Spis treści

1. Trzustka – położenie, budowa, funkcje
2. Przewlekłe zapalenie trzustki – przyczyny
3. Przewlekłe zapalenie trzustki – objawy
4. Przewlekłe zapalenie trzustki – leczenie

Trzustka – położenie, budowa, funkcje 

Trzustka (łac. pancreas) to narząd gruczołowy, położony zaotrzewnowo (czyli pomiędzy otrzewną  zawierającą jelita i tylną ścianą brzucha), w górnej części jamy brzusznej. 

Trzustka to niewielki narząd, który stanowi zaledwie 0,1% masy naszego ciała. Jej kształt porównuje się do haczyka, którego głowa obejmowana jest przez pętlę dwunastnicy, a trzon i ogon sięgają do wnęki śledziony. Trzustka produkuje enzymy trawienne, które są wyprowadzane przez przewód trzustkowy główny (przewód Wirsunga) do dwunastnicy. Ujście przewodu trzustkowego do dwunastnicy znajduje się na tzw. brodawce Vatera, gdzie łączy się on z drogami żółciowymi, tworząc przewód żółciowy wspólny.

Trzustka wydziela dwie grupy substancji. 

Pierwsza to enzymy trawienne (sok trzustkowy) wydzielane na zewnątrz trzustki (funkcja zewnątrzywdzielnicza), do dwunastnicy. Sok trzustkowy w 80% składa się z enzymów trawiących białka, czyli enzymów proteolitycznych. Są to: trypsyna, chymotrypsyna, karboksypeptydaza i elastaza. Enzymy trawiące tłuszcze (lipolityczne) to lipaza, fosfolipaza i esterazy. Głównym enzymem lipolitycznym jest lipaza, uczestnicząca w rozkładaniu trójglicerydów do kwasów tłuszczowych, dwu- i monoglicerydów. Enzymy rozkładające cukry (glikolityczne) to α-amylaza – hydrolizująca skrobię do maltozy, maltotrioz i dekstryn. Ostatnia grupa enzymów trawiennych, które zawiera sok trzustkowy to enzymy nukleolityczne, uczestniczące w rozpadzie kwasów nukleinowych – rybonukleaza i dezoksyrybonukleaza. 

Druga grupa substancji produkowana jest w komórkach, które pełnią funkcje wewnątrzwydzielniczą. Są to: insulina, glukagon, somatostatyna oraz polipeptyd trzustkowy.

Przewlekłe zapalenie trzustki – przyczyny

Przewlekłe zapalenia trzustki to choroba, w wyniku której dochodzi do upośledzenia jej funkcji. Trzustka traci zdolność do wydzielania enzymów trzustkowych i insuliny, a w miejscu prawidłowych komórek pojawia się miąższ włóknisty.

Przyczyny przewlekłego zapalenia trzustki to:

• nadużywanie alkoholu – 60-85% PZT jest zależna od alkoholu. Ważne jest, iż rodzaj spożywanego alkoholu nie ma znaczenia, szkodliwe jest spożywanie > 4 jednostek alkoholu (czyli 10 g etanolu) dziennie, co oznacza ok. 250 ml piwa, 100 ml wina lub 30 ml wódki lub upijanie się, czyli wypijanie w ciągu dwóch godzin > 5 jednostek alkoholu przez mężczyznę i 4 jednostki przez kobietę,
• palenie tytoniu, 
• stężenie trójglicerydów na czczo > 300 mg/dl, 
• zażywanie leków – badania wskazują, iż ponad 100 leków może przyczyniać się do wystąpienia ostrego lub nawracającego zapalenia trzustki, w tym fenofibraty, inhibitory konwertazy angiotensyny, statyny, estrogeny, kwas walproinowy,
• spożywanie > 57 g czerwonego mięsa dziennie, 
• otyłość trzewna, 
• przewlekła niewydolność nerek, 
• hiperkalcemia – podwyższone stężenie wapnia we krwi, spowodowane np. nadczynnością przytarczyc. 

Zapalenie trzustki może być także spowodowane przez:

• czynniki genetyczne – mutacja genów PRSS1 jest odpowiedzialna za dziedziczną postać tej choroby. Inna genetyczna przyczyna przewlekłego zapalenia trzustki to mukowiscydoza, choroba dziedziczna spowodowana mutacją w genie CFTR. Postacie genetyczne ujawniają się przed ukończeniem 20 r.ż.,
• czynniki autoimmunologiczne – częściej u mężczyzn w wieku 45-75 lat,
• idiopatyczne – bez uchwytnej przyczyny. 

Przewlekłe zapalenie trzustki – objawy 

Trzustka położona jest w tylnej części jamy brzusznej, dlatego u większości chorych występuje ból w nadbrzuszu, który może promieniować do pleców. Część pacjentów odczuwa go jako ból kręgosłupa i przechodzi diagnostykę poszukującą przyczyny objawów w układzie kostnym. Ból w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki występuje ok. 15-30 minut po posiłku i może trwać wiele godzin. W czasie napadu bólu pacjenci często przyjmują pozycję, która łagodzi odczuwanie bólu – kładą się na lewym boku z kolanami przyciągniętymi do klatki piersiowej. 

Inne objawy, na które skarżą się chorzy to:

• wzdęcia i objawy dyspeptyczne – związane ze zmniejszonym wydzielaniem enzymów trawiennych,
• biegunka tłuszczowa (oddawanie stolca 2-3 razy dziennie, stolec ma jasnożółty lub pomarańczowy kolor, intensywny zapach oraz oleistą konsystencję – pacjenci często mówią, że trudno go spłukać w toalecie) – gdy spada wydzielanie enzymu trawiącego tłuszcze, czyli lipazy. 

W związku z nasilaniem się dolegliwości bólowych po posiłku chorzy często zaczynają ograniczać spożywanie pokarmów, co jest przyczyną utraty wagi oraz niedoborów pokarmowych. 

W zaawansowanej postaci przewlekłego zapalenia trzustki, gdy narząd nie wydziela dostatecznych ilości insuliny, może pojawiać się nietolerancja glukozy lub cukrzyca. A jeśli pacjent ma już leczoną insuliną cukrzycę, może pojawiać się skłonność do stanów hipoglikemicznych, spowodowanych niedoborem glukagonu. 

Trzustka jest organem, który ma dużą rezerwę czynnościową, co oznacza, że objawy pojawiają się po wielu latach istnienia choroby, gdy pracuje już tylko ok. 10% tego narządu, a ponad 90% uległo zniszczeniu. 

Przewlekłe zapalenie trzustki – diagnostyka

Jak napisaliśmy wyżej, trzustka jest organem, który wykazuje dużą rezerwę czynnościową, dlatego pacjent długo nie odczuwa objawów, a nawet jak już się pojawiają, to badania laboratoryjne i obrazowe są w normie. Z tego powodu od wystąpienia pierwszych objawów choroby do jej rozpoznania zwykle upływa ok. 5 lat. 

W czasie diagnozowania przewlekłego zapalenia trzustki wykonywane są badania laboratoryjne oraz badania obrazowe.

Laboratoryjne badania diagnostyczne to:

• oznaczenia z krwi – lipaza, amylaza, glukoza, witamina D, 
• badania z kału – oznaczenie elastazy w kale (wynik < 200 μg/g stolca wskazuje na przewlekłe zapalenie trzustki, wynik > 500 μg/g wyklucza niewydolność zewnątrzwydzielniczą),
• ilościowa ocena dobowego wydalania tłuszczów z kałem – ocena jest dokonywana po 72 h zbiórki stolca, wydalanie > 7g tłuszczu potwierdza niedobór enzymów i zaburzenia zewnątrzywdzielnicze trzustki. 

W warunkach szpitalnych wykonuje się czasem test sekretynowo-cholecystokininowy (próba sekretynowo-cholecystokininowa), polegający na oznaczeniu stężenia enzymów trzustkowych (amylazy, tryptazy, lipazy) oraz wydzielania wodorowęglanów w treści żołądkowo-dwunastniczej, po dożylnym podaniu sekretyny i cholecystokininy. Badanie jest obecnie wykonywane rzadko – pomimo dużej czułości testu, jest on inwazyjny dla pacjenta. 

Badania obrazowe to USG jamy brzusznej, w którym jednak początkowo nie stwierdza się żadnych zmian. Największą czułość na tym etapie wykazuje EUS – ultrasonografia endoskopowa, w czasie której można również pobrać wycinek do badania. Z metod szerzej dostępnych najtrafniejszym wyborem jest tomografia komputerowa (TK) i to powinno być pierwsze badania obrazowe wykonane przy podejrzeniu przewlekłego zapalenia trzustki, w razie wątpliwości uzupełnione EUS. 

Przewlekłe zapalenie trzustki – leczenie

Leczenie choroby jest objawowe i polega na ograniczaniu bólu, uzupełnianiu enzymów trzustkowych oraz wyrównywaniu zaburzeń metabolizmu węglowodanów. Ważnym elementem leczenia przewlekłego zapalenia trzustki jest dieta, zaprzestanie spożywania alkoholu oraz palenia papierosów.

Pacjenci z elementami zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki i zaburzeniami trawienia przyjmują enzymy trzustkowe, np. lipazę. Osoby z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowy wynik krzywej cukrowej i insulinowej, jawna cukrzyca) muszą przestrzegać diety, mogą również zażywać metforminę lub insulinę.

Przewlekłe zapalenie trzustki predysponuje do niedoborów witaminy D, osteoporozy lub osteopenii. Dlatego obowiązuje oznaczanie poziomu wit. D w surowicy i zażywanie dawki suplementacyjnej zależnej od występujących niedoborów. Koniecznie jest również leczenie zaburzeń gospodarki wapniowej. 

Ważną składową procesu leczenia u osób z przewlekłym zapaleniem trzustki jest leczenie przeciwbólowe, które musi być spersonalizowane pod kątem objawów występujących u pacjenta. U osób z uporczywym, opornym na leczenie bólem może być wykonana resekcja części lub całej trzustki. 

Leczenie przyczynowe przewlekłego zapalenia trzustki możliwe jest tylko w przebiegu choroby spowodowanej przyczynami autoimmunologicznymi. 

Rokowanie w przewlekłym zapaleniu trzustki zależy od wielu czynników, m. in. od tego jak pacjent dostosowuje się do zaleceń dotyczących zmiany stylu życia – zaprzestanie picia alkoholu, palenia papierosów, diety. Leczenie choroby trwa często przez całe życie, około połowa chorych żyje z nią 20-25 lat. Szacuje się, że 15-20% umrze z powodu przejścia przewlekłego zapalenia trzustki w ostre zapalenie trzustki i jego powikłań. Ma to miejsce głównie u pacjentów, którzy nie przestrzegają zalecenia abstynencji alkoholowej. 

Najlepszym sposobem uniknięcia zachorowania na przewlekłe zapalenie trzustki jest unikanie spożywania alkoholu oraz palenia papierosów.