Czerniak złośliwy (łac. melanoma malignum) to nowotwór złośliwy skóry, błon śluzowych lub gałki ocznej, powstający z komórek barwnikowych (melanocytów), stanowiący ok. 1% wszystkich nowotworów złośliwych. Zachorowalność na czerniaka od wielu dekad rośnie, na świecie co roku diagnozuje się 133 tys. nowych przypadków, w Polsce 3,5 – 4 tys.
Objawy czerniaka złośliwego
Zmiany skórne, które mogą nasuwać podejrzenie czerniaka w 60% rozwijają się na skórze niezmienionej, natomiast 40% rozwija się na podłożu wcześniej istniejącej zmiany barwnikowej, tzw. pieprzyka.
Jak wygląda „podejrzana” zmiana skórna?
We wczesnej postaci czerniaka zmiana jest płaska i niesymetryczna (o nieregularnym kształcie oraz niejednolitej barwie, z jaśniejszymi i ciemniejszymi miejscami w obrębie znamienia). Wielkość zmiany przekracza 6 mm, może występować swędzenie.
W postaci zaawansowanej zmiana jest uwypuklona powyżej poziomu skóry, zdarza się jej owrzodzenie z sączącym się płynem surowiczo-krwistym.
Należy pamiętać, iż czerniak może być również zmianą bezbarwnikową. Występuje rzadko (ok. 2%) i jest wówczas widoczny jako różowoczerwona grudka, która ma tendencje do powiększania się.
Czerniaki występują w dowolnym miejscu na ciele, ale najczęściej widoczne są na twarzy, plecach i kończynach, czyli w miejscach odsłoniętych i narażonych na działanie promieniowania słonecznego.
Inne lokalizacje czerniaka złośliwego to:
czerniak gałki ocznej, występujący na skórze powiek, spojówkach lub błonie naczyniowej oka,
czerniak błon śluzowych, występujący najczęściej w obrębie jamy ustnej, górnych dróg oddechowych lub w okolicach narządów płciowych i odbytu,
czerniak podpaznokciowy, występujący jako zmiana barwnikowa paznokcia, najczęściej macierzy, ale może to być również zmiana w obrębie wału lub łożyska. Typowe znamię ma wygląd prążka o rozmytym brzegu, rozszerzającego się do bocznej, dystalnej lub proksymalnej części paznokcia (tzw. objaw Hutchinsona).
Pierwszym objawem czerniaka może być powiększenie węzłów chłonnych, zwłaszcza jeśli nowotwór zlokalizowany jest w takiej okolicy, gdzie trudniej go zaobserwować (np. odbyt, paznokcie).
Melanoma to nowotwór rzadko występujący przed 40 r.ż, częstość jego występowania rośnie w piątej dekadzie życia i osiąga szczyt po 60-70 r.ż.
Przyczyny powstawania czerniaka złośliwego
Przyczyny powstawania choroby nie są do końca poznane. Ok. 10% czerniaków występuje rodzinnie i pewne znaczenie mają tutaj uwarunkowania genetyczne. Jednak zdecydowanie kluczową rolę w powstawaniu tego nowotworu odgrywa narażenie na promieniowanie UV, zwłaszcza u osób z jasną i piegowatą skórą, podatną na słoneczne oparzenia.
Do czynników ryzyka powstania czerniaka złośliwego zalicza się:
jasną skórę, zwłaszcza z obecnością piegów,
blond lub rude włosy, niebieskie oczy,
znamiona barwnikowe (pieprzyki),
promieniowanie UV, w tym korzystanie z solarium,
skłonność do oparzeń słonecznych, ciężkie poparzenia słoneczne w dzieciństwie lub w młodości,
obciążenie rodzinne (krewni pierwszego stopnia),
przyjmowanie leków immunosupresyjnych, np. po przeszczepach narządów.
Diagnostyka czerniaka złośliwego
Jeśli zauważymy u siebie zmianę skórną, która nas zaniepokoi, należy zgłosić się do lekarza dermatologa w celu wykonania dermatoskopii. Jest to obecnie podstawowe narzędzie wczesnej diagnostyki tego nowotworu. Dermatoskopia pozwoli na wykluczenie zmian, które nie pochodzą z komórek barwnikowych (jak np. zmiany naczyniowe czy brodawki łojotokowe).
Po zebraniu wywiadu oraz badaniu dermatoskopem lekarz zdecyduje, czy dane znamię powinno być usunięte i poddane badaniu histopatologicznemu. To ostatnie jest badaniem rozstrzygającym o postawieniu diagnozy i dalszym postępowaniu z pacjentem.
Badania laboratoryjne z krwi w przypadku czerniaka złośliwego pełnią jedynie funkcję pomocniczą i są przydatne raczej do monitorowania choroby. Takim badaniem jest białko S100 – rodzaj białka wiążącego wapń, który może być markerem obecności czerniaka. Jego stężenie we krwi koreluje ze stopniem zaawansowania nowotworu, jest również wykorzystywane jako czynnik prognostyczny i monitorujący leczenie. Oznaczanie poziomu białka S100 u pacjentów po usunięciu zmiany nowotworowej i leczeniu może być również dobrym sposobem na wczesne wykrycie nawrotów choroby.
U osób zdrowych poziom białka S100 powinien wynosić mniej niż 0,105 µg/l.
Leczenie czerniaka złośliwego
Potwierdzenie diagnozy czerniaka w badaniu histopatologicznym jest etapem wstępnym w dalszym postępowaniu z pacjentem. Następnym krokiem jest stwierdzenie, jak zaawansowana jest choroba, czy pacjent ma już przerzuty. W tym celu wykonuje się biopsję tzw. węzła wartowniczego (jednego z blisko położonych względem lokalizacji guza pierwotnego węzłów chłonnych).
Jeśli węzły chłonne nie są zajęte, to doszczętne usunięcie zmiany jest wystarczające. W przypadku czerniaka zaawansowanego lub rozsianego stosuje się leczenie biologiczne (nowoczesne i obecnie najbardziej skuteczne metody leczenia np. ipilimumab lub niwolumab, pembrolizumab), w uzasadnionych przypadkach leczenie operacyjne polegające na eliminacji przerzutów czerniaka złośliwego.
Ważnym elementem procesu leczenia jest obserwacja pacjenta po wyeliminowaniu zmiany oraz badania kontrolne. Częstotliwość badań kontrolnych zależy od stanu wyjściowego pacjenta po leczeniu, początkowo może to być nawet 1 raz w miesiącu.
Profilaktyka zachorowania na czerniaka złośliwego
Czerniak złośliwy jest nowotworem, w którym rokowanie nie jest dobre. Dlatego najważniejszym elementem walki z tą chorobą jest profilaktyka, czyli unikanie sytuacji sprzyjających jej powstaniu. Do elementów profilaktyki zaliczamy:
unikanie słońca w godzinach 10-15,
stosowanie kremów z filtrami ochronnymi UVA i UVB zgodnie z zaleceniami producentów,
chronienie ciała przed słońcem odpowiednim ubraniem, nakryciem głowy oraz okularami przeciwsłonecznymi,
nie należy korzystać z solarium,
kontrola znamion i pieprzyków na skórze – dermatoskopia.
Nowotwory złośliwe jajnika stanowią istotne wyzwanie dla medycyny laboratoryjnej.
Pomimo intensywnych badań nad możliwościami wczesnej diagnostyki raka jajnika są one wśród nowotworów żeńskich narządów płciowych najczęstszą przyczyną zgonów. W skali światowej rak jajnika jest czwartą z najczęstszych przyczyn zgonów z powodu nowotworu u kobiet. Europie współczynnik śmiertelności wynosi od 3.6 do 9.3 na 100 000 kobiet.
Większość przypadków raka jajnika odnotowuje się w krajach wysoko rozwiniętych. W Polsce jest to szósty co do częstości występowania nowotwór złośliwy kobiet, a liczba zachorowań powoli, ale systematycznie rośnie. Najczęściej choroba pojawia się pomiędzy 40. a 70. rokiem życia.
Rodzaje raka jajnika
Guzy złośliwe jajników stanowią heterogenną grupę nowotworów różniącą się nie tylko utkaniem histopatologicznym, ale również przebiegiem klinicznym, metodą leczenia i rokowaniem. Około 90% przypadków pierwotnych guzów złośliwych jajnika stanowią nowotwory pochodzące z nabłonka pokrywającego narząd. Do rzadszych nowotworów należą guzy wywodzące się z komórek rozrodczych (rozrodczak, potworniak niedojrzały, guz pęcherzyka żółtkowego, rak zarodkowy czy kosmówczak zarodkowy) oraz guzy z komórek zrębowych czy sznurów płciowych (ziarniszczak, otoczkowiak, nowotwór z komórek Sertolego albo Leydiga).
Objawy raka jajnika
Objawy raka jajnika są związane z obecnością guzów przydatków i często są mało charakterystyczne i niespecyficzne. Mogą być toprzewlekłe dolegliwości ze strony układu pokarmowego, np. wzdęcia, uczucie pełności, pobolewania brzucha, zmniejszenie łaknienia zaparcia, zmniejszenie łaknienia, a także powiększenie obwodu brzucha, utrata masy ciała czy przewlekłe zmęczenie. Objawy raka jajnika występują u większości chorych na kilka miesięcy przed rozpoznaniem choroby nowotworowej.
Niestety z powodu braku charakterystycznych objawów albo bardzo słabo manifestującego się przebiegu choroby w jej wczesnych stadiach, jak również braku przesiewowego badania profilaktycznego rak jajnika wykrywany jest bardzo późno. 70-75% kobiet chorujących na raka jajnika ma postawioną diagnozę w bardzo zaawansowanym stadium choroby (III lub IV stopień wg FIGO). Wtedy obecne są już liczne przerzuty (z niewielkiego kilkumilimetrowego ogniska pierwotnego – guzka, nowotwór potrafi dawać wysiew w obrębie całej jamy brzusznej w postaci wielu guzków, wszczepiać się w otrzewną, w okolice wątroby, żołądka, śledziony).
Czynniki ryzyka rozwoju raka jajnika
Do czynników ryzyka powstawania nowotworu jajnika zalicza się:
obecność mutacji w obrębie genów BRCA1/2,
zespół dziedzicznego raka jajnika i piersi (HBOC),
zespół dziedzicznego raka jajnika (HOC),
zespół Lyncha – mutacje w genach MMR,
bezdzietność,
brak karmienia piersią,
stymulacje owulacji,
endometrioza.
Wielodzietność, długie karmienie piersią, stosowanie antykoncepcji hormonalnej zmniejsza ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy jajnika. Wiąże się to prawdopodobnie ze zmniejszeniem liczby owulacji w ciągu całego życia kobiety, a tym samym ograniczeniem ilości comiesięcznych uszkodzeń nabłonka jajnika
Rak jajnika – diagnostyka laboratoryjna
Od wielu lat poszukuje się metod szybszego rozpoznawania tego nowotworu i badań przesiewowych. Obecnie takich metod nie ma. Jeśli zmiana w przydatkach jest niepokojąca, należy wykonaćtest ROMA, czyli badanie markerów CA-125 i HE4; odpowiedni algorytm pokazuje, jakie jest ryzyko, że może to być zmiana złośliwa.
Diagnostyka laboratoryjna raka jajnika nadal należy do wyzwań współczesnej medycyny laboratoryjnej. Oznaczanie krążących markerów nowotworowych nie wykazuje wystarczającej czułości i swoistości pozwalających na wykrycie nowotworu jajnika. U młodych kobiet w wieku rozrodczym ważne jest oznaczenie markerów w kierunku nowotworów nienabłonkowych jajnika: α-fetoproteiny (AFP), ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (FβHCG), dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH).
CA 125
W diagnostyce nowotworu jajnika wykorzystywana jest ocena stężenia we krwi antygenu CA 125(carcinoma antigen 125). Podwyższone stężenia tego markera wykrywa się w ok. 80% raków surowiczych oraz ok. 30% raków niesurowiczych (endometrialnych, jasnokomórkowych czy śluzowych). Niestety, wysokie stężenie CA125 występuje również w wielu stanach fizjozjologicznych, takich jak: miesiączka, ciąża, połóg, oraz w innych schorzeniach ginekologicznych (mięśniaki macicy, torbiele endometrialne, stany zapalne w obrębie miednicy mniejszej) czy pozaginekologicznych (niewydolność krążenia, marskość wątroby, rak płuc, rak piersi, zapalenie trzustki), co powoduje, że pomimo wysokiej czułości marker ten charakteryzuje się dość niską swoistością. Podwyższone stężenia CA 125 występują niestety u mniej niż połowy chorych na raka jajnika w I stopniu zaawansowania choroby, co nie pozwala na traktowanie go jako narzędzia do rutynowych badań przesiewowych oraz utrudnia diagnostykę wczesnych postaci choroby.
HE4
Drugim białkiem stosowanym w diagnostyce raka jajnika jest marker HE4 (human epididymis protein 4). Jego wysokie stężenie obecne jest w rakach surowiczych, endometrialnych i jasnokomórkowych, ale bardzo rzadko wykrywane jest w rakach o utkaniu śluzowym. W porównaniu z CA 125 znacznie rzadziej wykazuje podwyższone stężenia w przypadku łagodnych zmian w obrębie przydatków czy innych schorzeń ginekologicznych, a częściej w rakach jajnika w stopniu I zaawansowania wg FIGO.
Połączenie oznaczenia CA 125 oraz HE4 pozwoliło na opracowanie algorytmu ROMA, który szacuje ryzyko wystąpienia zmiany złośliwej u pacjentek.
Test ROMA
Test ROMA (Risk of Ovarian MalignancyAlgorithm) jest narzędziem diagnostycznym pozwalającym na różnicowanie zmiany wykrytej w jajnikach u kobiet. Test wymaga oznaczenia markera CA 125 oraz markera HE 4, dzięki czemu, na podstawie matematycznych algorytmów, możliwe jest wyliczenie prawdopodobieństwa zezłośliwienia się wykrytej zmiany w przydatkach. Test ROMA klasyfikuje chore do dwóch grup, pierwszej obciążonej dużym lub drugiej obciążonej małym ryzykiem wystąpienia nowotworu nabłonkowego jajnika. Punktacja w skali testu ROMA jest odzwierciedleniem otrzymanego z równań algorytmu matematycznego wskaźnika predykcyjnego. Równania te różnią się między sobą ze względu na stan przed i po menopauzie. Obliczanie punktacji w skali ROMA:
Wartości referencyjne dla kobiet przed i po menopauzie podawane są w zależności od producenta systemu analitycznego.
Zarówno oznaczanie CA 125 i HE4 w surowicy, jak i wyznaczanie algorytmu ROMA są przydatne w przedoperacyjnej diagnostyce raka jajnika. HE4 zwiększa skuteczność diagnostyki w przypadku endometriozy, weryfikując fałszywie dodatnie wyniki CA 125.
Dostępne metaanalizy wskazują na wyższą czułość algorytmu ROMA w porównaniu z CA 125 i HE4 oraz jego niższą niż HE4 swoistość. W niektórych badaniach czułość algorytmu ROMA była identyczna z HE4 w każdej z grup przy niższej swoistość od HE4 wśród ogółu pacjentek i w grupie kobiet przedmenopauzalnych. Wśród pacjentek po menopauzie swoistość ROMA wyraźnie przewyższała HE4.
Łączne zastosowanie HE4 i CA 125 przy użyciu algorytmu ROMA może zwiększyć czułość i swoistość oceny ryzyka raka jajnika, nie potwierdza się to jednak w analizach poszerzonych o przerzuty do jajników i guzy granicznej złośliwości.
ROMA dokładnie identyfikuje 94% pacjentek z guzem jajnika jako z rakiem jajnika,
ROMA ma wyższą swoistość niż samo CA 125: wśród dziesięciu kobiet z rakiem jajnika – ROMA identyfikuje jedną pacjentkę więcej niż samo CA 125 (czułość: ROMA 90% vs. CA 125 79%),
ROMA ma wyższą czułość niż samo CA 125: wśród dziesięciu kobiet z łagodnymi chorobami ginekologicznymi ROMA odrzuca jeszcze jedną pacjentkę, którą samo CA 125 zaliczyłby jako mającą nowotwór jajnika (specyficzność: ROMA 93% vs. CA 125 86%),
ROMA ma wyższą czułość i swoistość w wykrywaniu raka jajnika w stadium I/II niż samo CA 125.
HE4 i CA 125 razem poprawiają monitorowanie nowotworu jajnika.
Poziomy HE4 lub CA 125 mogą być podwyższone u pacjentek podczas monitorowania terapii i monitorowania nawrotów,
W trakcie progresji choroby niektóre pacjentki wykazują podwyższony poziom HE4, wcześniej niż wzrost poziomu CA 125, a inne wykazują podwyższony poziom CA 125 wcześniej niż wzrost poziomu HE4. Dlatego HE4 i CA 125 razem mogą skutecznie monitorować odpowiedź na terapię,
Ponieważ pacjentki z podwyższonym poziomem CA 125 w momencie rozpoznania mogą przejść do podwyższonego poziomu HE4 podczas obserwacji i odwrotnie, badanie zarówno HE4, jak i CA 125 może zidentyfikować chore z nawracającą chorobą, u których samo CA 125 nie byłoby widoczne.
Doniesienia naukowe z ostatnich lat dostarczyły nam wiele dowodów, aby postrzegać mikrobiotę jelitową jako niezmiernie ważny element regulujący funkcję wielu narządów i układów w organizmie człowieka. W świetle najnowszych doniesień postrzegamy mikrobiotę jelitową jako „drugi mózg”, a także jako „generator odporności organizmu”. Natomiast ogromnie ciekawych wniosków dostarczają prace naukowe, których celem jest ocena wpływu mikrobioty jelitowej na gospodarkę estrogenową kobiet. Aby właściwie zrozumieć zakres działalności drobnoustrojów zamieszkujących nasz przewód pokarmowych, należy na wstępie wyjaśnić pojęcie estrobolomu. Estrobolom to zestaw genów mikrobiomu jelitowego, za pomocą którego bakterie jelitowe zdolne są do metabolizowania estrogenów.
Skoniugowane estrogeny mogą być wydalane z moczem lub z żółcią do światła przewodu pokarmowego i razem ze stolcem usuwane są z organizmu. Bakterie jelitowe wytwarzające enzym o nazwie ß-glukuronidaza przeprowadzają proces dekoniugacji skoniugowanych wcześniej estrogenów, co prowadzi do ich ponownego wchłonięcia do krwioobiegu z wszystkimi tego konsekwencjami. Zwiększa to pulę aktywnego i działającego na receptory narządowe estrogenu. Warto również zaznaczyć, że stężenie estrogenu może mieć również wpływ na rozwój wielu chorób nowotworowych np. raka piersi, trzonu macicy i żołądka.
Mikrobiota jelitowa w endometriozie
Postuluje się, że mikrobiom jelitowy u kobiet z rozpoznaną endometriozą może wykazywać dużą liczebność bakterii wytwarzających β-glukuronidazę, co może prowadzić do zwiększonego stężenia metabolitów estrogenu i wpływać negatywnie na przebieg choroby. Opublikowana w 2020 r. praca opisała obserwowane u kobiet z endometriozą zmiany mikrobioty jelitowej polegające na mniejszej liczebności bakterii Lactobacillaceae i wyższej liczebności bakterii Actinobacteria, Firmicutes, Proteobacteria i Verrucomicrobia.
Z drugiej strony dysbioza polegająca na utracie różnorodności mikrobioty i zmniejszeniu liczebności bakterii zdolnych do wytwarzania β-glukuronidazy prowadzi do zmniejszenia puli krążących estrogenów, co może mieć poważne implikacje kliniczne w przypadku chorób związanych z hipoestrogenizmem (np. otyłość, zespół metaboliczny, choroby sercowo-naczyniowe, a także pogorszenie funkcji poznawczych).
Żródło: Baker JM, Al-Nakkash L, Herbst-Kralovetz MM. Estrogen-gut microbiome axis: Physiological and clinical implications. Maturitas. 2017 Sep;103:45-53.
Czy możemy modyfikować mikrobiotę jelitową?
Okazuje się, że probiotykoterapia z zastosowaniem konkretnych szczepów bakteryjnych Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus fermentum i Lactobacillus gasseri wiązała się ze zmniejszeniem bólu wynikającego z endometriozy (miednicy mniejszej, miesiączkowego i podczas stosunku). Warto zauważyć, że takie postępowanie lecznicze było bezpieczne i nie notowano poważnych działań niepożądanych.
Badania przeprowadzone na modelu zwierzęcym udowodniły, że inny sposób wpływu na mikrobiotę jelitową, którym jest antybiotykoterapia, może mieć korzystny wpływ na hamowanie wzrostu zmian endometrialnych. Takie postępowanie uzależnione było od rodzaju zastosowanego leku przeciwbakteryjnego i tak np. obserwowano zahamowanie wzrostu zmian endometrialnych przy zastosowaniu metronidazolu natomiast, gdy podawana była neomycyna, taki efekt nie był widoczny. Wytłumaczeniem tego zjawiska jest prawdopodobnie fakt redukcji Bacteroidetes przez metronidazol.
Rozwój w dziedzinie badań laboratoryjnych pozwala nam obecnie na sprawdzenie profilu bakteryjnego u osób, u których podejrzewa się zaburzenia w mikrobiocie jelitowej.
Spośród różnych metod diagnostyki warto zwrócić uwagę na badania oparte na technologii analizy różnicy nukleotydów w bakteryjnym genie 16S rRNA. Umożliwia ona identyfikację konkretnych drobnobnoustrojów, których udział w rozwoju dysbiozy został wcześniej udowodniony.
Badanie genetyczne mikrobioty jelitowej FloraGEN wykorzystując opatentowany algorytm pozwala na określenie w próbce materiału pacjenta 48 kluczowych bakterii jelitowych. Pacjent otrzymuje analizę profilu bakteryjnego, oraz informacje o braku lub obecności dysbiozy jelitowej i określenie jej poziomu.
Zespół policystycznych jajników
Dysbioza jelitowa odgrywa bardzo ważną rolę w patogenezie i przebiegu zespołu policystycznych jajników. W chorobie tej obserwuje się istotny spadek liczebności Akkermansia muciniphila – drobnoustrój ten jest ściśle związany z metabolizmem gospodarza, a niedobory tego gatunku opisywane są w cukrzycy typu II, otyłości ale także w zespole jelita nadwrażliwego. Co ciekawe, stosowanie metforminy w cukrzycy zwiększa liczebność tej bakterii w jelitach. Warto podkreślić, że A. muciniphila jest już dostępna w postaci preparatu probiotycznego, którego zastosowanie zwiększało wrażliwość na insulinę i poprawiało parametry metaboliczne.
Dodatkowo w zespole policystycznych jajników dochodzi do redukcji bakterii butyrogennych w jelicie, produkujących kwas masłowy. Jest to ważne zjawisko z punktu widzenia jego konsekwencji. Prowadzi do zmniejszenia produkcji krótkołańcuchowych wolnych kwasów tłuszczowych (SCFA), co może wpływać na integralność bariery jelitowej i zwiększać translokację. Bakterie Gram-ujemne wytwarzają lipopolisacharydy (LPS), które po przedostaniu się do krwioobiegu indukują stan zapalny, insulinooporność i sprzyjają rozwojowi otyłość.
Piśmiennictwo:
Baker JM, Al-Nakkash L, Herbst-Kralovetz MM. Estrogen-gut microbiome axis: Physiological and clinical implications. Maturitas. 2017 Sep;103:45-53.
Uzuner C, Mak J, El-Assaad F, Condous G. The bidirectional relationship between endometriosis and microbiome. Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Mar 7;14:1110824.
Khodaverdi S, Mohammadbeigi R, Khaledi M, I wsp. Effects of Oral Lactobacillus on Pain Severity in Women Suffering from Endometriosis: A Pilot Placebo-Controlled Randomized Clinical Trial. Int J Fertil Steril. 2019 Oct;13(3):178-183.
Chadchan SB, Cheng M, Parnell LA, I wsp. Antibiotic therapy with metronidazole reduces endometriosis disease progression in mice: a potential role for gut microbiota. Hum Reprod. 2019 Jun 4;34(6):1106-1116.
Leonardi M, Hicks C, El-Assaad F,I wsp. Endometriosis and the microbiome: A systematic review. BJOG (2020) 127(2):239–49.
Zhang J, I wsp. Probiotic Bifidobacterium lactis V9 Regulates the Secretion of Sex Hormones in Polycystic Ovary Syndrome Patients through the Gut-Brain Axis. mSystems. 2019;4(2):e00017–19.
Cani PD, Amar J, Iglesias MA, i wsp. Metabolic endotoxemia initiates obesity and insulin resistance. Diabetes. 2007;56(7):1761–1772
Badanie ogólne moczu jest prostym, ale bardzo cennym diagnostycznie badaniem, które daje szereg informacji o naszym stanie zdrowia. Dlatego badanie moczu wykonuje się nie tylko wówczas, gdy wymagają tego występujące objawy chorobowe (np. sugerujące infekcję układu moczowego), ale również w celu monitorowania przebiegu takich chorób jak cukrzyca, czy nadciśnienie tętnicze.
Budowa układu moczowego. Jak powstaje mocz?
Mocz wytwarzany jest w nerkach, skąd moczowodami przedostaje się do umieszczonego w dole brzucha pęcherza moczowego, a stamtąd przez cewkę moczową na zewnątrz. Wypełnienie pęcherza moczowego jest sygnałem dla nerwów układu przywspółczulnego (wychodzących z poziomu S2-S4 kręgosłupa) do skurczu pęcherza moczowego, rozkurczu zwieracza wewnętrznego cewki i rozpoczęcia mikcji. Opróżnienie pęcherza moczowego to aktywacja nerwów układu współczulnego (wychodzących z wyżej położonych poziomów kręgosłupa Th10-L1) do rozkurczu pęcherza i zamknięcia zwieracza wewnętrznego cewki. Ważnym elementem unerwienia pęcherza moczowego jest nerw sromowy (wychodzący również z poziomu S2-S4), unerwiający zwieracz zewnętrzny cewki moczowej i warunkujący naszą kontrolę nad oddawaniem moczu.
Powstawanie moczu w nerkach to proces wieloetapowy. Pierwsza faza to filtrowanie krwi przez kłębuszki nerkowe, w wyniki czego wytwarzany jest tzw. mocz pierwotny. Zawiera produkty przemiany materii, ale także wodę, witaminy, sole mineralne czy aminokwasy – czyli substancje organizmowi potrzebne. Dlatego w drugiej fazie, fazie wchłaniania zwrotnego w cewkach nerkowych, substancje te są odzyskiwane, a mocz jest zagęszczany. Ostatnim etapem powstawania moczu jest sekrecja, w której odwrotnie do wchłaniania zwrotnego organizm ma jeszcze szansę na pozbycie się niepotrzebnych organizmowi substancji, jak np. leki czy hormony. Efektem całego procesu jest mocz ostateczny, który przez moczowody spływa do pęcherza moczowego i może być wydalony na zewnątrz.
Jakie parametry badania ogólnego moczu widoczne są na każdym wyniku? Prawidłowe parametry badania ogólnego moczu
Badanie ogólne moczu zawiera informacje o jego parametrach fizykochemicznych (barwa, przejrzystość, pH, ciężar właściwy, obecność białka, glukozy, ciał ketonowych, bilirubiny, urobilinogenu) oraz zawartości elementów upostaciowanych (erytrocytów, leukocytów, komórek nabłonka, wałeczków, bakterii lub innych mikroorganizmów, kryształków, kropli tłuszczu, ciał tłuszczowych i pasm śluzu).
Prawidłowy mocz ma barwę żółtą – może być słomkowy, w odcieniu jaskrawej żółci, lub ciemnożółty czy bursztynowy (gdy pacjent wypija zbyt mało płynów). Inna barwa moczu – pomarańczowa, brązowa, czerwona, różowa, niebieska lub nawet zielona – jest nieprawidłowa. Inne zabarwienie moczu może być wynikiem nieprawidłowości lub choroby, np. kolor czerwony sygnalizuje obecność w moczu krwinek czerwonych, ale bywa również związane z dietą (szpinak, czerwone buraczki itp.).
Ciężar właściwy moczu powinien wynosić od 1,01 do 1,03 g/ml i jest odzwierciedleniem ilości spożywanych płynów oraz stopnia zagęszczenia moczu. Podwyższony ciężar właściwy moczu stwierdza się w przypadku, gdy są w nim obecne niewłaściwe składniki (białko, glukoza lub kontrast u pacjentów po badaniu urograficznym). Inną przyczyną jest duże zagęszczenie moczu spowodowane niedoborem lub utratą płynów w organizmie, np. w przebiegu intensywnych wymiotów lub biegunek. Obniżony ciężar właściwy może świadczyć o chorobie nerek lub o wypijaniu bardzo dużych ilości płynów.
PH moczu, czyli jego odczyn, powinien wynosić ok. 6-6,5, chociaż za prawidłowy przyjmuje się przedział od 5,0 do 7,5. Lekko kwaśny odczyn moczu to jeden z elementów naszego układu odpornościowego, zapobiegający przyleganiu bakterii do nabłonka wyściełającego układ moczowy oraz rozwojowi tych bakterii. Lekko zasadowy odczyn moczu spotykany jest u osób na diecie wegetariańskiej, natomiast pH powyżej 8 stwierdza się np. w przebiegu infekcji bakteryjnej lub hiperkaliemii (zwiększonego poziomu potasu).
Niskie pH moczu może być również wynikiem chorób (niewydolność nerek, hipokaliemia lub źle kontrolowana cukrzyca), ale bywa również wynikiem diety bogatej w produkty odzwierzęce – mięso (np. tzw. dieta karniwora).
W prawidłowym moczu nie stwierdza się obecności białka, glukozy, ciał ketonowych, bilirubiny lub urobilinogenu oraz komórek krwi: erytrocytów lub leukocytów.
Prawidłowy wynik badania ogólnego moczu:
Osad moczu – na czym polega badanie osadu moczu i kiedy się je wykonuje?
Osad moczu to analiza polegająca na mikroskopowej ocenie jego upostaciowanych elementów. Obecnie wytyczne diagnostycznie wskazują, iż jeśli wynik badania ogólnego moczu jest prawidłowy (jak zaprezentowany powyżej), nie ma uzasadnienia wykonywanie dodatkowo badania osadu moczu. Wyjątkiem są dzieci do 5 r.ż. oraz kobiety ciężarne (jeśli zaznaczono to na skierowaniu). Te dwie grupy pacjentów powinny mieć wykonany osad moczu z każdym jego badaniem ogólnym.
W jakich przypadkach wykonuje się badanie osadu moczu? Kryteria jego wykonania prezentuje poniższa tabela.
Wynik badania ogólnego moczu wraz z osadem:
Obecność glukozy lub białka w pojedynczej próbce moczu może mieć związek z chorobą nerek, ale pojawienie się tych elementów bywa również niezwiązane z ich chorobami. Pojawienie się białka w pojedynczej porcji moczu może wynikać z intensywnego wysiłku, gorączki, menstruacji oraz przyjmowania leków (acetaminophen, aminoglikozydy, bacitracin, kapropril, colistin, chlorpropamid). Glukoza w pojedynczej porcji moczu może być obecna z powodu przyjmowania estrogenów, kortykosteroidów (sterydów), diuretyków, preparatów tyroksyny.
WAŻNE: glukoza w moczu u dziecka, wykryta nawet w najmniejszym możliwym do oznaczenia stężeniu (jako ślad) jest zawsze traktowana jako wartość krytyczna.
W przypadku infekcji układu moczowego badanie ogólne moczu z osadem wskaże obecność bakterii, ale szczegółowe informacje identyfikujące konkretne bakterie będą dostępne tylko po wykonaniu posiewu moczu.
Jak się przygotować do badania ogólnego moczu? Kiedy mocz do badania powinien być pobierany, jak go prawidłowo przechowywać?
Badanie ogólne moczu to analiza jego pojedynczej, porannej porcji. Badanie porannej próbki moczu jest ważne, ponieważ wówczas jest on gromadzony przez dłuższy czas (całą noc) i ma większą wartość diagnostyczną.
Przed oddaniem moczu do badania ujście cewki moczowej powinno być umyte (bez użycia silnych środków dezynfekcyjnych lub myjących), do wycierania należy użyć czystego, najlepiej jednorazowego ręcznika. W pojemniku na mocz powinna się znaleźć jego środkowa porcja.
Dzień przed badaniem moczu należy wstrzymać się przez podejmowanie intensywnego lub odbiegającego od naszej rutyny wysiłku fizycznego (wyjaśnienie, dlaczego tak powinno być, jest wyżej w artykule). Kobiety nie powinny wykonywać badania w czasie menstruacji oraz dwa dni przed i dwa dni po niej. Nie wykonujemy badania ogólnego moczu również w czasie infekcji.
Materiał do badania moczu powinien być oddany rano w dniu badania, w jak najkrótszym czasie przed wizytą w laboratorium. Natomiast jeśli jesteśmy zmuszeni do jego przechowania, to należy pamiętać, iż musi to być temperatura lodówki (sic!). Pozostawienie pojemnika z moczem np. w łazience może dać wyniki fałszywie pozytywne.
Kiedy należy zrobić badanie ogólne moczu – wskazania
Badanie ogólne moczu jest wartościową analizą stanu naszych nerek, może być wykonywane jako składowa profilaktyki chorób nerek, zarówno u osób zdrowych, jak i cierpiących na niektóre choroby, np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zespół metaboliczny.
Jest badaniem rutynowym u kobiet w ciąży.
Wskazaniem do badania ogólnego moczu jest również infekcja układu moczowego oraz monitorowanie jej leczenia.
Dna moczanowa (artretyzm) jest zapalną chorobą stawów, związaną z nieprawidłową przemianą kwasu moczowego.Kwas moczowy jest w organizmie końcowym produktem przemian zasad purynowych – substancji powstających w wyniku rozpadu kwasów nukleinowych (DNA, RNA) – materiału genetycznego komórek. Dna moczanowa spowodowana jest stale utrzymującym się, podwyższonym stężeniem kwasu moczowego. Synteza kwasu moczowego odbywa się głównie w wątrobie.
Dzienny obrót metaboliczny kwasu moczowego jest wysoki, a znaczna jego część jest wydalana przez nerki. Z kwasu moczowego powstają sole (tzw. moczany), które rozpuszczają się w osoczu i płynach wewnątrzustrojowych. Jedna z tych soli – moczan sodu może po przeniknięciu do jamy stawowej i płynu stawowego ulec wytrąceniu w postaci kryształów.
Do wytracenia kryształów moczanu sodu dochodzi po przekroczeniu stężenia 6,8mg/dl. Proces zapalny najsilniej stymulują kryształy opłaszczone IgG. Kryształy kwasu moczowego o ujemnym ładunku aktywują układ dopełniacza. Odgrywa to istotną rolę w chemotaksji granulocytów do jamy stawowej. Następuje aktywacja komórek błony maziowej i wytwarzanie przez nie IL-8. Kryształy ulegają fagocytozie przez wielojądrzaste leukocyty – granulocyty obojętnochłonne, aktywacja układu kaspaz prowadzi do wytworzenia IL-1β, co w konsekwencji prowadzi do zapalenia stawu i rozwoju dny moczanowej.
Kryształy mogą również gromadzić się w obrębie nerek, co może prowadzić do śródmiąższowego zapalenia, powstania kamicy nerkowej lub uszkodzenia kanalików nerkowych. Kamienie kwasu moczowego mogą również występować w drogach moczowych.
Od czego zależy stężenie kwasu moczowego?
Stężenie kwasu moczowego w surowicy jest zależne od wieku, płci, masy ciała, stosowanej diety oraz czynników genetycznych. Fizjologicznie podwyższone stężenie kwasu moczowego występuje u mężczyzn i jest porównywalne ze stężeniem, które pojawia się u kobiet po menopauzie.
Podwyższony poziom kwasu moczowego jest spowodowany zarówno wzrostem jego wytwarzania, jak i upośledzonym wydalaniem przez nerki.
Dlaczego dochodzi do zaburzeń metabolizmu, a w konsekwencji do podwyższenia stężenia kwasu moczowego?
Przyczyn wysokiego poziomu kwasu moczowego może być wiele, ale najczęściej są to:
zbyt duża podaż w diecie – dieta wysokobiałkowa, czerwone mięso, owoce morza, napoje o wysokiej zawartości fruktozy,
zwiększony rozpad komórek w organizmie (np. w chorobie nowotworowej),
otyłość,
nadużywanie alkoholu (szczególnie piwa),
współistnienie zaburzeń lipidowych,
czynniki genetyczne (występowanie choroby w rodzinie),
głodzenie,
leki, np. niektóre leki moczopędne stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego lub małe dawki kwasu acetylosalicylowego stosowane w kardiologii,
Napad ostrej dny moczanowej (artretyzmu) wywołuje ogromne dolegliwości bólowe. Charakterystyczne jest gwałtowne zapalenie jednego stawu. Objawy często rozwijają się w nocy, wywołując ból oraz obrzęk. Skóra ponad zajętym stawem jest błyszcząca, ciepła i zaczerwieniona, a okolica stawu jest wrażliwa na dotyk.
Objawem dny jest nagły atak bólu najczęściej stawów palucha (dna zwana była dawniej podagrą). Najczęściej zajęty jest właśnie staw śródstopno-paliczkowy, choroba może jednak również dotyczyć stawów: skokowego, kolanowego, łokciowego, nadgarstka, stawów w obrębie dłoni. Zapaleniu stawu może towarzyszyć ogólne rozbicie i stan podgorączkowy lub gorączka. Atak najczęściej występuje w nocy lub nad ranem, poprzedzony bywa sutymi posiłkami mięsnymi lub spożyciem alkoholu. Typowa osoba narażona na napad dny to mężczyzna po czterdziestce, z nadwagą, z podwyższonym cholesterolem i nadciśnieniem tętniczym. Często wcześniej ktoś w rodzinie miewał podobne ataki dny.
Objawy początkowo ustępują samoistnie po kilku dniach lub tygodniach. Bez leczenia ostre napady dny występują coraz częściej, pojawiają się również nadżerki kostne. Przewlekła dna moczanowa występuje u chorych, u których stężenie kwasu moczowego nie jest kontrolowane oraz w przypadku powtarzających się nawrotowych ataków choroby w okresie kilku lat i prowadzi do rozwoju przewlekłego zapalenia. Charakterystyczne jest również tworzenie guzków dnawych, powstających w miejscu odkładania się moczanów w obrębie tkanek miękkich. Najczęstszym miejscem powstawania guzków są palce, kaletki oraz pochewki ścięgniste. Guzki te mogą upośledzać prawidłową funkcję w miejscu występowania, a nawet ulegać owrzodzeniu z wydzieleniem kredowobiałej treści. Uszkodzenia chrząstki i kości w przebiegu przewlekłej dny moczanowej mogą prowadzić do wystąpienia poważnych zniekształceń.
Można wyróżnić następujące okresy dny moczanowej (artretyzmu):
bezobjawowy okres podwyższenia kwasu moczowego we krwi (tzw. okres hiperurykemii),
okres napadów dny,
dnę przewlekłą.
U każdego pacjenta należy ocenić czynniki ryzyka dotyczące wystąpienia ataku dny moczanowej. Czynniki, które mogą wywołać atak dny moczanowej to:
uraz,
współistniejące zakażenie,
nadmierne spożywanie alkoholu,
głodzenie,
wprowadzenie leków, które zmieniają poziom moczanów (Zmiany stężenia moczanów w surowicy krwi mogą przyspieszyć wystąpienie ataku dny. Nie zaleca się rozpoczęcia terapii obniżającej stężenie moczanów do momentu uregulowania ostrego napadu dny.).
Dna moczanowa – badania laboratoryjne
Badania krwi:
Należy ocenićstężenie kwasu moczowego w surowicy (poziom kwasu moczowego w surowicy jest zwykle podwyższony, jednak u 1/3 pacjentów w czasie ostrego rzutu choroby stężenie kwasu moczowego mieści się w zakresie wartości referencyjnych). Stężenie kwasu moczowego najczęściej jest podwyższone w okresie przed pierwszym napadem i między napadami dny. Ponadto należy wykonać badanie: CRP,OBi morfologię.
Konieczne jest wykonanie analizy płynu stawowego – materiał po biopsji aspiracyjnej ocenia się pod mikroskopem w świetle polaryzacyjnym. Kryształy moczanu sodu mają kształt wrzecionowaty i powodują silne rozszczepienie światła.
Dna moczanowa (artretyzm) jest niezależnym czynnikiem powstawania chorób naczyniowych, a u pacjentów z dną moczanowa występuje dwa razy większe ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego.
Dna moczanowa – profilaktyka
Profilaktyka napadów dny moczanowej (artretyzmu) to przede wszystkim przestrzeganie i stosowanie właściwej diety.
Wykaz produktów zalecanych, które należy ograniczyć i niedozwolonych:
Należy również pamiętać o utrzymaniu prawidłowej wagi ciała, leczeniu zaburzeń lipidowych i leczeniu nadciśnienia.
Bostonka to choroba, której nazwa pochodzi od amerykańskiego miasta Boston, w którym rozpoczęła się dawniej jej epidemia, rozprzestrzeniając się z czasem na cały świat. Jest też nazywana chorobą dłoni, stóp i ust (ang. Hand, Foot and Mouth Syndrome- HFMS).
Bostonkę (chorobę bostońską) wywołują wirusy Coxsackie typu A16, A6 i B2 – enterowirusy z rodziny Picornaviridae, które po przedostaniu się do organizmu zakażają komórki nabłonkowe błony śluzowej, a następnie wnikają i replikują się w podśluzówkowej tkance chłonnej (migdałki i kępki Peyera). Stąd przechodzą do okolicznych węzłów chłonnych i wywołują wiremię, czyli dostają się do krwi, rozprzestrzeniając się po całym organizmie oraz nadal mnożąc się w układzie siateczkowo-śródbłonkowym.
Do zarażenia bostonką może dojść drogą kropelkową. Wirus Coxsackie obecny jest w wydzielinach układu oddechowego, więc zarazić się można bardzo łatwo poprzez kichanie lub kaszel. Zarazić się można również drogą pokarmową za pośrednictwem wody, gdyż wirusy wydalane z kałem i wydzielinami, a ze względu na wysoką odporność na środki chemiczne są w stanie przetrwać dłuższy czas w ściekach i w wodzie. Na bostonkę najczęściej chorują dzieci, zwykle do 5. roku życia, ale choroba ta dotyka również osoby dorosłe z obniżoną odpornością.
Bostonka – objawy i przebieg choroby
Bostonka (choroba bostońska) trwa zwykle ok. 10 dni. Pierwsze 3 dni to okres wylęgania choroby i namnażania wiremii w organizmie, podczas którego nie występują żadne objawy.
Faza prodromalna trwająca 2-3 dni charakteryzuje się wysoką gorączką, osłabieniem, dreszczami, bólami głowy i mięśni.
Faza właściwa, czyli wysypkowa jest momentem pojawienia się wykwitów pęcherzykowych i plamisto-grudkowych na skórze i śluzówce. Charakterystyczna dla bostonki jest wysypka bardzo przypominająca ospę wietrzną, jednak w odróżnieniu od ospy wysypka pojawia się jedynie na wewnętrznej i zewnętrznej stronie dłoni i stóp oraz na śluzówce jamy ustnej – migdałkach i tylnej ścianie podniebienia. Owrzodzenia wewnątrz jamy ustnej powodują dyskomfort przy przełykaniu, współwystępuje przy tym stan zapalny i zaczerwienienie gardła. Występujące zaś na skórze dłoni i stóp pęcherzyki pękając, wydzielają płyn surowiczy, co znacznie wzmaga świąd skóry, szczególnie uporczywy we wrażliwych okolicach między palcami.
Diagnostyka bostonki
Badania w kierunku bostonki (choroby bostońskiej) dostępne w ofercie ALAB laboratoria:
Badanie wykonywane na hodowli komórkowej, wykrywające i określające miano przeciwciał neutralizujących, znoszących zakaźność dla trzech typów Coxsackie- typ B2, B3 i B4. Przeciwciała neutralizujące są typowo swoiste dla każdego typu i są miernikiem nabytej trwałej odporności.
Przeciwciała IgA w początkowej fazie choroby wykrywane są równolegle z przeciwciałami IgM i świadczą o ostrej fazie infekcji.
Przeciwciała IgM pojawiają się w krwi 1 do 3 dni po wystąpieniu objawów i są wykrywane przez 2-3 miesiące.
Przeciwciała IgG pojawiają się 7 do 10 dni po zakażeniu i pozostają na całe życie, będąc miernikiem trwałej odporności dla danego typu Coxsackie.
Należy pamiętać, że przechorowanie bostonki nie gwarantuje ochrony przed powtórnym zachorowaniem, które może być wywołany przez inny typ Coxsackie. Zakażenie spowodowane jednym typem wirusa prowadzi do wytworzenia odporności specyficznej tylko dla konkretnego typu Coxsackie.
Bostonka – powikłania
Powikłania bostonki (choroby bostońskiej) zdarzają się rzadko, są to m.in. infekcje bakteryjne skóry na skutek rozdrapywania wysypki i nieprzestrzegania higieny ran oraz tymczasowa utrata paznokci występująca głównie u dzieci.
Do najrzadszych powikłań zalicza się wirusowe zapalenie opon mózgowych (wysoka gorączka nawet do 40 st.C, sztywność karku, silne bóle głowy i karku, nudności i wymioty, drgawki, zaburzenia świadomości), zapalenie mózgu (zaburzenia równowagi, napady padaczkowe, zaburzenia widzenia i mowy, utrata koordynacji ruchowej) lub paraliż będące skutkiem przeniknięcia wirusów do płynu mózgowo- rdzeniowego. W takim przypadku należy wykonać badanie na obecność p/c przeciw wirusom Coxsackie IgM w PMR, które pozwoli wykluczyć lub potwierdzić związek przechorowanej bostonki z bieżącymi powikłaniami i niezwłocznie wdrożyć odpowiednie leczenie.
W przypadku przewlekłych chorób ośrodkowego układu nerwowego mających swój początek dłuższy czas temu, badanie na obecność p/c przeciw wirusom Coxackie IgG w PMR pozwoli dociec czy przyczyną choroby mogła być przebyta infekcja wirusami Coxackie, która mogła być bardzo łagodna lub bezobjawowa.
Świat przyrody zbudowany jest z ograniczonej ilości białek. Dlatego też zdarza się, że bardzo podobne do siebie białka występują w zupełnie odmiennych źródłach – np. w pyłku brzozy i w jabłku. Choć białka te nie są identyczne, to ich podobieństwo jest na tyle duże, aby wprowadzić nasz układ odpornościowy w błąd. Przeciwciała, pierwotnie wytworzone w odpowiedzi na kontakt z pyłkiem brzozy, mogą połączyć się z podobnymi alergenami, pochodzącymi z jabłka. W efekcie już przy pierwszym kontakcie z jabłkiem mogą pojawić się równie silne objawy, co po kontakcie z pyłkiem brzozy. Tak właśnie powstaje alergia krzyżowa, której jedną z najczęstszych form jest zespół-pyłkowo pokarmowy.
Czym jest zespół pyłkowo-pokarmowy?
Zespół pyłkowo-pokarmowy (ang. pollen food allergy syndrome, czyli PFAS) to forma IgE-zależnej reakcji alergicznej na pokarmy roślinne u osób pierwotnie uczulonych na pyłki. Objawy zazwyczaj występują w obrębie twarzy, jamy ustnej i gardła, dlatego też PFAS bywa nazywany zespołem alergii jamy ustnej. Niezwykle charakterystycznym objawem tej formy alergii jest zaczerwienienie i wysypka wokół ust, a także mrowienie, swędzenie i obrzęk błony śluzowej jamy ustnej i gardła. Dodatkowo mogą wystąpić inne objawy alergiczne, takie jak świąd całego ciała, wysypka, pokrzywka, kichanie, wodnisty katar, łzawienie oczu czy obrzęk naczynioruchowy. W skrajnych przypadkach może wystąpić wstrząs anafilaktyczny, jednak zdarza się to bardzo rzadko.
Które białka są odpowiedzialne za objawy PFAS?
Pyłek rośliny nigdy nie jest pojedynczym alergenem. Pamiętajmy – nasz układ odpornościowy zawsze reaguje na konkretne białka. A w pyłku takich białek znajdziemy bardzo dużo. Co gorsza, pyłek jednej rośliny często zawiera bardzo różnorodne białka. W efekcie stwierdzenie, że jesteśmy uczuleni na pyłek danej rośliny, jest tylko wstępnym etapem diagnostyki. Aby w pełni ocenić charakter występujących reakcji, musimy wiedzieć, na jakie dokładnie białka reagujemy. To z kolei pozwoli nam ocenić w jakich produktach znajdziemy białka blisko z nimi spokrewnione, które mogą odpowiadać za alergie krzyżowe.
Białka, które najczęściej powodują objawy PFAS, należą do profilin ibiałek PR-10. Dodatkowo, za reakcje krzyżowe z pyłkami mogą odpowiadać także białka z rodziny reduktaz izoflawonowych. Przyjrzyjmy się każdej z tych rodzin po kolei.
PR-10
Białka PR-10 to alergeny o niezwykle wysokim stopniu reaktywności krzyżowej. Najbardziej znanym członkiem tej rodziny jest Bet v 1, czyli główny alergen pyłku brzozy. Białko to powoduje reakcje krzyżowe z pyłkami innych drzew: olszy, leszczyny, buka, dębu, grabu, kasztanu. Co więcej, alergeny PR-10 znajdziemy również w owocach (truskawka, jabłko, brzoskwinia, wiśnia, morela, malina, gruszka, kiwi), warzywach (seler, marchewka, pomidor), orzechach (laskowych, włoskich), strączkach (orzechach arachidowych, soi, fasoli mung) i ziołach/przyprawach (rumianku, nasionach kminu, kolendry i maku).
Ilość reakcji krzyżowych z białkiem Bet v 1 jest bardzo duża. Zanim jednak zastosujemy restrykcyjną dietę eliminacyjną, warto zaznaczyć, że rodzina białek PR-10 nie lubi wysokiej temperatury. Oznacza to, że po poddaniu obróbce termicznej większość alergenów pokarmowych PR-10 przestaje powodować reakcje lub objawy stają się znacznie mniej uciążliwe. Przykładowo, jeśli surowe jabłko nasila objawy u osoby uczulonej na Bet v 1, istnieje duża szansa, że upieczone jabłko (np. w formie szarlotki) nie spowoduje żadnej reakcji. Im mniej restrykcyjna dieta, tym wyższy komfort życia i mniejsze ryzyko niedoborów pokarmowych – dlatego warto upewnić się, że eliminujemy z diety produkty tylko w takiej formie, która faktycznie powoduje objawy.
Profiliny
Profiliny to druga rodzina białek odpowiedzialnych za reakcje krzyżowe między pyłkami a pokarmami. Podobnie jak białka PR-10, profiliny są wszechobecne w świecie przyrody i powodują niezwykle liczne reakcje krzyżowe. Najbardziej znanymi przedstawicielami tej rodziny są Bet v2, czyli kolejny alergen pyłku brzozy i Phl p12, alergen tymotki łąkowej. Warto zaznaczyć, że wszystkie białka należące do profilin są do siebie niezwykle podobne – dlatego wysoki poziom przeciwciał IgE przeciwko jednej profilinie zazwyczaj wskazuje na alergię na całą rodzinę białek.
Osoby uczulone na profiliny mogą reagować na surowe owoce (cytrusy, banan, ananas, melon, arbuz, persymona, gruszka, brzoskwinia, jabłko, kiwi, truskawka, liczi), warzywa (pomidor, cukinia, seler, marchewka, oliwki, słodka i ostra papryka), orzechy (laskowe, włoskie, migdały), zboża (ryż, jęczmień, pszenica), przyprawy (anyż, koper włoski, kolendra, kumin, majeranek, pietruszka), soję, nasiona słonecznika.
Choć ilość reakcji krzyżowych na pierwszy rzut oka jest przerażająca, to na szczęście profiliny (jak i białka PR-10), są wrażliwe na obróbkę termiczną. Dzięki temu większość osób nie zauważa żadnych objawów np. po spożyciu zbóż, ponieważ zazwyczaj jemy je dopiero po ugotowaniu/upieczeniu.
Reduktazy izoflawonowe
Mówiąc o alergii na brzozę, nie możemy zapomnieć o białku Bet v 6, które należy do rodziny reduktaz izoflawonowych. Choć uznaje się, że za zdecydowaną większość objawów zespołu pyłkowo-pokarmowego odpowiadają białka PR-10 i profiliny, to reduktazy izoflawonowe także wykazują dużo podobieństwo do licznych białek występujących w żywności. Nadal brakuje danych co do częstości występowania reakcji krzyżowych z Bet v 6 w zespole pyłkowo-pokarmowym. Wiemy jednak, że homologii tego białka występują w owocach (jabłko, gruszka, pomarańcza, banan, liczi, mango, kiwi, truskawka), warzywach (marchewka, seler, cukinia), a także w pyłkach drzew (zwłaszcza cydru japońskiego), traw i chwastów. Przy alergii na Bet v 6 objawy mogą wystąpić także po spożyciu orzechów laskowych i oliwek. Musimy jednak pamiętać, że w przypadku Bet v 6 podobieństwa te są tylko tropem diagnostycznym, a nie gotową diagnozą. Nie wiemy, jak często występują opisane reakcje krzyżowe na pokarmy, dlatego przy stwierdzeniu alergii na Bet v6 podstawą szukania źródeł objawów pozostaje obserwacja.
Podsumowując, najczęstsze pokarmy wywołujące objawy PFAS to jabłko, gruszka, orzech laskowy, orzech arachidowy, czereśnia, brzoskwinia, morela, kiwi, marchew, seler, soja, anyż, kumin, kolendra. Ponadto równoczesne uczulenie na Bet v 1, Bet v 2 i Bet v 6 może powodować ciężkie reakcje po spożyciu owoców egzotycznych.
Wybrane alergeny pyłku brzozy
Diagnostyka molekularna alergii
Wróćmy do przykładu pyłku brzozy, w którym występuje ok. 10 alergenów. Każde z tych białek ma inne cechy charakterystyczne i może prowadzić do reakcji krzyżowych z różnymi pokarmami i o różnym nasileniu. Zatem wykrycie alergii na pyłek brzozy bez pogłębienia diagnozy o analizę konkretnych białek dostarcza nam niewiele informacji.
Tu z pomocą przychodzi diagnostyka molekularna alergii. Możemy skorzystać z pojedynczych badań (np. badanie poziomu IgE przeciwko Bet v1 i Bet v 2) lub skorzystać z badania panelowego ALEX w kierunku 295 alergenów. Warto dodać, że diagnostyka molekularna alergii ma także kluczowe znaczenia dla określenia czy w danym przypadku odczulanie może być skuteczne, czy też nie.
Rozsądnie prowadzona diagnostyka zespołu pyłkowo-pokarmowego powinna zatem przebiegać w następujący sposób: pierwszym krokiem diagnostycznym powinno być standardowe badanie panelowe alergii IgE-zależnej, przykładowo panel wziewny 30 alergenów metodą Polycheck. Gdy w badaniu zostanie stwierdzona alergia np. na pyłek brzozy czy pyłek tymotki powinniśmy skorzystać z diagnostyki molekularnej alergii, aby ocenić, które białko pyłku nas uczula. Na tej podstawie możemy określić prawdopodobieństwo występowania zespołu pyłkowo-pokarmowego, co (w połączeniu z dokładną obserwacją objawów) da nam jasny obraz kliniczny alergii.
U pacjentów przejawiających objawy licznych alergii świetnym wyborem będzie test molekularny ALEX, dzięki któremu możemy ocenić reakcje na wszystkie istotne białka w ramach pojedynczego badania z krwi. Badanie ALEX może być zastosowane z pominięciem wstępnych badań panelowych, gdy zależy nam na szybkiej i dokładnej diagnozie. Uwaga: badanie ALEX ocenia poziom przeciwciał IgE, dlatego nie wykryje alergii niezależnych od IgE! W przypadku tego rodzaju alergii pozostaje nam jedynie obserwacja objawów.
Alergia na wszystko?
Temat alergii krzyżowych to zmora alergologów, dietetyków i pacjentów ze względu na liczne trudności diagnostyczne i niejasności. Jeśli dotarłeś do końca tego artykułu, należą Ci się gratulacje – przebrnięcie przez techniczne zawiłości na pewno nie było proste. Zrozumienie mechanizmu zespołu pyłkowo-pokarmowego jest jednak niezwykle ważne. Często słyszę od moich pacjentów, że mają oni alergię „na wszystko”. W rzeczywistości jednak zdecydowana większość z nich doświadcza alergii krzyżowych, które umykają standardowym testom alergicznym. Dzięki diagnostyce molekularnej alergii i dokładnej obserwacji możemy określić, które produkty najprawdopodobniej powodują reakcje krzyżowe z pyłkami. Często okazuje się, że pacjent nie reaguje na wszystko, a jedynie kilka produktów, których eliminacja, lub odpowiednia obróbka termiczna prowadzi do znaczącej poprawy jakości życia. Warto wiedzieć, co nas uczula – bez tego trudno odzyskać kontrolę nad objawami alergii.
Diagnostyka alergii pokarmowych, nietolerancji pokarmowych czy nadwrażliwości pokarmowych to temat niezwykle skomplikowany. Wyobraź sobie, że jesz kanapkę z twarogiem i plastrami pomidora. Nagle zaczynasz obserwować niepokojące objawy – swędzenie i zaczerwienienie skóry, ból brzucha. Dlaczego tak się dzieje?
Być może jest to reakcja na pszenicę, z której powstał chleb? Jednak czy to alergia na pszenicę, nadwrażliwość pokarmowa, a może celiakia? Być może to reakcja na twaróg – alergia na białka mleka, nietolerancja laktozy a może tylko nadwrażliwość pokarmowa? A może problemem jest pomidor? Czy to alergia na pomidora? Być może pomidor jest problemem ze względu na współistniejącą alergię na pyłek brzozy? A może to nietolerancja histaminy lub salicylanów? A może wszystko na raz? Zacznijmy od początku.
Alergia, nietolerancja, a może nadwrażliwość pokarmowa?
Negatywne reakcje na spożycie pokarmu możemy podzielić na trzy podstawowe kategorie.
Pierwszą kategorią są alergie pokarmowe, czyli opaczne reakcje układu immunologicznego na białka pokarmów. Drugą kategorią są nietolerancje pokarmowe, czyli reakcje wynikające z problemów z trawieniem składników pokarmowych, np. w wyniku niedoboru określonego enzymu. Trzecią kategorią są nadwrażliwości pokarmowe – czyli najbardziej enigmatyczna i najmniej zrozumiana grupa reakcji. Najprawdopodobniej nadwrażliwości pokarmowe są efektem uszkodzenia bariery naszych jelit i negatywnych zmian w mikrobiomie jelitowym.
Alergie zależne i niezależne od IgE
Alergie możemy podzielić na dwie kolejne kategorie – alergie zależne od IgE oraz alergie niezależne od IgE. Reakcje IgE-zależne wiążą się zazwyczaj z intensywnymi objawami. Najcięższa forma reakcji to wstrząs anafilaktyczny, który jest stanem zagrażającym życiu. Objawy alergii IgE-zależnych często występują od razu po kontakcie z alergenem, choć mogą być opóźnione do 4 godzin. Ze względu na intensywność i szybkość występowania objawów, ten rodzaj alergii trudno przeoczyć. Co więcej, alergie IgE-zależne mogą zostać zdiagnozowane poprzez badania przeciwciał IgE z krwi (IgE całkowite i swoiste). Niezwykle użytecznym narzędziem diagnostycznym są badania panelowe, dzięki którym możemy ocenić poziom IgE dla nawet kilkudziesięciu alergenów pokarmowych z jednej próbki krwi.
Warto zaznaczyć, że do alergii IgE-zależnych zaliczamy także alergie krzyżowe – czyli reakcje na podobne białka o odmiennych źródłach. Przykładem tego mechanizmu jest wspomniana wcześniej reakcja krzyżowa na pomidora, występująca często przy alergii na pyłki drzew i traw. W rozpoznaniu tego rodzaju reakcji niezwykle pomocna jest molekularna diagnostyka alergii.
W przypadku alergii niezależnych od IgE sytuacja robi się dużo bardziej skomplikowana. Bez wątpienia nadal są to alergie, czyli reakcje ze strony układu immunologicznego. Jednak objawy trudno połączyć z konkretnym pokarmem, ponieważ mogą być bardzo opóźnione. Reakcje często pojawiają się dopiero następnego dnia, czasem aż 3 dni po kontakcie z pokarmem, a zdarza się i dłużej… Objawy zazwyczaj są także mniej nasilone niż w przypadku alergii IgE-zależnych i mogą występować jedynie na skórze lub w obrębie układu pokarmowego. Co gorsza, alergii niezależnych od IgE nie możemy wykryć w żadnym badaniu. Pozostaje nam tylko bardzo dokładna obserwacja diety i symptomów, najlepiej w oparciu o szczegółowy dzienniczek żywieniowy.
Oczywiście, przeprowadzenie badań IgE z krwi pośrednio jest także formą diagnostyki alergii niezależnych od IgE – jeśli nie uda się wykryć alergii zależnej od IgE mimo występowania charakterystycznych objawów, najprawdopodobniej mamy do czynienia z alergią niezależną od IgE.
Nietolerancje pokarmowe
Termin „nietolerancja pokarmowa” jest często używany na określenie każdej negatywnej reakcji na pokarm, która nie jest alergią. Zdarza się (również w literaturze naukowej), że terminy „nietolerancja” i „nadwrażliwość” są stosowane jako synonimy. Takie podejście nie jest właściwie i wprowadza chaos w rozumieniu natury tych reakcji.
Nietolerancje pokarmowe to negatywne reakcje na pokarm, wynikające z problemów z jego metabolizowaniem. Objawy nie muszą jednak ograniczać się do układu pokarmowego – mogą dotyczyć skóry, układu oddechowego czy nerwowego. Klasycznym przykładem nietolerancji pokarmowej jest nietolerancja laktozy, wynikająca z braku enzymu laktazy, który rozkłada laktozę. Podobny mechanizm obserwujemy przy nietolerancji histaminy, która z kolei wynika z niedoboru enzymu DAO, odpowiadającego za rozkład histaminy. Natomiast przy nietolerancji fruktozy dochodzi do zaburzonego działania transporterów GLUT-5 i nadmiernej fermentacji tego cukru w jelicie grubym. Nietolerancja fruktozy może być też wynikiem niedoboru enzymu aldolazy B, która odpowiada za metabolizm fruktozy w wątrobie. Niezwykle ciekawą nietolerancją jest również nietolerancja salicylanów, czyli hormonów roślin, które znajdziemy w niemalże wszystkich warzywach, owocach, przyprawach oraz w lekach z grupy NLPZ. Mechanizm stojący za nietolerancją salicylanów nie jest do końca jasny. Wiemy jednak, że może znacząco nasilać (lub powodować) astmę, pokrzywkę czy zapalenie błony śluzowej nosa i zatok – dlatego często bywa mylona z alergią IgE-zależną.
Odróżnienie nietolerancji pokarmowych od alergii to absolutnie kluczowy element dobrania właściwej strategii kontroli objawów. Przykładowo, przy nietolerancji laktozy (w odróżnieniu od alergii na białka mleka) nie ma potrzeby eliminowania wszystkich produktów zawierających nabiał, a jedynie tych, zawierających laktozę. Dzięki temu dieta może być dużo mniej restrykcyjna, co prowadzi do większego komfortu życia pacjenta, a także niższego ryzyka wystąpienia niedoborów pokarmowych. Przy nietolerancji histaminy mamy sytuację odwrotną – dieta nisko-histaminowa jest niezwykle restrykcyjna, przez co powinniśmy wprowadzać ją tylko wtedy, gdy jesteśmy pewni, że mamy do czynienia z nietolerancją histaminy. Musimy pamiętać, że zarówno w przypadku tej nietolerancji, jak i wszystkich alergii, to właśnie histamina powoduje objawy. W efekcie bardzo trudno odróżnić jeden rodzaj reakcji od drugiego, ponieważ objawy są niezwykle podobne.
W przypadku nietolerancji pokarmowych kluczowym elementem jest dokładny wywiad przeprowadzony przez specjalistę. W przypadku nietolerancji laktozy lub fruktozy dysponujemy narzędziami diagnostycznymi, które pomagają postawić diagnozę, a są to wodorowe testy oddechowe. Uzupełnieniem diagnostyku postaci wrodzonych laktozy czy fruktozy są badania genetyczne, oceniające mutacje w genie kodującym laktazę lub aldolazę B. W przypadku nietolerancji histaminy oznacza się stężenie enzymu DAO we krwi.
Musimy pamiętać, że w przypadku nietolerancji histaminy kluczowe jest ustalenie przyczyny jej wystąpienia. Zazwyczaj niedobór enzymu DAO nie jest efektem predyspozycji genetycznych, lecz zaburzeń jelitowych. To dobra wiadomość – objawy nietolerancji histaminy mogą zniknąć, jeśli zaburzenia jelitowe zostaną wyleczone. Strategia ta nie będzie jednak skuteczna przy pracy z alergiami – dlatego odróżnienie nietolerancji od alergii jest tak ważne. Oczywiście, często zdarza się, że nietolerancja histaminy współistnieje z alergią. Wtedy konieczne jest skupienie się na obu rodzajach reakcji równolegle.
Nadwrażliwości pokarmowe
Nadwrażliwości pokarmowe to temat kontrowersyjny i pełen niejasności. Są to reakcje najprawdopodobniej wynikające z nadmiernego rozszczelnienia bariery jelitowej. W efekcie antygeny pokarmowe mogą przedostać się do krwioobiegu i powodować różnorodne objawy. Nadwrażliwości pokarmowe są bardzo blisko związane z dysbiozą mikrobiomu jelitowego oraz stanem zapalnym jelit, dlatego często objawiają się przede wszystkim zaburzeniami pracy układu pokarmowego: biegunkami, zaparciami, wzdęciami… Jednak nadwrażliwości, podobnie jak alergie czy nietolerancje, mogą powodować objawy we wszystkich układach naszego ciała. Podstawową strategią terapii nadwrażliwości pokarmowych jest poprawa kondycji jelit – a zwłaszcza bariery jelitowej. Pomocnym badaniem może być ocena poziomu zonuliny (markera przepuszczalności jelitowej) oraz kalprotektyny (markera stanu zapalnego jelit) w kale. Terapia zaburzeń jelit powinna przebiegać przy wsparciu specjalistów: gastrologa i doświadczonego dietetyka.
Alergia na pszenicę, nieceliakalna nadwrażliwość na gluten czy celiakia?
Przykład reakcji na gluten doskonale ilustruje nam, dlaczego właściwe rozpoznanie natury objawów jest tak ważne. Możemy mieć do czynienia z trzema różnymi rodzajami reakcji na gluten: alergią pokarmową (zależną lub niezależną od IgE), nieceliakalną nadwrażliwością na gluten lub z celiakią. Wiemy już, czym jest alergia, a czym nadwrażliwość. Celiakia natomiast to reakcja zupełnie odmienna – to niewyleczalna choroba autoimmunologiczna, o podłożu genetycznym. Pacjenci często błędnie zakładają, że objawy celiakii są tak dokuczliwe, że nie da się ich przeoczyć. „Jeśli nie doświadczam codziennie ostrych biegunek i intensywnych bólów brzucha nie mogę mieć celiakii – pewnie to tylko nadwrażliwość na gluten.” To nieprawda! Objawy celiakii bywają mało charakterystyczne – dlatego średni czas, który upływa od wystąpienia objawów do rozpoznania choroby w Polsce to… 9 lat.
Nierozpoznanie celiakii, a w efekcie nieprzestrzeganie ścisłej diety bezglutenowej, u osób z celiakią prowadzi do bardzo poważnych konsekwencji: anemii, osteoporozy, zaburzeń endokrynologicznych, chorób wątroby… Natomiast u osób z nadwrażliwością na gluten zdarza się, że spożywanie niewielkich ilości glutenu nie prowadzi do występowania objawów. Często u tych osób problematyczny okazuje się tylko gluten pszenny, natomiast inne zboża (orkisz, żyto, jęczmień) mogą znaleźć się w diecie. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten, w odróżnieniu od celiakii, może także ulec spontanicznej remisji – często jest to efekt poprawy kondycji jelit.
Aby ustalić, z którym zaburzeniem mamy do czynienia, powinniśmy przeprowadzić dokładną diagnostykę. W przypadku alergii na pszenicę będzie to ocena poziomu przeciwciał IgE przeciwko pszenicy we krwi (jako pojedyncze badanie lub w ramach panelu alergenów pokarmowych). Jeśli IgE przeciwko pszenicy jest podwyższone, warto pogłębić diagnostykę o oznaczenie przeciwciał IgE specyficznych dla białka Tri a 19 (omega 5 gliadyna), ponieważ białko to bardzo często odpowiada za wystąpienie tzw. zależnej od pszenicy anafilaksji indukowanej wysiłkiem – czyli stanu niezwykle niebezpiecznego. U osób z wysokim poziomem przeciwciał przeciw Tri a 19 konieczne jest zastosowanie ścisłej diety bezglutenowej – równie restrykcyjnej, jak w przypadku celiakii.
W przypadku celiakii diagnostyka polega na oznaczeniu stężenia przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA (TTG-IgA) oraz oznaczenie całkowitego stężenia IgA. Jeśli wykazany zostanie niedobór IgA, konieczne będzie wykonanie testów oceniających stężenie przeciwciał w klasie IgG (TTG-IgG lub przeciwciał przeciwko endomysium). Jeśli poziom przeciwciał TTG-IgA jest wyższy niż dziesięciokrotność górnej granicy wartości referencyjnych, nie wykonuje się biopsji jelita cienkiego. Jeśli poziom tych przeciwciał jest niższy oraz nie występują przeciwciała przeciwko endomysium w klasie IgA, biopsja będzie potwierdzeniem diagnozy. Ocena przeciwciał jest jednak bardzo ważna – zmiany typowe dla celiakii mogą wystąpić także u osób z alergiami pokarmowymi lub zakażonymi pasożytem giardia lamblia.
Jeśli nie zostanie wykazana ani alergia IgE-zależna, ani celiakia, pozostają nam dwie możliwości: alergia niezależna od IgE lub nadwrażliwość. W takiej sytuacji rozpoznanie zostaje postawione na podstawie dokładnej obserwacji objawów i historii choroby pacjenta. U niektórych pacjentów z nadwrażliwością na gluten występują tzw. przeciwciała antygliadynowe starego typu (AGA IgA lub IgG), których nie stosuje się już w diagnostyce celiakii ani alergii na pszenicę. Nie znajdziemy ich jednak u wszystkich, dlatego ich ocena nie jest standardem diagnostycznym nadwrażliwości na gluten.
Warto zaznaczyć, że infekcje pasożytnicze jelit mogą dawać objawy niezwykle podobne do alergii: świąd, zaczerwienienie i stany zapalne skóry, zaburzenia układu pokarmowego, oddechowego, nerwowego… Obecność pasożytów może także prowadzić do pogorszenia objawów alergii, astmy i AZS. Co więcej, zarówno w przypadku alergii, jak i infekcji pasożytniczych w badaniach krwi obserwujemy podwyższony poziom przeciwciał IgE oraz eozynofilii. Złotym standardem diagnostyki w kierunku infekcji pasożytniczej jelit jest mikroskopowe badanie kału, powtórzone trzykrotnie. Należy podkreślić, iż cysty pasożytów wydalane są okresowo i nie zawsze udaje się pobrać próbkę kału we właściwym momencie – w takiej sytuacji badanie próbki kału będzie ujemne. Dlatego ważne jest, aby badanie powtórzyć trzykrotnie, a materiał pobierać z wielu miejsc. Dobrym wsparciem analizy kału są badania przeciwciał przeciw pasożytom we krwi – zwłaszcza przeciwciał IgG. W przypadku podejrzenia lambliozy możemy także sięgnąć po badanie antygenów lamblii w kale.
Jak nie popełnić błędu?
Podstawą diagnostyki negatywnych reakcji na pokarmy zawsze jestdokładna obserwacja objawów. Musimy zastanowić się, po jakich produktach występują objawy, np. czy występują po mleku w każdej formie, a może tylko po dojrzewających serach? A może problemem jest mleko dodane do owsianki, ale dodane do naleśników już nie? Jak przebiegają objawy? Jak szybko się pojawiają? Czy występują choroby alergiczne (AZS, astma, eozynofilowe zapalenie przełyku)? Kiedy objawy wystąpiły po raz pierwszy? Czy mamy do czynienia z przewlekłymi zaburzenia układu pokarmowego…? Warto prowadzić dokładne notatki w formie dzienniczka żywieniowego. Już sama obserwacja może dać nam bardzo dużo informacji na temat charakteru reakcji pokarmowych.
Niezależnie od wyniku obserwacji, powinniśmy wykonać badanie panelowe w kierunku alergii pokarmowych zależnych od IgE. Jeśli podejrzewamy nietolerancję, musimy wykluczyć występowanie alergii IgE-zależnej (zwłaszcza w przypadku nietolerancji histaminy). Uwaga – nie ma alergii bez objawów. Jeśli badanie IgE wskaże alergen, który nie powoduje objawów, nie należy eliminować go z diety. Oczywiście, musimy upewnić się, czy alergen ten faktycznie nie powoduje objawów, czy też są one znacząco opóźnione. Możemy to osiągnąć poprzez zastosowanie krótkotrwałej eliminacji, a następnie ponowne wprowadzenie alergenu do diety (z zachowaniem ostrożności, najlepiej pod kontrolą specjalisty).
Dalsze kroki powinny być dostosowane do wyników badań IgE, obserwacji i historii choroby. Warto zwrócić szczególną uwagę na nietypowe objawy alergii, które pojawiają się po raz pierwszy u osoby dorosłej – reakcje o takim przebiegu często nie są alergiami, lecz nadwrażliwościami w wyniku zaburzeń mikrobiomu jelitowego lub infekcji pasożytniczych.
Zdecydowanie warto współpracować z alergologiem oraz dietetykiem doświadczonym w pracy z alergiami pokarmowymi. Negatywne reakcje na pokarmy to temat niezwykle złożony, dlatego tylko pracując ze specjalistą, możemy mieć pewność, że nic nie umknie naszej uwadze.
Starzenie się organizmu jest procesem postępującym i nieodwracalnym. Odmienności hormonalne u osób starszych wynikają ze strukturalnych i funkcjonalnych zmian w obrębie poszczególnych gruczołów układu wewnątrzwydzielniczego.
Często objawy zaburzeń endokrynologicznych w populacji geriatrycznej są nietypowe i niespecyficzne, a diagnostykę utrudniają choroby współistniejące oraz stosowana farmakoterapia. Zmiany hormonalne wieku starczego sprzyjają zaburzeniom metabolicznym organizmu i zwiększają ryzyko wystąpienia chorób innych układów.
Hormon wzrostu – GH
Poziom hormonu wzrostu (wydzielanego przez przysadkę) zaczyna się zmniejszać od 40. roku życia. U mężczyzn każda kolejna dekada życia przynosi redukcję GH o 14%, u kobiet spadek GH (growth hormone) prawdopodobnie nie jest liniowy.
Zmniejszanie produkcji GH (growth hormone) powoduje stałe obniżanie się IGf-1 (insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1) – w siódmej dekadzie życia IGF-1 jest o 30-50% niższe niż wieku 20-30 lat.
Funkcje hormonu wzrostu:
działa anabolicznie – pobudza syntezę białek (bezpośrednio i przez IGF-1),
anaboliczne działanie hormonu powoduje wzrost masy i siły mięśni, co jest istotne przy zachowaniu aktywności fizycznej – istotnej dla zachowania masy kostnej, przeciwdziała upadkom;
stymuluje lipolizę (nasila oksydację i zmniejsza ilość tłuszczu w organizmie);
zmniejszenie beztłuszczowej masy ciała – ↓15-30% (narządy wewnętrzne, mięśnie), zmniejszenie gęstości mineralnej kości – sarkopenia, osteopenia, wzrost częstości złamań, zespół kruchości;
zwiększenie masy tłuszczu ↑12-18% (otyłość brzuszna) i zaburzenia gospodarki lipidowej – cholesterol całkowity↑, LDL↑, Apo B↑, HDL↓. Zmiany te sprzyjają rozwojowi miażdżycy, wzrostu częstości występowania chorób układu krążenia;
objawy ze strony OUN – obniżenie nastroju, brak energii życiowej, zaburzenia pamięci. Niskie stężenia IGF-1 w średnim wieku stanowi czynnik ryzyka wystąpienia chorób neurodegeneracyjnych i upośledzenia procesów poznawczych w okresie starzenia;
W procesie starzenia dochodzi do zmian w budowie i czynności tarczycy – zmniejsza się ilość tkanki gruczołowej, a zwiększa się ilość tkanki włóknistej i elementów limfatycznych.
Zmniejszeniu ulega produkcja hormonów tarczycy – fT3↓, fT4 nie zmienia się (następuje zmniejszenie aktywności enzymu dejodynazy i wydłużony okres półtrwania hormonu).
W populacji osób starszych występujezarówno zwiększone, jak i zmniejszone stężenie hormonu tyreotropowego – TSH (hormonu przysadki) oraz prawidłowa lub upośledzona reakcja na bodźce stymulujące jego wydzielanie. Rytm dobowy zostaje zachowany, natomiast zmniejsza się stężenie TSH w okresie nocnego szczytu wydzielania tego hormonu.
U starszych osób częściej diagnozuje się wole guzkowe nadczynne, a nadczynność tarczycy częściej manifestuje się zespołem tarczycowo-sercowym.
Częstość występowania niedoczynności tarczycy rośnie z wiekiem, charakterystyczna jest też zapadalność na przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy.
U osób starszych częściej występują subkliniczne zaburzenia czynności tarczycy, zwiększa się też ilość przypadków, gdzie pojawiają się przeciwciała ATPO i ATG, wpływające na poziom hormonów tarczycy i TSH.
Ponadto częstość występowania wola obojętnego i raka tarczycy zwiększa się w starzejącej się populacji.
Wielochorobowość, choroby przewlekłe współistniejące wpływają na stężenie TSH, oraz stężenia – fT4, fT3 i rT3 (tzw. zespoły pozatarczycowe).
Z wiekiem tarczyca wychwytuje coraz mniej jodu. Jodochwytność u osób 80-90-letnich jest o około 40% mniejsza niż u trzydziestolatków.
U osób starszych niskie (w granicach wartości referencyjnych) stężenie fT4 korzystnie wpływa na długość życia, natomiast im niższe stężenia T3 i prawidłowe rT3, tym większa sprawność fizyczna.
Wiek, obok uwarunkowań genetycznych, środowiskowych, otyłości, insulinooporności, chorób współistniejących i leków, jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej.
Przyczyny zwiększenia występowania zaburzeń gospodarki węglowodanowej u osób starszych:
otyłość (wzrasta z wiekiem),
nieprawidłowy rozkład tkanki tłuszczowej,
nieprawidłowa dieta,
zbyt mała aktywność fizyczna,
zaburzenia wydzielania i działania insuliny,
przewlekły stan zapalny.
Czynniki pogarszające tolerancję glukozy u osób starszych
Związane z wydzielaniem insuliny:
pogorszenie wydzielania insuliny w odpowiedzi na glukozę,
pogorszenie wydzielania insuliny w odpowiedzi na hormony jelitowe (inkretyny).
Związane z wychwytem i utylizacja glukozy:
upośledzenie wychwytu glukozy w mięśniach (zależnego od insuliny),
upośledzenie rozkurczu naczyń w mięśniach (zależnego od insuliny),
upośledzenie utylizacji glukozy w mięśniach i OUN (niezależnej od insuliny).
W nadnerczach wraz z wiekiem zachodzą zmiany morfologiczne, których następstwem są zmiany funkcji wydzielniczej – wytwarzanie hormonów.
Zmiany czynności kory nadnerczy w procesie starzenia dotyczą wszystkich przez nią wydzielanych grup hormonów:
androgenów nadnerczowych (DHEA i DHEA-S),
glikokortykosteroidów (kortyzol),
mineralokortykosteroidów (aldosteron).
Najdłużej swoje funkcje zachowują komórki warstwy pasmowatej wydzielające glikokortykosteroidy, najszybciej degradują się (ulegają apoptozie) komórki warstwy siatkowatej wydzielające androgeny, natomiast funkcja warstwy kłębkowatej zależy od stanu kory nadnerczy, wątroby, wydolności układu krążenia i przyjmowanych leków. Ocena czynności warstwy kłębkowatej u osób w podeszłym wieku jest trudna, a stężenie aldosteronu jest uzależnione od wyżej wymienionych czynników.
W miarę starzenia się organizmu zwiększa się stężenie kortyzolu, w przeciwieństwie do innych hormonów, których stężenia z wiekiem na ogół ulegają zmniejszeniu. Zwiększone stężenie kortyzolu występuje zarówno w porannym szczycie wydzielania, jak i godzinach wieczornych. U osób w podeszłym wieku w czasie stresu następuje większy przyrost kortyzolu w surowicy niż u osób młodych (kortyzol może niekorzystnie wpływać na układ nerwowy: przyspiesza procesy degeneracyjne w hipokampie, pogarsza pamięć krótkotrwałą i powoduje zaburzenia snu). Stężenia kortyzolu w surowicy u osób w podeszłym wieku powinny być równe lub nieco wyższe od oczekiwanych stężeń u młodych dorosłych.
Najbardziej charakterystyczna zmiana czynności kory nadnerczy dotyczy wydzielania androgenów nadnerczowych. DHEA (dehydroepiandrosteron) jest prekursorem steroidów płciowych na szlaku steroidogenezy – ulega konwersji do androgenów i estrogenów w tkankach obwodowych.
Od 40. roku życia stopniowo zmniejsza się wydzielanie DHEA i DHEA-S u obu płci, ale u kobiet wyjściowe stężenie tych hormonów jest niższe niż u mężczyzn.
U starszych mężczyzn 50% androgenów pochodzi z konwersji obwodowej dehydroepiandrosteronu do testosteronu.
U kobiet po menopauzie 100% aktywnych estrogenów powstaje z androgenów nadnerczowych.
Skutki niedoboru DHEA (dehydroepiandrosteronu)
U mężczyzn zwiększa się ryzyko wystąpienia zaburzeń sprawności seksualnej (libido i potencji).
W przypadku kobiet może występować niższa masa kostna w porównaniu do rówieśniczek z prawidłowym DHEA (dehydroepiandrosteronem).
Niezależnie od płci:
niskie stężenia stwierdzono u osób z otępieniem, niezdolnych do samodzielnego funkcjonowania,
niska samoocena , obniżony nastrój, do wystąpienia depresji włącznie.
Na podstawie stężenia DHEA można przewidywać długość życia.
Niedoczynność kory nadnerczy u osób starszych
Pierwszym i jedynym objawem może być hipotonia ortostatyczna (nadmierny spadek ciśnienia krwi po przyjęciu pozycji pionowej, możliwe zawroty głowy i omdlenia). Niedoczynność kory nadnerczy może również latami manifestować się zespołem przewlekłego zmęczenia, bólami mięśni i stawów, utratą apetytu – częstymi dolegliwościami u starszych ludzi. W warunkach zmniejszonej rezerwy nadnerczowej w podeszłym wieku zaostrzenie jakiejkolwiek choroby przewlekłej może doprowadzić do przełomu nadnerczowego, dlatego bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie choroby.
Zespół Sjögrena jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej o podłożu autoimmunizacyjnym, charakteryzującą się naciekami limfocytarnymi w gruczołach egzokrynnych, co doprowadza do upośledzenia ich funkcji. U części chorych występują objawy pozagruczołowe, m.in. przewlekłe zmęczenie, artralgia (bóle stawów przy braku jawnego zapalenia), zajęcie płuc, nerek, ośrodkowego czy obwodowego układu nerwowego.
Zespół Sjögrena jest po reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) najczęściej występującą układową chorobą tkanki łącznej. Kobiety chorują znacznie częściej niż mężczyźni. Choroba może rozwijać się w każdym wieku, zwykle po 40. roku życia. Coraz częściej opisywane są przypadki choroby u dzieci i u mężczyzn. Przebieg kliniczny zespołu często bywa cięższy u mężczyzn.
W przebiegu zespołu Sjögrena dochodzi do:
zmian w gruczołach wydzielania zewnętrznego (śliniankach, gruczołach łzowych, trzustce),
nacieków limfocytów,
zmniejszeniu produkcji śliny, łez, soku trzustkowego,
zmian zapalnych w różnych narządach i układach.
Wyróżnia się zespół Sjögrena pierwotny i wtórny (towarzyszący innym chorobom, najczęściej o podłożu autoimmunizacyjnym) – jest to podział tradycyjny.
Bardziej praktyczny podziałał wyróżnia cztery choroby z kręgu zespołów suchości:
pierwotny zespół Sjögrena,
wtórny zespół Sjögrena,
chorobę naśladującą zespół Sjögrena,
chorobę związaną z zespołem Sjögrena.
Zespół Sjögrena – objawy
Pierwsze zauważalne objawy zespołu Sjögrena występujące w trakcie choroby u prawie każdego chorego to:
suchość oczu i w jamie ustnej,
przewlekłe zmęczenie,
bóle stawowe oraz uogólniony ból.
Podstawowym objawem klinicznym w zaawansowanym okresie choroby jest suchość błon śluzowych:
Zespół Sjögrena zwykle rozwija się podstępnie i powoli, dopiero po wielu latach dochodzi do ujawnienia typowego objawu – suchości.
Zazwyczaj pierwszym objawem pierwotnego zespołu Sjögrena jest:
przewlekłe zmęczenie,
pojawiająca się gorączka lub stany podgorączkowe,
objaw Raynauda,
powiększenie ślinianek,
powiększenie gruczołów łzowych.
Zespół Sjögrena – powikłania
Charakterystyczną cechą zespołu Sjögrena jest bardzo szeroki zakres objawów klinicznych oraz występowanie różnych trwałych powikłań narządowych i układowych:
Choroba jest zwykle rozpoznawana z opóźnieniem już w okresie dokonanych zmian narządowych, dlatego współcześnie zwraca się dużą uwagę na jej wczesne diagnozowanie.
W diagnostyce zespołu Sjögrena wykorzystuje się:
badania laboratoryjne,
badania oceniające zajęcie ślinianek,
badania oceniające zajęcie gruczołów łzowych,
badania obrazowe narządów i układów.
Niekiedy pierwszą manifestacją choroby jest śródmiąższowe zwłóknienie płuc lub leukocytoklastyczne zapalenie skóry (głównie w miejscach drażnienia, ucisku skóry – na pośladkach, nogach pojawiają się zmiany w postaci pokrzywki, pęcherzyków, grudek lub plamek początkowo drobnych, a następnie zlewających się, koloru czerwonego lub fioletowego).
Okres pomiędzy początkiem choroby a ujawnieniem się klinicznych objawów zespołu może trwać wiele lat. Przeciwciała przeciwko antygenom SS-A/Ro i SS-B/La mogą występować na wiele lat (nawet 18-20) przed klinicznym rozpoznaniem pierwotnego zespołu Sjögrena. W przebiegu choroby może również dojść do rozwoju chłoniaków (głównie z limfocytów B), które u tych chorych występują nawet 40 razy częściej niż w populacji ogólnej.
Diagnostyka laboratoryjna zespołu Sjögrena – jakie badania?
Choroba jest rozpoznawana na podstawie zespołu objawów klinicznych i obecności zaburzeń immunologicznych manifestujących się przede wszystkim obecnością charakterystycznych autoprzeciwciał przeciwko antygenom SS-A/Ro i SS-B/La.
Wielokrotnie definiowano kryteria klasyfikacyjne zespołu Sjögrena. W praktyce klinicznej do diagnozowania zespołu Sjögrena wykorzystywane są wspólne kryteria: American College of Rheumatology (ACR) i European League Against Rheumatism (EULAR).
W ocenie aktywności zespołu Sjögrena stosowane są dwie skale aktywności: obiektywna ESSDAI oraz subiektywnie oceniana przez chorego EULAR Sjögren’s Syndrome Patient Reported Index (ESSPRI).
Na powstanie i rozwój choroby mają wpływ zarówno predyspozycje i czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Do czynników środowiskowych łączonych z rozwojem zespołu Sjögrena zalicza się: infekcje wirusowe (EBV, CMV, HCV, HIV oraz HTLV-1), bakteryjne oraz wpływ promieni UV. Na rozwój choroby mają również wpływ zmiany hormonalne (niedobór estrogenów u kobiet w średnim wieku).
Szczególnie trudne jest diagnozowanie choroby u osób starszych i w podeszłym wieku, ponieważ pojawiają się wtedy szczególne problemy związane z wiekiem.
W diagnostyce zespołu Sjögrena u osób starszych należy wziąć pod uwagę, że suchość oczu i jamy ustnej (kluczowy objaw ZS) występuje u ponad 30% ludzi po 65 r.ż. Podobnie terapie wielolekowe i stosowane w nich leki u osób starszych powodują objawy suchości oraz pogarszanie funkcji gruczołów łzowych i ślinowych, nasilając odczucie suchości. Do leków nasilających suchość w jamie ustnej należą między innymi: leki uspokajające, narkotyczne, przeciwdepresyjne i rozluźniające, antyparkinsonowskie, antyhistaminowe, przeciwnadciśnieniowe, takie jak α- i β-adrenolityki, oraz diuretyki.
Zespół Sjögrena jest chorobą, w której nie ma specyficznych biomarkerów i dobrych narzędzi umożliwiających szybkie ustalenie jednoznacznego rozpoznania, dlatego diagnoza jest często stawiana ze znacznym opóźnieniem. Ostatnie lata przyniosły zrozumienie niektórych mechanizmów patogenetycznych, dzięki czemu pojawiły się strategie terapeutyczne wpływające na aktywność limfocytów B.
