieci z powodu choroby zakaźnej.
Do zakażenia meningokokami dochodzi drogą kropelkową lub poprzez bezpośredni kontakt z chorym/ nosicielem. Na zakażenie najbardziej narażone są osoby w dużych skupiskach ludzkich (żłobki, przedszkola, szkoły, internaty). Sepsa meningokokowa najczęściej dotyka małe dzieci (od 3 miesięcy do 2–5 lat), u których system immunologiczny nie jest w pełni wykształcony oraz nastolatków i młodych dorosłych, ze względu na ich tryb życia ( przebywanie w dużych grupach, pocałunki, picie z jednej butelki, dzielenie się pożywieniem).
Charakterystyczne dla sepsy meningokokowej są wybroczyny na skórze (przede wszystkim na kończynach lub tułowiu), które nie bledną pod wpływem ucisku. Pewne rozpoznanie opiera się na wyniku badania mikrobiologicznego. Potwierdzeniem jest wyhodowanie meningokoków z krwi lub płynu mózgowo rdzeniowego. Wyizolowanie bakterii Neisseria meningitidis z wymazów z nosogardzieli wymaga różnicowania z nosicielstwem.
Leczenie sepsy meningokokowej prowadzone jest na oddziale intensywnej opieki medycznej. Obejmuje podanie antybiotyku, intensywną terapię oraz leczenie podtrzymujące. Opóźnienie w rozpoznaniu i wdrożeniu leczenia może doprowadzić do zgonu nawet w przeciągu kilku godzin.
Do trwałych powikłań po sepsie meningokokowej należą: powikłania neurologiczne, martwica dystalnych części kończyn, blizny skórne.
Osoby z bezpośredniego kontaktu z osobą chorującą na inwazyjną chorobę meningokokową poddawane są chemioprofilaktyce poekspozycyjnej. Kwalifikacji osób do podania profilaktyki dokonuje Inspekcja Sanitarna.
Profilaktyka sepsy
Skuteczną ochroną przed infekcją wywoływaną przez niektóre bakterie odpowiedzialne za sepsę poozaszpitalną są szczepienia. W chwili obecnej dostępne są szczepionki przeciwko:
meningokokom,
pneumokokom,
pałeczkom hemofilnym typu B.
Ograniczyć zakażenia można poprzez higieniczny tryb życia:
częste mycie rąk,
unikanie dużych skupisk ludzi,
unikanie spożywania płynów i posiłków z jednego naczynia/butelki, tymi samymi sztućcami z innymi osobami,
Rudd KE, Johnson SC, Agesa KM, Shackelford KA, Tsoi D, Kievlan DR, et al. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990–2017: analysis for the Global Burden of Disease Study. Lancet. 2020;395(10219):200-11
