Strona główna Blog Strona 27

Zespół antyfosfolipidowy (APS)

Agnieszka Kobiela-Mednis
-
0
Zespół antyfosfolipidowy (APS)

Spis treści

  1. W jaki sposób przeciwciała antyfosfolipidowe zwiększają ryzyko zakrzepicy i niepowodzeń położniczych?
  2. Mechanizmy działania przeciwciał antyfosfolipidowych
  3. Objawy zespołu antyfosfolipidowego (APS)
  4. Kryteria rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego (APS)
  5. Czynniki ryzyka rozwoju zespołu antyfosfolipidowego (APS)
  6. Przeciwciała antyfosfolipidowe przydatne w diagnostyce zespołu antyfosfolipidowego (APS), a nie należące do kryteriów rozpoznania (klasyfikacji)

Zespół antyfosfolipidowy (antiphospholipid syndrome – APS) to niezapalna, układowa choroba tkanki łącznej o podłożu autoimmunizacyjnym. Jest najczęściej występującą, nabytą trombofilią (nadkrzepliwością) i powoduje: zakrzepicę żylną i tętniczą o różnej lokalizacji (która występuje u 59% chorych w naczyniach żylnych, u 28% w naczyniach tętniczych, u 13% chorych zarówno w naczyniach żylnych, jak i tętniczych), małopłytkowość wtórną, przyczynia się do niepowodzeń położniczych, porodów przedwczesnych u pacjentek z preeklampsją (w stanach przedrzucawkowych).

W zespole antyfosfolipidowym produkowane są  autoprzeciwciała (antiphospholipid autoantibodies – APL) przeciw ujemnie naładowanym fosfolipidom błon komórkowych, co prowadzi do zaburzeń hemostazy o charakterze prozakrzepowym. Są to głównie przeciwciała przeciw kardiolipinowe (aCL), przeciw β-2 glikoproteinie – I (β-2GP I ) oraz LA – antykoagulant tocznia. Przeciwciała te charakteryzują się wystarczająco wysoką czułością i swoistością, dlatego mają charakter diagnostyczny.

W jaki sposób przeciwciała antyfosfolipidowe zwiększają ryzyko zakrzepicy i niepowodzeń położniczych?

Mechanizmy indukujące zmiany zakrzepowe w naczyniach obejmują aktywację płytek krwi i komórek śródbłonka przez wiązanie się przeciwciał antyfosfolipidowych z fosfolipidami błony komórkowej oraz białkami osocza, tworzącymi kompleksy z fosfolipidami głównie β2-glikoproteiną I oraz białkami biorącymi udział w procesie krzepnięcia protrombiną, aneksyną 5 i  białkiem C, białkiem S, kininogenami, czynnikami  układu krzepnięcia (VII, XI, XII), składowymi układu dopełniacza (C4, czynnik H).

Proces patologiczny zaczyna się od aktywacji płytek krwi, komórek śródbłonka lub komórek trofoblastu. Dochodzi wtedy do przemieszczenia ujemnie naładowanego fosfolipidu fosfatydyloseryny z wnętrza komórki na jej powierzchnię, która w warunkach fizjologicznych jest elektrycznie obojętna. Z fosfatydyloseryną wiąże się krążąca w surowicy β2-glikoproteina I. Z kompleksem β2-GPI-fosfatydyloseryna wiążą się następnie przeciwciała antyfosfolipidowe i następuje aktywacja dopełniacza drogą klasyczną, co z kolei indukuje ekspresję molekuł adhezyjnych, czynnika tkankowego, oraz aktywuje monocyty, granulocyty i płytki krwi. W konsekwencji uwalniane są mediatory zapalenia ( TNFα, VEGR-1) i zwiększa się ryzyko zakrzepicy. W tym czasie mogą również wystąpić zmiany zaburzające procesy prawidłowego rozwoju łożyska.

Mechanizmy działania przeciwciał antyfosfolipidowych

1. Hamowanie funkcji naturalnych inhibitorów krzepnięcia:

  • hamowanie aktywności przeciwzakrzepowej β2- GPI
  • hamowanie aktywacji białka C
  • hamowanie funkcji aktywowanego białka C
  • hamowanie aktywności antytrombiny
  • przemieszczenie aneksyny V

2. Modyfikacja czynności komórek:

a) Śródbłonka

  • indukcja ekspresji czynnika tkankowego
  • indukcja ekspresji cząsteczek adhezyjnych
  • obniżenie produkcji prostacykliny
  • pobudzenie produkcji tromboksanu płytkowego

b) Monocytów:

  • indukcja ekspresji czynnika tkankowego

c) Płytek krwi

  • wzrost aktywacji lub agregacji

Objawy zespołu antyfosfolipidowego (APS)

Do najczęstszych objawów zespołu antyfosfolipidowego należą objawy neurologiczne. Obserwowane są zarówno objawy ze strony ośrodkowego, jak i obwodowego układu nerwowego. Są to: udar mózgu oraz przemijające niedokrwienie (transient ischaemic attack – TIA), padaczka, pląsawica, bóle głowy, poprzeczne zapalenie rdzenia oraz obwodowa polineuropatia.

W przebiegu zespołu antyfosfolipidowego (APS) mogą się pojawiać także zaburzenia psychiczne. Ich etiologia nie jest jasna. Przyjmuje się, że mogą one być wtórne do niedokrwienia tkanki mózgowej w procesie zakrzepowym towarzyszącym tworzeniu APL i/lub są następstwem bezpośredniej interakcji obecnych w krążeniu przeciwciał antyfosfolipidowych z tkanką nerwową. Najczęściej obserwuje się zaburzenia funkcji poznawczych charakteryzujące się pogorszeniem uwagi, koncentracji, zaburzenia depresyjne, oraz zespoły demencyjne.

ASP jest również poważnym problemem perinatologicznym, który wiąże się z nawracającymi stratami ciąż, wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrostu płodu, stanem przedrzucawkowym i ablacją łożyska.

Kryteria rozpoznania zespołu antyfosfolipidowego (APS)

Kryteria laboratoryjne:

  1. Antykoagulant tocznia LA obecny w osoczu i wykryty >= 2 krotnie w odstępach 12 tygodni metodami ustalonymi przez MTZH.
  2. Obecność przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG (GLP) i/lub IgM (MPL) w surowicy lub osoczu w średnim, lub dużym stężeniu (>40 GPL lub MPL albo > 99 percentyla) stwierdzona minimum dwukrotnie w odstępie 12 tygodni, pomiar z użyciem standaryzowanego testu ELISA.
  3. Obecność przeciwciał przeciw β-2- glikoproteinie I w klasie IgG  i/lub IgM w surowicy lub osoczu w  stężeniu > 99 percentyla, stwierdzona minimum dwukrotnie w odstępie 12 tygodni, pomiar z użyciem standaryzowanego testu ELISA.
krążący antykoagulant tocznia (LA) baner
przeciwciała antykardiolipinowe IgG
przeciwciała przeciw beta-2-glikoproteinie I w klasach IgG i IgM baner

Międzynarodowy zespół ekspertów zaleca wprowadzenie podziału chorych na zespół antyfosfolipidowy (APS) zależnego od kryteriów laboratoryjnych:

  • Grupa I: obecne> niż jedno kryterium laboratoryjne (dowolna kombinacja)
  • Grupa IIa: obecny tylko LA
  • Grupa IIb: obecne tylko aCL
  • Grupa IIc: obecne tylko aβ2-GPI

Dwukrotne oznaczenie aPL jest związane z obecnością tych przeciwciał również w przebiegu infekcji bakteryjnych (kiła, borelioza, trąd, gruźlica, zakażenia gronkowcem, paciorkowcem, Helicobacter pylori, Klibsiella, Mycoplasma pneumonie), wirusowych (ospa, różyczka, zakażeniach HIV, CMV, HBV i HCV), grzybiczych lub pasożytniczych (malaria, toksoplazmoza). Przeciwciała te najczęściej nie dają objawów klinicznych i zanikają po kilku tygodniach.

Przeciwciała antyfosfolipidowe można również zaobserwować w chorobach neurologicznych (stwardnienie rozsiane, padaczka, pląsawica) oraz w schyłkowej niewydolności nerek. Mogą być również indukowane przez leki np. chloropromazynę, prokainamid, hydralazynę, chininę, chinidynę, streptomycynę oraz doustne leki antykoncepcyjne.

Czynniki ryzyka rozwoju zespołu antyfosfolipidowego (APS)

  • palenie papierosów
  • okres okołooperacyjny i przedłużające się unieruchomienie
  • ciąża i połóg
  • doustna antykoncepcja hormonalna
  • hormonalna terapia zastępcza
  • choroby nowotworowe
  • zespół nerczycowy
  • podeszły wiek
  • nadciśnienie tętnicze
  • hiperlipidemia
  • infekcje
  • obecność aPL z towarzyszącym polimorfizmem czynnika V Leiden
  • wrodzone niedobory czynników krzepnięcia
  • hiperhomocysteinemia

Przeciwciała antyfosfolipidowe mogą utrzymywać się w wysokim mianie latami, nie dając żadnych objawów, do ujawnienia się ich działania prozakrzepowego potrzebny jest dodatkowy czynnik sprawczy np. uszkodzenie naczyń, aktywacja śródbłonka lub występowanie czynników ryzyka wyżej wymienionych.

Przeciwciała antyfosfolipidowe przydatne w diagnostyce zespołu antyfosfolipidowego (APS), a nie należące do kryteriów rozpoznania (klasyfikacji)

Należy tutaj wymienić przede wszystkim przeciwciała przeciw fosfatydyloserynie, fosfatydyloetanoloaminie, protrombinie i kompleksowi fosfatydyloseryna/protrombina.

U niektórych chorych nie stwierdza się też obecności przeciwciał aCL i aβ2-GPI w klasach IgG i IgM, ale mogą być one obecne w klasie IgA.

W przypadkach, gdy charakterystycznym objawom zespołu antyfosfolipidowego (APS) nie towarzyszy obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, należy wykluczyć przede wszystkim laboratoryjne przyczyny wyników ujemnych, ocenić inne, nieujęte w kryteriach aPL (jeśli wyniki są dodatnie, rozpoznać zespół antyfosfolipidowy), gdy wyniki są ujemne, można rozpoznać zespół antyfosfolipidowy (APS) seronegatywny SN-APS, albo rozważyć inne możliwe tło zakrzepicy.

Zespół antyfosfolipidowy może być samoistny – pierwotny (primary APS – PAPS) lub towarzyszyć innym chorobom – wtórny zespół antyfosfolipidowy (secondary APS- SAPS). Najczęściej są to układowe choroby tkanki łącznej, głównie toczeń rumieniowaty układowy (SLE – systemic lupus erythematosus), ale również nowotwory i zakażenia. Opisano również wyraźną predyspozycję rodzinną do występowania choroby. Częstość występowania zespołu jest istotnie wyższa wśród chorych z: SLE- ok.30%, zakrzepicą żylną – 30%, udarem mózgu <50 roku życia – 25%, nawracającymi niepowodzeniami położniczymi – 10%. Kobiety chorują częściej niż mężczyźni (3,5: 1).

Przeciwciała antyfosfolipidowe mogą występować w niskim mianie u osób zdrowych (uczestniczą w eliminacji oksydowanych lipidów). Występują u 1-5% populacji ogólnej, a częstość ich występowania rośnie z wiekiem. Przeciwciała antykardiolipinowe wykazuje się w 2-5% u osób w średnim wieku  i nawet do 50% u osób powyżej 70 lat, natomiast LA stwierdza się tylko u 1% osób zdrowych.

Piśmiennictwo

  1. M. Puszczewicz red.: Wielka Interna Reumatologia, Medical Tribune, Warszawa 2020.
  2. K. Fiszer, M. Brzosko: Diagnostyka laboratoryjna chorób reumatycznych, Wyd. PUM. Szczecin 2015.  
  3. M. Majdan , A. Majdan: Układowe choroby tkanki łącznej przebiegające z zaburzeniami psychicznymi. Psychiatria po Dyplomie 2014; 11: 20-24.
  4. A. Marszałek: Zespół antyfosfolipidowy – współczesne kryteria rozpoznawania, Diagn Lab 2015; 51: 63-66.
  5. B. Grygiel-Górniak, N. Limphaibool, M. Puszczewicz : Cytokine secretion and the risk of depression development in patients with connective tissue diseases. Psychiatr Clin Neurosci 2019; 73: 302-316.
  6. A. Lorenc, A. Seremak-Mrozikiewicz, K. Drews i wsp.: A case of antiphospholipid syndrome in course of pregnancy and puerperium with lupus-like disease suspicion. Ginekol Pol 2011; 82: 297-303.

Metformina a niedobór witaminy B12

Magdalena Obrzut
-
0
Metformina a niedobór witaminy B12

Czym jest i do czego służy metformina?

Metformina jest lekiem przeciwcukrzycowym. Należy do grupy biguanidów, których działanie znane jest już od lat dwudziestych XX wieku. Spośród całej tej grupy jedynie metformina zachowała zastosowanie lecznicze.

Stosowanie doustnych leków obniżających poziom cukru zalecane jest gdy:

  1. wykluczono cukrzycę typu 1,
  2. leczenie dietetyczne i redukcja masy ciała nie przynoszą oczekiwanych rezultatów,
  3. nie ma wskazań do stosowania insuliny zamiast doustnych leków przeciwcukrzycowych.

W przypadku nie tylko metforminy, ale wszystkich doustnych leków obniżających poziom cukru trzeba pamiętać, że stosuje się je, dopiero gdy zmiana stylu życia tj. zmiana nawyków żywieniowych oraz wprowadzenie regularnego wysiłku fizycznego nie przynosi efektów.

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca rozpoczęcie leczenia metforminą, dopiero gdy mimo stosowania diety i wysiłku fizycznego nie osiągnięto wyrównania poziomu cukru przez 4 tygodnie. Metformina staje się lekiem pierwszego wyboru dla powyżej opisanych pacjentów zwłaszcza z otyłością (szczególnie w przypadku otyłości brzusznej) lub z nadwagą oraz osób z zaburzeniami profilu lipidowego.

Metformina – działanie

Do tej pory ustalono, że metformina działa na kilku płaszczyznach wywołując efekt przeciwcukrzycowy, mianowicie:

  • hamuje wchłanianie glukozy w środkowej części jelita cienkiego,
  • zmniejsza produkcję glukozy w wątrobie, co wynika z hamowania wątrobowego procesu glukoneogenezy. Dokładny mechanizm tego procesu nie został jeszcze poznany, ale przypuszcza się, że miejscem jej działania są mitochondria hepatocytów, w których metformina hamuje aktywność kompleksu I łańcucha oddechowego,
  • zwiększa wrażliwość tkanek obwodowych na działanie insuliny – o tym dokładnie w następnym akapicie,
  • zwiększa syntezę oraz wpływa na aktywność transporterów glukozy – GLUT 1 i GLUT 4 w komórkach mięśni szkieletowych. Niedostateczna ilość tych transporterów powoduje zmniejszony wychwyt glukozy zależny od insuliny, który prowadzi do zahamowania transportu glukozy,
  • obniża stężenie wolnych kwasów tłuszczowych (WKT) – zwłaszcza u pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 zaobserwowano podwyższone stężenie WKT. Liczne badania donoszą również, że wzrost stężenia WKT jest czynnikiem przyspieszającym rozwój choroby. Prawdopodobnie dzieje się tak z powodu hamowania pobudzanego insuliną wychwytu glukozy w mięśniach i upośledzenie wydzielania insuliny przez komórki β-trzustki. U pacjentów z cukrzycą typu 2 metformina zmniejsza utlenianie WKT według różnych źródeł średnio o 25%,
  • nasila glikolizę beztlenową i wytwarzanie mleczanów poprzez zmniejszanie wewnątrzkomórkowej produkcji ATP a tym samym zwiększa zużycie glukozy,
  • inne badania donoszą, że aktywacja AMPK przez metforminę hamuje ekspresję genów kodujących enzymy lipogenezy, czyli mówiąc wprost procesu syntezy tkanki tłuszczowej.

Metformina a witamina B12

Mimo że jest to lek o bardzo dobrych efektach terapeutycznych, wielu pacjentów zwłaszcza w początkowym etapie leczenia skarży się na pojawiające się działania niepożądane. Pocieszające wydaje się, że wraz z czasem trwania leczenia efekty te słabną, aż w końcu całkowicie zanikają. Szacuje się, że tylko u ok. 5% pacjentów rozpoczynających kurację metforminą, działania niepożądane są na tyle uciążliwe, że wymagają przerwania kuracji.

Jednym z najczęściej przytaczanych działań niepożądanych jest wpływ leczenia metforminą na niedobór witaminy B12.

badanie witaminy B12

Uważa się że u 5,8% do 33% osób stosujących metforminę występuje obniżony poziom witaminy B12. Prawdopodobnie dzieje się tak z powodu:

  • pobudzenia przerostu flory bakteryjnej jelita cienkiego, prowadzącego do zaburzenia trawienia i wchłaniania,
  • hamowania lub całkowitego blokowania absorpcji witaminy B12 poprzez zmniejszenie ilości IF (intrinsic factor, czyli czynnika, który w żołądku tworzy kompleks z wit. B12 odporny na trawienie i umożliwia jej wchłanianie w jelitach),
  • hamowania wchłaniania kompleksu witaminy B12 z czynnikiem IF w jelicie.

W konsekwencji tego mogą wystąpić niedobory witaminy B12 objawiające się:

  • zaburzenia w układzie krwionośnym (związane głównie z niedostateczną produkcją krwinek czerwonych): niedokrwistość złośliwa, niedokrwistość megaloblastyczna,
  • objawy towarzyszące rozwijającej się anemii: osłabienie, zmęczenie, zaburzenia pamięci i koncentracji, bóle i zawroty głowy,
  • zaburzenia w układzie nerwowym: uczucie mrowienia w rękach czy stopach, uczucie prądu przechodzącego wzdłuż kręgosłupa, osłabienie wzroku,
  • objawy przypominające zaburzenia psychiczne: depresja, otępienie, niepokój psychoruchowy, zmiany zachowania, zaburzenia pamięci,
  • zmiany zwyrodnieniowe błony śluzowej żołądka oraz zaburzenia wchłaniania,
  • bolesne owrzodzenia w kącikach ust,
  • hiperhomocysteinemia, co z kolei predysponuje do rozwoju chorób układu krążenia.

W związku z tym zasadne wydaje się być rutynowe, okresowe sprawdzanie poziomu witaminy B12 u pacjentów przewlekle stosujących metforminę, pomoże to uniknąć wystąpienia jej niedoboru poprzez wprowadzenie właściwej suplementacji.

Piśmiennictwo

  1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. 2020, Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.
  2. Grzybowska M., Bober J., Olszewska M.: Metformina – mechanizmy działania i zastosowanie w terapii cukrzycy typu 2. Postepy Hig Med Dosw (online), 2011; 65: 277-285.
  3. Andres E., Noel E., Goichot B. Metformin-associated vitamin B12 deficiency. Arch. Int. Med. 2002; 162: 2251–2252.
  4.  Kos E., Liszek M.J., Emanuele M.A., Durazo-Arvizu R., Camacho P. Effect of metformin therapy on vitamin D and vitamin B12 levels in patients with type 2 diabetes mellitus. Endocr Pract. 2012; 18: 179–184.
  5.  de Jager J., Kooy A., Lehert P. i wsp. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ 2010; 340: c2181.
  6. Gumprecht J., Długaszek M., Niemczyk A., Pyryt M., Olszańska E., Gubała M., Tyrała K., Kwiendacz H., Nabrdalik K.: Czy należy obawiać się niedoborów witaminy B12 w trakcie leczenia metforminą? Diabetologia Praktyczna 2016, tom 2, nr 6.
  7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 września 2010 r. w sprawie substancji wzbogacających dodawanych do żywności. Dz. U. 2010 r. Nr 174, poz. 1184.
  8. Kräutler B.: The many faces of vitamin B12: catalysis by cobalamin-dependent enzymes. Subcell Biochem. 2012;56:323-46.
  9. Banerjee R., Ragsdale S.W.: The many faces of vitamin B12: catalysis by cobalamin-dependent enzymes. Annu Rev Biochem. 2003;72:209-47.
  10. Giedyk M., Goliszewska K., Gryko D.: Vitamin B12 catalysed reactions. Chem Soc Rev. 2015 Jun 7;44(11):3391-404.
  11. Paul C., Brady D. M.: Bioavailability and Utilization of Particular Forms of B12 Supplements With Potential to Mitigate B12-related Genetic Polymorphisms. Integr Med (Encinitas). 2017 Feb;16(1):42-49.
  12. Shane B.: Folate and vitamin B12 metabolism: overview and interaction with riboflavin, vitamin B6, and polymorphisms. Food and nutrition bulletin, 2008, 29.2_suppl1: S5-S16.
  13. Andres E., Noel E., Goichot B. Metformin-associated vitamin B12 deficiency. Arch. Int. Med. 2002; 162: 2251–2252.
  14.  Kos E., Liszek M.J., Emanuele M.A., Durazo-Arvizu R., Camacho P. Effect of metformin therapy on vitamin D and vitamin B12 levels in patients with type 2 diabetes mellitus. Endocr Pract. 2012; 18: 179–184.
  15.  de Jager J., Kooy A., Lehert P. i wsp. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ 2010; 340: c2181.
  16. Gumprecht J., Długaszek M., Niemczyk A., Pyryt M., Olszańska E., Gubała M., Tyrała K., Kwiendacz H., Nabrdalik K.: Czy należy obawiać się niedoborów witaminy B12 w trakcie leczenia metforminą? Diabetologia Praktyczna 2016, tom 2, nr 6.
  17. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 września 2010 r. w sprawie substancji wzbogacających dodawanych do żywności. Dz. U. 2010 r. Nr 174, poz. 1184.
  18. Kräutler B.: The many faces of vitamin B12: catalysis by cobalamin-dependent enzymes. Subcell Biochem. 2012;56:323-46.
  19. Banerjee R., Ragsdale S.W.: The many faces of vitamin B12: catalysis by cobalamin-dependent enzymes. Annu Rev Biochem. 2003;72:209-47.
  20. Giedyk M., Goliszewska K., Gryko D.: Vitamin B12 catalysed reactions. Chem Soc Rev. 2015 Jun 7;44(11):3391-404.
  21. Paul C., Brady D. M.: Bioavailability and Utilization of Particular Forms of B12 Supplements With Potential to Mitigate B12-related Genetic Polymorphisms. Integr Med (Encinitas). 2017 Feb;16(1):42-49.
  22. Shane B.: Folate and vitamin B12 metabolism: overview and interaction with riboflavin, vitamin B6, and polymorphisms. Food and nutrition bulletin, 2008, 29.2_suppl1: S5-S16.

Alergia na białko mleka i nietolerancja laktozy, czyli dieta eliminacyjna w praktyce

Karolina Chęś
-
0
Alergia na białko mleka i nietolerancja laktozy, czyli dieta eliminacyjna w praktyce

Spis treści

  1. Dieta eliminacyjna – na czym polega?
  2. Alergia na białko mleka krowiego
  3. Napoje roślinne – alternatywa dla mleka krowiego?
  4. Czym zastąpić produkty mleczne na diecie eliminacyjnej?

Dieta eliminacyjna – na czym polega?

Dieta eliminacyjna to czasowe lub stałe usunięcie z żywienia źle tolerowanych produktów przy jednoczesnym wprowadzeniu składników o podobnych właściwościach odżywczych.

Jest to trudny i wymagający proces dlatego decyzja o diecie eliminacyjnej powinna zostać podjęta w oparciu o obserwacje kliniczne, wyniki badań (próba prowokacji i eliminacji, IgE specyficzne dla alergenów pokarmowych, testy skórne) i wywiad.

Zawsze należy zestawić wyniki z objawami. W tym celu niezbędne jest prowadzenie dzienniczków dietetycznych, w których pacjenci zapisują spożywane produkty i ewentualne pojawienie się zaostrzenia zmian skórnych.

Jeśli widać związek pomiędzy spożywanymi produktami a zaostrzeniem objawów można przemyśleć, pod opieką lekarza prowadzącego oraz dietetyka, dietę eliminującą dany alergen.

Według dostępnej wiedzy medycznej brak jest podstaw do stosowania przez kobiety ciężarne eliminacji w celu zapobiegania wystąpienia u dzieci problemów alergicznych. Wycofanie potencjalnie alergizujących pokarmów nie ma wpływu na mniejszą częstość alergii u potomstwa. Niewskazane jest również, aby profilaktycznie zalecać dietę eliminacyjną matkom karmiącym. Wiemy, że w mleku kobiecym są alergeny pokarmowe pochodzące z diety matki, ale występują one w dużo niższym stężeniu. Dodatkowo w mleku kobiecym znajduje się ponad 2600 białek – bioaktywne molekuły, które można traktować  jako immunoterapię i trening dla układu immunologicznego dziecka.

Temat alergii pokarmowych jest dość powszechny i niestety dotyka coraz większej liczby dzieci.

Alergia na białko mleka krowiego

Alergia na białko mleka krowiego jest najczęściej i najwcześniej występującą alergią pokarmową u dzieci. W przypadku reakcji niezależnej od przeciwciał IgE, mimo dotkliwych objawów, pojawiają się problemy diagnostyczne. Im późniejsza diagnoza i eliminacja tym większe ryzyko osłabienia nabłonka jelitowego, a to prowadzi do rozwoju reakcji alergicznej. U większości dzieci tolerancja na mleko krowie pojawia się około 5. roku życia, ale odnotowujemy odsetek pacjentów, u których objawy alergii nie ustępują i mogą się utrzymywać przez całe życie.

Przy alergii na białko mleka krowiego (zależnej od przeciwciał IgE) reakcje obserwujemy nie tylko mleko krowie, ale również mleko kozie, bawole, owcze oraz końskie.

Należy zwrócić uwagę na produkty zawierające białko mleka krowiego lub innego pochodzenia:

hydrolizat białka mleka, kazeina, serwatka, białko serwatkowe, laktoalbumina, laktoglobulina, mleko w proszku, śmietana, kwaśna śmietana, masło, masło klarowane, creme fraiche, maślanka, mleko zsiadłe, kefir, mleko skondensowane, jogurt, ser, twaróg / ser biały,

oraz na takie, które mogą zawierać białko mleka krowiego lub innego pochodzenia:

czekolada, tłuszcze roślinne do smarowania pieczywa, wypieki, lody, nugat, desery, zabielacz do kawy, margaryna, puree ziemniaczane.

Mleko jest źródłem białka, tłuszczu, wapnia, fosforu, witamin A, D, E, K oraz wit. z grupy B.

Zawartość białka w mleku krowim (obejmującym ponad 20 protein) wynosi od 2,5 do 4,2% i jest około 1,5-2-krotnie wyższa niż w mleku ludzkim. β-laktoglobulina (brak jej w mleku kobiecym) i kazeina to podstawowe alergeny występujące w mleku krowim.

pakiet alergia na mleko krowie

Laktoza to cukier występujący w mleku a nietolerancja laktozy związana jest z  brakiem enzymu laktazy – nie należy tego mylić z alergią!

W przypadku nietolerancji laktozy wystarczy wprowadzić produkty oznaczone przez producenta jako bez laktozy.

Napoje roślinne – alternatywa dla mleka krowiego?

Obserwujemy tendencję zastępowania mleka odzwierzęcego, napojami roślinnymi. W 2007 roku przepisy szczegółowo określiły, że termin mleko jest zarezerwowane tylko i wyłącznie dla wydzieliny wymion ssaków.

Napoje roślinne powstające na drodze wodnej ekstrakcji nasion oleistych oraz orzechów nie mogą być nazywane mlekiem, aby nie wprowadzać konsumenta w błąd.

Na rynku dostępne są napoje roślinne otrzymywane:

  •  z nasion roślin strączkowych (sojowe),
  • ze zbóż (ryżowe, owsiane, jaglane, orkiszowe, gryczane),
  • pestek lub orzechów (migdałowe, z orzechów laskowych),
  • kokosa,
  • konopi.

W obiegowej opinii napoje roślinne są traktowane jako zamiennik mleka.

Niezależnie od surowca wartość odżywcza mleka odzwierzęcego będzie inna niż napoju roślinnego. Co ważne, niemożliwe jest również przeniesienie wartości odżywczej z surowca roślinnego na gotowy produkt. Procentowy udział surowca (orzecha, zboża, pestek)   ostatecznie w  napoju roślinnym dochodzi średnio do 6%, resztę stanowi woda. Wartość odżywcza takiego produktu będzie dużo niższa.  

Dodatkowo należy wybierać napoje roślinne fortyfikowane, wzbogacane o wapń, wit. D, żelazo, cynk czy wit. B12.

Warto czytać dokładnie etykiety, ponieważ cześć napojów roślinnych może zawierać dodatek zagęstników, stabilizatorów i emulgatorów oraz cukier, fruktozę, maltodekstrynę, sól.

Według Zasad żywienia zdrowych niemowląt Stanowiska Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci z 2021 roku bezmleczne napoje roślinne nie pokrywają podstawowego zapotrzebowania dziecka w 1. roku życia na składniki odżywcze. Nie mogą stanowić alternatywy dla preparatów mlekozastępczych. 

Przegląd napojów roślinnych

Napój sojowy – pod względem zawartości białka najbardziej podobny do mleka. Białko sojowe może wywoływać reakcje alergiczne (często współtowarzysząca jest alergia na białko mleka i białko soi). Kontrowersyjnymi składnikami produktów sojowych są także fitoestrogeny, które mogą powodować zachwianie równowagi hormonalnej. Z drugiej strony fitoestrogeny mają korzystny wpływ na łagodzenie skutków przemian hormonalnych u kobiet w okresie menopauzy. Plusem napoju sojowego jest zawartość lecytyny (fosfolipid), która ma istotne znaczenie dla funkcjonowania układu neurologicznego.

Napój ryżowy – ziarno ryżu jest bogate w skrobię i zawiera najwięcej węglowodanów wśród napojów roślinnych – prawie trzy razy więcej w porównaniu do mleka krowiego. Zawartość białka około 1% – niewskazany dla najmłodszych ze względu na kumulację arsenu.

Napój z owsa – zawiera błonniki- ß-glukany, które mają właściwości immunomodulujące, przeciwzapalne, przeciwnowotworowe i prebiotyczne tzn. stymuluje rozwój prawidłowego mikrobiomu jelit, a także poprawia perystaltykę jelit. Owies zawiera żelazo, potas, wapń, magnez, cynk i selen oraz witaminy z grupy B. Białko owsa cechuje się zawartością aminokwasów egzogennych.

Napój kokosowy (to nie to samo co woda kokosowa) – jest bogaty w błonnik, witaminę  E  i z grupy B, żelazo, selen, wapń, sód, magnez i fosfor. Zawiera średniołańcuchowe nasycone kwasy tłuszczowe, w tym kwas laurynowy. Napój cechuje niska zawartością cukru i kremową konsystencją – dlatego jest dobrą alternatywą dla śmietanki.

Napój migdałowy – wartość napoju wiąże się z tym, że migdały mają wysoką zawartość tłuszczów jednonienasyconych, małą kwasów nasyconych, istotną zawartością witaminy E, magnezu, potasu i łatwo dostępnego wapnia.

Napój z konopi – ma charakterystyczny orzechowy smak i jest bogaty w kwasy omega-3, zawiera fitosterole, witaminę C, wit. z grupy B, beta-karoten, wapń, żelazo, potas, fosfor oraz 10 egzogennych aminokwasów, czyli takich, których organizm nie jest w stanie sam wytworzyć.

Czym zastąpić produkty mleczne na diecie eliminacyjnej?

  • Warto pamiętać, że smak sera uzyskamy, używając płatki drożdżowe lub tempeh, czyli przefermentowaną soję.
  • Twarożek można przygotować z orzechów nerkowca.
  • Śmietanę zastąpimy mleczkiem kokosowym lub śmietaną sojową.
  • Na rynku znajdziemy jogurty roślinne z kokosa, nerkowca czy migdałów.
  • Dobrą alternatywą dla tradycyjnych lodów są mrożone owoce zblendowane z napojem kokosowym lub roślinnym jogurtem.
  • Produkty bogate w wapń, o które warto zadbać na diecie bez mleka to figi, sezam, pasta tahini, brokuły, pomarańcze, migdały i fasola.

Nieodpowiednio prowadzona dieta eliminacyjna może prowadzić do powikłań pod postacią niedoboru masy ciała i wzrostu, niedożywienia, hipowitaminozy.

Sama masa ciała nie świadczy o odżywieniu. Odnotowujemy wiele przypadków pacjentów z nadwagą/otyłością z równoczesnym niedożywieniem jakościowym.

Każde restrykcje powinny być wprowadzane na podstawie wyników badań w zestawieniu z objawami. Zawsze warto zasięgnąć porady u lekarza oraz dietetyka, który pomoże prawidłowo zbilansować dietę.

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC)

Agnieszka Kobiela-Mednis
-
0
Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC)

Spis treści

  1. Kto choruje najczęściej?
  2. Mechanizm powstawania choroby
  3. Objawy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych
  4. Diagnostyka laboratoryjna PSC

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych – PSC (primary sclerosing cholangitis) jest przewlekłą, cholestatyczną chorobą, która ma charakter postępujący. Charakteryzuje się naciekami zapalnymi i postępującym zwłóknieniem zewnątrzwątrobowych i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego. Choroba jest nieodwracalna, u pacjentów często występuje bezobjawowa cholestaza, ale u wielu z czasem rozwijają się postępujące zwężenia dróg żółciowych, prowadzące do nawracającego zapalenia dróg żółciowych, marskości żółciowej i schyłkowej niewydolności wątroby. 

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC) jest klasyczną manifestacją wątrobowo-żółciową choroby zapalnej jelit. Z PSC bardzo często współistnieją nieswoiste zapalenia jelit, a szczególnie wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG). Leczenie farmakologiczne nie spowalnia postępu choroby, a wielu pacjentów wymaga przeszczepienia wątroby, po którym istnieje ryzyko nawrotu choroby. Szczególny niepokój budzi zwiększona częstość występowania raka wątroby i dróg żółciowych, która nie jest związana z ciężkością zwłóknienia dróg żółciowych. Ryzyko raka jelita grubego jest również zwiększone u pacjentów ze współistniejącą chorobą zapalną jelit.

Rozpoznanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) opiera się na wynikach klinicznych, laboratoryjnych, obrazowych i histologicznych.

Kto choruje najczęściej?

Choroba może rozwinąć się w każdym wieku, ale najczęściej dotyczy mężczyzn w wieku od 20. do 40. roku życia (mężczyźni chorują dwukrotnie częściej niż kobiety). Typowy chory z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC) to młody lub w średnim  wieku mężczyzna z objawami i nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych (wskaźnikami cholestazy) oraz z nieswoistym zapaleniem jelita grubego. Średni czas przeżycia chorych z PSC bez przeszczepiania wątroby wynosi 12–17 lat.

Mechanizm powstawania choroby

Mechanizmy powstawania pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) nie jest w pełni poznany i prawdopodobnie ma  bardzo złożony charakter. Dużą rolę przypisuje się zmienionej odpowiedzi immunologicznej na czynniki infekcyjne, toksyczne, a nawet  środowiskowe, która prowadzi do nieprawidłowej aktywacji układu odpornościowego i utrwalenia procesu zapalnego. Za tą hipotezą przemawia częste współistnienie PSC z chorobami autoimmunizacyjnymi takich jak: wrzodziejące zapalenie jelita grubego,  autoimmunologiczne zapalenie trzustki, toczeń układowy trzewny, cukrzyca, zapalenia naczyń, autoimmunologiczne choroby tarczycy, zapalenie pęcherzyków płucnych, łuszczyca, RZS, celiakia, sarkoidoza, idiopatyczna plamica małopłytkowa stwardnienie rozsiane, zespół Sjögrena, zapalenie wielomięśniowe, bielactwo – ok. 25% pacjentów z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC) ma jedną z wymienionych chorób. Na tło immunologiczne  może również wskazywać obecność  autoprzeciwciał. Trzeba jednak podkreślić, że objawy typowe dla zaburzeń immunologicznych są mniej wyraźne w PSC w porównaniu z innymi chorobami wątroby o autoimmunologicznej patogenezie.

Badania wykazały, że również czynniki genetyczne np. obecność haplotypu HLA B8 i DR3 oraz  polimorfizmy genów zlokalizowanych w sąsiedztwie HLA, kodujące między innymi czynnik martwicy nowotworów TNF (tumor necrosis factor) i niektóre białka dopełniacza (również uczestniczące w procesach immunologicznych) mają istotny wpływ na ryzyko wystąpienia choroby i łączą we wspólny mechanizm patogenezy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) czynniki genetyczne i immunologiczne. Częste współistnienie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego może wskazywać na uszkodzenia dróg żółciowych przez bakterie, toksyny bakteryjne i reakcje immunologiczne spowodowane przez nieprawidłowe cząsteczki adhezyjne i limfocyty T przemieszczające się krążeniem wrotnym z chorego jelita do wątroby.

Objawy pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych

U 15-45% pacjentów choroba ma przebieg bezobjawowy (diagnostyka podejmowana jest wtedy z powodu przypadkowo stwierdzonych, nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych).

Objawem charakterystycznym, ale niewystępującym u wszystkich chorych jest świąd skóry, który obserwuje się u 25–59% chorych z PSC w chwili rozpoznania. Natomiast najczęstszym objawem występującym u ponad 65% chorych jest uczucie przewlekłego zmęczenia, nieproporcjonalnego do obciążeń psychofizycznych pacjenta. 

Dość często (16–37%), szczególnie u chorych z „dominującym zwężeniem dróg żółciowych”, pojawiają się objawy obserwowane w kamicy dróg żółciowych: bóle w prawym podżebrzu, znaczne, przemijające zażółcenie skóry i błon śluzowych, przeczosy, a nawet typowe objawy zapalenia dróg żółciowych (5–28%). W stadium zaawansowanym choroby pojawia się coraz wyraźniejsza żółtaczka, spadek masy ciała, powiększenie wątroby oraz inne objawy niewydolności wątroby lub nadciśnienia wrotnego (wodobrzusze, żylaki przełyku) oraz powiększenie śledziony.

Diagnostyka laboratoryjna PSC

U chorych z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (PSC) w badaniach laboratoryjnych stwierdza się obecność cholestazy:

pakiet wątrobowy baner
częstość występowania autoprzeciwciał w PSC

Oznaczanie autoprzeciwciał występujących w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych (PSC) nie ma istotnego znaczenie w rozpoznaniu choroby. Bywa przydatne w różnicowaniu zespołów nakładania lub rozpoznawaniu współistniejących z PSC innych chorób autoimmunologicznych.

Zmiany w drogach żółciowych mogą również elementem chorób o różnej naturze. Różnicowanie zmian wtórnych w drogach żółciowych z PSC jest trudne. Wówczas, w różnicowaniu pomocne będą badania autoprzeciwciał, wywiady co do współistniejących chorób autoimmunizacyjnych, a przede wszystkim badanie kolonoskopowe i badanie kalprotektyny w kale.

przeciwciała przeciwjądrowe ANA
przeciwciała przeciw mięśniom gładkim ASMA

Najczęstsze, poza PSC, przyczyny zmian patologicznych w drogach żółciowych

Wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych:

  • kamica dróg żółciowych,
  • zakażenia,
  • zapalenie trzustki,
  • zabiegi chirurgiczne na drogach żółciowych,
  • urazy jamy brzusznej,
  • polekowe,
  • chemoembolizacja zmian nowotworowych przez tętnicę wątrobową.

Zmiany w przebiegu innych chorób dróg żółciowych podobne do zmian w PSC:

  • choroba IgG4-zależna,
  • eozynofilowe zapalenie,
  • cholangiopatia w przebiegu AIDS,
  • niedokrwienne zapalenie,
  • wady wrodzone,
  • rak dróg żółciowych.

Szczególnej uwagi wymaga różnicowanie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) z najczęstszą formą choroby IgG4-zależnej, jaką jest autoimmunologiczne zapalenie trzustki i dróg żółciowych (AIP-SC, IgG4 associated autoimmune pancreatitis-sclerosing cholangitis).

różnicowanie PSC od innych chorób

Całkowite wyleczenie pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych PSC jest niemożliwe. Stosowane leczenie farmakologiczne jedynie zmniejsza nasilenie objawów choroby oraz poprawia parametry laboratoryjne. Postępowanie endoskopowe wykonuje się w przypadku narastania objawów, nie powoduje jednak ustąpienia choroby. Leczenie farmakologiczne w PSC jest długotrwałe. Podczas leczenia należy również zwrócić uwagę na powikłania choroby, do których należy między innymi niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D3, E) i wapnia.

Piśmiennictwo

  1. Interna Szczeklika,  Wyd. Medycyna Praktyczna  Kraków 2021.
  2. Ferri P, Simões E Silva A, Campos Silva S, de Aquino D, Fagundes E, Marques de Miranda D, Ferreira A.:The Role of Genetic and Immune Factors for the Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis in Childhood. Gastroenterol Res Pract. 2016.
  3. Y. Shoenfeld, P.L Meroni: The general practice guide to autoimmune disease, Pabst science publishers Lengerich 2012.
  4. K. Simon red.: Diagnostyka chorób wątroby, Termedia Wyd.Medyczne, Poznań 2012.

Wyniki badań a biotyna

Magdalena Obrzut
-
0
Wyniki badań a biotyna

Spis treści

  1. Czym jest biotyna?
  2. Biotyna (witamina H, witamina B7) – działanie
  3. Biotyna (witamina H, witamina B7) – zapotrzebowanie
  4. Biotyna (witamina H, witamina B7) – niedobór
  5. Biotyna (witamina H, witamina B7) – objawy niedoboru
  6. Biotyna (witamina H, witamina B7) a wyniki badań laboratoryjnych
  7. Przykłady badań, które ulegają zafałszowaniu przy jednoczesnej suplementacji biotyną
  8. Optymalny odstęp między suplementacją a wykonaniem badań

Biotyna (witamina H, witamina B7) to witamina, która przez bardzo dobrze kojarzone działanie poprawiające kondycję włosów, skóry i paznokci jest częstym wyborem zwłaszcza Pań odwiedzających aptekę. Czy jednak mamy świadomość, że nawet preparat na wzmocnienie włosów dostępny bez recepty może znacząco wpłynąć na nasze wyniki badań?

Czym jest biotyna?

Biotyna to heterocykliczny związek chemiczny, zaliczany do grupy witamin. Nazywana inaczej witaminą H lub B7, nie jest syntetyzowana w organizmie człowieka. Podstawowym jej źródłem jest zatem dieta oraz w niewielkim stopniu synteza przez bakterie jelitowe w jelicie grubym.

Najbogatszymi w biotynę produktami spożywczymi są: żółtko jaja kurzego, wątróbka, orzechy włoskie, rośliny strączkowe, produkty mleczne (mleko krowie, sery), drożdże piwne, ryby takie jak sardynki czy łosoś.

źródła biotyny w diecie infografika

Biotyna (witamina H, witamina B7) – działanie

Najbardziej kojarzonym działaniem biotyny jest jej korzystne działanie na stan skóry, paznokci oraz wpływający na ilość i jakość włosów. Warto jednak zaznaczyć, że działanie to nie znalazło jednoznacznego potwierdzenia w badaniach naukowych.

Biotyna (witamina H, witamina B7) – zapotrzebowanie

Zalecane dzienne spożycie biotyny dla osób dorosłych wynosi ok. 30 µg/dzień. Szacuje się, że dzienne średnie spożycie biotyny wśród osób dorosłych mieści się w przedziale 30 a 70 µg na dzień, co oznacza, że w przypadku prawidłowo zbilansowanej diety zdrowej dorosłej osoby prawdopodobieństwo wystąpienia niedoboru jest niskie.

Biotyna (witamina H, witamina B7) – niedobór

Niedobór biotyny może być nabyty lub wrodzony. Niedobór nabyty może wiązać się z dużą zawartością awidyny w diecie, związku występującego np. w surowym białku jaja kurzego (obróbka termiczna neutralizuje jego działanie). Niski poziom biotyny obserwuje się również u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit, łojotokowym zapaleniem skóry czy w chorobie Leinera. Również pacjenci żywieni pozajelitowo są narażenie na niedobory witaminy H.

Pacjenci stosujący leki przeciwdrgawkowe jak np. fenobarbital, kwas walproinowy, karbamazepiny, prymidon, fenytoina, a także leki sterydowe mogą być szczególnie narażeni na niedobór biotyny.

Alkohol, izotretynoina oraz antybiotyki poprzez wpływ na mikrobiotę jelitową mogą powodować zaburzenia wchłaniania biotyny i tym samym prowadzić do jej niedoborów.

Wrodzony niedobór biotyny spowodowany jest autosomalną cechą recesywną prowadzącą do braku enzymów biorących udział w metabolizmie biotyny.

badanie biotyny baner

Biotyna (witamina H, witamina B7) – objawy niedoboru

W przypadku niedoboru biotyny obserwować można wypadanie włosów, łamliwość i kruchość paznokci, łojotokowe zapalenie skóry, wypryskowe wysypki skórne, zmęczenie, wzmożoną senność, bóle mięśniowe, zapalenie spojówek, spadek odporności organizmu.

Biotyna (witamina H, witamina B7) a wyniki badań laboratoryjnych

Diagnostyka większości chorób opiera się na dwóch składowych: obserwacji stanu klinicznego, czyli występowaniu objawów charakterystycznych dla danego schorzenia oraz na wykonaniu badań laboratoryjnych. Jedną z najpopularniejszych metod wykonywania oznaczeń stężeń wybranego parametru w surowicy są metody immunochemiczne.

Immunochemiczne metody badań laboratoryjnych polegają na mieszaniu badanego materiału z roztworem zawierającym znakowane biotyną przeciwciała. Są one charakterystyczne dla oznaczanych w próbce substancji (antygenów). W zależności od typu badania powstają połączenia przeciwciało-antygen-przeciwciało (metoda niekompetycyjna) lub antygen-przeciwciało (metoda kompetycyjna). Tak utworzone kompleksy łączą się z podłożem za pośrednictwem cząsteczki biotyny w przeciwciele. Oznaczenia stężenia badanego antygenu dokonuje się na podstawie ilości połączonych z podłożem kompleksów. Na tym etapie cały wynik badania może zaburzyć „egzogenna”, czyli suplementowana biotyna (która, łącząc się z podłożem, uniemożliwi połączenie się z nim badanego antygenu).

Przykłady badań, które ulegają zafałszowaniu przy jednoczesnej suplementacji biotyną

Zafałszowane wyniki mogą spowodować błędną diagnozę i tym samym np. wdrożeniem zbędnego leczenia lub nieadekwatny do stanu zdrowia dobór dawek.

>> Dowiedz się więcej na temat czynników, które mogą zaburzać wyniki badań laboratoryjnych

Optymalny odstęp między suplementacją a wykonaniem badań

Minimalny odstęp czasu między stosowaniem małych dawek biotyny a badaniami laboratoryjnymi to 1 doba, choć w wielu przypadkach uznaje się, że jest to dostęp za mały i sugeruje utrzymanie co najmniej 48 h przerwy między zażyciem preparatu a wykonaniem badań. W przypadku wyższych dawek biotyny (wyższych niż 5mg/dobę) minimalny odstęp to 3-7 dni. W badaniach podkreśla się, że w tym przypadku zalecany odstęp może być sprawą bardzo indywidualną zależną od cech osobniczych i stosowanej dawki.

Piśmiennictwo

  1. Patel DP, Swink SM, Castelo-Soccio L. A Review of the Use of Biotin for Hair Loss. Skin Appendage Disord. 2017; 3(3): 166–169.
  2. Said HM. Biotin: biochemical, physiological and clinical aspects. Subcell Biochem. 2012; 56: 1–19.
  3. León-Del-Río A. Biotin in metabolism, gene expression, and human disease. J Inherit Metab Dis. 2019; 42(4): 647–654
  4. Zempleni J, Wijeratne SS, Hassan YI. Biotin. Biofactors. 2009; 35(1): 36–46
  5. Thompson KG, Kim N. Dietary supplements in dermatology: A review of the evidence for zinc, biotin, vitamin D, nicotinamide, and Polypodium. J Am Acad Dermatol. 2021; 84(4): 10421050.
  6. KOWALSKA, Aleksandra; BARTKIEWICZ, Julia; DETTLAFF, Katarzyna. Biotyna–fakty i nadzieje. Farm Pol, 2022, 78.7: 403-411.
  7. Ostrowska M., Bartoszewicz Z., Bednarczuk T., Walczak K., Zgliczyński W., Glinicki Z.: The effect of biotin interference on the results of blood hormone assays. Endokrynologia Polska, 2019, vol. 70, no. 1/2019, ISSN 0423–104X.
  8. Piketty ML, Prie D, Sedel F, et al.: High-dose biotin therapy leading to false biochemical endocrine profiles: validation of a simple method to overcome biotin interference. Clin Chem Lab Med. 2017; 55(6): 817–825.
  9. Gifford JL, Sadrzadeh S, Naugler C.: Biotin interference: Underrecognized patient safety risk in laboratory testing. Can Fam Physician. 2018; 64(5): 370.
  10. Piketty ML, Polak M, Flechtner I, et al. False biochemical diagnosis of hyperthyroidism in streptavidin-biotin-based immunoassays: the problem of biotin intake and related interferences. Clin Chem Lab Med. 2017; 55(6): 780–788.
  11. Evans E, Piccio L, Cross AH. Use of Vitamins and dietary supplements by patients with multiple sclerosis: A review. JAMA Neurol. 2018; 75(8): 1013–1021.

Jak właściwie rozpoznać i skutecznie wyeliminować stres oksydacyjny?

Agnieszka Karolczak-Tomkiewicz
-
0
Jak właściwie rozpoznać i skutecznie wyeliminować stres oksydacyjny?

Poniższy artykuł jest zapisem webinaru, który odbył się 17.05.2023 r.

Stres oksydacyjny to stan zaburzenia równowagi między reaktywnymi formami tlenu, czyli wolnymi rodnikami, a zdolnością ciała do ich eliminacji. Oksydanty, posiadające jeden wolny elektron, mogą uszkodzić komórki, białka, tłuszcze i DNA. Chociaż wolne rodniki powstają naturalnie podczas oddychania, istnieją też inne sytuacje sprzyjające ich produkcji. W tym artykule zostanie omówiony ten proces powstawania i sposoby ochrony przed nadmiernym gromadzeniem się oksydantów w organizmie. 

Stres oksydacyjny a stres nitrozacyjny 

Stres oksydacyjny jest zjawiskiem dobrze znanym w medycynie. Polega on na produkcji reaktywnych form tlenu, nazywanych oksydantami. Jednak równie ważnym, choć mniej rozpowszechnionym mechanizmem, jest stres nitrozacyjny. W tym przypadku w organizmie produkowane są reaktywne formy azotu w procesie nitronizacji. Niestety, te substancje mogą powodować zmiany w strukturze białek, które następnie nie funkcjonują prawidłowo. 

Chociaż stres nitrozacyjny nie jest tak często omawiany, jak stres oksydacyjny, oba te mechanizmy są ze sobą ściśle powiązane. Nadmiar wolnych rodników, wynikający ze stresu oksydacyjnego, prowadzi do spadku produkcji energii w mitochondriach, naszych komórkowych centrach energetycznych. To z kolei może prowadzić do różnych dolegliwości, co podkreśla znaczenie monitorowania obu tych procesów podczas diagnozowania pacjentów. 

System andyoksydacyjny a geny 

Współczesne badania wskazują, że brak równowagi w stresie oksydacyjnym może mieć swoje korzenie w genach oraz w mechanizmach regulujących ekspresję genów. 

Kluczowym elementem w tym kontekście jest czynnik transkrypcyjny o nazwie Nrf2. Chociaż specjaliści od genetyki mogliby zagłębić się w ten temat bardziej szczegółowo, warto podkreślić, że Nrf2 jest uważany za główny regulator odpowiedzi oksydacyjnej. Jego działanie nie ogranicza się jedynie do enzymów antyoksydacyjnych. W rzeczywistości moduluje on ekspresję setek genów, w tym tych odpowiedzialnych za różnorodne procesy, takie jak przebudowa tkanek, rakotwórczość, dysfunkcje poznawcze czy nawet zachowania uzależniające. Ta złożoność działania Nrf2 pokazuje, jak ważne jest zrozumienie roli genetyki w kontekście stresu oksydacyjnego i systemu antyoksydacyjnego. 

Grupy ryzyka wystąpienia stresu oksydacyjnego 

Stres oksydacyjny to stan, który może dotknąć każdego z nas w różnych okolicznościach, takich jak urazy czy zabiegi operacyjne. Jednak istnieją pewne grupy osób, które są na niego szczególnie narażone: 

  • Właściciele dużych firm i menadżerowie: Ci ludzie często pracują pod presją, mają wiele obowiązków i są narażeni na chroniczny stres, co może prowadzić do wzmożonej produkcji wolnych rodników. 
  • Sportowcy wyczynowi: Pomimo korzyści zdrowotnych płynących z regularnej aktywności fizycznej, nadmierny wysiłek fizyczny może prowadzić do produkcji wolnych rodników. Wysiłek fizyczny o charakterze umiarkowanym jest korzystny, ale jego nadmiar może prowadzić do problemów zdrowotnych, takich jak dysregulacja układu immunologicznego. 
  • Młodzież: Współczesna młodzież często boryka się z wieloma wyzwaniami, takimi jak depresja, zaburzenia snu, niewłaściwe odżywianie czy nadmiar obowiązków. Brak snu, niewłaściwa dieta i brak aktywności fizycznej sprawiają, że są oni szczególnie narażeni na stres oksydacyjny. 

Warto zwrócić uwagę, że stres oksydacyjny i stres emocjonalny to dwa różne pojęcia, ale oba mogą wpływać na zdrowie. W obu przypadkach kluczem jest zrozumienie, jakie czynniki mogą prowadzić do stresu oksydacyjnego i jak można go unikać lub minimalizować jego skutki. 

Przyczyny powstawania stresu oksydacyjnego 

Stres oksydacyjny to stan, który może dotknąć każdego z nas, ale istnieją pewne czynniki, które zwiększają ryzyko jego wystąpienia: 

  • Przewlekły stres: Krótkotrwały stres może być mobilizujący, ale przewlekły stres prowadzi do produkcji prozapalnych cytokin, takich jak cytokina nr 6. 
  • Nieodpowiednia dieta: Spożywanie tłuszczów trans, produktów przetworzonych, wędzonych, spleśniałych czy smażonych w głębokim tłuszczu może prowadzić do stresu oksydacyjnego. 
  • Używki: Palenie papierosów, nadmierne spożywanie alkoholu czy używanie niektórych leków, takich jak antykoncepcyjne, antydepresanty, sterydy czy antykoagulanty. 
  • Zaburzenia snu: Zbyt mała ilość snu czy zaburzenia cyklu dobowego. 
  • Choroby układowe: Osoby z chorobami układowymi są bardziej narażone na stres oksydacyjny. 
  • Brak aktywności fizycznej lub nadmierna, cykliczna aktywność fizyczna. 
  • Nadmierna ekspozycja na słońce bez odpowiedniej ochrony. 
  • Zanieczyszczenia środowiska, w tym metale ciężkie, takie jak ołów, kadm czy rtęć. 
  • Wiek – z wiekiem nasze mechanizmy obronne przed wolnymi rodnikami ulegają degradacji. 

Rozumienie tych czynników jest kluczem do zapobiegania stresowi oksydacyjnemu i dbania o zdrowie na poziomie komórkowym. 

Pierwsze symptomy stresu oksydacyjnego

Stres oksydacyjny, chociaż może wydawać się abstrakcyjnym terminem, ma bardzo konkretne objawy, które mogą wpływać na nasze codzienne życie. Warto zwrócić uwagę na pierwsze symptomy, które mogą wskazywać na obecność stresu oksydacyjnego w organizmie:

  • problemy z koncentracją,
  • osłabienie i przewlekłe zmęczenie,
  • bóle głowy,
  • problemy z trawieniem, takie jak zaparcia,
  • wysypki skórne,
  • bóle stawów,
  • utrata siły mięśniowej.

Chociaż te objawy są nieswoiste i mogą występować w wielu innych sytuacjach klinicznych, ich obecność, zwłaszcza w połączeniu, powinna skłonić nas do refleksji. Jeśli doświadczamy kilku z tych objawów jednocześnie, warto zastanowić się nad tym, czy nie są one spowodowane właśnie przez stres oksydacyjny.
Wiele osób może doświadczać tych objawów od czasu do czasu, ale jeśli stają się one przewlekłe i utrzymują się przez dłuższy czas, mogą wskazywać na poważniejsze problemy zdrowotne. Długotrwały stres oksydacyjny, jeśli nie zostanie rozpoznany i odpowiednio leczony, może prowadzić do wielu chorób przewlekłych i poważnych komplikacji zdrowotnych. Dlatego tak ważne jest, aby nie lekceważyć tych objawów i podjąć odpowiednie kroki w celu ich rozpoznania i leczenia.

Choroby powiązane ze stresem oksydacyjnym 

Stres oksydacyjny, choć nie jest zjawiskiem nowym, stał się w ostatnich latach przedmiotem intensywnych badań. Współczesna nauka coraz bardziej dostrzega jego wpływ na wiele jednostek chorobowych. Niektóre z chorób i schorzeń, które mogą być powiązane ze stresem oksydacyjnym to: 

  • zaburzenia układu immunologicznego, 
  • cukrzyca typu ii, nadwaga i otyłość, 
  • choroby nowotworowe, 
  • choroby neurodegeneracyjne, takie jak choroba Parkinsona czy Alzheimer’a, 
  • problemy z płodnością, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, 
  • depresje i spadki nastroju związane z zaburzeniami neurologicznymi, 
  • choroby sercowo-naczyniowe, takie jak miażdżyca czy nadciśnienie tętnicze, 
  • choroby autoimmunizacyjne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy czy choroba Hashimoto, 
  • choroby płuc, żołądka, układu moczowego, 
  • zespół chronicznego zmęczenia, 
  • pogorszenie wzroku, zaćma. 

Współistnienie wielu z tych chorób z podwyższonym poziomem stresu oksydacyjnego wskazuje na potrzebę głębszego zrozumienia tego zjawiska i jego wpływu na zdrowie ludzi. Kluczem jest nie tylko identyfikacja stresu oksydacyjnego, ale także zrozumienie, jak nasz organizm broni się przed nim i jakie mechanizmy obronne są w nim aktywowane w odpowiedzi na nadmiar wolnych rodników.

System antyoksydacyjny – obrona przed stresem oksydacyjnym 

Organizm posiada system antyoksydacyjny, który składa się z enzymów i przeciwutleniaczy, chroniących przed uszkodzeniami oksydacyjnymi. 

Enzymy antyoksydacyjne to: 

  • dysmutaza ponadtlenkowa, która neutralizuje ponadtlenki, 
  • katalaza, która rozkłada nadtlenek wodoru, 
  • peroksydaza glutationowa, która współdziała z glutationem. 

Antyoksydanty z kolei to: 

  • glutation, 
  • witamina C, 
  • witamina E, 
  • karotenoidy, 
  • kwas alfaliponowy, 
  • koenzym Q10, 
  • selen. 

Aby system działał efektywnie, ważne jest dostarczanie organizmowi niezbędnych składników odżywczych. 

Diagnostyka stresu oksydacyjnego 

Diagnostyka stresu oksydacyjnego opiera się na indywidualnym podejściu do pacjenta. Współczesne narzędzia diagnostyczne skupiają się na analizie różnych biomarkerów, które wskazują na obecność stresu oksydacyjnego i nitronizacyjnego w organizmie. Ważne jest również uwzględnienie elementów przeciwutleniających i proutleniających, które pokazują, jak organizm radzi sobie z wolnymi rodnikami. W przyszłości kluczowymi elementami w diagnozowaniu stresu oksydacyjnego mogą się stać badania genetyczne oraz analiza przeciwciał. 

W Polsce w diagnostyce stresu oksydacyjnego bada się poziom glutationu oraz długość telomerów, potocznie przez pacjentów nazywaną „wiekiem biologicznym”. Inne testy to analiza 8-hydroksy-2-deoksyguanozyny, wskaźnika oksydacyjnego uszkodzenia DNA, oraz aktywność enzymów antyoksydacyjnych, takich jak dysmutaza ponadtlenkowa.  

Ważne są również badania poziomu peroksydacji lipidów, markerów stanu zapalnego oraz niedoborów antyoksydantów, w tym witaminy C. Dodatkowo, oznaczanie przeciwciał autoimmunizacyjnych oraz poziomu koenzymu Q10 dostarcza informacji o stanie zdrowia pacjenta w kontekście stresu oksydacyjnego. 

Dobre efekty przynosi też oznaczanie poziomu pierwiastków i metali ciężkich w erytrocytach, choć w Polsce ta forma diagnostyki jest stosowana rzadziej. Istotne jest także badanie neurotransmiterów w kontekście cyklu dobowego, zwłaszcza u pacjentów z depresją. Kluczem do skutecznej diagnostyki jest indywidualne podejście do pacjenta oraz dokładny wywiad medyczny.

Glutation 

Jednym z najważniejszych antyoksydantów w organizmie ludzkim jest glutation. W zdrowych komórkach stosunek glutationu całkowitego do zredukowanego powinien wynosić 0,99. Wartości poniżej tej normy wskazują na obecność stresu oksydacyjnego, a wartość 0,63 wskazuje na poważne zaburzenia.  

Glutation nie tylko redukuje wolne rodniki, ale także współpracuje z witaminą C w szlaku glutationowo-askorbinowym, który jest kluczowym elementem systemu antyoksydacyjnego. Dzięki glutationowi witamina C może się odnawiać. Bez glutationu komórki ulegają utlenianiu, a odporność organizmu ulega osłabieniu. Każda komórka w organizmie produkuje glutation, ale potrzebuje do tego odpowiednich substratów. Glutation jest niezbędny do syntezy i naprawy DNA, a jego brak może prowadzić do uszkodzenia DNA. 

Odpowiednie poziomy glutationu pomogą w walce z miażdżycą, opóźniając produkcję, tworzenie płytek w tętnicach. Bez glutationu żaden antyoksydant nie może odpowiednio spełniać swojej funkcji, gdyż nie będzie się odnawiać, czyli nie będzie chronić przed różnego rodzaju chorobami. 

glutation zredukowany/utleniony

Suplementacja glutationu 

Chociaż glutation jest dostępny w formie suplementów, takich jak tabletki czy formy liposomalne, jego suplementacja w tej formie jest obecnie uważana za nieskuteczną.  

Glutation zawarty w produktach spożywczych, takich jak awokado, szparagi czy brokuły, rozkłada się w jelicie cienkim na trzy aminokwasy. Kluczowym aminokwasem jest L-cysteina, z której organizm może wytwarzać glutation. Jednakże, aby produkować L-cysteinę, potrzebujemy metioniny, aminokwasu egzogennego, który musi być dostarczany w diecie.  

Osoby na restrykcyjnych dietach, takich jak dieta wegetariańska, mogą mieć niski poziom metioniny, ale można to zrównoważyć spożywając odpowiednie produkty, takie jak sezam czy orzechy brazylijskie. Ważne jest, aby podejść do suplementacji glutationu z odpowiednią wiedzą dietetyczną, aby była ona skuteczna. 

Badanie długości telomerów 

Informacji o występowaniu stresu oksydacyjnego w organizmie może też dostarczyć badanie długości telomerów. Telomery są końcowymi fragmentami chromosomów, które skracają się w miarę starzenia się komórek. Przedwczesne skracanie telomerów może wskazywać na obecność stresu oksydacyjnego. 

W naturalny sposób telomery skracają się z wiekiem, ale styl życia człowieka, takie czynniki jak palenie papierosów, otyłość czy brak aktywności fizycznej, mogą przyspieszać ten proces. Aby zachować długość telomerów i opóźnić proces starzenia, ważne jest prowadzenie zdrowego stylu życia, unikanie czynników stresogennych i dbanie o odpowiednią dietę oraz aktywność fizyczną. 

Istotnym czynnikiem w kontekście długości telomerów jest działanie tak zwanej telomerazy, czyli enzymu, który wydłuża telomery jeszcze przed replikacją, w intensywnie dzielących się komórkach. Aktywna telomeraza wpływa na regenerację komórek w telekamerach. 

badanie długości telomerów

Interpretacja badania długości telomerów 

Długość telomerów jest kluczowym wskaźnikiem zdrowia komórkowego i może być używana jako wskaźnik biologicznego wieku organizmu. Chociaż naturalnie skracają się one z wiekiem, wiele czynników może wpływać na ich długość, zarówno pozytywnie, jak i negatywnie. 

Wyniki badań sugerują, że doświadczenia i styl życia matki przed i w trakcie ciąży mogą wpływać na długość telomerów jej dziecka. Wsparcie społeczne, jakie matka otrzymuje w dzieciństwie, może wpływać na zdrowie jej przyszłego dziecka na poziomie komórkowym. Z drugiej strony, negatywne czynniki, takie jak otyłość czy palenie papierosów, mogą skracać telomery, zwiększając ryzyko różnych chorób u potomstwa.  

Na długość telomerów jej dziecka, zwłaszcza u płci męskiej, może też wpływać stres psychiczny matki podczas ciąży. Niezależnie od płci dziecka na skracanie telomerów u jej potomstwa może wpływać też otyłość matki. 

Choć istnieją pewne badania sugerujące, że suplementacja koenzymem Q10 może odwrócić skutki skracania telomerów spowodowane nieodpowiednim odżywianiem matki, nie można polegać wyłącznie na suplementacji. Trzeba również dbać o zdrowy styl życia. 

Choć genetyka odgrywa pewną rolę w określeniu długości telomerów, to jednak większość (około 80%) wpływu na długość telomerów pochodzi z czynników środowiskowych. Innymi słowy, nasze geny mogą predysponować nas do pewnych cech, ale to nasze zachowania i środowisko w dużej mierze decydują o tym, jak te geny są wyrażane. 

Czynniki wpływające na aktywność telomerazy 

Telomeraza to enzym odpowiedzialny za dodawanie sekwencji nukleotydów na końce telomerów, co pozwala na ich wydłużenie. Dzięki temu komórki mogą dzielić się przez dłuższy czas, zanim telomery skrócą się do tego stopnia, że komórka przestaje się dzielić lub ulega apoptozie (programowanej śmierci komórki). 

Aktywność telomerazy jest kluczowa dla zdrowia komórek i długości życia. W wielu badaniach naukowych wykazano, że czynniki takie jak zdrowa dieta, regularna aktywność fizyczna, unikanie stresu oraz pewne suplementy diety mogą wpływać na aktywność telomerazy, co z kolei może wpływać na długość telomerów i zdrowie komórek. 

Warto zwrócić uwagę, że telomeraza nie jest aktywna we wszystkich komórkach ciała. W komórkach somatycznych (większość komórek ciała) telomeraza jest zazwyczaj nieaktywna, co prowadzi do naturalnego skracania telomerów z każdym podziałem komórkowym. Jednak w pewnych komórkach, takich jak komórki macierzyste i niektóre komórki nowotworowe, telomeraza jest aktywna, co pozwala im na nieograniczone podziały. 

Dlatego też zrozumienie czynników wpływających na aktywność telomerazy i długość telomerów pozwala zrozumieć procesy starzenia się i chorób związanych z wiekiem. Wspieranie zdrowej aktywności telomerazy może być jednym ze sposobów na promowanie zdrowego starzenia się i opóźnianie procesów związanych z wiekiem. 

Dieta w stresie oksydacyjnym 

Pewnym wzorcem żywieniowym może być dieta śródziemnomorska czy dieta DASH. Wszyscy wiemy, że możemy znacznie zmienić profil lipidowy pacjenta, ale także możemy spowodować, że będziemy mieli mniejszy marker stresu oksydacyjnego wyrażony w psuciu komórek naszego DNA. 

Badania pokazują, że mamy wtedy wyższe poziomy enzymów antyoksydacyjnych i co ważniejsze, spadają nam parametry stresu stanu zapalnego, wyrażone na przykład białkiem ostrej fazy CRP czy profilem cytokin prozapalnych, w tym słynną Interleukina 6 czytelną w TNF-alfa. 

Dla odmiany w Western diets profil lipidowy nie wygląda tak, jakbyśmy chcieli. Mamy prawdopodobnie nadmierną masę ciała i za mało dostarczanych antyoksydantów, a co za tym idzie i będziemy sobie gorzej radzić z wolnymi rodnikami, więc będzie większa produkcja cytokin prozapalnych. Co możemy z tym zrobić? 

Pomocna może się okazać skala ORAC, która została zaaprobowana przez Narodowy Instytut Zdrowia w Stanach Zjednoczonych, ale coraz częściej implementowana także w innych krajach. W dużym uproszczeniu ta skala mierzy potencjał antyoksydacyjny różnych pokarmów. 

Wyraża ona w milimolach na 100 miligram zawartość przeciwutleniaczy w różnych produktach, które są nam bardzo potrzebne do tego, by prawidłowo funkcjonował nasz system antyoksydacyjnym. Jest to na tyle ważny element zdrowia publicznego, że w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie etykiety produktów muszą zawierać wskaźnik antyoksydacyjny w skali ORAC. Dzięki temu pacjenci, jedząc produkty, wiedzą ile tych antyoksydantów sobie dostarczają. 

Chociaż oznaczenia te nie są stosowane w Polsce, to dotyczy ona produktów naturalnie występujących w każdej szerokości geograficznej. Na liście tzw. „polskich super foods-ów” znajduje się na przykład aronia, jeżyny, czarna porzeczka, śliwki i zioła, a także cynamon z ogromnym potencjałem antyoksydacyjnym. 

Drugim pomocnym narzędziem jest skala ANDI, czyli skala gęstości odżywczej, sformułowana przez Joela Furhmana.  

Bardzo istotna jest wybieranie do swojej diety tych produktów, które w 100 gramach zawierają dużą gęstość różnych składników, błonnika, zawartości różnych składników B1, B2, B6, B12, C, E, cynku i tak dalej i wielu antyoksydantów. Np. jedząc 100 g frytek, dostarczamy 12, a jak zjemy 100 g jarmużu to 1000. 

Suplementacja w stresie oksydacyjnym 

Chociaż optymalnym sposobem dostarczania składników odżywczych jest dieta, w pewnych sytuacjach lekarze mogą zalecić suplementację, taką jak fitochemikalia, alkaloidy czy terpenowidy, opartą na konkretnych wynikach badań i dowodach naukowych. W takiej sytuacji ważne jest pamiętanie o kluczowych witaminach i składnikach, takich jak witaminy antyoksydacyjne, koenzym Q 10 i Q 9, oraz o naturalnych produktach, takich jak czosnek czy kurkuma, które mają udowodnione działanie antyoksydacyjne. Wspieranie diety tymi produktami pod kontrolą specjalisty, może pomóc w redukcji stresu oksydacyjnego. 

Podsumowanie 

W kontekście walki ze stresem oksydacyjnym niezwykle istotne jest dbanie o zdrowie psychiczne i fizyczne. Pomocne mogą się też okazać techniki relaksacyjne, takie jak medytacja czy trening mindfulness, których korzyści w postaci obniżania poziomu cytokin prozapalnych zostały udowodnione.  

Ważne jest też prowadzenie aktywnego tryb życia i łączenie wysiłku siłowego z aerobowym, bo przynosi to korzyści dla systemu antyoksydacyjnego. Wszystkie te elementy sprowadzają się do dążenia do równowagi w życiu, dbania o zdrowie psychiczne i fizyczne oraz korzystania z wiedzy i wsparcia specjalistów w dziedzinie zdrowia. 

Choroba wrzodowa, dyspepsja, infekcja Helicobacter pylori – diagnostyka i postępowanie

Agata Strukow
-
0
Choroba wrzodowa, dyspepsja, infekcja Helicobacter pylori – diagnostyka i postępowanie

Spis treści

  1. Dyspepsja (niestrawność)
  2. Infekcja Helicobacter pylori
  3. Choroba wrzodowa dwunastnicy i/lub żołądka
  4. Leczenie zakażenia Helicobacter pylori – eradykacja

Dyspepsja (niestrawność)

Termin dyspepsja pochodzi z języka greckiego i oznacza „złe trawienie” (dys – złe, peptin – trawienie), często określany jest również jako niestrawność. Z medycznego punktu widzenia jest to zespół objawów klinicznych, które manifestują się dyskomfortem w środkowej części nadbrzusza, uczuciem pełności, czasem bólu. Aby rozpoznać dyspepsję, pacjent musi odczuwać objawy przez co najmniej 4 tygodnie.

Dyspepsja (niestrawność) jest bardzo częstym objawem, ocenia się, że występuje u 15-25% populacji, a wiele osób w ogóle nie zgłasza się z tym problemem do lekarza.

Podstawowe symptomy dyspepsji to:

  • dyskomfort i/lub ból w nadbrzuszu,
  • uczucie poposiłkowej sytości,
  • odbijania, brak łaknienia, zgaga,
  • nudności, wymioty.

Dyspepsja może być spowodowana przyczynami organicznymi – czyli obecnością procesu chorobowego w przewodzie pokarmowym lub chorobą układową czy metaboliczną. Najczęstszą przyczyną dyspepsji spowodowanej przyczynami organicznymi jest choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, odpowiada za 15-25% przypadków tego schorzenia. W dalszej kolejności za dyspepsję odpowiada refluks żołądkowo-przełykowy lub dwunastniczo-żołądkowy. Rzadszymi przyczynami są rak żołądka i przełyku, choroby trzustki, hiperkalcemia.

Inną postacią dyspepsji jest dyspepsja czynnościowa, w której objawy nie są spowodowane przyczynami organicznymi. Jest to najczęstsza postać tego schorzenia, 60% przypadków dyspepsji to postać czynnościowa. Uważa się, że za jej występowanie odpowiadają zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, zaburzenia wydzielania kwasu solnego oraz indywidualny próg bólu czucia trzewnego.

Rozpoznanie dyspepsji wymaga wykluczenia choroby wrzodowej i infekcji Helicobacter pylori. W tym celu u osób do 45 r.ż. oraz bez objawów alarmowych przeprowadza się diagnostykę nieinwazyjną – wykrywanie w kale antygenu Helicobacter pylori. U pozostałych pacjentów należy wykonać badanie endoskopowe.

Ważną częścią postępowania diagnostycznego jest wywiad lekarski oceniający:

  • nasilenie objawów (łagodne, umiarkowane, ostre),
  • czas trwania.

Infekcja Helicobacter pylori

Zakażenie bakterią Helicobacter pylori jest kluczowym czynnikiem ryzyka choroby wrzodowej. Należy jednak podkreślić, że leczenia wymaga nie więcej niż 20% osób zakażonych. W Polsce aż 70% populacji jest nosicielem H.pylori, na świecie ok. 50%.

helicobacter pylori infografika

Infekcja Helicobacter pylori musi być potwierdzona badaniami diagnostycznymi. Zasadą jest, iż u pacjentów powyżej 45 r.ż. oraz u osób z objawami alarmowymi wykonuje się gastroskopię wraz z testem Helicobacter pylori. U pozostałych pacjentów można wykonać antygen w kale lub oddechowy test mocznikowy (UBT). Wykonanie badania wykrywającego antygen w kale pozwala na wykrycie świeżej infekcji. Badanie wykonuje się z próbki kału, jest przydatny nie tylko w diagnostyce infekcji, ale również w monitorowaniu skuteczności leczenia. W tym celu zaleca się jego wykonanie co najmniej po 4 tygodniach od zakończenia eradykacji, w ciągu 8-12 tygodniu.

antygen helicobacter pylori w kale baner

Oddechowy test mocznikowy, test UBT, to badanie polegające na wykrywaniu aktywności ureazy u pacjentów, którzy uprzednio spożyli znakowany izotopem węgla (nieradioaktywnym C13, lub radioaktywnym C14) mocznik. Jeśli pacjent jest zainfekowany bakterią Helicobacter pylori, która produkuje ureazę, mocznik przetwarzany jest do znakowanego dwutlenku węgla, którego zawartość jest mierzona w wydychanym powietrzu. Należy pamiętać, iż użycie radioaktywnego izotopu węgla nie może mieć miejsca u kobiet ciężarnych oraz u dzieci.

Rekomendacje mówią także o wykonywaniu badań serologicznych, czyli przeciwciał przeciwko Helicobacter pylori w klasie IgG. Przeciwciała pojawiają się po ok. 3-4 tygodniach od zakażenia, jednak utrzymują się długo, nawet po zakończeniu leczenia eradykacyjnego. Z tego powodu badanie ma ograniczoną wartość w rozpoznawaniu świeżej infekcji, a biorąc pod uwagę fakt, iż w Polsce aż 70% populacji może być zakażona, nie powinno być w tym celu stosowane. Ponadto test nie jest rekomendowany do oceny skuteczności leczenia.

nieinwazyjna diagnostyka helicobacter pylori tabelka

Wykrycie świeżej infekcji Helicobacter pylori nie stanowi jeszcze wskazania do jej leczenia, czyli do eradykacji.

Wskazaniami do wyeliminowania Helicobacter pylori są:

  • wrzody żołądka i dwunastnicy – czynne lub występujące w wywiadzie, w przeszłości,
  • nowotwory – chłoniak żołądka typu MALT, stan po resekcji żołądka z powodu nowotworu, występowanie raka żołądka w rodzinie,
  • nasilone zmiany zapalne błony śluzowej żołądka z aftami.

Choroba wrzodowa dwunastnicy i/lub żołądka

Choroba wrzodowa dwunastnicy i/lub żołądka rozpoznawana jest w badaniu gastroskopowym, warunkiem jej wystąpienia jest stwierdzenie nadżerek w endoskopii.

Choroba wrzodowa jest przewlekła, przebiega z okresami zaostrzeń i remisji. Pacjenci najczęściej skarżą się na ból w nadbrzuszu, często jest to ból palący. W przypadku wrzodów żołądka ból pojawia się zwykle po 1-3 godzin po posiłku, natomiast wrzody dwunastnicy charakteryzują się tzw. bólami głodowymi, występującymi na czczo, zwykle wcześnie rano. Bóle ustępują nawet po niewielkim posiłku.

Rozpoznanie wrzodu żołądka w badaniu gastroskopowym wymaga badania kontrolnego po 4-6 tygodniach. Jego celem jest ocena skuteczności leczenia, gojenia się zmian wrzodowych oraz pobranie wycinka do badania histopatologicznego.

Leczenie choroby wrzodowej polega na wyeliminowaniu czynnika sprawczego, czyli bakterii Helicobacter pylori. Istotną częścią postępowania leczniczego jest również terapia niefarmakologiczna, polegająca na unikaniu przez chorych czynników ryzyka takich jak:

  • palenie tytoniu, picie kawy i alkoholu,
  • zażywanie NLPZ – niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Ponadto pacjent powinien spożywać posiłki lekkostrawne, gotowane na parze, przecierane lub zmiksowane. Powinno się unikać potraw smażonych, pieczonych, grillowanych oraz surowych warzyw i owoców.

Leczenie zakażenia Helicobacter pylori – eradykacja

Leczenie polega na terapii trójlekowej, opartej na amoksycylinie i metronidazolu. Trzecim lekiem jest inhibitor pompy protonowej – IPP. Może to by omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazol czy rabeprazol.

Innych schematem leczenia jest terapia poczwórna oparta na tetracyklinie, metronidazolu i bizmucie. W tym schemacie również stosuje się inhibitory pompy protonowej – IPP.

Czasem stosuje się również terapię sekwencyjną, opartą na stosowaniu amoksycyliny w ciągu 1-5 dni, a od 6-12 dnia klarytromycyny z metronidazolem lub tynidazolem. Może być również terapia poczwórna bez bizmutu. Najbardziej optymalny schemat leczenia dobiera lekarz.

Piśmiennictwo

  1. Zasady postępowania w dyspepsji,chorobie wrzodowej i infekcji Helicobacter pylori. Wytyczne Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce oraz European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG). Wytyczne zalecane przez Konsultanta Krajowego w dziedzinie medycyny rodzinnej. Medycyna Praktyczna. Kraków 2016.

Mikrobiota jelitowa w zaburzeniach psychiatrycznych

Michał Lipiński
-
0
Mikrobiota jelitowa w zaburzeniach psychiatrycznych

W 1980 roku dość niespodziewanie została zaprezentowana koncepcja osi jelitowo-mózgowej w wyniku przeprowadzonych badań nad zależnością pomiędzy hormonami a układem nerwowym (Track, 1980). Od tego czasu minęły cztery dekady intensywnych badań, które rozszerzyły koncepcję osi, nazywając ją osią mózg-jelito-mikrobiota. Okazało się bowiem, że bardzo ważny elementem, będącym źródłem wysyłanych sygnałów jest mikrobiota jelitowa.

Oś mózg – mikrobiota – jelito

Wiemy już, że przekaz informacji w zakresie osi mózg-jelito-mikrobiota jest dwukierunkowy i angażuje  następujące drogi:

  1. Nerw błędny
  2. Hormony i neurotransmitery
  3. Szlaki neuroendokrynne: przede wszystkim oś podwzgórze-przysadka-nadnercza z kluczową rolą kortyzolu
  4. Szlaki układu odpornościowego
  5. Metabolity pochodzenia bakteryjnego: zwłaszcza krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe
  6. Czynniki neurotroficzne

Mikrobiota jelitowa składa się głównie z bakterii, wirusów, archeonów i grzybów. Liczebność bakterii w gramie treści pochodzącej z jelita grubego wynosi do 1012 komórek. To powoduje, że stosunek komórek bakteryjnych do ludzkich w organizmie wynosi prawie 1:1. Natomiast genom mikrobiomu jelitowego zawiera ponad 100-krotnie więcej genów niż genom ludzki. To powoduje, że nasze spojrzenie na jelita i zamieszkującą je mikrobiotę jelitową jako na nasz „drugi mózg” staje się zasadne i poparte obserwacjami naukowymi.

Pytaniem ciągle otwartym pozostaje zakres możliwego wpływu mikrobioty jelitowej na funkcjonowanie naszego ośrodkowego układu nerwowego. Pytanie to jest o tyle zasadne, że w ostatniej dekadzie pojawiły się wyniki prac badawczych, które jednoznacznie wskazują na udział wybranych gatunków i szczepów bakteryjnych pochodzących z jelit w kształtowaniu obrazu klinicznego chorób psychiatrycznych.

oś jelito-mózg-mikrobiota infografika

Badania wpływu mikrobioty jelitowej na depresję

W badaniach przeprowadzonych przez Peter i wsp. w grupie pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego pacjenci z lękiem charakteryzowali się podwyższoną liczebnością Bacteroidaceae (rodziny Bacteroidaceae i Rikenellaceae). Natomiast typ Proteobacteria i rodzina Prevotellaceae liczniej reprezentowane były u pacjentów z  depresją. Bardzo ciekawą okazała się obserwacja odwrotnej korelacji liczebności Lachnospiraceae z nasileniem objawów depresyjnych.

Badania przeprowadzone w grupie polskich kobiet chorujących na depresję dostarczyły bardzo ciekawych wniosków. Okazuje się, że istnieją różnice w stężeniach metabolitów pochodzenia bakteryjnego w stolcu osób chorych na depresję w porównaniu do osób zdrowych. Kobiety bez depresji miały wyższe stężenia wszystkich krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (SCFA), z wyjątkiem kwasu izokapronowego, w porównaniu z kobietami z depresją. Interesująca była też analiza pozwalająca stwierdzić, że stężenie kwasu octowego, propionowego i izokapronowego było odwrotnie proporcjonalne do nasilenia objawów depresyjnych.

Jedno z przeprowadzonych przez badaczy amerykańskich badań uwzględniających teorię wpływu stanu zapalnego i zjawiska translokacji wykazało, że u osób z bardziej wrogimi interakcjami małżeńskimi notowane były wyższe stężenia endotoksyny bakteryjnej we krwi w porównaniu do osób, u których te relacje były mniej wrogie. Dotyczyło to głównie pacjentów z historią zaburzeń nastroju.

floragen

Badania wpływu mikrobioty jelitowej na zaburzenia afektywne dwubiegunowe

Ciekawych wniosków dostarczyło badanie w populacji osób chorych na zaburzenia afektywne dwubiegunowe. W trakcie epizodu depresyjnego u tych pacjentów obserwowana była zwiększona liczebność Enterobacteriaceae, podczas gdy u pacjentów w okresie bezobjawowym występowała zwiększona liczebność Clostridiaceae i Roseburia.

Interesujący wydaje się również fakt, że u pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi w trakcie terapii farmakologicznej stwierdzono wyższą liczebność Klebsiella i Veillonella w porównaniu do pacjentów z nieleczoną chorobą.

Mikrobiota jelitowa a poziom serotoniny

Przykładem tego, jak mikrobiota jelitowa może wpływać na oś mózg-jelita, jest synteza serotoniny, czyli związku zwanego powszechnie „hormonem szczęścia”. Serotonina powstaje w wyniku przemiany tryptofanu. Wiemy, że niedobór serotoniny w ośrodkowym układzie nerwowym jest jednym z czynników wywołujących depresję, smutek, apatię i lęk. Dodatkowo niedobór serotoniny stanowi kluczową rolę w ujawnianiu się obniżonego nastroju. W przewodzie pokarmowym nawet 95% serotoniny jest wytwarzane przez komórki enterochromatofilne (ECC) błony śluzowej, mikroorganizmy wchodzące w skład mikrobioty jelitowej oraz neurony splotów nerwowych w warstwie podśluzowej i mięśniowej jelita. Badania wykazały, że bakterie jelitowe Bifidobacterium infantis wpływają na poziom i metabolizm tryptofanu, zwiększając tym samym jego poziom w organizmie.

Ciekawe zjawisko polegające na stwierdzaniu większej liczebności rodzaju Alistipes zostało zaobserwowane u pacjentów z depresją. Alistipes to bakterie, które zdolne są do konwersji tryptofanu (czyli prekursora serotoniny) w indol. Skutkiem tego jest  zmniejszenie stężenia serotoniny w jelicie.

Badania przeprowadzone w ostatnich czterech  dekadach wykazały możliwy związek mikrobioty jelitowej z funkcją ośrodkowego układu nerwowego u człowieka, a także potencjalny wpływ na obraz kliniczny chorób psychiatrycznych.

Ciekawych wniosków dostarczyło badanie mające na celu ocenę skuteczności przeszczepu mikrobioty jelitowej w grupie pacjentów z czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego (zespół jelita nadwrażliwego, czynnościowe zaparcia, czynnościowa biegunka). Przeprowadzona analiza sugeruje, że przeszczep mikrobioty jelitowej może łagodzić objawy depresji i lęku niezależnie od wpływu na objawy żołądkowo-jelitowe. Dodatkowo zaobserwowano, że zwiększenie różnorodności mikrobiomu może przyczynić się do poprawy nastroju pacjentów.

Przytoczone fakty jednoznacznie wskazują, że mikrobiota jelitowa to obszar z wielkim potencjałem, którego poznanie może wiązać się z optymalizacją leczenia chorób psychiatrycznych. Prawdopodobnie najbliższe lata i dekady pozwolą nam na lepsze zrozumienie interakcji pomiędzy mózgiem a jelitami, które zamieszkują biliony drobnoustrojów. Być może przyszłość pokaże, że na zaburzenia psychiczne należy patrzeć jako na dysfunkcję zarówno ośrodkowego układu nerwowego, jak i naszego „drugiego mózgu”, czyli jelit.

Piśmiennictwo

  1. Järbrink-Sehgal E, Andreasson A. The gut microbiota and mental health in adults. Curr Opin Neurobiol. 2020 Jun;62:102-114.
  2. Peter J, Fournier C, Durdevic M,. A Microbial Signature of Psychological Distress in Irritable Bowel Syndrome. Psychosom Med. 2018 Oct;80(8):698-709
  3. Skonieczna-Zydecka K, Grochans E, Maciejewska D,. Faecal short chain fatty acids profile is changed in polish depressive women. Nutrients 2018, 10
  4. Kiecolt-Glaser JK, Wilson SJ, Bailey ML, i wsp.:  Marital distress, depression, and a leaky gut: Translocation of bacterial endotoxin as a pathway to inflammation. Psychoneuroendocrinology. 2018 Dec;98:52-60.
  5. Painold A, Morkl S, Kashofer K, i wsp.: A step ahead: exploring the gut microbiota in inpatients with bipolar disorder during a depressive episode. Bipolar Disord 2019, 21:40-49.
  6. Rong H, Xie XH, Zhao J i wsp.: Similarly in depression, nuances of gut microbiota: evidences from a shotgun metagenomics sequencing study on major depressive disorder versus bipolar disorder with current major depressive episode patients. J Psychiatr Res 2019, 113:90-99
  7. Góralczyk-Bińkowska A, Szmajda-Krygier D, Kozłowska E. The Microbiota-Gut-Brain Axis in Psychiatric Disorders. Int J Mol Sci. 2022 Sep 24;23(19):11245.
  8. Jiang H, Ling Z, Zhang Y i wsp.: Altered fecal microbiota composition in patients with major depressive disorder. Brain Behav Immun 2015; 48: 186–194.
  9. Song Y, Kononen E, Rautio M: Alistipes onderdonkii sp. nov. and Alistipes shahii sp. nov., of human origin. Int J Syst Evol Microbiol 2006; 56: 1985–1990.
  10. Cryan J., Dinan T. Mind-altering microorganisms: The impact of the gut microbiota on brain and behaviour. Nat. Rev. Neurosci. 2012;13:701–712.
  11. Timothy G. Dinan, Catherine Stanton, John F. Cryan, Psychobiotics: a novel class of psychotropic, „Biological Psychiatry”, 74 (10), 2013, s. 720–726
  12. Rudzki L, Ostrowska L, Pawlak D, i wsp.: Probiotic Lactobacillus Plantarum 299v decreases kynurenine concentration and improves cognitive functions in patients with major depression: a double-blind, randomized, placebo controlled study. Psychoneuroendocrinology 2019,
  13. Kurokawa S, Kishimoto T, Mizuno S, i wsp.: The effect of fecal microbiota transplantation on psychiatric symptoms among patients with irritable bowel syndrome, functional diarrhea and functional constipation: an open-label observational study. J Affect Disord 2018

Legionelloza – ciężkie, atypowe zapalenie płuc

Elwira Zawidzka
-
0
Legionelloza – ciężkie, atypowe zapalenie płuc

Spis treści

  1. Czym jest Legionella pneumophila?
  2. Jak i kiedy dochodzi do zakażenia bakteriami z rodzaju Legionella?
  3. Jakie schorzenia wywołuje Legionella?
  4. Legionelloza – czynniki ryzyka
  5. Diagnostyka legionellozy
  6. Leczenie legionellozy
  7. Nadzór epidemiologiczny
  8. Zapobieganie zakażeniom Legionella pneumophila

Ostatnie dni przynoszą niepokojące informacje na temat szerzenia się na Podkarpaciu niebezpiecznej choroby zakaźnej wywołanej przez bakterię Legionella pneumophila. Rośnie liczba osób hospitalizowanych, są też przypadki śmiertelne. Co wiemy na temat bakterii należących do gatunku Legionella pneumophila?  Jak dochodzi do zakażenia i które objawy powinny nas zaniepokoić?  Na czym polega diagnostyka choroby legionistów? Jakie postępowanie ogranicza prawdopodobieństwo zakażenia?  Znajomość odpowiedzi na te i inne pytania może być pomocna w podjęciu działań profilaktycznych oraz uniknięciu groźnych dla zdrowia następstw w przypadku zaistnienia infekcji.

Czym jest Legionella pneumophila?

Bakterie należące do rodzaju Legionella występują powszechnie zarówno w naturalnych zbiornikach wodnych,  jak i w sztucznych ujęciach wody takich jak wodociągi, klimatyzacja, baseny, prysznice, jacuzzi czy fontanny. Sprzyja im środowisko wilgotne, wysokie temperatury (optymalnie 25-45°C, giną dopiero w temperaturze > 60°C), osady zawierające sole wapnia i magnezu, wysokie stężenie ameb i glonów. Drobnoustroje mogą przeżywać i rozwijać się w biofilmach formowanych w instalacjach wodnych. Tworzenie biofilmów jest szczególnie niebezpieczne, ponieważ w takiej formacji bakterie są bardziej odporne na zmiany temperatury i środki dezynfekcyjne. Pałeczki Legionella  są obligatoryjnymi tlenowcami i mają wysokie wymagania odżywcze – nie rosną na rutynowo stosowanych podłożach bakteriologicznych. Problemem jest również ich bardzo słabe wybarwianie odczynnikami powszechnie wykorzystywanymi w laboratoriach mikrobiologicznych. Legionella są pasożytami wewnątrzkomórkowymi i mają zdolność do namnażania się w makrofagach płucnych, co ma wpływ na patogenezę choroby i indukowanie głównie odpowiedzi komórkowej organizmu. W środowisku zewnętrznym bakterie mogą namnażać się w wolno żyjących amebach.

Jak i kiedy dochodzi do zakażenia bakteriami z rodzaju Legionella?

Sporadyczne i epidemiczne zachorowania na legionellozę (legionelozę) występują na całym świecie. Główną przyczyną zakażenia u ludzi jest ekspozycja na skażone aerozole w trakcie korzystania z natrysków, hydromasaży, nawilżaczy powietrza czy klimatyzacji. Mikrokropelki wody są nośnikiem bakterii, które dzięki nim przedostają się do układu oddechowego. Najwięcej zakażeń odnotowuje się w miesiącach letnich i jesienią. Legionelloza nie przenosi się z człowieka z człowieka, źródłem zakażenie nie są dla nas również zwierzęta.

Jakie schorzenia wywołuje Legionella?

Zakażenie Legionella pneumophila może być bezobjawowe lub może być przyczyną infekcji układu oddechowego w postaci choroby legionistów, lub gorączki Pontiac.

Choroba legionistów swoją nazwę zawdzięcza epidemii ciężkiego zapalenia płuc wśród uczestników kongresu Legionów Amerykańskich w Filadelfii w 1976 roku. Zachorowało wówczas 186 osób, 34 osoby zmarły. Po kilku miesiącach ustalono, że przyczyną infekcji była nieznana wcześniej bakteria, którą nazwano Legionella pneumophila, a do zakażenia doszło na skutek wdychania skażonego aerozolu z hotelowej klimatyzacji.

Gorączka Pontiac jest łagodną postacią zakażenia Legionella pneumophila, a nazwa choroby pochodzi od nazwy miasta Pontiac w stanie Michigan w USA, gdzie w 1968r bakteria była odpowiedzialna za grypopodobną samoograniczającą się chorobę wśród pracowników Departamentu Zdrowia.

choroba legionistów a gorączka Pontiac - porównanie tabelka

Legionelloza – czynniki ryzyka

Ryzyko zachorowania na legionellozę w populacji ogólnej jest niewielkie i wynosi poniżej 5%. Mężczyźni chorują trzy razy częściej niż kobiety.

Zachorowaniu sprzyja:

  • hospitalizacja,
  • wiek powyżej 40 lat,
  • cukrzyca,
  • alkoholizm,
  • palenie papierosów,
  • przewlekła choroba serca,
  • choroby płuc,
  • choroby nerek,
  • choroby onkologiczne,
  • upośledzenie odporności.

Diagnostyka legionellozy

Rozpoznanie legionellozy na podstawie objawów klinicznych nie jest możliwe, ponieważ podobne symptomy mogą być wywołane przez inne drobnoustroje.

drobnoustroje najczęściej wywołujące zapalenie płuc tabela
źródło: Rekomendacje NPOA 2016

Identyfikacja patogenu odpowiedzialnego za zapalenie płuc wymaga diagnostyki laboratoryjnej. Ze względu na ograniczenia rutynowych metod mikrobiologicznych w wykrywaniu wymagających specjalnych warunków pałeczek Legionella, należy wykonać badania ukierunkowane. Zlecanie tego typu testów ma miejsce zazwyczaj z przyczyn epidemiologicznych lub w przypadku zapalenia płuc o ciężkim przebiegu, w szczególności, gdy wykluczono inne czynniki i stwierdzono brak odpowiedzi na leczenie. Szybkie rozpoznanie Legionella pneumophila ma istotny wpływ na podjęcie i sukces terapii, opóźnienia mogą być przyczyną groźnych następstw.

Diagnostyka w kierunku Legionella pneumophila:

  • Wykrywanie antygenu w moczu – wykrywanie rozpuszczalnych antygenów charakterystycznych dla Legionella pneumophila w próbce moczu jest badaniem o wysokiej czułości i swoistości. Jest to najczęściej stosowana metoda w praktyce klinicznej. Zgodnie z rekomendacjami postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego, w przypadku zapalenia płuc o ciężkim przebiegu, w szczególności, gdy w wywiadzie stwierdzono brak odpowiedzi na leczenia antybiotykami beta-laktamowymi, zalecane jest wykonanie właśnie takiego oznaczenia. Wyniki dodatnie pojawiają się 1-3 dni od pojawienia objawów i mogą utrzymywać się nawet do roku. Na wynik nie ma wpływu antybiotykoterapia.
legioneloza antygen w moczu baner
  • Badanie genetyczne (Real Time PCR) – umożliwia wykrycie materiału genetycznego Legionella pneumophila. Próbką do badania jest BAL, plwocina, płyn opłucnowy lub wycinek z biopsji. Testy mogą być ukierunkowane na Legionella lub wykrywanie drobnoustroju może być składową testu typu „multipleks” wykrywającego materiał różnych gatunków drobnoustrojów odpowiedzialnych za zapalenie płuc. Metody molekularne cechuje wysoka swoistość i czułość.
legioneloza badanie genetyczne baner
  • Hodowla –  próbką do badania jest BAL, plwocina, płyn opłucnowy, wycinek z biopsji. Mimo że jest to najbardziej wiarygodna metoda potwierdzenia etiologii zakażenia, hodowla nie jest rutynowo stosowana w diagnostyce klinicznej, ponieważ wymaga specjalnych pożywek i trwa 10-12 dni.

  • Badania serologiczne – w krwi pacjenta oznaczane są przeciwciała w klasach IgA, IgM, IgG. Swoiste przeciwciała przeciwko antygenom Legionella pneumophila stają się wykrywalne od 7 dnia po zakażeniu, najwyższe stężenie osiągają w 3-4 tygodniu. Należy wykonać dwa testy w odstępie 10-14 dni. O wyniku dodatnim świadczy czterokrotny wzrost miana przeciwciał lub ich  diagnostycznie znamienny poziom.

Leczenie legionellozy

Gorączka Pontiac jest z reguły chorobą samoograniczającą się i nie wymaga specjalnej terapii.

Skuteczność leczenia choroby legionistów zależna jest od jak najwcześniejszego rozpoznania i szybkiego włączenia odpowiednich leków – konieczne jest podanie antybiotyków. Dzięki właściwemu postępowaniu legionelloza może być całkowicie uleczalna. Pierwsze efekty terapii są widoczne już po 3-5 dniach, po 2-3 tygodniach może dojść do całkowitego wyleczenia. Osoby z grupy ryzyka, u których doszło do niewydolności oddechowej, narażone są na powikłania, które przedłużają terapię i mogą doprowadzić do trwałych ubytków na zdrowiu lub do zgonu.

Nadzór epidemiologiczny

W Polsce istnieje obowiązek zgłaszania przypadków zakażenia Legionella zgodnie z ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA ZDROWIA z dnia 24 czerwca 2020 r. w sprawie zgłaszania wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych u ludzi.

Zgłoszeniu podlega:

  • izolacja pałeczek z rodzaju Legionella spp. z wydzieliny drzewa oskrzelowego lub miejsca, które w warunkach prawidłowych jest jałowe,
  • wykrycie kwasu nukleinowego Legionella spp. w materiale klinicznym,
  • wykrycie antygenu Legionella pneumophila w moczu,
  • wykazanie znamiennej dynamiki poziomu swoistych przeciwciał przeciw pałeczkom z rodzaju Legionella pneumophila lub wykrycie ich na poziomie diagnostycznie znamiennym.

Zapobieganie zakażeniom Legionella pneumophila

Regularna kontrola wody pod względem mikrobiologicznym oraz zwalczanie Legionella są najbardziej skutecznymi metodami zapobiegania zakażeniom.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2017 r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi dopuszczalne normy zanieczyszczenia Legionella sp. wynoszą:

  • <100 komórek bakterii w 100 ml wody – w próbkach wody ciepłej pobranych w szpitalach i innych podmiotach leczniczych wykonujących stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne oraz w budynkach zamieszkania zbiorowego i w budynkach użyteczności publicznej, w których w trakcie ich użytkowania wytwarzany jest aerozol wodno-powietrzny,
  • <50 komórek bakterii w 100 ml wody – dotyczy szpitali i innych podmiotów leczniczych wykonujących stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, w których przebywają pacjenci o obniżonej odporności, w tym objęci leczeniem immunosupresyjnym.

Kontrolę czystości mikrobiologicznej wody wykonuje się:

  • 2 razy w roku – dotyczy szpitali i innych podmiotów leczniczych wykonujących stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.
  • 1 raz w roku – dotyczy budynków zamieszkania zbiorowego oraz użyteczności publicznej (np. hotele, akademiki, SPA, baseny itp.). Jeżeli w kolejnych badaniach w odstępach rocznych nie stwierdzono przekroczenia normy, badanie wykonuje się po 3 latach.

Przekroczenie norm mikrobiologicznych świadczy o skażeniu instalacji i wymaga wdrożenia procedur naprawczych odpowiednich dla ustalonego stopnia skażenia. Postępowanie może obejmować: przegląd instalacji, czasowe wyłączenie z użytkowania, czyszczenie, dezynfekcję, wzmożone kontrole mikrobiologiczne również po osiągnięciu parametrów zgodnych z rozporządzeniem.

Piśmiennictwo

  1. Patric R. Murray, K.S. Rozenthal, M.A.Pfaller –  Mikrobiologia wyd.VI Wrocław 2011
  2. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego pod redakcją:Prof. dr hab. n. med. Walerii Hryniewicz, Dr hab. n. med. Piotra Albrechta, Prof. dr hab. n. med. Andrzeja Radzikowskiego; Wydawnictwo MZ w ramach programu „Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011-2015”; 2016
  3. ROZPORZĄDZENIEM MINISTRA ZDROWIA z dnia 24 czerwca 2020 r. w sprawie zgłaszania wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych u ludzi.
  4. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 7 grudnia 2017 r. w sprawie jakości wody przeznaczonej do spożycia przez ludzi
  5. https://legionella.pl/choroba-legionistow/ 
  6. https://www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/choroby/zakazenia-bakteryjne/162560,legionellozy

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Agnieszka Kobiela-Mednis
-
0
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Spis treści

  1. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – obraz kliniczny
  2. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – leczenie
  3. Autoprzeciwciała w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby
  4. Kryteria rozpoznania autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – AIH (Autoimmune hepatitis) jest przewlekłą, postępującą, martwiczo-zapalną chorobą wątroby, która występuje zarówno u dzieci, jak i dorosłych (szeroki zakres wieku: może wystąpić zarówno u niemowląt, jak i w wieku 80 lat), 3-4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Szacuje się, że częstość występowania tej choroby w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej u rasy kaukaskiej wynosi 200 przypadków/milion. W krajach Afryki i Azji, gdzie wirusowe zapalenie wątroby typu B i C ma charakter endemiczny, zapadalność na autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH) wydaje się znacznie niższa.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – obraz kliniczny

Obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany i zmienny, od bezobjawowego zwiększenia aktywności aminotransferaz, przez nieswoiste objawy ogólnoustrojowe, po ciężkie żółtaczkowe a czasem nawet piorunujące zapalenie wątroby.

U jednego na trzech pacjentów objawy początkowe podobne są do ostrego wirusowego zapalenia wątroby. Wśród pozostałej części chorych na autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH) najczęściej mamy do czynienia z objawami niespecyficznymi, takimi jak zmęczenie, brak łaknienia. Choroba często jest wykrywana w czasie przypadkowego stwierdzenie dysfunkcji wątroby przy okazji wykonywania badań laboratoryjnych z innej przyczyny albo diagnostyki w przypadku wystąpienia powikłań niewydolności wątroby pod postacią wodobrzusza, encefalopatii lub krwawiących żylaków przełyku. Uważa się, że ponad 85% pacjentów nie miało kontaktu z czynnikami potencjalnie szkodliwymi dla wątroby, takimi jak wirusy hepatotropowe, alkohol, leki i toksyny.

Najczęstsze objawy kliniczne to wodobrzusze (ponad 90% pacjentów), postępująca żółtaczka (ok.80% pacjentów), brak łaknienia, uogólniona męczliwość, u ponad 50% bezobjawowa hepatosplenomegalia oraz bóle brzucha. Czasami występują krwawienia z nosa, trądzik, gorączka i tkliwa hepatomegalia.

Wraz z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (AIH) mogą występować inne narządowo swoiste choroby autoimmunizacyjne: np. endokrynopatie (zaburzenia hormonalne funkcji tarczycy, gł. typu Hashimoto, trzustki), anemia hemolityczna, idiopatyczna trombocytopenia, śródmiąższowe zapalenie płuc, zapalenie kłębuszków nerkowych, RZS, zespół Sjögrena, celiakia.

U dzieci i osób młodych przebieg choroby jest bardziej agresywny i mniej podatny na leczenie, u starszych na ogół łagodniejszy, a steroidooporność jest rzadkością.

W autoimmunologicznym zapaleniu wątroby (AIH) dochodzi do postępującego w czasie uszkodzenia miąższu wątroby z wysoką aktywnością aminotransferaz – AST, ALT (5-10-krotne podwyższenie aktywności), nieznacznie podwyższonym stężeniem GGTP (gammaglutamylotranspeptydazy) i ALP (fosfatazy alkalicznej), hipergammaglobulinemią (podwyższone stężenie IgG) z hipoalbuminemią, wydłużeniem czasu protrombinowego, oraz obecnością autoprzeciwciał.

pakiet wątrobowy baner

W zależności od rodzaju autoprzeciwciał wyróżniany jest typ I AIH (najczęściej występujący) i typ II AIH (dotyczy głównie dzieci). Przyczyna schorzenia nie jest wyjaśniona. Prawdopodobnie związana jest z przetrwałą odpowiedzią na wyzwalający czynnik wirusowy, bakteryjny, toksyczny lub lekowy (interferon, melatonina, metyldopa, nitrofurantoina). Na skutek zaburzeń immunologicznych dochodzi do nieprawidłowego odróżnienia determinant antygenowych własnych od obcych. Istotne są predyspozycje genetyczne. Autoprzeciwciała prawdopodobnie są tylko markerami choroby i nie uczestniczą w jej patogenezie.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby – leczenie

Leczenie jest wskazane u wszystkich pacjentów z aktywnym stanem zapalnym ocenionym na podstawie wysokiej aktywności aminotransferaz i zmian martwiczo-zapalnych w bioptacie wątroby w wyniku badania histologicznego.

Odsetek 10-letnich przeżyć u nieleczonych pacjentów wynosi 27%. Leczenie przeciwzapalne/immunosupresyjne powoduje remisję, ale często konieczna jest długa terapia podtrzymująca. Natomiast szacuje się, że u odpowiednio leczonych pacjentów przeżycie długoterminowe i średni oczekiwany czas życia jest porównywalny z ogólną populacją.

U niektórych pacjentów może rozwinąć się wcześniej lub później schyłkowa niewydolność wątroby, wymagająca przeszczepienia narządu (przeciętnie u 10%). Przeszczepienie wątroby jest na ogół skuteczne, ale u pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby, która nie reaguje na leczenie farmakologiczne, dochodzi niekiedy do nawrotu autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH) w przeszczepionej wątrobie. Według danych z badań wieloośrodkowych nawrót choroby podstawowej zdarza się najczęściej w 2 lub 3 roku po transplantacji i dotyczy 20-33% pacjentów. Ważną informacją jest, że miana przeciwciał ANA i ASMA sprzed przeszczepienia, jak i po nim nie są czynnikami prognostycznymi dla nawrotu autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH), jak również ewentualnego procesu odrzucania.

Diagnostyka laboratoryjna umożliwia rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH) i monitorowanie leczenia.

Autoprzeciwciała w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby

W przypadku występowania objawów klinicznych lub nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych w szczególności podwyższonych aktywności aminotransferaz (AST, ALT), zwiększonego stężenia IgG  i podejrzenia autoimmunologicznej choroby wątroby powinno być wykonane oznaczenie autoprzeciwciał istotnych dla tej choroby.

Autoprzeciwciała to immunoglobuliny skierowane przeciwko własnym antygenom organizmu.                   W zależności od swoistości autoprzeciwciał rozróżnia się autoprzeciwciała specyficzne dla danego organu (występujące w chorobach autoimmunizacyjnych dotyczących danego narządu) i te bez swoistości narządowej (choroby układowe). Autoprzeciwciała są istotne w diagnostyce autoimmunizacyjnych chorób wątroby.

Kryteria rozpoznania autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Rozpoznanie opiera się na kryteriach opracowanych przez IAHG (International Autoimmune Hepatitis Group). Stosuje się kryteria uproszczone lub w przypadku wątpliwości diagnostyczny system oceny kryteriów wieloczynnikowych.

Uproszczone kryteria rozpoznania autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH) uwzględniają:

  • ocenę obecności przeciwciał przeciwjądrowych ANA lub przeciwciał przeciw mięśniom gładkim ASMA (anti-smooth muscle antibody)
  • ocenę obecności przeciwciał przeciw mikrosomalnych: p/c przeciw mikrosomom nerki i wątroby – LKM-1 (Liver/kidney microsomal antibodiewatrobs) i p/c przeciw rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu – SLA (soluble liver antigen)
  • wzrost stężenia IgG
  • ocenę zmian histologicznych w bioptacie wątroby
  • wykluczenie zakażenia wirusowego
badanie przeciwciał przeciwjądrowych ANA baner
badanie przeciwciał ASMA baner

W kryteriach wieloczynnikowych dodatkowo uwzględnia się:

  • płeć żeńską
  • obecność zmian biochemicznych, gdzie iloraz aktywności fosfatazy alkalicznej do aktywności aminotransferaz  jest mniejszy niż 1.5
  • wykluczenie nadużywania alkoholu i uszkodzeń spowodowanych lekami hepatotoksycznymi; obecność czynników genetycznych, haplotypu HLA DR3, DR4, innych chorób z autoagresji
kryteria diagnostyczne dla autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Maksymalna liczba punktów za wszystkie autoprzeciwciała wynosi 2

Interpretacja:

  • 6 punktów = prawdopodobne AIH
  • >=7 punktów= pewne rozpoznanie AIH

Gdy nie stwierdza się obecności przeciwciał ANA, ASMA i LKM-1, wskazane jest poszerzenie diagnostyki o oznaczenie innych przeciwciał, które wiążą się z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (AIH).

Obecność tych przeciwciał może być czynnikiem prognozującym cięższy przebieg schorzenia i gorszą odpowiedź na leczenie.

Badania u nawet 10% chorych z seronegatywnym autoimmunologicznym zapaleniem wątroby (AIH) nie wykazują obecności autoprzeciwciał.

Pacjenci seronegatywni mogą wytworzyć autoprzeciwciała w trakcie trwania choroby albo autoprzeciwciała nietypowe. W określonej jednostce chorobowej może pojawiać się wiele autoprzeciwciał, które mogą występować również w innych schorzeniach, dlatego wyniki badania autoprzeciwciał należy interpretować zawsze w odniesieniu do innych badań i objawów klinicznych. Na przykład przeciwciała przeciwjądrowe ANA i przeciw mięśniom gładkim ASMA występują często w AIH, ale  pojawiają  się również u pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby (w 10-20%) i innych chorobach autoimmunizacyjnych. W przebiegu autoimmunologicznego zapalenia wątroby (AIH) poza ASMA i ANA wykrywa się również przeciwciała przeciw mitochondriom – AMA w niskich mianach, cytoplazmie granulocytów – pANCA.

Częstość występowania autoprzeciwciał  w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby (AIH):

częstość występowania autoprzeciwciał w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby tabela

Autoprzeciwciała nie są specyficzne dla autoimmunologicznych chorób wątroby, a ich ekspresja zmienia  się w czasie trwania choroby. Niskie miana przeciwciał lub ich brak nie wykluczają diagnozy, a wysokie przy braku objawów nie upoważniają do rozpoznania choroby autoimmunizacyjnej.

Piśmiennictwo

  1. Y.Shoenfeld, P.L Meroni: The general practice guide to autoimmune disease, Pabst science publishers Lengerich 2012.
  2. K.Simon red.: Diagnostyka chorób wątroby, Termedia Wyd.Medyczne, Poznań 2012.
  3. B.Solnica red.: Diagnostyka laboratoryjna, PZWL Warszawa 2014
  4. S.C.D.Stern, A.S.Cifu, D.Altkorn, red.: Diagnostyka różnicowa oparta na EBM, wyd. Medycyna Praktyczna 2023.
  5. Interna Szczeklika,  Wyd. Medycyna Praktyczna  Kraków 2021.
Page 27 of 51
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51
1...262728...51Strona 27 z 51

Bądź na bieżąco z naszymi artykułami!

Zapisz się na newsletter i zyskaj pewność, że nie umknie Ci żaden ciekawy artykuł! Poinformujemy Cię też o najnowszych akcjach profilaktycznych w naszym e-sklepie.

O nas

Firma ALAB laboratoria to ogólnopolska sieć najnowocześniejszych laboratoriów diagnostycznych w Polsce oferująca najszerszą ofertę ponad 3 500 badań diagnostycznych.

Nasz adres

ul. Stępińska 22/30, 00-739 Warszawa (22) 349 60 12 info@alab.com.pl © ALAB laboratoria Sp. z o.o.